Injectii intra/periarticulare

umar
Dr.S.Diaconescu
INRMFB
 Injectiile musculoscheletale
Exact in locul leziunii, cu scopul de a produce
efecte locale
Totusi, unele pot fi absorbite in circulatia
sistemica
Efecte adverse cunoscute
O injectie accidentala de anestezic local poate
produce efecte adverse amenintatoare ale vietii
Aspirare inaintea injectarii ptr a fi siguri ca nu
suntem intr-un vas de sange
 Echipament necesar
Fiole/flacoane
Seringi ( 1-60 ml )
Ace diferite lungimi si diametre, culoarea
capacului denota marimea ( 1-9 cm )
Containere ptr depozitare
Precautii generale de securitate
Vaccinare ptr hepatita B ( 0-1-6 ), apoi la 5
ani
Manusi
Materialele folosite puse intr-un loc sigur (
pungi plastic ptr incinerare )
 Masuri de precautie
Intepaturi cu acul-NICIODATA nu i se
repune capacelul
Daca se intampla, fortata sangerarea cat
de mult si spalare cu sapun si apa
Tehnica no touch ptr minimalizarea
riscului de infectie ( tegument, solutii,
diseminate, trauma directa )
 Masuri de precautie
< 200 mg lidocaina
Recomandat sa se evite atingerea
nivelului toxic ( < 5 ml lidocaina 1% sau
15 ml lidocaina 0,5 % )
Practic evitam riscurile legate de o
injectare directa intr-un vas de sange
 Periodicitatea administrarii
In general-o injectie ptr fiecare leziune
musculoscheletala diagnosticata
Recomandate maximum 3 injectii/an, indiferent
de structura anatomica
In cazul mai multor leziuni, se pot face 2
injectii/sesiune ( max 60 mg corticoid )
Daca avem mai mult de 3 articulatii-CS sistemic
Hialuronatul precoce, mai putin eficace tardiv
3/an, max 10 in articulatiile mari, max 4 in
articulatiile mici
 Complicatii si urgente
Infectia ( > 72 h )-cald, dureros, rosu, edematiat,
disfunctional-aspiratie
Lesin palid, hipotensiune cu bradicardie-
Trendelenburg
Alergie-de la urticarie la soc anafilactic (edem
laringeal,bronhospasm,hipotensiune, bradicardie
)-stop adm, adrenalina, resuscitare
Concentratiile plasmatice max de anestezic-10-
15 min
30 minute de monitorizare
 Corticosteroizii
Reduc inflamatia si durerea, permitand
mobilizarea ( cat dureaza efectul ? )
Efect mineralocorticoid ( balanta apa-electroliti )-
glucocorticoid ( metabolism CH si proteine,
efect AI, antialergic si imunosupresiv )
Pierderea puterii structurii injectate prin
reducerea colagenului si GAG
2 saptamani de repaos relativ dupa injectie
 Preparate
Hidrocortizon 1 25 mg/ml 1
Prednisolon 4 25 mg/ml 1
Metilprednisolon 5 40 mg/ml 1-2-3
Triamcinolona 5 10 mg/ml 1-5
Betametazona 30 4 mg/ml 1-2
Dexametazona 30 4 mg/ml 2
 Durata de actiune
Hidrocortizon (cel mai solubil )
Prednisolon
Betametazona
Dexametazona
Triamcinolona
Metilprednisolon ( cel mai putin solubil )
Cele din urma in jur de 15 zile
Dexametazona are T1/2 mai mare decat
triamcinolona, dar prima actioneaza mai rapid
ptr ca are o solubilitate mult mai mare
 Reactii adverse si complicatii
Doze mari si folosire prelungita sistemica

RA sistemice ale unei singure doze sunt

foarte rare,beneficiul contrabalanseaza
foarte clar reactiile adverse
 Reactii adverse si complicatii
Durerea locala ( 6-12h pana la 72 h )-
reactie inflamatorie locala-sinovita data de
precipitarea cristalelor de CS
Lipatrofia, atrofia tegumentului, purpura
senila, depigmentare ( chiar la 6S-3L )
Slabirea structurilor injectate ( NICIODATA
in corpul tendonului )-atentie la asocierea
cu quinolone-risc rupturi tendinoase
 Reactii adverse posibile
Artropatia steroida ( inj repetate, in special in
artic portante, dar cu evidente neconcludente )
tip Charcot-denervare articulara si cu chronic
damage consecutiv/fortarea articulatiei pe
analgezie, cu efect direct pe cartilaj si
necroza ischemica
Artrita septica-0,001%-poate fi mascata
Supresia raspunsului imun/vindecarii a ranilor
Hiperglicemie, supresia axului HPA ( 2-4 zile ),
Cushing iatrogen, osteoporoza,tulburari de
dispozitie, anafilaxie
 Pe piata

