Boala inflamatorie cronic

intestinal

Prof. Dr. N. Miu Release by MedTorrents.com

 Generaliti
Termenul de BICI este utilizat n general pentru
dou entiti:
Colita ulcerativ (C.U.) sau Recto-colita
hemoragic (RCH) i
Boala Crohn (B.C.).
Aceste dou dezordini sunt grupate mpreun din cauza
unor similariti epidemiologice (dei se pare c exist
unele diferene n acest sens), imunologice i ca
mecanisme generale de producere, avnd caracteristici
clinice i terapeutice asemntoare.
 Ambele boli au crescut ca frecven n ultima
decad comparativ cu anii 1950-1960, fenomenul
fiind mai important, se pare, pentru B.C.

BICI poate exista la orice vrst, dar peak-ul este

n decada a 2-a (75%) din totalul bolnavilor),
sugarii reprezentnd abia 3%.

n ambele boli exist dificulti diagnostice la

debut, n special n cazul C.U. (20% din cazurile
de C.U. nu prezint suficiente argumente
diagnostice la debut).
 Din pcate, dei exist posibiliti importante i exacte
pentru diagnostic ntr-un mare numr de cazuri, se afirm c
nu exist un semn patognomic pentru BC sau pentru CU.

Diagnosticul BICI, att pentru B.C., ct i pentru CU se

bazeaz pe argumente
clinice,
biologice,
radiologice,
endoscopice,
histopatologice.
 Diagnosticul clinic al BICI
Diagnosticul clinic al BICI, att n cazul B.C., ct i a
CU se bazeaz pe manifestrile digestive i frecvent
pe cele extradigestive.
CU
n cazul CU leziunile continue sunt limitate la colon,
interesnd totdeauna rectul i urcnd mai mult sau mai
puin n lungimea colonului.
Nu exist interesare supracolic.
Leziunile perineale sunt rare i constau n acest caz n
simple fisuri anale.
 Simptomatologia CU este dominat de
rectoragii (90% din cazuri), mai exact diaree
sngernd i
durerile abdominale, acestea fiind frecvent n
legtur cu defecaia i sugernd interesarea
rectal.

Se pot aduga:
anorexia,
greurile,
vrsturile.
 Simptomele digestive prezente la 46 cazuri suferind de C.U.
cu vrsta de 11,4+3,9 ani, la Spitalul Sainte-Justine din
Montreal sunt urmtoarele:
diaree diurn 96%
diaree nocturn 62%
sngerare rectal 91%
dureri abdominale 91%
tensiune 69%
incontinen 25%
vrsturi 20%

Simptomatologia bolii fiind suficient de zgomotoas, diagnosticul

se stabilete de la primele simptome cam n aproximativ 9 luni.
La aceasta se adaug i manifestrile extradigestive ale bolii
(tratate separat).
 Boala Crohn
B. Crohn este caracterizat printr-o interesare segmentar i
focal, a tubului digestiv, de la cavitatea bucal la anus,
predilecia clasic fiind regiunea ileo-cecal (80% din cazuri).

Leziunile fiind transmurale i putnd evolua spre:

stenoze,
fisuri,
fistule sau abcese,
plus variabilitatea topografic, explic varietatea manifestrilor
clinice.
 n mod obinuit, debutul bolii este insidios, fiind prezente
dureri abdominale
i/sau o diaree intermitent.

Cnd sunt prezente ambele simptome, relativ recente,

persistente, cu coproculturi care nu evideniaz o flor
patogen i mai ales dac sunt nocturne, adugndu-se
stare general alterat, cu slbire n greutate, orientarea
clinic a diagnosticului este mai uoar, mai rapid.

Dac evoluia este mai lent i mai puin zgomotoas se

intr n sfera diagnosticului cronic dureros sau a diareei
cronice, iar intervalul de la debut pn la stabilirea dg-lui
crete de la mai multe luni, la mai muli ani ! (n medie 18
luni).
 Interesarea ileal, adevrata B. Crohn, se manifest prin
dureri abdominale, cu localizare n fosa iliac dreapt,
uneori cu palparea unei formaiuni, mai greu de descris, aproape
imposibil de delimitat.

Cnd boala mimeaz apendicita acut, B.C. este descoperit cu

ocazia unei laparoscopii (10-20% dintre cazuri).

Interesarea bolii Crohn la nivelul colonului determin

dureri abdominale +
diaree cronic, adeseori mai abundent dect n localizarea ileal.

n 20% dintre cazuri, B.C. ia un aspect clinic confundabil cu cel

al unui CU, cnd rectoragiile sunt pe primul plan.
 Localizarea perineal este neateptat de mare, de
la 30% la 80%, cel mai frecvent fiind vorba de
fisuri anale, cu un caracter rebel i recidivant, n
absena constipaiei (!!)

La acestea pot fi asociate fistule i abcese peri-

anale, cu semnificaie f. grav, pentru c contrar
fisurilor simple, aceste leziuni par a fi legate de
inflamaia rectal asociat (dg. diferenial cu CU
este obligatoriu!)
Aspecte clinice din boala Crohn: fistule, leziuni perianale
 Interesarea digestiv nalt (esofag, stomac,
duoden) este destul de rar, i cu simptomatologie
destul de confuz, cu dureri care pot fi vagi, dar cu
slbire n greutate.
Aceast localizare trebuie cutat n mod
sistematic prin endoscopii, cu efectuarea de
biopsii, n vederea precizrii extinderii bolii.

Leziunile evideniate endoscopic (macroscopie) i

cu deosebire cele microscopice (granuloame) n
teritoriul macroscopic aparent normal nu
reprezint situaii rare, contribuind la dg-ul B.C. n
peste 50% din cazuri (!)
 Dup E. Seidman, simptomatologia i semnele clinice ale B.C. la copil sunt
urmtoarele, aducndu-i un aport diagnostic important, exprimat n procente:
Simptome i semne clinice: Prevalena la dg.:%
Durere abdominal cronic intermitent 80-90%

Diaree cronic 65-75%

Anorexia (simulnd anorexia nervoas) 60-80%

Febr (de origine nedeterminat) 50-70%

Insuficiena creterii / Pubertate ntrziat 40/20%

Fisuri anale, fistul sau abces 35-40 %

Hematochezia 30%

Vrsturi 20-25%

Afte recurente sau ulcer al cavitii bucale 20%

Artralgii / artrite 15-25%

Gastroenterit recidivant 10-15%

Episod acut de apendicit-like 10%

Incontinen 5-10%

Manifestri cutanate / eritem nodos, pyoderma gangrenosum < 5%

Colilitiaz, nefrolitiaz, pancreatit rar
Manifestri extraintestinale ale BICI sunt urmtoarele, aducndu-i un
aport dg. i difereniat ntre cele 2 tipuri de boal, dup cum urmeaz:
RCH B.C.
Febra +++ +++
Leziuni perianale +++
Insuficiena creterii * + +++
Afte ulcerative ale cavitii bucale + +++
Artrit ++ ++
Spondilit anchilozant + +
Clubbing= hipocratism digital + +
Eritem nodos + +
Pyoderma gangrenosum + +
Episclerit, uveit + +
Colangit sclerozant primar + +
Steatoz hepatic + +
Pericardit +
Amiloidoz (+) +
B. tromboembolic + +
Pancreatit +

