SOPORTE NUTRICIONAL EN EL

PACIENTE QUIRRGICO
Catalina Medarde Caballero FIR-2 H. U.
San Cecilio Granada
 INDICE
DESNUTRICION Y CIRUGIA
PACIENTE QUIRRGICO
POR QU ES NECESARIO EL SOPOTE NUTRICIONAL EN
ESTOS PACIENTES?
SOPORTE NUTRICIONAL PRE Y POSTOPERATORIO
CMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE NECESITA
SOPORTE NUTRICIONAL?
TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL
QU VA EMPLEAR?
FRMULAS ESPECFICAS
Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):42-47

medicina intensiva
ELSEVIER www.9lseviQr.9s/ medintensiva
DOYMA

CAPITULO 9

Recomendaciones para el soporte nutricional y metablic

especializado del paciente crtico. Actualizacin.
Consenso SEMICYUC-SENPE: Ciruga del aparato digestivo A R T I C L E I N F Q

C. Snchez lvarez3*, M. Zabarte Martnez < > Recomendaciones ESPEN, ASPEN,

aHospital
bHospital
General Universitario Reina Sofia, Murcia, Espaa
Universitario Donostia, San Sebastin, Espaa cHospital SENPE con distintos grados de
Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barci
evidencia.
PALABRAS CLAVE Resumen > ESPEN: ltima actualizacin ao
2009, no existen actualizaciones ms
recientes. 1 J6flj:56-ti7
EN
> En muchos puntos no hay consenso. NUBOEQ
S.V.R.

> Recomendaciones Prctica real

Revisin

Revising concepta of artificial nutrition in

conteraporary surgery: from energy and
nitrogen to immuno-metabolic support
1
L. Gianotti and M. Braga 3
DESNUTRICIN Y CIRUGA
 La CIRUGA constituye el origen
de una serie de cambios
inflamatorios y metablicos
profundos que tienen como
objetivo primordial garantizar la
adecuada defensa del organismo y
priorizar las vas metablicas hacia
productos de utilidad en la fase
aguda de la enfermedad.
Pacientes propensos a
alteraciones del estado
nutricional debidas no slo a la
propia ciruga, sino tambin a la
patologa de base, el periodo de
ayuno y las complicaciones del
postoperatorio.

Debido a esto, los pacientes malnutridos se encuentran en riesgo de presentar

complicaciones infecciosas y cardiorrespiratorias, que conllevan una mayor
morbimortalidad y prolongacin de la estancia hospitalaria.

De todo ello se deduce la importancia de la intervencin nutricional como parte

del tratamiento de los pacientes posquirrgicos, inclusive aquellos con buen
estado nutricional previo, ya que la alteracin de la situacin nutricional por el
estrs quirrgico y la enfermedad crtica ser un condicionante de la
mala evolucin posterior.
 Susceptibilidad a infecciones
Ms frecuente en ciruga que / i i *

Curacin herida quirrgica

afecta al TGI, especialmente el
comprometida
alto y sobretodo las lceras de decbito
neoplasias.
Sobrecrecimiento bacteriano TGI

DESNUTRICION
Entorpece la
respuesta inmune COMPLICACIONES
Modifica la respuesta
inflamatoria
L
Sntesis
Regeneracin de tejidos
Lucha contra la infeccin
Cambios metablicos e inflamatorios
+

DFICIT EN LA INGESTA PRDIDAS MALABSORCIN

Disfagia, clnica abdominal Hemticas Lquidos Por inflamacin,
orgnicos enfermedad maligna

+ estado tumoral, medicacin, procedimiento quirrgico...

 Liberacin de hormonas y citoquinas Cambios metablicos
inflamatorias
Glucagn
Catecolaminas
Cortisol
SAa y AG libres S
Renina
Hiperglucemia y
...
resistencia a la insulina
SExcrecin de N urinario
si no existe aporte
Se producen prdidas nitrogenadas de exgeno de aa
10-15 g/da en intervenciones no
complicadas, lo que supone una prdida
importante de masa celular corporal,
sobretodo si se prolonga en el tiempo.