Diprophos, fiole
Compozitie
Diprophos este o suspensie sterila apoasa injectabila de
betametazona dipropionat si betametazona sodiu fosfat.
Fiecare ml de Diprophos suspensie contine betametazona
dipropionat, echivalentul a 5 mg de betametazona si
betametazona sodiu fosfat, echivalentul a 2 mg de
betametazona intr-o solutie sterila tamponata si conservata.
Ingredienti inactivi: clorura de sodiu, edetat de sodiu,
polysorbat 80, alcool benzilic, metil-p-hidroxibenzen,propil-p-
hidroxibenzen, sodiu-carboximetil-celuloza, polietilenglicol
4000
 Pe piata
Celestone solutie injectabila este o solutie sterila
de betametazona sodiu fosfat, sarea de sodiu a
esterului 21-fosfat de betametazona. Fiecare ml
de Celestone injectabil contine 5,3 mg
betametazona sodiu fosfat echivalent cu 4 mg
de betametazona
Dexamethasone sodium ph, flacoane
injectabile
Compozitie
Fiecare fiola de 2 ml contine 8 mg fosfat de
dexametazona (sare disodica).
 Anestezicele locale
Scaderea durerii, ptr reevaluare rapida si
confirmare diagnostic
Ptr a creste efectul volemic al injectiei
Bloc nervos reversibil
Primul cocaina ( RA )
Lidocaina-Bipuvacaina ( 2,5-5-10-20
mg/ml, 0,25-2%, fiole sau flacoane 2-20 ml
), doza max 300 mg lidocaina, mai
analgezica-distributie buna in tesuturi
 Reactii adverse
Efecte SNC ( cefalee, confuzie, agitatie,
sedare, convulsii, depresie respiratorie )
Efecte CV-stop cardiac, vasodilatatie,
hipotensiune
Reactii alergice
 Contraindicatii absolute
Refuzul pacientului
Infectia articulatiei
Sepsis local sau alta boala infectioasa
Tumora la locul injectiei
Defecte majore de coagulare
Hipovolemie severa
Alergie cunoscuta
Osteomielita adiacenta
Necroza avasculara
Articulatii instabile
Osteoporoza adiacenta severa
 Contraindicatii relative
Lipsa de instructie a cadrului medical
Istoric recent de trauma
Terapie anticoagulanta
Boli cu potential de sangerare
Diabet necontrolat
Proteza articulara
Articulatia fara sinoviala
Hemartroza
Pacient f anxios/psihiatric
Terapie orala cu CS
Sarcina m.a. in primul trimestru ( risc-beneficiu ), istoric recent
malign, copii/adolescenti-efect pe cresterea osoasa
 Varia