* Pierderea n greutate n timpul puseelor: 87% din cazuri, cu o medie de 5,7 kg n BC

68% din cazuri, cu o medie de 4,1 kg n RCH
 Manifestri extraintestinale n boala Crohn

Episclerit
Eritem nodos

Pioderma gangrenosum- faza

incipient Pioderma gangrenosum ulcerativ
Afectarea mucoasei bucale n boala Crohn
 Curba creterii staturale e modificat,
nesatisfctoare, mult mai frecvent n B.C.
(35-88% din cazuri), comparativ cu CU (6-
12% din cazuri)

Precizare:
Diminuarea vitezei de cretere precede apariia
semnelor clinice la 20-40% din cazurile
suferind de B.C.!!!
Talia este inferioar la 2 deviaii standard la
20% din cazuri n momentul stabilirii
diagnosticului.
 Trebuie subliniat faptul c tabloul clinic este i mai bogat
semiologic, atunci cnd BICI se nsoete sau apare ntr-un
context de boli autoimune cum ar fi:

Hepatita autoimun
Anemia hemolitic autoimun
Anemia pernicioas autoimun
Artrita reumatoid
Diabetul zaharat tip I
Tiroidita Hashimoto
Hipertiroidism ( b.Graves)
LES
Vitiligo-Alopecia areata
Purpura trombocitopenic autoimun
Enterocolita fibrozant
 Modificri biologice n BICI
Este vorba de parametrii din snge i din scaun
care pot fi mai mult sau mai puin specifici. Vom
insista asupra celor mai importante investigaii:

1. n snge
Anticorpi anticitoplasm a neutrofilului (ANCA)
Acetia ar avea o valoare diagnostic n CU, fiind pozitivi n
titru semnificativ pn la 70%, n timp ce n B.C., acetia
sunt rareori pozitivi.
 ntr-un studiu din 1999, Hoffenberg E.J. i colab. n dorina de
a determina acurateea anticorpilor anticitoplasm a
neutrofilului (ANCA) i a anticorpilor anti-Saccharomyces
cerevisie (ASCA) n vederea diferenierii pacienilor suferind de
BICI, de alte suferine intestinale i pentru a putea distinge CU
de B.C. au ajuns la urmtoarele concluzii:
Cea mai mare sensibilitate pentru detectarea BICI, de
71%, o d utilizarea dubl (mpreun) a ANCA (de tip
IgG) i ASCA (de tip IgA i IgG)

Cel mai bun test pentru CU este ANCA, a crui

sensibilitate este de 80%, fiind vorba i de titruri
nalte;

Pentru boala Crohn sunt n schimb specifici ASCA

Deci, ANCA + ASCA pot fi utilizate mpreun ca teste

screening n decelarea copiilor suspectai de BICI, iar
la cei cu titru nalt, ajut la diferenierea ntre CU i
B.C.
 Studiile serologice ale factorilor de aderen
Unele molecule de aderen sunt eliberate pornind de la
suprafaa celular i pot fi detectate n serul bolnavilor.
Nivelul seric al ICAM-1 a fost msurat prin tehnic
ELISA la bolnavii suferind de rectocolit ulcero-
hemoragic sau de boal Crohn, n comparaie cu
subiecii sntoi.
Acest nivel este semnificativ mai crescut la bolnavi n
raport cu martorii i la bolnavii n puseu n raport cu
bolnavii n perioada de linite. Aceste prime rezultate ale
lui ROTHLEIN R. i colab. (1991) au fost apoi
confirmate de ctre Jones S.C. i colab. (1995) care au
decelat nivele serice crescute ale VCAM-1 i ELAM-1 n
cursul B.C. i RCH.
Nivelul circulant al ICAM-1 n cursul B.C. diminu sub
tratament cortizonic, dar rmne superior fa de nivelul
constatat la subieci normali.
 n acelai timp trebuie reinut ideea, conform creia, foarte
probabil nivelul circulant al moleculelor de aderen este o
reflectare imperfect a expresiei lor la nivelul esuturilor inflamate.
Acesta este motivul pentru care NIELSEN O.H. i colab. au
utilizat o tehnic ELISA pentru a detecta formele solubile ale
ICAM-1, ELAM-1 i VCAM-1 n fragmentele biopsiate de
mucoas a colonului n RCH i a pus n eviden o cretere a
nivelului ICAM-1, ELAM-1, dar nu i a VACM-1 n comparaie
cu martorii.
Recurgerea la tehnicile de imunohistochimie permite fr ndoial
o nelegere mai exact a fenomenelor de aderen.
Astfel, Jones i colab. au artat o disociere ntre nivelele circulante
i expresia in situ a moleculelor de aderen.
Alte modificri sanguine;
anemie hipocrom microcitar + trombocitoz +
leucocitoz
VSH crescut, la fel Proteina C Reactiv, cu
modificarea 1 sau 2 macroglobulinelor, 1-
antitripsinei i orosomucoidului, a complementului
(C3);
Hipoalbuminemie (frecvent sub 3,5%);
Un numr de citokine pot fi msurate, constituind
indicatori ai strii de activitate, atunci cnd sunt
crescute: IL-6, IL-1, TNF;
n sfrit, antigenul CD45 poate fi identificat ca marker
al diferenierii celulare al limfocitelor B circulante, n
perioadele de activitate ale BC, dar nu i a CU
2. n scaun:
Excreia prin fecale a 1-antitripsinei.
Exudaia a diferite proteine n fecale i prezena de
leucocite n lumenul intestinal pot fi elemente msurabile
i cuantificabile, servind la aprecierea activitii
inflamatorii.
Astfel, determinarea excreiei fecale de 1-antitripsin
este un parametru de cuantificare a pierderilor intestinale
de proteine.
Acest fenomen este accentuat att n formele active, ct i
n fazele silenioase ale BICI.
Pare s fie n acelai timp, un indicator al primelor
modificri care apar (n boala inflamatorie subclinic) i
al fazelor de exacerbare evolutiv.
 Aceast ultim corelaie nu este ns exact, pentru c nu
arat extinderea i nici localizarea inflamaiei intestinale.
n concluzie, evaluarea excreiei fecale de 1-antitripsin
reprezint un parametru sensibil, dar nu specific al
inflamaiei intestinale din BICI. Este ns o examinare
suplimentar n monitorizarea activitii bolii inflamatorii
a intestinului, cu un anumit grade de valoare predictiv
pentru aprecierea evoluiei bolii.
Exist i posibilitatea determinrii din fecale al altor
parametri: lactoferina, TNF-, PMN-elastaza, lizozimul,
esteraza leucocitar, IgA, dar trebuie stabilit dac aceti
indicatori au acuratee mai mare i mult mai eficieni din
punctul de vedere al costului, comparativ cu dozarea 1-
antitripsinei din scaun.
 Neutrofilele joac un rol determinat n reaciile
inflamatorii i imunologice n cadrul BICI.
Se cunoate deja c dozarea mielo-peroxidazei
(constituent al granulaiilor azurofile ale neutrofilelor)
reflect numrul de neutrofile.
Nivelul mieloperoxidazei (prin dozri radio-imunologice)
este semnificativ crescut n scaun la bolnavii cu BICI
activ, corelndu-se cu ceilali parametrii de laborator cu
inflamaia i cu aspectul endoscopic (!).
Nivelul mieloperoxidazei scade dup intrarea n faza de
remisie.
Aceste fapte sugereaz c dozarea mieloperoxidazei din
scaun este o metod simpl, non-invaziv, putnd fi
considerat[ un marker fidel al activitii bolii.
 Investigaiile radiologice
CU
La copiii suferind de CU, n stadiul acut, se prefer
efectuarea de
radiografii abdominale simple i de
sigmoidoscopie limitat
dect efectuarea clismei baritate, aceasta fiind periculoas n cazul
formelor acute severe i fiind absolut contraindicat n cazul
prezenei fenomenului de dilataie a colonului.
Sunt descrise numeroase cazuri de megacolon toxic, aprut
la 48 de ore dup efectuarea examenului baritat.