I Sntesis protenas reactantes fase aguda, clulas blancas,

'W fibroblastos, colgeno y otros componentes celulares necesarios
para la correcta cicatrizacin.
 Cambios
metablicos
Resistencia a insulina
Hiperglucemia postoperatoria insulina
S Disminucin de la morbimortalidad

Los pacientes con marcada resistencia a insulina no toleran el soporte sin

desarrollar hiperglucemia.

Tras cualquier tipo de ciruga se desarrolla insulinorresistencia. Su severidad se

relaciona con el tipo de operacin y ciertas complicaciones, como la sepsis. Suele
durar 2-3 semanas (incluso tras ciruga no complicada).
Es independiente del estado nutricional previo. MEDIDAS
para evitarla

cundo? Analgesia, anestesia epidural y ADMINISTRACIN

La noche previa PREOPERATORIA DE CARBOHIDRATOS en lugar de ayuno
+ 2h antes preoperatorio.
 EL PACIENTE QUIRRGICO
Cambios
Agresin metablicos
Influyen tanto la ciruga como las
prcticas perioperatorias de rutina

Liberacin de hormonas y citoquinas

Respuesta Para la recuperacin

inmune,
y curacin de herida
recuperacin
quirrgica es
CATABOLISMO
necesario un estado
ANABLICO.
OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO Minimizar el
balance proteico negativo y evitar la desnutricin y deplecin de reservas
energticas, para mantener la masa muscular, la funcin inmune y
cognitiva y mejorar la recuperacin postoperatoria.

Para minimizar el estado catablico: reducir el estrs de la ciruga.

Cmo?
Programa ERAS (Enhanced recovery After Surgery)
Protocolo FAST-TRACK (ciruga colorrectal)
Recomendaciones ASA (Asociacin Americana de Anestesiologa)

- Preparacin y medicacin postciruga. -

Comprenden:
Balance hdrico.
- Analgesia y tcnicas anestsicas.
- SOPORTE NUTRICIONAL
- Movilizacin...
 SOPORTE NUTRICIONAL
PERIOPERATORIO:

EL PRE Y EL POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO

En la prctica quirrgica se aconseja aplicar protocolos que

aseguren la ingesta oral en un periodo de 1 a 3 das. Por
tanto, no habra lugar para la nutricin artificial
perioperatoria. Solamente una minora de pacientes se
beneficiara de dicha terapia, y sern aquellos que presenten
riesgo de desarrollar complicaciones postquirrgicas.
 S Nuevas tcnicas anestsicas y
POSTOPERATORIO postoperatorias:
rpida recuperacin ingesta oral

Cundo es necesario el soporte nutricional artificial?

- Si ingesta oral perioperatoria contraindicada durante >7 das.
- Ingesta oral < 60% aporte durante > 10 das.

Para los pacientes que requiere tricin artificial post-operatorio,

la NE la combinacin de NE s la primera opcin.

En pacientes con complicaciones

La NP en pacientes postoperatorias que alteran la Considerar
bien nutridos/con funcin gastrointestinal y que no ostoma
ingesta oral NO pueden recibir y absorber durante la
SUPONE NINGN cantidades adecuadas de ciruga
BENEFICIO alimentacin por va oral/enteral
en al menos 7 das. (Grado A)
 Entonces...
EL PACIENTE NECESITA EL SOPORTE
NUTRICIONAL?

y, si ste fuera necesario,

# # ^ __

CUAL SERIA SU COMPOSICION?

 COMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE
NECESITA SOPORTE NUTRICIONAL?
VALORACION NUTRICIONAL

-Tipo de ciruga - - Historia clnica, farmacolgica

Actividad inflamatoria y nutricional.
- Examen fsico.
- Medidas antropomtricas.
- Datos de laboratorio.
Mtodos de cribado nutricional.
En pacientes hospitalizados se usa el NRS (Nutritional Risk Screening)
o bien la VGS (Valoracin Global Subjetiva)
CIRUGIAS CON MAYOR RIESGO DE MALNUTRICION Riesgo de complicaciones
postciruga
Aparato digestivo anatmica y funcionalmente intacto
Alteraciones mecnicas de la DEGLUCIN:
-Lesiones traumticas de cabeza y cuello.
-Ciruga maxilofacial y ORL. -Estenosis
parciales del esfago.