Nu exista consens privind tehnicile de

injectare intra si periarticulare
Acuratete deficitara, in special la nivelul
genunchiului si umarului, practic cele mai
injectate zone
Explicarea beneficiilor si riscurilor,
pacientul poate refuza
 Varia
Locatia infiltratiei, ruta de acces, evitarea
nervilor si a vaselor de sange, confortul
pacientului si medicului
In cazul articulatiei-partea extensoare intr-un
punct unde este mai aproape de tegument
Cel mai fin ac ce poate aborda leziunea
Doza depinde de natura si marimea leziunii,
severitate, raspunsul anterior la tratament
 Varia
Reactii alergice
Medicamentul, acul, seringa ( expirate ? )
Pozitionarea pacientului si medicului, ruta de acces
Marcarea locului injectiei
Spalatul mainilor
Antiseptic pe tegumentul pacientului
No touch-nu se atinge nici acul, nici locul injectiei, se
schimba acul daca vrem sa reintram
Aspiram
Retragerea acului
Presiune pe locul injectarii
Plasture steril
 Varia
Niciodata intr-un tendon ( rezistenta solida ), ligament
La jonctiunea teno-osoasa, se simte osul ( dureros )
Injectia in teaca sinoviala rezistenta minima, mica
umflatura locala
Bursa sau intraarticular-fara rezistenta
Pacientul poate reproduce simptomele la plasament
corect
In nerv nu se infiltreaza, retragem, se face o imbaiere
Daca nimerim in vasul de sange retragem si apoi facem
presiune, inainte de a reinjecta
Atentie la prezenta infectiei
CS nu imediat inaintea unui eveniment atletic/dupa o
injurie acuta-protectie de o alta leziune
 Tehnica injectarii
Tehnica de peppering-jonctiuni
tenoosoase- mici picaturi CS de-a lungul
intregii zone lezate; se merge pana in os,
apoi se retrage usor ptr fiecare picatura;
nu se injecteaza tendonul
Tehnica in bolus-burse, articulatii, teci ale
tendoanelor, STC
 Asteptari
Abolirea temporara a simptomelor ( la 5
min reevaluare ), 30 min supravegheat
Relativ repaus ptr 2 saptamani, cand se
reevalueaza
Nu se repeta injectia daca prima nu a avut
nici un beneficiu
Nu mai mult de 60 mg de triamcinolona si
5 ml de lidocaina 1 %
 Laborator
FR
Albumine
Complement
Electroforeza proteinelor
Glucoza
Celularitatea cu diferentiere ( cel albe-proces
inflamator )
Cultura si AB gonococii nu rezista mult
Cristale-in lumina polarizata, pirofosfat Ca-Ha, A
 Shoulder anatomy
Videoclip 1
 Centura scapulara
Scapula, clavicula si humerusul proximal,
actionand ca o singura unitate biomecanica
3 articulatii ( GH, AC, SC )si 2 planuri de
alunecare ( subacromial si scapulotoracic )-
permit o amplitudine de miscare ce poate atinge
180 grade in aproape toate planurile de miscare
Scopul final este pozitionarea optima a
segmentului distal ptr functionalitate
 Articulatia glenohumerala
Fosa glenoida, suprafata articulara a capului
humeral; din cauza acestei discrepante,
cavitatea glenoida acopera doar o mica parte a
capului humeral
Incongruenta-laxitate capsulara-mobilitate ce
predispune la subluxatie si dislocare
La periferia glenoidei-labrumul fibrocartilaginos,
ce largeste si adanceste cavitatea glenoida,
crescand astfel stabilitatea
Capsula articulara
 Articulatia acromioclaviculara
Capatul distal al claviculei si acromionului
Sinoviala, ca si GH
Stabilitate asigurata de ligamentele
coracoacromial si de cel coracoclavicular (
conoid si trapezoid )-previn dislocarea
superioara a claviculei
 Centura scapulara
Articulatia sternoclaviculara-unica art a
centurii scapulare cu toracele
Planul scapulotoracic-separa scapula si
subscapularul de suprafata toracica
 Musculatura
2 grupuri majore:
Stabilizatorii scapulei-trapez, levator scapula,
romboid, seratus anterior si pectoral mic-
stabilizeaza centura scapulara si permit
transmiterea miscarii si a fortei dinspre trunchi
catre MS ptr functionalitate
Cei care se ataseaza de humerus-coafa
rotatorilor ( supraspinos, infraspinos, rotund mic,
subscapular ), deltoid, rotund mare, pectoral
mare, coracobrahial, biceps brahial, latisimus
dorsi-furnizorii miscarii ptr MS
 Mansonul (Coafa) rotatorilor
Subscapularul -O pe partea anterioara a
scapulei, I pe mica tuberozitate
SUPRASPINOSUL-O in fosa
supraspinoasa, trece pe sub acromion si
deasupra articulatiei GH, inainte de I pe
fata superioara a marii tuberozitati; este
separat de acromion, ligamentul
coracoacromial si deltoid prin bursa
subacromiosubdeltoidiana
 Mansonul rotatorilor
Infraspinosul-O in fosa infraspinoasa, I pe marea
tuberozitate, posterior si inferior de tendonul
supraspinosului
Rotund mic-cel mai oblic, O pe marginea
laterala a scapulei, I posterior si inferior de
infraspinospe cel mai caudal segment al marii
tuberozitati
Mansonul acopera capul gumeral anterior,
superior si posterior
Au rol in stabilizarea capului humeral in fosa
glenoida in timpul miscarilor bratului, ca
niste ligamente active
 Mansonul rotatorilor
Cel mai important, abductia realizata in
special de deltoid, care insa ar deplasa
superior capul humeral daca nu s-ar
asocia cu suprasinosul ce are un vector
de forta mai orizontal, redirectionand capul
humeral in cavitatea glenoida
Bursele si spatiile de alunecare
3 spatii sinoviale separate intre ele-
cavitatea GH, bursa
subacromiosubdeltoidiana, cavitatea
acromioclaviculara
Mansonul rotatorilor se interpune intre
articulatia glenohumerala si bursa, si