Dac simptomele sunt uoare sau moderate, un examen

cu dublu contrast aduce mai multe informaii dect o
simpl clism baritat.

Se prefer, n general, efectuarea unei coloscopii, dup o

pregtire uoar, cu purgativ izo-osmotic, dect efectuarea
de investigaii baritate.
Imagini de irigografie cu bariu n dublu contrast la un adult cu un
istoric ndelungat de colit ulcerativ
Afectarea ntregului cadru colic cu pseudopolipoz extensiv
 Radiografiile abdominale simple pot aduce
informaii utile.
n cazul colitelor severe (toxice) se observ subierea
peretelui colonului i modificri ale lumenului de tip
amprenta policelui.

Semnele de severitate includ dilataia colonului (peste 8

cm) i distensia intestinului subire.

Absena materiilor fecale este, de obicei, semn de

pancolit, pe cnd boala localizat pe colonul descendent
se poate asocia cu constipaie proximal.
 Modificrile iniiale ale examenului baritat n
colitele ulceroase sunt nespecifice i pot lipsi la
1/3 din cazuri.
Exist n mod obinuit pierderea haustraiilor i
aspect granitat al mucoasei. Trebuie inut ns
seama de faptul c i la o parte din indivizii
sntoi haustraiile pot lipsi la nivelul
colonului descendent.
 Odat cu progresia bolii se pot observa ulceraii superficiale
i subierea peretelui colonului.
n momentul stabilirii diagnosticului, 25% dintre bolnavi
prezint afectarea ntregului colon, iar la 50% din cazuri,
boala este limitat la nivelul colonului transvers i
descendent.
Dar , investigaia colonoscopic cu posibilitatea efecturii de
biopsii multiple este un indicator mult mai sensibil al
extinderii bolii, ca i al evidenierii tipului de inflamaie,
comparativ cu examenele radiologice.
n 15-20% din cazuri boala nu se extinde mai departe de rectosigmoid
i colonul descendent.
Proctita ulcerativ este prezent la 5-10% din cazuri.
Ileita terminal (pe ultimii centimetri ai ileonului) se constat la mai
puin de 10% dintre pacienii cu pancolit.
O caracteristic a aspectului radiologic din CU este variabilitatea
modificrilor severe (n timp, ca i n ceea ce privete extinderea
leziunilor).
 n stadiile avansate, atunci cnd procesul s-a
extins la submucoas i are un caracter cronic,
aspectul radiologic evideniaz dispariia
complet a haustraiilor i reducerea uniform
a calibrului colonului (colon n eav de
plumb).
Pot s apar, de asemenea, stricturi segmentare,
care mimeaz carcinomatoza, aspect ce poate fi
ns reversibil. Prezena stricturilor este oricum
o caracteristic n special a B.C.
 n astfel de cazuri, efectuarea colonoscopiei i a
biopsiilor de mucoas este indicat pentru a elimina
suspiciunea de neoplasm i pentru stabilirea cu
certitudine a dg-lui.

Polipii evideniai n contextul unei colite cronice pot fi

pseudopolipi postinflamatori, polipi benigni sau mai rar,
un carcinom. Evident, n astfel de situaii se indic
evaluarea endoscopic i efectuarea de biopsii multiple.
 B.C.
Dac se mai face, investigarea radiologic trebuie s cuprind
ntregul tract gastro-intestinal. Pn nu demult, examenele
baritate erau considerate examinri de rutin.
n ultimii ani, clisma baritat este tot mai mult nlocuit de
colonoscopie. Prerea noastr, conturat clar n ultimii ani, n
suspiciunea de B.C., este aceea conform creia, efectuarea n
principal a coloscopiei, cu evitarea clismei baritate este o
conduit mai direct. Aceast atitudine se bazeaz pe o mai
mare sensibilitate a colonoscopiei pentru diagnostic, existnd
n plus posibilitatea efecturii de biopsii, cu posibilitatea
precizrii tipului de leziune i a extinderii procesului
inflamator.
n plus, videoendoscopia, cu nregistrarea leziunilor d
posibilitatea efecturii studiilor comparative.
Clisma baritat ar avea ns un rol n evaluarea pacienilor
preoperator, mai ales dac exist suspiciunea de fistule sau
stenoze.
 Modificrile radiologice iniiale pot fi limitate la
anomaliile de peristaltic a zonelor afectate, a edemului
mucoasei i a unor posibile ulceraii.
Cele mai frecvente semne radiologice semne
radiologice de boal la nivelul intestinului subire sunt:

subierea mucoasei cu prezena unor mici neregulariti, a unor

ulceraii,
apariia unor pseudopolipi,
aspectul de piatr de pavaj,
zone de dilataie proxima zonelor stenozate, care prezint
perei rigizi,
ngustarea difuz a lumenului ileusului terminal, ulceraii
longitudinale i fisuri transversale,
zone largi de separaie ntre ansele intestinale datorit edemului
transmural al peretelui intestinal.
 n cazul afectrii colonului se evideniaz
pierderea haustraiilor, prezena de ulceraii, edem
masiv, rar n final scurtarea colonului.

Prezena a aa numitelor zone omise i a

spaiului larg ntre rect i sacru sunt de asemenea
modificri radiologice ntlnite n afectarea
intestinului gros n cadrul BC.

Este important de reinut c la cazurile cu

interesarea intestinului gros, exist i afectarea
ileonului, dar sunt i cazuri n care aceasta poate fi
intact.
 Boala Crohn duodenal i jejunal se caracterizeaz
d.p.d.v. radiologic de prezena segmentelor stenotice i
stricturilor, cu dilataia anselor proximale.

Dg-ul diferenial trebuie fcut cu spasmele duodenale;

duodenita peptic.

Gastrita din B.C. apare rareori izolat, n absena

modificrilor extragastrice.