Procesos patolgicos especficos con INGESTA imposible o insuficiente

-Quemados, sepsis, politraumatizados sin lesiones digestivas.
-Anorexia, caquexia (tumores) y SIDA.
- Ciruga no digestiva o preparacin para la ciruga.
- Cncer extradigestivo.

Aparato digestivo ANATMICAMENTE ALTERADO y funcionalmente intacto

-Resecciones parciales de intestino.
- Sndrome de intestino corto.
- Fstulas de intestino delgado.
- Postquirrgico de ciruga digestiva alta: esfago, estmago, pncreas.

Aparato digestivo anatmicamente intacto y FUNCIONALMENTE ALTERADO

- Sndrome de malabsorcin, pancreatitis aguda grave, EII grave o recidivante, fstulas externas
biliar o pancretica.
EL PACIENTE QUIRURGICO
ONCOLGICO
Riesgo nutricional en ciruga oncolgica

Riesgo alto
Factores de riesgo
Localizacin
tumoral Cabeza y cuello Estmago,
esfago y pncreas
Grado de Ciruga radical con intencin
agresin curativa
Ayuno Ciruga del aparato digestivo
postoperatorio
Complicaciones Malnutricin energtico-
agudas proteica previa Ciruga radical
digestiva
Complicaciones Ciruga radical digestiva
crnicas

Ms frecuente en patologa gastrointestinal,

pulmn o prstata y menos frecuente en
tumores de mama o hematolgicos.
Grupo de pacientes con alto riesgo de
desnutricin. El riesgo de
desnutricin aumenta debido a:

> El propio tumor. Consumo de

nutrientes, produccin de citoquinas
proinflamatorias. Tumores Gl.
> Reaccin sistmica inflamatoria
mantenida.
> Quimio y radioterapia: afectan a las
clulas del TGI, disminuye la ingesta
por mucositis, prdidas por diarrea y
vmitos.
> Sndrome de anorexia-caquexia
que responde slo parcialmente al
soporte nutricional.
 ( \ VALORACIN
Paciente desnutrido
\_) NUTRICIONAL
VALORACIN DE LA INGESTA DIETTICA Cuestionarios que valoran la ingesta. Se
prefiere el mtodo recordatorio de 24 horas.

Consiste en una entrevista con la finalidad de recordar y anotar los alimentos y las
bebidas consumidos en las ltimas 24 horas. Infravalora la ingesta.

EXAMEN FSICO
Consiste en una valoracin de la fuerza muscular, presencia de deshidratacin,
acumulacin de lquidos y examen de tejidos de rpido crecimiento.

VALORACIN ANTROPOMTRICA
Incluye la valoracin del peso, la talla, el IMC, porcentaje de peso perdido,
pliegues cutneos y composicin corporal.

DATOS DE LABORATORIO: hematologa y bioqumica.

Valorar la serie roja y linfocitos, albmina, prealbmina, transferrina y colesterol
entre otros.
 VALORACION
NUTRICIONAL
Consta de una primera
valoracin con 4 preguntas
sencillas. Si alguna tiene
respuesta afirmativa se pasa a
la segunda parte del test.
CRIBAJE DEFINITIVO
Alteracin del estado nutricional Severidad de la enfermedad
Esta segunda parte Ausente o Estado nutricional normal Ausente 0 Requerimientos nutricionales normales

valora aspectos Prdida de peso >5 meses) Fractura de cadera

Leve i punto Leve 1 punto
relativos al estado 0 Pacientes crnicoscon complicaciones agudas
(cirrosis, EPOC, hemodilisis, diabetes,
Ingesta < 50-70% de requerimientos en semana
nutricional del previa oncologa)

paciente as como a Moderada 2 Prdida de peso >5 %( 2 meses) Moderada 2 Ciruga n

la gravedad de su puntos
0
IMC 18,5-20,5 con alteracin estado general 0
puntos
Idus
Neumon
>3
Ingesta ; 25~50%de requerimientos en semana Tumor hi
enfermedad. previa, Paciente en
Se obtienen dos Grave 3 puntos Prdida de peso >5 W(imes) Grave 3 puntos Lesin es
Trasplan
riesgo
0
puntuaciones que se IMC < 18,5 con alteracin estado general 0 Paciente
nutricional
Ingesta ; 0-25 t de requerirn ientos en semana
suman al final. previa,
 VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA VALORACIN
Paciente:
NUTRICIONAL
Edad: FECHA:
Carra: N H1:
DIAGNOSTICO Valoracin subjetiva global