capsula AC intre articulatia AC si bursa
In defectul de coafa, pot comunica
 Spatiul subacromial
Localizat intre arcul coracoacromial si
capul humeral, contine tendoanele
mansonului rotatorilor, tendonul
capului lung al bicepsului, bursa
subacromiosubdeltoidiana , tesut
conjunctiv si grasime
 Bursa subacromiosubdeltoidiana
Structura sinoviala inferior de acromion ce
acopera fata superioara a supraspinosului; se
intinde medial-bursa subcoracoida si anterior ptr
a acoperi santul bicipital, lateral si posterior sunt
mai variabile si merg 3 cm sub marea
tuberozitate
Functional-minimalizeaza frecarea mansonului
contra arcului acromioclavicular si deltoidului in
timpul miscarilor bratului
Exista un plan de grasime de clivaj
 Structurile neurovasculare
Nervul suprascapular ( SS,IF )
Nervul infrascapular ( SSc )
Artera axilara si nervul axilar
 Kinesiologia umarului
GH ( 120 ) si ST ( 60 ), primele 30 grade
de abductie-deltoidul
humerusul in RE ptr a evita impingementul
Functional: RI=SSc, LD, D ant, PM, TM;
RE=IF, Tm, D post; ABD=D, SS, T, F=PM,
BB, D ant; E=D post, TM, LD
 Sdr de impingement
Entitate clinica in care mansonul rotatorilor este
comprimat de catre structurile anterioare ale
arcului coracoacromial ( 1/3 anterioara a
acromionului, lig coracoacromial, articulatia AC )
Iritarea mansonului rotatorilor compromite
functia de depresor al capului humeral in timpul
activitatilor cu bratul deasupra capului, ce
intensifica si mai mult procesul de impingement
Miscari repetitive din ABD+RE in ADD+RI,
frecvent la aruncatori si inotatori, parasutisti
 Sdr de impingement
Progresia se face prin micsorarea spatiului
subacromial ce creste presiunea pe mansonul
rotatorilor, ducand in final la leziuni ireversibile
3 stadii-1-edem si hemoragie in SS si
biceps+modificari degenerative in manson; 2-
fibroza, ingrosare a ligamentului
coracoacromial+modificari osoase in
acromion;3-rupturi partiale/totale in mansonul
rotatorilor
 Sdr de impingement
Durere (arcul dureros=abductie intre 60-120
grade ), slabiciune ( activitati deasupra capului ),
parestezii in partea superioara (ant-lat ) a
bratului
Manevra Hawkins, semnul Neer-nu sunt
specifice
Test impingement=1 ml lidocaina 1 % in spatiul
subacromial, daca durerea se amelioreaza-
tendinopatii, rupturi, impingement
Primar ( AC, A, C, H ) / secundar ( instabilitate
GH sau scapulotoracica )
 Sdr impingement-tratament
Identificarea cauzei
Daca este primar/secundar
Important m.a. cand se pune problema
interventiei chirurgicale ( acromioplastie
versus stabilizare anterioara )
 Videoclip 2
Subacromial abord posterior
 Capsulita retractila=Frozen
shoulder
Primara-fara cauza aparenta
Secundara-progresie de la artoza traumatica
sau asociata cu probleme cervicale, imobilizarea
toracica, chirurgie, boli neurologice si DZ;
schimbari ale structurilor anatomice din
proximitatea articulatiei GH pot avea efect
secundar pe capsula articulara-bursa
subacromiala, tendoanele coafei rotatorilor (
tendinite, rupturi ) sau capului lung al bicepsului
 Capsulita retractila
Durere ce creste gradat de-a lungul catorva
saptamani-regiunea deltoida, dar care poate fi
referita si pe teritoriul C5
Scaderea amplitudinii miscarilor functionale,
dificultatea in a dormi pe partea afectata
Limitarea miscarilor pasive, rotatie externa (
caracteristica ), abductie si mai putin rotatie
interna ( dar care este cea mai disfunctionala )
End feel dur
 Capsulita retractila-tratament
Dificil de abordat terapeutic, timp prelungit de
recuperare
Interventie rapida ( Codman ) fara durere,
mobilizare articulara, AINS
Injectare intraarticulara sau subacromiala poate
ajuta
Distensia capsulei poate fi incercata, dar
necesita volume crescute ( 25-35 ml este
capacitatea articulara ); infuzia initiala de
lidocaina 3-5 ml poate face distensia mai
usoara si mai putin dureroasa
 Capsulita retractila-injectare
intraarticulara
Obiectiv-scaderea durerii si inflamatiei,
permitand recastigarea progresiva a mobilitatii
2-3 injectii la interval de 2 saptamani intre
primele 2 si de 4 saptamani intre a 2-a si a 3-a
20-30 mg triamcinolon acetat+1 ml lidocaina
1%=3-4 ml in total
CS este componenta mai importanta a injectiei
Teoria unui volum superior de anestezic ptr
distensia capsulei ramane in picioare
 Tehnica infiltratiei
Pozitia pacientului-Sezut/DV, abord posterior recomandat
-Cotul in flexie, pe abdomen ptr a pune umarul in RI si a deschide
spatiul articular
Palpare-in spatele pacientului, policele mainii libere pe unghiul
posterior al acromionului, indexul si mediusul anterior pe
coracoida; se marcheaza la 1 cm sub police
Se insera acul directionandu-se inainte, catre degetul de pe
coracoida
Stadial pana ce se simte capsula de consistenta mai crescuta sau
suprafata articulara a humerusului, se face injectia in bolus
Daca simtim rezistenta, e posibil sa fim in cartilaj
 Tehnica alternativa
Abordul anterior-se palpeaza coracoida
Se insera acul lateral si deasupra
coracoidei, tintind catre articulatie
De notat-artera axilara si plexul brahial
se afla medial de coracoida, sub
pectoralul mic, iar vena cefalica trece
printre marginea antero-laterala a
deltoidului si pectoralul mare
PAR, artropatie inflamatorie, omartoza
 Videoclip
How to perform 5,45-8,12