La pacienii la care s-a efectuat intervenia chirurgical,

recurenele apar la nivelul anastomozelor sau imediat
proximal de acestea.
 n general, remisia clinic se nsoete de persistena semnelor
radiologice, dar exist cazuri de vindecare a leziunilor, considerate iniial
ireversibile. Aceste observaii se refer de obicei la edemul i spasmul
existent n zonele afectate.

Stenozele fibroase severe dau imagine radiologic de coard, acestea

nemaiavnd componenta inflamatorie. Pacienii cu astfel de stenoze pot
prezenta episoade recurente de obstrucie intestinal parial sau pot fi
relativ asimptomatici.

Sediul i extinderea modificrilor radiologice nu se coreleaz exact cu

simptomatologia clinic sau cu rspunsul la terapia medicamentoas, de
aceea se pune n discuie utilitatea examenului radiologic de rutin la
aceti pacieni, excepie fcnd urmtoarele situaii, cnd el este indicat:

exacerbarea simptomatologiei clinice, cnd exist suspiciunea unei

stricturi sau fistule;
evaluarea preoperatorie;
evaluarea post-operatorie a pacienilor care prezint recderi clinice.
Boala Crohn-aspect radiologic (1)
afectare segmentar izolat

Semnul corzii
Aspect ecografic
Aspect CT:
ngroare hipoecogen a peretelui
ngroarea peretelui ileonului terminal
linia hiperecogen corespunde cu adenopatie mezenteric adiacent
ngustrii lumenului

Investigaii imagistice la acelai pacient de mai sus

Alt aspect ecografic din boala Crohn
ngroarea peretelui cu aa-zisul aspect pseudorenal
Boala Crohn-aspect radiologic (3)
Irigografia cu bariu n dublu contrast relev ulceraii marcate,
modificri inflamatorii i ngustarea colonului ascendent
Boala Crohn-aspect radiologic (4)
Irigografia cu bariu arat stricturarea
cecului, aa- numitul cec conic
 Endoscopia n BICI
Examenul endoscopic permite vizualizarea
direct a mucoasei colonului, precum i
obinerea de biopsii n vederea studiilor
histologice sau microbiologice.
CU
Posibilitatea efecturii de endoscopii, utiliznd
un endoscop flexibil a nlocuit necesitatea
efecturii de examinri baritate ale colonului,
acestea din urm fiind rezervate stricturilor,
maselor tumorale i evalurii preoperatorii.
 Rectosigmoidoscopia se efectueaz, n mod obinuit,
fr pregtirea prealabil a pacienilor cu manifestri
colitice acute.
Evident se vor preleva mai multe fragmente de
mucoas pentru diferenierea aspectului macroscopic
(uneori insuficient de clar) de modificrile constatate
la examenul histologic.
n timpul rectosigmoidoscopiei trebuie evitat
hiperdistensia cu aer, ndeosebi n cazul bolnavilor cu
inflamaie sever. (Biopsia se preleveaz de la nivelul
peretelui rectal posterior, reducndu-se la maximum
riscul perforaiei).
 Colonoscopia complet este necesar pentru
aprecierea extinderii bolii i pentru confirmarea
diagnosticului. La examinrile ulterioare, dac
iniial s-au constatat leziuni doar pe mucoasa
recto-sigmoidian, nu mai este nevoie de
efectuarea ntregii colonoscopii, ci doar a
rectosigmei.
Colonoscopia este contraindicat n prezena
inflamaiei severe. Ea poate fi efectuat doar cnd
simptomele grave sunt sub control.
Atunci cnd simptomele sunt uoare / moderate
pregtirea cu purgative osmotice nu duce la
exacerbarea simptomelor.
n vederea efecturii rectosigmoidoscopiei,
sedarea este necesar doar la sugari, precolari i
copii mari anxioi sau cu discomfort marcat.
 Pentru efectuarea colonoscopiei sedarea cu
DORMICUM intravenos sau intrarectal este n
general bine tolerat. n timpul efecturii unor
colonoscopii dificile monitorizarea semnelor vitale
i a saturaiei n oxigen (transcutanat) este
necesar.
n CU modificrile endoscopice sunt foarte variate,
multe dintre acestea fiind comune colitei ulcerative
i bolii Crohn. Trebuie cunoscut c un numr mic
de bolnavi pot avea un aspect normal
endoscopic. La acetia, n prezena semnelor
clinice evocatoare, biopsia este esenial.
 Iniial exist o cretere a fluxului sanguin la nivelul
mucoasei, cu apariia eritemului.
Pierderea desenului vascular i dispariia reflectrii
luminoase normale reprezint semne de edem marcat al
mucoasei

Urmtorul grad de severitate este definit de prezena

aspectului granular i de friabilitatea excesiv a
mucoasei, cu apariia sngerrilor la cel mai mic
contact sau chiar spontan.

Apariia ulceraiilor reprezint boala sever, ele

fiind nconjurate de o mucoas hiperemic,
edemaiat i friabil.
 n CU leziunile sunt difuze i omogene. Mucoasa
rectal este afectat uniform i mai sever, cu
excepia rarelor cazuri n care s-au folosit
tratamente locale, nainte de stabilirea exact a
diagnosticului.

Dei nu exist modificri patognomonice din

punct de vedere endoscopic, pentru B.C., anumite
leziuni cum ar fi ulceraii cu caracter aftos sau
ulcere pe o mucoas aparent normal, induraii
nodulare i ulcere longitudinale sunt mai
caracteristice acestei boli.
 La bolnavii cu evoluie ndelungat a inflamaiei,
pseudopolipii se pot vedea att la cei cu colit ulcerativ,
ct i la cei suferind cu B.C.

Aspectul de piatr de pavaj este mai sugestiv pentru B.C.

Mucoasa recto-sigmoidian sau a colonului poate reveni la

normal, din punct de vedere macroscopic, n timpul
remisiei.

La pacienii cu recderi frecvente poate fi prezent aspectul

palid-atrofic al mucoasei, la astfel de cazuri peretele
colonului fiind mult mai puin flexibil, iar lumenul
ngustat.
Aspect colonoscopic normal Aspect colonoscopic de colit
al mucoasei colice ulcerativ- forma moderat
Aspect endoscopic de colit ulcerativ sever
Mucoasa plnge cu snge
Colit ulcerativ-pies anatomopatologic
- afectare predominant distal
B.C.
Aspectul endoscopic trebuie comentat mpreun
sau dup discutarea leziunilor macroscopice ale
bolii.
Astfel, n B.C. sunt observate aceleai modificri
focale i transmurale, indiferent ce parte a tractului
gastro-intestinal este interesat.

Leziunile macroscopice iniiale care pot fi

evideniate endoscopic, sunt hiperemia i edemul
mucoasei, de tip focal.
 n stadiile mai avansate, caracteristice sunt
ulceraiile aftoase superficiale, discrete. Odat
cu progresia bolii, ulceraiile se mresc, sunt mai
profunde i se pot uni.

n cazul n care procesul inflamator continu, apar

formaiuni nodulare i fibroz progresiv a
peretelui intestinal.