PERDIDA DE PESO en los. UHTOS SEIS MESES: Cuestionario estructurado

En las ltirras DOS SEMANAS: Incremento N cambio Descenso validado para la mayor parte de
Interferenciade ase itis y ederras
MOCHFKACICNEN LA CIELA:SI NO =1 DURACOSEMANAS: MESES:
la poblacin, basado en la
ALMENTACIN: interpretacin clnica y en
Solida subcptirra Serrsolida Liquida completa Liquida hipocalrica
.\'uno
SNTOMASJ DIGESTIVOS ? dos semanal algunos sntomas y parmetros
CHSFAGLA NAUSEAS VMTDS DIARREA fsicos.
DOLOR ABDMNAL ANOREXIA ESTRENMIENTO
CAPACIDAD FUNCIONAL Sin disfcnc ion Con disfcnc dn Curacin: Serranas Es un buen indicador de
Trabajo irritado Am biiatorio Encatrado
ESTRES METABLICQ
malnutricin y puede predecir la
No estrs Estrs bajo Estrs rroderado Estrs alto evolucin del paciente.
EXPLORACIN BASCA

Prdida grasa subcutnea (trceps trax!1 Masa muscdar (cuadrceps, deltoides! Es un parmetro fiable de
Edeirasmaleolares Edema sacro AscitisD desnutricin al ingreso.
VALORACION SUBJETTvAGLOB.AL
NRMONUTRDO DESNUTRICIN MODERADA SEvERA
 El paciente necesita soporte nutrconal...
y ahora qu hacemos?

DEFINIR LAS CARACTERISTICAS DEL SOPORTE

f >| \
^

Necesidades Distribucin Tipo de

energticas de nutrientes frmula
v_J L_J K J
 Necesidades energticas
ECUACION DE HARRIS-BENEDICT
Estima el gasto calrico en reposo o tasa metablica basal (TMB).
Coeficientes de ajuste para la ecuacin de Harrs-Benedct

Factor de actividad
Varones TMB (kcal)=66+13,7P+5T-6,8E
Reposo en cama 1,2
Deambulacin 1.3 Mujeres TMB (kcal)=655+9,6P+1,8T-4,7E
Infeccin P = peso (kg); T = talla (cm); E = edad (aos)
Leve 1,2
Moderada 1A \
Grave 1,6
Para determinar el gasto calrico total de
Ciruga
Menor 1,1
energa, se deben aplicar a la TMB los
Grave 1.2 factores de correccin, segn el grado de
Traumatismos actividad y de estrs.
Del esqueleto 1,35
Craneal 1.6

Quemados
40% SCQ 1,5
100%
1,9
SCQ
SCQ = Superficie corporal quemada
 Necesidades energticas
FORMA EMPRICA
Clculo rpido de los requerimientos energticos en funcin del
grado de estrs:
Evitar la| SOBREALIMENTACIN aumenta el gasto energtico, el
consumo de oxgen y la produccin de dixido de carbono,
Especialmente imp' tante en pacientes con funciones cardiaca
y respiratoria altera as.
complicaciones metablicas y spticas.

Nutriciones parenterales disponibles en la Farmacia del H.U. San

Cecilio segn el grado de estrs:
NO estrs Estrs LEVE Estrs MODERADO Estrs GRAVE
1750 cal 2050 cal 2150 cal 2430 cal
2Reparto de nutrientes Reparto de
nutrientes en el
paciente quirrgico:
20:30:50%
HIDRATOS DE CARBONO (P:L:HC) (grado C)

El aporte de glucosa como sustrato energtico se ajustar para mantener la

glucemia en 140-180 mg/dl. Recurrir a la insulina para glucemias superiores.
Importante evitar la sobrenutricin. No sobrepasar los 4 g/kg/da de Glu iv.
En NP se aporta como dextrosa y en NE como azcares ms complejos y con bajo
ndice glucmico.