Abord anterior Hyalgan

 Bursita subacromiala
Inflamata la tineri prin traumatisme directe , la
batrani este leziune de suprasolicitare
Bursita cronica este o cauza foarte frecventa a
durerii de umar, dar poate fi dificil de
diagnosticat din cauza tabloului clinic nespecific
Bursita, tendinitele, rupturile
tendinoase,capsulita pot coexista
Anomaliile congenitale ale acromionului si
artroza acromioclaviculara pot reduce spatiul
subacromial, bursita putand fi rezistenta la
tratamentul conservator
 Bursita subacromiosubdeltoidiana
Cronica-cauzata de impingementul
repetat al bursei
Durere de intensitate scazuta in zona
deltoidului, ce creste la miscarile cu mana
deasupra capului
Durere la presiunea pe brat sau la dormitul
pe umar-creste impingementul bursei sub
arcul coraco-acromial
 Bursita subacromiosubdeltoidiana
Avem un ROM pasiv si activ complet
Arc dureros la abductia activa ( impingement )
Un pattern similar se gaseste la leziunile
tendinoase ale mansonului rotatorilor, mai ales
in leziuni asociate ( SS+IS )
Bursita acuta este rara, pattern similar cu
tendinita calcifianta, adica durere acuta, pozitie
antalgica, pattern C5, insomnie, abductia cel mai
greu tolerata, autolimitativa in general in 10 zile,
max 6 saptamanai
 Tratament
Injectie cu un volum mare de anestezic+corticoid
Atat diagnostic ( doar lidocaina ), cat si
terapeutic ( asociere )
Efectul putin probabil sa dureze daca nu se
aordeaza cauza
Nu se face CS daca este suspiciune de infectie
In acut volumul este mai mic, bursa e deja
edematiata-durerea poate creste initial, apoi
scade
cronic-20 mg triamcinolon acetonide ( 2 ml )+5
ml lidocaina 0,5 %, in acut doar 1ml anestezic
 Tratament
Pozitia pacientului-bratul pe langa corp
Palpare-marginea laterala a acromionului,
santul intre acesta si capul humeral; se
marcheaza la jumatatea acromionului
Tehnica-se insera acul chiar sub acromion,
anguland discret superior; se face in
bolus; reproducerea durerii la injectare
este normal dovada corectei pozitionari
 Videoclip
How to perform de la 8,15-sfarsit
subacromial abord lateral
How to ultrasound guided shoulder
injection
 Tehnici alternative
Abordul posteriolateral-acul este inserat chiar sub unghiul posterior
al acromionului si angulat anterior ( vezi anterior )
Abordul anterior-acul este inserat sub marginea anterioara a
acromionului, lateral de articulatia acromioclaviculara
Ghidajul eco scade riscul de injectare intratendinos/deltoid,
evalueaza partea bursei cu cantitatea cea mai mare de colectie
lichidiana/daca nu are lichid