Treptat, cu producerea procesului de subiere a

peretelui intestinal, lumenul se ngusteaz, uneori
pn la obstrucie complet. Se poate descrie
fenomenul de strictur tubular, caracterizat de
un perete intestinal rigid, edematos, fibrozat.
Boal Crohn cu strictur segmentar- pies anatomopatologic
 Aspecte endoscopice din boala Crohn

Ileit teminal

Leziuni aftoide superficiale

Cicatrici n colonul ascendent

Fistula anal din boala Crohn
- aspect endoscopic
Boal Crohn sever - aspect endoscopic
Aspecte comparative pre i
postterapeutice n boala Crohn
 Pot exista ulceraii profunde longitudinale i
transversale, cu prezena de insule de mucoas mai
puin afectat, ceea ce d aspectul de piatr de
pavaj.

Leziunile sunt deseori discontinui de-a lungul

intestinului, dnd natere la aa numitele zone
omise.

Mucoasa, respectiv peretele intestinal adiacent

zonelor afectate sau dintre dou zone afectate sunt
perfect normale, cu excepia unei aparente
dilataii, datorate zonelor ngustate sau stenotice
adiacente.
Aspect de piatr de pavaj din boala Crohn
 Aproximativ 10% din cazuri pot avea
simptomatologia unei apendicite acute. La
intervenia chirurgical pentru un astfel de
diagnostic, chirurgul gsete un mezenter pe
de o parte mult subiat, dar infiltrat grsos i
pe alocuri edemaiat.

Sunt prezente prelungiri asemntoare unui

deget de la nivelul acestui mezenter peste
suprafaa seroas a anselor intestinale, pn
n regiunea antimezenteric a anselor,
dnd aspectul de grsime scurs.
 Ganglionii mezenterici sunt mrii de volum, de
consisten ferm, aglomerai la un loc,
formnd o mas neregulat.

Mezenterul indurat, infiltrat grsos, mpreun

cu creterea n dimensiune a ganglionilor
limfatici, duce la deformarea cecului i a
colonului ascendent, fapt ce poate fi confundat
cu afectarea intrinsec a colonului.
 Deoarece seroasa i mezenterul sunt de obicei
inflamate, o caracteristic a acestei boli este tendina la
adunare a anselor intestinale prin benzi fibrotice
mezenterice i peritonale.
Acest proces aderenial, mpreun cu afectarea
transmural sunt n parte responsabile pentru un alt
fenomen caracteristic i anume tendina de apariie a
fistulelor.
Traiectul poate interesa sau implica dou anse
intestinale afectate de boal, dar mai frecvent stabilete
o comunicare ntre o ans intestinal afectat i una
sntoas.
Dei fistula poate stabili comunicare cu alte organe
abdominale (vezic, vagin) sau structuri (perineu,
perete abdominal), cel mai frecvent fistula se termin
orb i formeaz o mas inflamatorie intraperitoneal
sau retroperitoneal (flegmon) sau abces franc.
 Fiecrui pacient cu suspiciune de B.C. trebuie s i
se fac cel puin o rectosigmoidoscopie, cu
prelevarea de biopsii.

Aspect normal se poate ntlni la 50% din cazuri.

La 25% din bolnavi se evideniaz: eritem, edem,
friabilitate crescut a mucoasei i ulceraii aftoase.
Granuloamele necazeoase, patognomonice se pot
ntlni n 25% din cazuri. (Clisma baritat cu aspect
normal nu exclude dg-ul de boal colic).
Colonoscopia este bine de efectuat preoperator
pentru aprecierea mai exact a extinderii bolii
colice i pentru a exclude posibilitatea existenei
unei intercurene infecioase, cauz a unei posibile
lipse de rspuns la terapia medicamentoas.
 Endoscopia digestiv superioar se indic la
pacienii cu B.C. cu simptomatologie aparinnd
tractului gastro-intestinal superior.
La aceti bolnavi, dg-ul diferenial se face ntre:
gastrita cu Helicobacter pylori
Boala peptic i
Boala Crohn
 Aspectul gastroscopic n B.C. poate fi
asemntoare cu cel al colitei granulomatose.
Se poate ntlni aspectul de piatr n pavaj
i de ulcere longitudinale profunde, extinse, la
nivelul mucoasei gastrice.
Mai frecvent se evideniaz multiple focare de
eritem, eroziuni mucoase, pliuri aplatizate i
aspect nodular.
 Ulcerele aftoase pot fi gsite n esofag,
stomac, duoden.
ngustarea lumenului antral poate s apar
i ea.
Endoscopia are rol important pentru
obinerea de biopsii de la nivelul stricturilor,
a maselor tumorale i pentru monitorizarea
leziunilor precanceroase sau canceroase la
bolnavii cu afectare colic extins.
 Date histopatologice n BICI
RCH (CU)
Chiar dac nu exist leziuni semnificative
demonstrabile radiologic sau endoscopic, biopsiile de
mucoas trebuie efectuate. Aspectul endoscopic aparent
normal, nu infirm diagnosticul de RCH!!!.

n RCH nu exist modificri histologice specifice, dar

anumite leziuni inflamatorii sunt caracteristice pentru
diferitele stadii clinice ale bolii.
 n stadiul acut, inflamaia mucoasei este foarte
puternic, cu prezena infiltratului inflamator cu
celule mixte, la nivelul laminei propria

Prezena unui numr mare de eozinofile,

neutrofile, mastocite indic boala activ, pe
cnd infiltratul cronic inflamator cu limfocite,
plasmocite i macrofage se observ n perioade
clinic-inactive.

Neutrofilele invadeaz epiteliul determinnd

cripte i n final abcese criptice.
Aspect microscopic
normal al mucoasei colonului

Aspect microscopic de colit

ulcerativ cronic activ
Aspect microscopic de abcese n mucoasa colonului n cadrul
colitei ulcerative
*Leziuni cronice importante:

distorsiunea arhitecturii criptelor

suprafa neregulat, de aspect pseudovilozitar
plasmocitoz bazal
 Migrarea neutrofilelor este determinat de
eliberarea de citokine (aa cum este IL-8), ca
rspuns la peptidele i toxinele bacteriene, dar
este i expresia adeziunii moleculare.
Colitele acute bacteriene (cu Salmonella,
Shigella, Yersinia, Campylobacter) pot
determina aceleai modificri.
Mai mult dect att, abcesele criptice au fost
descrise i n BC.
 Dac exist distrucii masive de mucoas,
cu formarea de ulceraii, submucoasa
superficial poate fi infiltrat cu celule
inflamatorii.

