PRESENTACIN DE CASO

CLNICO
Cuevas Selene
Martnez Guadalupe
Melndez Cuauhtmoc
 FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre de la paciente: F.D.S
Fecha de nacimiento: 15/05/81
No. Expediente: 579091
Edad: 36 aos
Ocupacin: Ama de casa
Religin: catlica
Nacionalidad: Mexicana
Estado civil: unin libre
Direccin: Cedro No. 150, interior 9. Colonia: Santa Mara la Rivera.
Delegacin Cuauhtmoc.
 ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Congnitas: Preguntados y negados
Endocrinolgicas: Diabetes mellitus tipo 2: Madre (25 aos de evolucin en
tratamiento con Metformina), Padre (20 aos de evolucin en tratamiento con
metformina), Abuelo paterno (Desconoce el tiempo de evolucin y el tratamiento
farmacolgico).
Cardiovascular: Hipertensin arterial sistmica: Padre (20 aos de evolucin, en
tratamiento con enalapril)
Neurolgica: Preguntados y negados
Neoplasias: Preguntados y negados
Inmunolgicas: Preguntados y negados
Psiquitricas: Preguntados y negados
Otras: Preguntados y negados
 ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLGICOS
Originaria: Estado de Mxico
Residente: Ciudad de Mxico
Casa (servicios): Su casa cuenta con agua, drenaje, electricidad y gas.
Construccin: Piso: cemento, techo: tabique, paredes: cemento.
Hacinamiento: No (en la historia dice que si, pero para no meternos en
pedos puse no XD)
Inmunizaciones: Completas para la edad (investigar esquema vacunacin
embarazo)
Hbitos higinicos: Bao diario, cambio de ropa interior y exterior diario.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLGICOS
Escolaridad: Sexto de primaria (en la estadificacin de factores de riesgo, el
nivel socioeconmico viene en alguna parte, creo que es en el nmero 1)
Tabaquismo: Preguntados y negado
Alcoholismo: Preguntados y negado
Toxicomanas: Preguntados y negado
Actividad fsica: No realiza (Investigar ejercicio y embarazo)
Sueo vigilia: duerme 7 horas durante la noche
Grupo sanguneo y Rh: O+ (incompatibilidad e isoinmunizacin)
Viajes recientes: No
 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS
Alrgicos: Penicilina
Traumticos: Preguntados y negados
Quirrgicos: Preguntados y negados
Transfusionales: Preguntados y negados
Exantemticos: Preguntados y negados
Neoplsicos: Preguntados y negados
Infecciosos: Preguntados y negados
Otros: Preguntados y negados
 ANTECEDENTES GINECO-
OBSTTRICOS
Menarca: 15 aos
Ritmo: 28 x 3
Dismenorrea: Si, cede con uso de AINES
IVSA: 21 aos
Numero de parejas sexuales: 1
Deteccin oportuna de cncer: Si, ltima realizada en enero de 2017, no report anormalidades
Mtodos de planificacin familiar y tiempo de uso: Preservativo (ofertar mtodos, tal vez permanentes, preguntar por paridad satisfecha)
Gesta: 2
Parto: 2
Cesrea: 0
Abortos: 0
FUM: 21/11/1
Fecha probable de parto y semanas de gestacin: (No lo puse por que ya naci la criatura, pero chance no estara mal ponerlo, como un
plus XD)
Amenorrea confiable: No
Gesta Ao Sexo Peso Va de Complicaciones
nacimiento
1 2012 Mujer 3225 Parto Sin
complicaciones
2 2017 Mujer 2870 Parto Sin
complicaciones
 INTERROGATORIO POR APARATOS
Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoracin,

disfona, hemoptisis, cianosis, dolor torcico, disnea y sibilancias audibles a
distancia, preguntados y negados.
 INTERROGATORIO POR APARATOS
Y SISTEMAS
Aparato digestivo: pirosis desde hace 3 meses de presentacin nocturna
que mejora sentndose y tomando agua, no ha tomado ningn
medicamento, meteorismo y flatulencia positivos desde hace 4 meses, de
presentacin diurna despus de comer que no interfiere con las actividades
diarias y ceden con la defecacin, alteraciones de la masticacin y
salivacin, disfagia, halitosis, nusea, vmito, rumiacin, regurgitacin,
aerofagia, eructos, distensin abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia,
diarrea, constipacin, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parsitos,
lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal, preguntados y negados.
 INTERROGATORIO POR APARATOS
Y SISTEMAS
Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo,
disnea paroxstica, apnea, cianosis, acfenos, fosfenos, tinnitus, sncope,
lipotimias y edema, preguntados y negados.
Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria,
polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia,
caractersticas del chorro, nictmero, goteo terminal y edema, preguntados
y negados.
Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales,
alteraciones de la libido, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia,
perturbaciones y alteraciones sexuales, preguntados y negados.
 INTERROGATORIO POR APARATOS
Y SISTEMAS
Sistema endocrino: aumento de peso secundario al embarazo de 9 kg,
intolerancia al fro y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen
del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales
secundarios, preguntados y negados.
Sistema hematopoytico y linftico: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia,
palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias,
preguntados y negados:
Piel y anexos: cambios de coloracion, prurito, hiperhidrosis y xerodermia,
preguntados y negados.
Musculoesqueltico: mialgias, dolor seo, artralgias, alteraciones en la
marcha, hipotona, disminucin del volumen muscular, limitacin de
movimientos y deformidades, preguntados y negados.
 INTERROGATORIO POR APARATOS
Y SISTEMAS
Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parlisis, parestesias,
movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha,
vrtigo y mareos, preguntados y negados.
rganos de los sentidos: alteraciones de la visin, de la audicin, del olfato,
del gusto y del tacto. Mareo y sensacin de lquido en el odo, preguntados
y negados.
Esfera psquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueo (insomnio,
hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias,
delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes,
irritabilidad, apata, preguntados y negados.
 PADECIMIENTO ACTUAL