Repaos dupa injectie

In cazul bursitei cronice trebuie cautata cauza impingementului-
mentionate anterior+balanta musculara ce previne translatia
superioara a humerusului si impingementul
 Videoclip
Abord anterior Hyalgan
 Articulatia acromioclaviculara
Indicatii-artroza de suprasolicitare si
degenerativa, subluxatii minore dupa
traumatisme
Pacientul acuza durere la nivelul
articulatiei acromioclaviculare, pe care o
poate localiza cu un singur deget
Caracteristic la flexie combinata cu
adductie incrucisand linia mediana
 Articulatia acromioclaviculara
10 mg triamcinolon acetonide ( 0,25 ml
)+0,25 ml lidocaina 1%
Ac 2 cm
Se palpeaza linia articulara la 1-2 cm
medial de marginea laterala a
acromionului, usoara miscare a claviculei
poate identifica linia articulara; clavicula
tinde sa vina peste acromion si o
umflatura se poate simti
 Articulatia acromioclaviculara
Acul este inserat angulat inferior si usor
medial prin ligamentul capsular superior,
se face bolus
Nu apar complicatii serioase
Daca injectarea este dificila, se prefera
tehnica de peppering
Alternativ tehnica orizontala catre
posterior, in santul dintre clavicula si
acromion
 Videoclip
Acromioclavicular joint injection
 Tendinopatiile manson rotatori
variaza de la simple intinderi, la leziuni
degenerative si la rupturi partiale sau
totale
Cauza este de cele mai multe ori
suprasolicitarea ce duce la microtraume
repetate-oboseala si degenerare ce
provoaca patternuri anormale de miscare
si un cerc vicios
 Tendinopatiile mansonului
rotatorilor
Durere progresiva cu sau mai frecvent fara
un eveniment traumatic existent
Durerea din zona deltoidului creste cu
activitatea, in special la cele cu mainile
deasupra capului
Leziunile cronice pot duce la afectarea
altor structuri de proximitate, cum ar fi
bursa subacromiala si capsula articulara
 Tendinopatiile mansonului
rotatorilor
Durere la testul cu rezistenta specific si
posibil la miscarea pasiva opusa ( SS, IS,
SSc )
 Tratament
O injectie poate fi curativa in cazul unei
simple tendinite
Stabilirea si eliminarea cauzei este f importanta
Cazurile complicate sunt mai rezistente la
tratament, in special daca exista rupturi partiale
sau totale, caz in care o evaluare chirurgicala
este necesara
Ecografia musculoscheletala este de mare folos
Leziunile cronice pot duce la capsulita
secundara, abordata ca atare
 Tratament
Controversa-leziunile degenerative sunt relativ
frecvente si in literatura sunt citate cazuri de
rupturi dupa injectarea de CS
Tehnica injectarii in umbrela sub acromion
poate imbaia cu eficienta aceste leziuni, la fel
ca in abordul subacromial
Injectarea coafei este doar o optiune terapeutica
Oricum cauza suprasolicitarii trebuie abordata
ptr preventia recurentelor
 Supraspinosul
10 mg triamcinolona acetonide ( 0,25 ml )+0,75 ml
lidocaina
Pacientul in sezut, rotatie interna a bratului si extindere
in spatele zonei lombare ptr a expune fateta superioara
a marii tuberozitati anterior
Tendonul supraspinosului intre marginea anterioara a
acromionului si marea tuberozitate, este de latimea
indexului se localizeaza locul cel mai dureros prin
palpare, injectia se face la mijlocul pct sensibil,
perpendicular, la jonctiunea tendon-os prin tehnica de
peppering
Marea tuberozitate se afla pe aceeasi linie cu epicondilul
lateral
 Infraspinosul
Aceleasi doze
DV in coate, umarul in adductie si rotatie externa ptr
expune fateta medie a marii tuberozitati posterior
Palparea unghiului posterior al acromionului si
localizarea marii tuberozitati, sub si lateral de acest
punct
Tendonul este paralel cu spina scapulei, inserandu-se pe
marea tuberozitate chiar sub acromion, 2 degete latime
Se palpeaza cel mai dureros punct
Perpendicular pe tendon, tehnica de peppering
 Subscapularul
Aceleasi doze
Subscapularul se insera pe mica tuberozitate,
latime 3 degete, greu de palpat
Palparea coracoidei si lateral si usor mai jos sau
identificarea santului bicipital si usor medial-
astfel localizam mica tuberozitate
Pct cel mai dureros se palpeaza
Injectarea peppering
In caz de bursita -greu de diferentiat de tendinita
 Tenosinovita bicipitala
In santul bicipital, capul lung al bicepsului
ce isi are originea intraarticular-tubercul
supraglenoid, iese prin spatele lig humeral
transvers, luind o extensie sinoviala in
santul bicipital
Durere in partea anterioara a umarului
asociata cu suprasolicitarea, reprodusa la
flexie si supinatie contrata
 Tratamentul
Tenosinovita presupune inflamatia tecii sinoviale
ce are 2 straturi, adeziuni se pot forma intre ele
Injectia cu CS poate sa fie curativa
Aceleasi doze
Santul bicipital intre cele 2 tuberozitati/localizam
procesul coracoid si mai jos si lateral
Se insera acul paralel si aproape de sant, de
sus in jos, bolus in teaca sinoviala, nu in tendon
Daca avem rezistenta, e posibil sa fim in
tendon
 Videoclip
Biceps sheath US guided
Si limbs things shoulder
Tenosinovita bicipitala
 Tendinita calcifianta
Depozit de Ca, predominant hidroxiapatita, in mansonul
rotatorilor
Patogeneza-arii hipoxice/factori metabolici, asociere cu
tendoane normale ( metaplazie fibrocartilaginoasa-
calcifiere )
Precalcific, calcific, resorbtiv, postcalcific
Resorbtia-dureri acute
Simptome tipice-durere de intensitate scazuta in umar ce
creste nocturn ( faza formatoare ) sau o durere acuta
acompaniata de febra din cauza rupturii calcificarilor in
tes adiacente ( faza resorbtiva)
 Tendinita calcifianta
Diagnosticul-Rx-marimea si localizarea
calcificarii
Calcificarile asimptomatice NU SE
TRATEAZA
Tt-conservator clasic, se pot incerca CS
sistemic
Evacuarea mat calcic-artroscopic/punctie,
aspiratie ghidata ecografic
ESWT
 Tendinita calcifianta
Ghidaj ecografic-cand avem mai multe calcificari-catre
cea mai mare/catre cea ce produce edem tendinos
focal/cea ce se coreleaza cel mai aproape cu sediul
durerii
Cele intrabursale-rezolutie spontana
Anestezie locala-lidocaina in bursa SASD si pe suprafata
bursala a tendonului afectat; acelasi ac este avansat in
interiorul calcificarii
Un al doilea ac mai subtire se punctioneaza calcificarea
ptr a o fragmenta
Apoi o solutie salina+lidocaina este injectata printr-un ac
si aspirata prin celalalat ( tehnica aspiratie-irigatie pana
cand mat calcic este evacuat ); rotatia acului ptr
fragmentare poate ajuta
 Tendinita calcifianta
Procedura se poate realiza si cu un singur ac
Chiar daca nu evacuam tot, celelalte fragmente
se pot resorbi
A treia tehnica-punctionari multiple fara
aspiratie+CS si L in bursa
Indiferent de tehnica, la sfarsitul procedurii se
injecteaza un amestec de CS si L in bursa
Rata succesului pe termen lung-60-74 % (
durere, dizabilitate )
 BLIND
Se poate si dupa Rx
Acul-aspiratie, apoi se injecteaza 3 ml de
mixtura, restul se retrage usor si spre
partea anterioara
Premedicatie cu codeina sau oxicodona
 Tendinita calcifianta
Doar cele dureroase sunt tratate, majoritatea sunt
asimptomatice
Calcificari in manson nu inseamna ca sunt si cauza
durerii
Greseala frecventa-tratarea, cu trecerea peste cauza
reala a durerii
Eficienta dp cu marimea calcificarii
Tratamentul ciorchinilor sau al celor mici-fara succes
Scopul este abordarea partiala, nu a tuturor calcificarilor
Prea multe ace-risc mare de rupturi
Odata rupte, calcificarile invariabil merg catre resorbtie,
durerea si dizabilitatea se amelioreaza
 Proceduri ghidate ecografic
Aspirarea de colectii fluide si injectarea de
CS in cavitati articulare, teci ale
tendoanelor si in tes moi periarticulare