PROTENAS
Para minimizar la prdida de nitrgeno se recomienda un aporte diario de
nitrgeno equivalente a 1,5 g/kg de peso ideal (20% GMB) (grado B)
El aporte proteico oscilar entre 1,2-1,5 g/kg/da.
En NP se aportan soluciones de aminocidos estndar. Puede enriquecerse con
AACR, arginina, glutamina. En NE se emplean protenas intactas.
2Reparto de nutrientes Reparto de
nutrientes en el
paciente quirrgico:
20:3050%
LIPIDOS (P:L:HC
(grado C)

S Aporte AG esenciales y del 40%

Hasta
S Mantienen la estructura de las membranas celulares S segn la situacin
Modulan seales intracelulares del paciente

Lpidos vs. HC: - Menor efecto sobre:

Termognesis, lipognesis, liberacin de insulina, produccin de
CO2 y glucemia.
- Aportan energa en menos volumen.

El aporte diario de 0,7-1,5 g/kg/da es seguro y bien tolerado.

Slo si hay hipertrigliceridemia (>400mg/l) se retirar o disminuir su aporte.

Se prefiere la emulsin lipdica que incluye mezcla de triglicridos de

cadena media (MCT) y triglicridos de cadena larga (LCT).
 Tipo de frmula

SOPORTE ENTERAL/PARENTERAL
Sin embargo, la NE precoz es efectiva y
bien tolerada, con disminucin de las
complicaciones infecciosas, mejora en la
cicatrizacin de las heridas y menor
estancia hospitalaria.
T
El ms utilizado
Por tanto, la NP se debe emplear slo si
existe contraindicacin absoluta en la
utilizacin del TGI o como
complementaria si no se cubren
requerimientos nutricionales.

SUSTRATOS INMUNOMODULADORES
NUTRICIN ESTNDAR/INDIVIDUALIZADA
 Iniciar 5-7 das antes de
la ciruga y continuar 5-
7 das postoperatorio
Cundo? No hay ingesta oral / no cubre requerimientos. tras ciruga no
complicada.
Obstruccin intestinal
Preferente salvo Shock
Isquemia intestinal
La NE se administrar por sonda cuando no pueda iniciarse oral: ciruga en cncer de
cabeza y cuello o gastrointestinal, trauma severo, malnutricin severa.
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition
Summary of statements: Surgery

Subject Recommendations Grade231

Type of formula Use EN preferably with immuno-modulating A

substrates (arginine, w-3 fatty acids and nucleotides)
perioperatively independent of the nutritional risk for
Uso de frmulas those patients
undergoing major neck surgery for cncer
inmunomoduladoras: (laryngectomy, pharyngectomy)
undergoing major abdominal cncer surgery
(oesophagectomy, gastrectomy, and
pancreatoduodenectomy)
after severe trauma.
 SUSTRATOS INMUNOMODULADORES
i
condicionalmente esenciales
Nutrientes l-
GLUTAMINA
Situacin ARGININA
^Los requerimentos
endgena. AG OMEGA 3
ESTRS superan la sntesis NUCLETIDOS
Principales inmuno nutrientes
Glutamina Mejora la respuesta de liufocitos T, la funcin de liufocitos B y macrofagos
Mejora la fco^^^^^^^^testmal Disminuye tasa

Disminuye estancia hospitalaria

Regulan las
Arginina Incrementa la respuesta de hnfociti
hicrementa niveles de citoqumas funciones Gl,
Incrementa secrecin de insuli
inmune y
cidos Grasos hicrementa niveles circulantes de i
Mejora funcin de
hormonal m gama

Aumenta porcentaje de nnfoatos T ayudadores

Nucletitlos Promueve sntesis de DNAy KNA

Mejora actividad de macrofagos
 farmaconutricin
Reduccin de las infecciones y la
estancia hospitalaria

ARGININA
El uso de arginina podra mejorar la
respuesta de las clulas T y aumentar la
fagocitosis.
En pacientes postoperados de cncer, los
suplementos de arginina aumentan la
respuesta de los linfocitos T e incrementan el
nmero de linfocitos CD4.
Es adems precursor de NO y participa en la
cicatrizacin (sntesis de colgeno).
 AG OMEGA 3
Los AG omega 6 son el sustrato
bsico en la formacin de cido
linoleico, que produce cido
araquidnico, favoreciendo la
produccin de metabolitos
proinflamatorios. La adicin de
AG o mega 3 limita este efecto
proinflamatorio