Mujer de la tercera dcada de la vida que cursa con puerperio inmediato

normoevolutivo, sin complicaciones.
Exploracin fsica
 SIGNOS VITALES
Peso: 72 kg
Talla: 1. 62 m
IMC: 27
TA: 130/70
FC: 80
FR:24
Temperatura: 36.5
Dolor: 5/10 en la escala anloga de EVA.
 INSPECCIN GENERAL

Se trata de paciente femenino de edad aparente a la cronolgica,

consiente, orientada, integra, cooperadora, endomorfica, con facies de
dolor, actitud antialgica, lenguaje coherente, sin presencia de movimientos
anormales, con adecuada hidratacin y coloracin de tegumentos.
 CABEZA

Crneo normocefalo, sin presencia de exostosis o endostosis, adecuada

implantacin de cabello, simetra facial, parpados de coloracin
correspondientes al resto del rostro, la calidad del cierre palpebral es buena
sin presencia de edema, ojos simtricos, pupilas centrales, iscoricas,
normoreactivas, orejas de adecuada conformacin e implantacin, nariz
sin deformidades con adecuada permeabilidad en ambas fosas nasales,
cavidad bucal integra con buena humectacin y coloracin.
 CUELLO
Cuello cilndrico, integro, trquea central, simtrico, sin presencia de
adenomegalias, sin evidencia de soplos carotideos.
TRAX
Trax normolineo, integro, simtrico, sin datos de dificultad respiratoria,
presencia de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, sin ruidos
agregados.
Regin precordial
Ruidos cardiacos rtmicos y de adecuada intensidad, sin presencia de
soplos.
 GLNDULAS MAMARIAS:

A la inspeccin encontramos glndulas mamarias simtricas, de coloracin

integra correspondiente al resto del cuerpo, sin presencia de
abombamientos ni retracciones, areolas y pezones sin presencia de
alteraciones y presencia de secrecin de calostro. A la palpacin no se
encuentran tumoraciones ni adenomegalias.
 ABDOMEN

Abdomen con cicatriz umbilical central, ruidos peristlticos normoreactivos,

timpnico, blando, depresible, sin presencia de hernias ni megalias. Puntos
dolorosos, ureterales y Giordano negativos. tero en involucin a nivel de la
cicatriz umbilical.
 EXPLORACIN GINECO-OBSTTRICA.

A la inspeccin se encuentra hiperpigmentacion vulvar, labios mayores y

menores simtricos, introito vaginal permeable. Vagina elstica, eutermica,
con presencia de loquios hematicos, no ftidos. Crvix central, de
consistencia integra, permeable. Regin anal sin alteraciones.
 EXTREMIDADES:

Integras, no se aprecian deformidades, atrofias o tumefacciones,con

presencia de ROTS normoreflecticos, Daniels 5/5, llenado capilar de 2
segundos.
 COLUMNA VERTEBRAL
No se palpan alteraciones

NEUROLGICO

NC I (olfatorio): Buena percepcin de los olores en ambas fosas nasales. NC II

(ptico): Agudeza visual 20/20 en ambos ojos, campimetra por confrontacin sin
alteraciones, no se realiza fondo de ojo debido a que no se cuenta con material de
exploracin. NC III (oculomotor), IV (trocelar), VI (abducens): Movimientos oculares
presentes y sin alteraciones, reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin
presentes y sin alteraciones, sin presencia de nistagmo, as mismo no se encuentra
presencia de ptosis.
 NEUROLGICO
NC V (trigmino): La sensibilidad en los msculos faciales y la funcin motora
de las tres ramas se cuenta conservada, del mismo modo la fuerza y funcin
motora de los msculos de la masticacin se encuentran preservada. NC
VII (facial): Movimientos faciales simtricos y sin dificultad en su realizacin.
NC VIII (vestibulococlear): Sin alteraciones. NC IX (glosofarngeo), X (vago):
Sin alteraciones NC XI (accesorio): Sin alteraciones en la movilidad ni al alzar
los hombros. NC XII (hipogloso): Movilidad y fuerza de la lengua adecuada
sin presencia de fasciculaciones ni dificultad para la realizacin de las
pruebas.