Proceduri mai complexe-biopsii mase

tumorale, indepartare a corpilor straini
 Ghidaj ecografic
Examinare ecografica ptr confirmare dg si
alegere cale de abord
Pozitionarea pacientului
Posibilitatea infectiei exista ( dezinfectare
tegument si dispozitive folosite )
2 modalitati de injectare-indirecta ( US
folosita ptr a stabili locul injectarii si
adancimea la care se face/ directa ( real
time, mai precisa, experienta mare )
 Ghidaj ecografic
Articulatii mici, teci tendinoase m.a.
Permite acuratete maxima, reducand
injuriile structurilor adiacente si reactiile
adverse sistemice potentiale
Burse, teci tendinoase-atentie la tendoane
Alternativ CT, MR, fluoroscopic ( timp,
dificl, iradiaza )
Steroizi cu durata lunga de actiune,
anestezic
 Cotul
Format din 3 articulatii-radiocapitelara, radioulnara proximala,
trohleoulnara- o cavitate articulara comuna,stabilizata prin structuri
moi ( ligamentele colaterale medial si lateral, partea anterioara a
capsulei articulare )
Una dintre cele mai stabile articulatii
Permite 0-150 grade flexie, 75 pronatie , 85 supinatie
Extensia limitata de-contactul olecranului cu fosa humerala
posterioara, de banda anterioara a LCM, capsula anterioara, flexori
Flexia limitata de volumul musculaturii bratului, tensiunea
tricepsului, si de contactul coronoidei cu fosa humerala anterioara
Pronatia si supinatia de catre constrangeri musculare pasive
 Cotul
Anterior- bicepsul brahial ( superficial, tendonul se
insera pe tuberozitatea radiala ) si brahialul
Medial-rotundul pronator, muschii flexori superficiali ai
pumnului si mainii ce se insera pe condilul medial ca
tendon comun al flexorilor
Lateral-muschii extensori ai pumnului si mainii ( scurt
extensor radial al carpului, extensor comun al degetelor,
extensor digiti minimi,extensor ulnar al carpului ) cu
originea pe epicondilul lateral ca tendon comun al
extensorilor, brahioradialul, lung extensor radial al
carpului, supinatorii
Posterior tricepsul ( insertie pe olecran ) si anconeul
Structuri neurovasculare si bursale
Nervul median, acompaniat de artera
brahiala
Nervul radial si nervul posterior interosos
Nervul ulnar

Burse-diminua frictiunea dintre os-

tegument si tesuturi moi-olecraniana,
bicipitoradiala
 Evaluare
Boli sistemice ( PAR etc. ), boli
profesionale ( artroza ), traume, activitati
sportive ( tenis, golf, lupte, sala forta )-
microtraume si leziuni de suprasolicitare
Simptome cronice-iradierea si localizarea
durerii, factori cauzali
Amplitudinea de miscare ( F-E-P-S ), forta
musculara
Examen radiologic, ecografic
 Articulatia cotului
Artroza-degenerativa, traumatica, inflamatorie ( PAR )
Artrocenteza-artrita monoarticulara non traumatica, artic
septica, cauza inflamatorie ( guta, pseudoguta, boli
reumatismale, artropatii reactive )
Durere la nivelul cotului ce poate iradia in antebrat
Atentie la durerea posttraumatica- hemartroza la fractura
de cap radial
Limitarea F>E, end-feel dur
poate implica si articulatia radio-ulnara
 Articulatia cotului
20 mg triamcinolon acetonide ( 2 ml )+1 ml lidocaina 1%
Sezut, antebrat in pronatie, cotul in 45% flexie ptr
protectia n radial
Palpam capul radiusului si localizam artic.radiohumerala
pe partea posterolaterala
Repere-capul radial, epicondilul lateral, varful olecranului
( triunghiul anconeului )
Se insera acul intre capul radiusului si capitelumul
humeral, bolus ( penetreaza doar anconeusul si capsula
)
Flexie cot 70 grade, intre olecranon si epicondilul
lateral pe fata posterolaterala a cotului, acul inainte
si in jos
 Videoclip
Arthrocentesis
Elbow arthrocentesis
Elbow inj viscosuplimentation
Elbow aspiration
 Bursita olecraniana-cotul
studentului/minerului
Cea mai frecventa bursita superficiala, apare
clinic ca o umflatura deasupra olecranului-
lichid/hipertrofie sinoviala
Cea mai frecventa cauza-contuzii locale
repetitive care duc la o umflatura nedureroasa
acoperita de un tegument normal-lupte,
gimnastica,ridicat greutati, skateboard,
rollerblader
Entezopatia calcifianta a tendonului distal al
tricepsului este un factor predispozant si un dg
diferential
 Bursita olecraniana
Boli sistemice-PAR, guta, hidroxiapatita
Septica ( stafilococ, tuberculoza)
Hemodializati
Durerea si semne inflamatorii locale-apar
doar in cazul infectiei/gutei
Ptr ca semnele sistemice sunt adesea
absente in bursita septica
Istoric de tuberculoza
 Bursita olecraniana
Desi diagnosticul este clar, ecografia
poate identifica natura colectiei
Clinic e dificil de diferentiat bursa plina cu
lichid de cea cu hipertrofie sinoviala
Astfel, putem ghida ultrasonografic lichidul
dintre pliurile sinoviale
AINS, compresie,crioterapie, eliminarea
cauzei
 Bursita olecraniana
Injectia poate fi curativa, dar aspirarea ptr
verificarea prezentei infectiei este importanta
inainte de a injecta
Aspiratul clar este normal, pe cand cel mai
neclar trebuie trimis ptr a fi analizat, nu se
injecteaz CS
Dozaj-10 mg triamcinolon acetonide ( 1 ml )+1
ml lidocaina 1%
Cotul in usoara flexie, se palpeaza un punct
convenabil ptr insertie, se aspira, daca este clar
se face un bolus
 Videoclipuri