Los efectos son ms

consistentes en pacientes con
trauma severo, quemados y
sometidos a ciruga mayor. De
stos, especialmente el
paciente desnutrido previo al
evento quirrgico.
 NUCLETIDOS
GLUTAMINA Su uso conjunto con el resto
de inmunonutrientes parece
Aa no esencial ms abundante. mejorar la respuesta inmune.

Empleado como nutriente por clulas de rpida

proliferacin (enterocito y clulas del sistema inmune).

Sus niveles plasmticos se ven alterados en situaciones de estrs, alterando la

integridad de la barrera intestinal, aumentando la permeabilidad y favoreciendo las
infecciones.

Las soluciones habituales de aa no contienen glutamina.

Puede disminuir la morbimortalidad en pacientes crticos.
La dosis recomendada es de 0,2 a 0,5 g/kg/da durante 5-10 das. Estn
contraindicados en acidosis metablica e insuficiencia heptica.
 NUTRICIN PARENTERAL
Indicaciones exclusivas y/o prioritarias
Dificultad o incapacidad para utilizar el tracto digestivo,

Postoperatorio inmediato de:

- Cirugia mayor digestiva (gastrectomia total, esofaguectoma,
duodenopancretectoma, colectoma total por colitis ulcerosa o por
enteritis radigena, cistectoma).
- Ciruga de tipo medio (resecciones de colon)

Complicaciones en el postoperatorio
- Ileo paraltico, dehiscencia de sutura, peritonitis, fstulas digestivas
(yeyuno proximal, yeyuno distal de alto dbito, duodenales, biliares).

Obstruccin del aparato digestivo, de tipo benigno o neoplsico

-fallo intestinal: sndrome de mala absorcin, sndrome de intestino corto
(pacientes con reseccin intestinal superior al 75%, con permanencia de 60 cm o
menos de intestino, son candidatos a NP domiciliaria ciclca.
fr Si 7S)
t
CIRUGIA DIGESTIVA: *Tcnica de

ESOFAGECTOMAS, administracin
FSTULAS
GASTRECTOMAS progresiva *Tcnica de
DIGESTIVAS ( :|ue sea administracin
RESECCIONES INTESTINALES suficiente y a su
PROXIMALES continua
PANCREATECTOMAS vez evite
TRASPLANTE HEPTICO diarrea)
Resecciones intestinales amplias
Esofagectomas, * Aadiendo pequeas
gastrectomas dosis diarias de NE
Fstulas proximales para evitar la atrofia NE monomrica
Ciruga pancretica intestinal
|r m m

o polimrica sin
residuo
POSTOPERATORIO
NE
NEUROQUIRRGICO POR GASTROSTOMA Si se prolonga
 NUTRICION ESTANDAR O INDIVIDUALIZADA?
Puede recurrirse a nutricin estandarizada en la mayora de las
ocasiones, SALVO:
FALLO CARDACO. Restriccin de volumen y de sodio.

FALLO RENAL CRNICO + Oliguria.

potasio. No recomendada restriccin de protenas/N. Suplemento en calcio y
vitamina D.

FALLO HEPTICO. No restringir protenas. Se pueden administrar de forma

segura hasta 1.5 g/kg peso.

FALLO INTESTINAL/FSTULAS ALTAS. Alteraciones metablicas y

electrolticas: suplementacin con electrolitos (Na, Mg), vitaminas, y
oligoelementos (pueden emplearse NP estndar y suplementarlas).

FALLO RESPIRATORIO. Disminuir HC incrementando LCM.

 CONCLUSIONES

>

S En la mayora de los casos no ser necesario

el soporte nutricional.

S Un buen estado nutricional perioperatorio

disminuye las complicaciones y el tiempo de
ingreso, y mejora la recuperacin.

S Identificar pacientes y cirugas con mayor

riesgo nutricional.

S Siempre que sea posible se recurrir a NE.