Epiteliul mucoasei prezint grade variate de

distrucie, celulele epiteliale devin mai
bazofile, cu turn-over crescut i populaie
celular imatur, crescut numeric.
 Modificrile histologice care fac distincia ntre
colita acut autolimitat i BICI sunt:
infiltratul celular inflamator cronic,
dezorganizarea arhitecturii criptelor,
atrofia criptelor i
infiltraia limfoidal bazal
Prezena crescut de plasmocite se nsoete de
nlocuirea, n colita ulcerativ, a IgA secretor,
cu IgG.
 Pe msur ce procesul inflamator se accentueaz,
celulele epiteliului de suprafa se aplatizeaz, apoi apar
ulceraiile.
Dei ulceraiile sunt de obicei superficiale, procesul
inflamator poate invada, n timp, submucoasa i stratul
muscular.
Apar ulceraii profunde, coalescente, care formeaz
linii adnci de ulceraie, n axul lung al colonului.
n anumite cazuri, rspunsul inflamator al mucoasei
este total nespecific i poate fi nsoit de fenomene de
vasculit i apariia de microtrombi.
 n remisie, inflamaia mucoasei scade foarte
mult, iar populaia celular poate reveni la
normal n cteva sptmni. Poate exista un
grad de atrofie, cu diminuarea n numr i
mrime a glandelor, aspect distorsionat al
criptelor i subierea muscularei mucoasei.

Exist bolnavi la care inflamaia este un proces

continuu, cu grad sczut de activitate al
modificrilor de tip acut.
 Biopsiile seriate sunt folositoare n monitorizarea rspunsului
la tratament i mult indicate i dup i dup 5-10 ani de
evoluie pentru evidenierea semnelor de displazie epitelial
sever, considerat a fi leziune precanceroas.
Carcinomul nu se dezvolt pe o mucoas normal d.p.d.v.
morfologic, ci de la nivelul leziunilor precarcinomatoase, care
pot fi identificate histologic. El apare la pacienii cu pancolit,
cu evoluie ndelungat i poate apare pe mucoas atrofic sau
hipertrofic, precum i la nivelul leziunilor polipoide ale
mucoasei. Arhitectura criptelor este distorsionat, acestea i
pierd paralelismul normal, devin ramificate. Celulele care
septeaz criptele sunt aglomerate una n alta; prezint nuclei
hipercromatici, cu numeroase mitioze, n special n partea
superioar a criptelor. Este nevoie de un morfopatolog
experimentat pentru a diferenia displazia, de hiperplazia
epitelial determinat de regenerare.
 n ultimii ani, n concordan cu noile achiziii
patogenetice care subliniaz rolul alterrilor
procesului de aderen celular, s-au pus la
punct o serie de cercetri imuno-histochimice,
care dei nu au ptruns n practica larg, vor
aduce n curnd la ameliorarea dg-lui, n sensul
diferenierii mai exacte ntre RCH i BC.
Tehnicile de imunohistochimie sunt limitate de
specificitatea anticorpilor utilizai i de
condiile de prelevare (tratament n curs,
rapiditatea congelrii, talia fragmentelor
biopsiate).
 Ele permit s se stabileasc urmtoarele fapte n cursul BICI:
Exist o cretere important a expresiei ELAM-1 de ctre celulele
endoteliale ale semnelor post-capilare; aceast supraexpresie este
observat la nivelul zonelor inflamate comparativ cu zonele ne-lezionale
ale bolnavului sau ale subiecilor martori, la care expresia este slab sau
nul.
Expresia la nivelul celulelor endoteliale ale mucoasei i submucoasei
colonului a ICAM-1 i a selectinei P este mult mai puternic n cursul
BICI, dect pe biopsiile mucoasei colonului obinute de la indivizi martori
sntoi; aceast supraexpresie pare a fi mai puin accentuate dect cea
a lui ELAM-1;
LFA-1 i VLA-4 sunt exprimate n mod intens la nivelul leucocitelor din
lamina propria;
Expresia endotelial in situaia VCAM-1 nu pare s difere de cea a
esuturilor martore.
B.C.
n boala Crohn reacia inflamatorie
granulomatoas cronic cu edem i fibroz,
afecteaz toate straturile peretelui intestinal.

Leziunea cea mai util pentru dg. este prezena

de granuloame necazeoase care conin celule
gigante multinucleate i celule epitelioide.
Aceste granuloame focale au fost gsite n 60% din
ansele intestinale rezecate i n 25% din ganglionii
limfatici regionali.
Granuloamele pot fi constatate n orice strat ale
peretelui intestinal, dar mai frecvent se gsesc n
submucoasa superficial.
Granuloame la nivelul mucoasei intestinului subire n boala Crohn
 Problema este mult mai dificil, deoarece dei
granuloamele sunt considerate patognomice pentru B.C.,
absena lor nu exclude dg-ul. n absena granuloamelor,
existena ulceraiilor mari, extinse n profunzime pn n
submucoas i stratul muscular este sugestiv pentru
B.C., mai ales dac exist i inflamaia ntins a
submucoasei i mase agregate de noduli limfatici.

n cazul afectrii intestinului subire proximal,

endoscopia superioar sau efectuarea per oral de biopsii
cu ajutorul capsulei, cu identificarea de celule
multinucleate n lamina propria, stabilete dg-ul.
 Efectuarea de biopsii la nivelul colonului este important pentru
diagnosticul diferenial dintre B.C. i RCH. Existena
granuloamelor n mucoas sau submucoas este patognomic.

Granuloamele sunt frecvente la nivelul leziunilor anale. Ele pot fi

biopsiate, dar evidenierea lor macroscopic este de obicei
suficient pentru dg.
Absena modificrilor caracteristice la examenul endoscopic nu
exclude ns existena lor microscopic, fapt evideniat prin
efectuarea de biopsii. Ca i n cazul RCH exist afectarea criptelor
prin invadarea lor cu neutrofile. Dei criptita i abcesele criptice nu
pot face dg. diferenial ntre diferitele boli inflamatorii intestinale,
distrucia focal a criptelor este sugestiv pentru B.C. Prezena
unei mucoase aparent intacte, sub care exist ns inflamaie a
submucoasei este tipic.
Diagnosticul diferenial n cadrul
BICI
Dg-ul pozitiv n cadrul BICI este de fapt un
ir de diagnosticuri difereniale, esenial
fiind cunoaterea elementelor de dg.
difereniat ntre RCH i B.C.
 Elemente de dg. diferenial ntre RCH i B.C. RCH B.C.
Localizarea bolii:
- Tractul gastro-intestinal superior - 20%
- Numai ileonul - 19%
- Ileon + colon Ileita backwash 52%
- Colon 90% (predominant colonul distal) 9% (predominant colonul proximal
- Rectul 100% Rar (sub 5%)
Elemente importante de Mucoas hemoragi c , i n f l a m a i e I n t e r e s a r e a s e g m e n t a r , f r e c v e n t n r e g i u n i

patologie-endoscopie-radiologie c o n t i n u d i f u z , m u l t i p l e

P s e u d o p o l i p i , A f t e - f o c a l ,

P i e r d e r e a ( t e r g e r e a ) h a u s t r a i i l o r P e r e t e i n t e s t i n a l n g r o a t ,

G r s i m e p e s e r o a s e ,

L u m e n n g u s t , c u d i l a t a r e s u p r a i a c e n t ,

F i s t u l e

Histologie Inflamaie a mucoasei i submucoasei, I n f l a m a i e t r a n s m u r a l ,

A b c e s e c r i p t i c e G r a n u l o a m e n o n - c a z e o a s e ,

D i s t o r s i u n e I n t e r e s a r e a e s u t u l u i l i m f o i d .