Needle aspiration
Elbow drain
Elbow drain after jujitsu
 Epicondilita laterala ( cotul
tenismenului )
Tendinopatie extensorilor pumnului la
originea lor pe epicondilul lateral
Scurt extensor radial al carpului cel mai
frecvent implicat in patologie ( ECRB ),
ECRL, ECU, ECD
Initial putem vorbi de tendinita, in final
leziunile sunt degenerative, de tendinoza,
mult mai greu de abordat terapeutic
 Epicondilita laterala
Tratamentul precoce trebuie sa previna
cronicizarea
Tractiunea fibrelor extensoare ducand la
microtraume si inflamatie-hiperplazie
angiofibroblastica-degenerare si calcificari
30-55 ani, deconditionati muscular
95 % la cei ce NU joaca tenis, totusi 50%
din cei ce joca au avut candva
 Epicondilita laterala
Cea mai frecventa cauza la tenismeni-backhand
intarziat, ce pune forta excesiva pe extensori
Priza incorecta a rachetei, tensiunea
racordajului, diametrul mic al manerului,
conditionare musculara deficitara pe MS
Istoric de activitate in flexie-extensie sau prono-
supinatie , overuse ( insurubare, carat bagaje in
pronatie )
Basebal, golf, gradinarit
 Epicondilita laterala
Durere pe fata laterala a cotului, poate
iradia pe antebrat, pana pe fata dorsala a
pumnului si mainii
Poate aparea scaserea fortei de
prehensiune
Durerea se reproduce la palpare si la
extensia pumnului cu antebratul pronat
 Epicondilita laterala
Modificarea activitatii-ridicarea greutatilor in
supinatie cu ambele maini, corectarea
backhandului
AINS, gheata, stretching
Orteze-in activitate agravanta/joc-sub cot/pumn
ESWT, electroterapie
Injectii cu CS
ex de crestere a fortei musculare
Chirurgie=>1 an de ineficienta
 Epicondilita laterala
CS sunt mai eficienti in perioada de debut a bolii,
problema este mentinerea efectului in timp sau daca
avem esecul celorlalte masuri
10 mg triamcinolona acetonide ( 0,25 ml )+0,75 mg
lidocaina 1%
Supinatie, cotul flectat la 90 grade
Se face in pct cel mai sensibil la palpare
Fara complicatii in general
Acul se insera dinspre anterior, relativ perpendicular,
tehnica peppering, atentie sa nu fie superficial
Se mai poate folosi si tehnica de dry needling-tenotomii
ptr accelerarea vindecarii
Injectarea sange autolog in tendon
 Videoclipuri
How to give an injection
 Epicondilita mediala (cotul
golfeurului)
Mult mai putin intalnita comparativ cu cea
laterala
Originea flexorurului radial al carpului si
rotundului pronator ( flexorilui ulnar al carpului,
palmarului lung )
Microtraume repetate-microrupturi
Supraincarcarea mediala a cotului-atleti
aruncatori, golf, tenis, squash
Dureri la serviciu ( topspin ) si la loviturile cu
antebratul
 Epicondilita mediala
Durere la palpare la nivelul epicondilului
medial cu flexia pumnului si pronatia
contra rezistenta, extensie si supinatie
pasiva, la strangerea pumnului cu
scaderea fortei de prindere
 Epicondilita mediala
Modificarea/ activitatilor ce provoaca
simptomatologia-serva fara rasucire, in forehand
mai putin din pumn, golf-priza mai mare, mai
putin contra solului si imbunatatirea miscarii din
trunchi
AINS, gheata
Stretching, dupa ce simptomatologia dispare-ex
de crestere a fortei musculare
In caz de persistenta a simptomatologiei-CS
Chirurgie in caz de esec timp de 1 an
 Epicondilita mediala
CS-diagnostic si terapeutic
Totusi, injectia precoce poate fi curativa
La nivelul jonctiunii teno-osoase
Doza-10 mg triamcinolone acetonide ( 0,25 ml
)+0,75 ml lidocaina 1%
Se palpeaza condilul medial, anterior este
originea tendonului flexor comun, aria de max
sensibilitate
Acul perpendicular pe fata anterioara a
epicondilului medial, peppering
 Epicondilita mediala
Atentie la localizarea
Subluxatii recurente ale nervului ulnar
nervului ulnar, posterior de epicondilul
medial
 Videoclip
Platelet rich plasma
 Tendinita bicipitala
La insertia pe tuberozitatea radiusului
Suprasolicitare, greu de diferentiat de
inflamarea bursei la acest nivel
Durere la flexie si supinatie contrate
+bursa-la flexie contrata, extensie pasiva
si pronatie pasiva, toate facand presiune
pe bursa
 Tendinita bicipitala
Tt de electie
Doza-10 mg triamcinolona ( 0,25 ml )+0,75 ml
lidocaina 1%
Pozitionarea pacientului pe spate, antebratul
extins si supinat, tuberozitatea radiala merge
posterior

Acul intre radius si ulna, peppering atat ptr

tendon, cat si ptr bursa
2 saptamani ca la toti
Eliminarea activ ce provoaca durerea
 Tendinita triceps
Suprasolicitare repetitiva/supraincarcare in
extensie
Boxeri, ridicatori de greutati, gimnastica
La insertia tricepsului pe olecranon
Durere la extensie contrata si la flexie
pasiva
La atleti ce arunca-pierderea flexibilatatii
pe flexie si RI
 Tendinita triceps
Modificarea activitatii
Crioterapie, AINS, fizioterapie, stimulare
electrica; flexibilitate pe flexie cot, umar, RI
umar
ESWT
Reintoarcere progresiva in activitate
Orteza de limitare a extensiei complete