P s t r a r e a c e l u l e l o r g o b l e t

F i b r o z

Date clinice
- Vrst, inciden (10 - 1 9 a n i )
2 , 3 / 1 0 0 . 0 0 0 3 , 5 / 1 0 0 . 0 0 0

- Retard al creterii 1 5 % 4 0 - 5 0 %

- Simptome din partea tractului - 9 0 %

gastro-intestinal superior
- Simptome izolate date de 9 0 % 5 - 1 0 %

suferina colonului
- Sindrom perianal N e o b i n u i t O b i n u i t

- Sngerare rectal
O b i n u i t U n e o r i

- Mas abdominal palpabil N u e s t e p r e z e n t O b i n u i t

- Risc pentru cancerul de colon F . c r e s c u t ( ! ) P u i n c r e s c u t

- Riscul de perforaie P u i n c r e s c u t F . c r e s c u t ( ! )
 Diagnosticul diferenial ntre RCH i BC poate
beneficia n viitor i de noile achiziii privind
patogenia bolii.
Astfel, expresia glicoproteinei de aderen CD44,
studiat la nivelul biopsiilor de mucoas a
colonului, ar putea ajuta la efectuarea dg-lui
diferenial ntre BC i RCH.

Aceast difereniere are o importan cu totul

particular, n momentul n care se decide asupra
unui anumit tip de tratament imunosupresor sau
atunci cnd se propune o anastomoz ileo-anal
sau ileo-rectal.
 ROSENBERG i colab. (1995) au studiat
expresia CD44 i a variantelor V6, V3 i
V8/9 la nivelul mucoasei intestinale sau a
colonului la bolnavii suferind de RCH
(n=25) i B.C. cu localizare colon (n=18).
Lotul martor a fost constitui din 51 de
persoane suferind de alte boli digestive
(cancer de colon, colite de alt origine,
boal celiac i din biopsii de la subieci
fr leziuni histologice).
 Expresia CD44 a fost observat la nivelul
celulelor inflamatorii (limfocite i macrofage)
ale mucoasei digestive la subiecii martor.
La bolnavii suferind de BICI, imunosupresoare
a fost mult mai intens i prezente n plus i la
nivelul celulelor epiteliale.
 n RCH, aceast marcare a fost prezent la nivelul
criptelor i celulelor epiteliale de suprafa, n
timp ce ea predomin la baza criptelor n B.C.
Isoformele CD44 V6 i V3 nu au fost niciodat
exprimate la grupul control; ele au fost slab
exprimate la nivelul colonului (la 2 cazuri din 18
n B.C.) i intens exprimate la un caz.
 La bolnavii suferind de RCH, CD44 V6 a fost
exprimat la 23 din 25 bolnavi, cu corelaie ntre
intensitatea marcrii i inflamaia histologic.
Autorii menionai au concluzionat interesul
practic al acestui imunomarcaj, pentru a
diferenia BC cu localizare colon, de RCH.
La aceleai rezultate au ajuns i Kitano A. i
colab. (Japonia), n timp ce Papadoginnakis N. i
colab. (Frana) nu le-au confirmat.
Studii interesante n favoarea informaiilor date
de imunohistochimie pentru diferenierea celor 2
boli inflamatorii cronice au efectuat i Cellier C.
i colab. (Frana, 1997)
 Pentru practica curent problema rmne nc de clarificat,
existnd premize reale de difereniere ntre RCH i B.C. la
acele cazuri, la care criteriile clasice par s fie insuficiente.

n practica clinic dg-ul diferenial al BICI se face cu alte

boli care pot evolua cu:

1. Diaree trenant cronic - recidivant

2. Sindrom dureros abdominal recurent sau cronic (rareori acut)
3. Sngerare digestiv

Uneori, ns, pot fi prezente toate cele 3 caracteristici:

diaree + durere abdominal + sngerare, la care se adaug
scderea n greutate.
 1. n cadrul dg-lui diferenial al colitelor la
copil intr n discuie urmtoarele entiti:
Infecii:
Bacteriene:
EHEC (E. coli O157:H7!)
Shigella
EIEC (Shigella-like)
Salmonella
Yersinia enterocolita
Campylobacter
Aeromonas
Parazitare:
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Virusale
 Colita pseudomembranoas de antibiotice:
Clostridium difficile
Colite cronice idiopatice:
RCH
B. Crohn
B. Behet
Colita colagenic
Gastroenteropatia cu Eozinofile
Diareea intratabil (vrste mici !!)
Insuficiene congenitale i sindroame:
B. granulomatoas cronic
B. de stocaj a glicogenului tip I b etc
 Deficite imune dobndite:
Infecia HIV (unele manifestri de SIDA impun dg. dif. Cu
B.C.)
Induse de ciclosporin
Alergice: Colit cu Eozinofile
Vasculare:
Colit ischemic
Pupura Scnlein-Henoch
Sindromul hemolitic uremic (cel mai frecvent dup EHEC)
Iatrogenice:
Radiaii
Chimioterapie
Mecanisme neuro-musculare:
B. Hirschsprung
Sindroame pseudobstructive, prestenotice
 2. n cadrul sindromului dureros abdominal recurent sau
cronic dup excluderea cauzelor psiho-somatice trebuie
fcut o analiz foarte temeinic a urmtoarelor cauze
non-psihosomatice:

Localizarea procesului (cauze) Boli (entiti)

Tractul gastro-intestinal -Faringite recurente cu
i abdomenul limfadenit mezenteric
-Ulcerul peptic
-B. Mnetrier
-Bezoar
-Duplicaie
-Volvulus intermitent
-Diverticul Meckel
-Apendicita
Localizarea procesului (cauze) Boli (entiti)
-Adenita mezenteric
-Tuberculoza abdominal
-Parazitoze
-B. Crohn
-RCH
-Intolerana la proteinele din lapte
-Alte intolerane alimentare
-Intolerana la lactoz
-Constipaie
-Colecistite
-Litiaza biliar
-Pancreatitele familiale i altele
-Fibroza chistic
-Splenomegalie masiv
Localizarea procesului (cauze) Boli (entiti)
Tractul urogenital -Hidronefroza
-Litiaza renal
-Chistul ovarian etc.
Neurologice -Migrena
-Epilepsia
-Tumora cerebral
Metabolice -Hipoglicemia
-Porfiria
-Edemul angioneurotic hereditar
Medicamente -Anticonvulsivante
-Antibiotice
-Bronhodilatatoare
 3. Sngerarea intestinal
ETIOLOGIA HEMORAGIILOR INTESTINALE dup D.
Louis, B. Lozano-Solano (modificat)

I. Afeciuni generale (cel mai adesea hematologice)

B. hemoragic a n.n.-lui
Tulb. de hemostaz
Purpura reumatoid (Schnlein Henoch)

II. Afeciuni anale:

Eroziuni ale marginii anale (fisuri)
Fisuri adevrate
Ulceraii
Hemoroizi
 III. Afeciuni intestinale:
1. Polipi:
Polipii juvenili (solitari sau multipli - atenie la dg. diferenial!.)
Polipoza adenomatoas familial
Sindromul Gardner: polipoz adenomatoas colic + osteom cranian i
al maxilarului inf. + chiste sebacee + fibroame la nivelul prilor moi
Sindromul Peutz-Jeghers: polipoz difuz putnd interesa stomacul,
intestinul subire, colonul i rectul, responsabil de o imaginaie i anemie
+ lentigonoz peri-orificial
Ali polipi: limfomatoi, lipomatoi, neurofibromatoi (rar)

2. Bolile inflamatorii ale intestinului

Rectocolita hemoragic i boala Crohn
Enterocolita necrozant a n.n.
Enterocolitele infecioase (n mod deosebit Salmonella)

3. Invaginaia intestinal
4. Diverticulul Meckel
5. Volvulusul intestinului subire i malrotaia intestinal
 IV. Afeciuni eso-gastro-duodenale
Ulceraii gastro-duodenale (ulcere peptice)
RGE + esofagita peptic

V. Hipertensiune portal
cirogen
ne-cirogen

VI. Alte cauze rare:

Duplicaia intestinal
Traumatismele abdomenului
Angioame

VII. Hemoragii intestinale criptogenetice

 Comentarii
Diferitele manifestri ale B.C. i ale RCH ridic
probleme de diagnostic diferenial:

n cazul n care exist retardul creterii +

manifestri inflamatorii + febr + dureri
abdominale, manifestri extraintestinale sau
creterea VSH, putem diferenia mai uor o BICI
de anomaliile endocrine i psihogenice ale
creterii.
Tratament - scopurile, principiile i mijloacele sunt
identice n CU i BC
Scopuri
inducerea i meninerea remisiunii
prevenirea
recderilor
complicaiilor bolii
a reaciilor terapeutice adverse
corectarea deficitelor nutriionale
restaurarea creterii i maturrii.
Principii:
tratamentul este patogenetic i simptomatic
tratamentul trebuie individualizat i selectat, n raport de condiia
bolnavului, complicaiile i tolerana bolii.
Mijloace:
Medicale- tratament farmacologic
Dietetice
Chirurgicale
Psihoterapeutice
Terapia farmacologic
I. Preparate cu aciune antiinflamatoare
imunosupresoare:
A. Acid 5-aminosalicilic 5-ASA (Mesalazin)
Preparat :Salofalk (comprimate, clisme, supozitoare)
Posologie: 50-100mg/kg/zi (max. 4 g/zi)
Reaciile adverse: diaree secretorie la nceput ( n 10-15% cazuri)

B. Corticoizi
Preparate utilizate (orale, iv, clisme, supozitoare):
-HHC 10mg/kg/zi iv (n 4 prize),

Prednison: 1-2 mg/kg/zi (n 2-4 prize) (max. 60 mg/zi) 4-6 sptmni (pn la obinerea
remisiei), apoi scderea progresiv a dozei cu 5 mg la 7 (10) zile, pn la o doz minim
alternativ de 0,25-0,35 mg/kg/zi la 2 zile

-Metilprednisolon - p.o.

-Budesonide p.o. (lipsit de efecte adverse sistemice, util n BC ileo-colic proximal)

Reacii adverse multiple: sindrom Cushing,...
C. Imunosupresoare
C1. Preparate medicamentoase clasice

Azathioprina (Imuran): 1,5-2,5 mg/kg/zi

6-Mercaptopurina (Purinethol) 1-1,5 mg/kg/zi

Metotrexat 7,5-15 mg/m2 spt i.m., apoi per os

-Reacii adverse importante

Ciclosporina A (CSA): 2-4 mg/kg/zi, i.v. 7-10 zile, apoi 4-8 mg/kg/zi per os 8-12
sptmni (necesar mai ales n BIC sever, refractar la cortizon i.v.)
- Reacii adverse severe (hepatice, renale, nervoase)

C2. Alte preparate :

Tacrolimus
Mycophenolate mophetil (Cell cept)
Octreotide (somatostatin)
C. Imunosupresoare -continuare
C3. Preparate biotehnologice (obinute prin inginerie genetic):
a) anticorpi anti TNF ( care e o citokina cheie proinflamatoare)
Infliximab (Remicade)* -vezi mai jos
Adalimumab (Humira);
b) anticorpi antiintegrine
Natalizumab (Tysabri)
c) alte zeci de preparate n studiu

Infliximab (Remicade)
anticorp monoclonal obinut prin chimerism (murin i uman)
leag TNF circulant i legat de membrane i induce apoptoza
Mod de administrare: diverse studii la copii 5 -10mg/kg iv la 8-12 sptmni.
Se prefer perfuzii regulate, dect administrare sporadic, adic la nevoie, din cauza riscului de
dezvoltare de anticorpi la Infliximab
Se asociaz cu corticoterapia sau alte imunosupresoare
Reactii adverse:
Imediate:de hipersensibilitate, febr, malez[
Crete incidena TBC!!
un studiu retrospectiv a demonstrat c crete riscul de limfom hepato-splenic cu celule T
II. Medicamente antiinfecioase i probiotice:

Antibiotice:
Metronidazol 15-20 mg/kg/zi i.v. sau per os, 7-10 zile;
Ciprofloxacin 500-1000 mg/zi, 7-10 zile,

* Probiotice: Enterolactis, Biotics, Ecoflorina

III. Alte medicamente:

* Nicotina utilizat pentru efectele sale antiinflamatorii n formele uoare

i medii de CU (pe cale intrarectal sau oral)

* Uleiul de pete - efecte antiinflamatorii i coninut n acizi grai 3

meninerea remisiei n ambele forme de BICI
REGIMUL IGIENO-DIETETIC I TERAPIA
NUTRIIONAL
Repausul fizic i psihic - n puseu

Alimentaia - depinde de starea bolnavului i severitatea bolii:

-n puseu sever, colit fulminant, preoperator sau dup rezecii
multiple se administreaz nutriie parenteral total
-n puseu mediu i uor: regim cu evitarea oricrei iritaii fizice,
chimice, mecanice
-n rest: -n CU se exclude doar laptele
-n BC cu malnutriie complex tratamentul malnutriiei

Tratamentul nutriional (nutriia terapeutic)

- mijloc activ de terapie a BC (inducere/meninere a remisiei)
- efect antiinflamator; preparate elementale/semielementale/polimerice
pentru nutriie enteral continu n debit constant/discontinu
Ex: Modulen conine TGF-2 - antiinflamator
MIJLOACELE CHIRURGICALE

* n CU intervenia chirurgical are rol curativ (colectomie)

* n BC - de necesitate i doar n scop paliativ

PSIHOTERAPIA
Vizeaz combaterea tulburrilor psiho-afective complexe ale
adolescentului, determinate de boala cronic.