Sunteți pe pagina 1din 204

TEORII, MODELE IN

NURSING(III)
Modelul de nursing
DOROTHEA OREM
FIINA UMAN
-Indivizii sunt vzui din punct de vedere holistic (bio - psiho - social
- cultural), interacionnd cu mediul lor
-Indivizii sunt considerai autoncreztori i responsabili asupra
unor performane n nvarea comportamentelor de autongrijire
-Activitile de autongrijire -sunt acele comportamente pe care
individul sau aparintorii le iniiaz i le execut personal pentru
a menine viaa, sntatea i bunstarea.
Pentru autongrijire sunt trei categorii de necesiti:
1. universale
2. de dezvoltare
3. de la sntate
Modelul de nursing
DOROTHEA OREM
NURSINGUL
- nursingul este considerat un serviciu pentru OM
constnd n aciuni selectate i ndeplinite deliberat,
pentru a ajuta indivizii sau grupurile de indivizi s
menin sau s schimbe condiiile acionnd asupra
lor nii sau asupra mediului.
- 3 modaliti (variante) pentru a ajuta pacientul:
1. sistemul nursing complet compensator
2. sistemul parial compensator
3. sistem de sprijin i educaie
- Scopul nursingului este de a ajuta i orienta indivizii
pentru ndeplinirea autongrijirilor
Modelul de nursing
DOROTHEA OREM
Dorothea Orem propune un model general de
nursing bazat pe trei componente:
1. deficit al autongrijirii
2. autongrijirea
3. sistemul nursing
Concepte
Individul (fiina uman)este vzut din toate
punctele de vedere(holistic) interacionnd cu
mediul su. El este considerat ncrezator n sine i
responsabil de atingerea unor performane n
nvarea comportamentelor de auto-ngrijire
(pentru ndeplinirea nevoilor de autongrijire).

Sntatea - este definit ca " un continuum" i


reprezint capacitatea individului de a satisface
cerinele autongrijirii, contribuind la meninerea i
promovarea integritii din punct de vedere
structural i funcional .
Concepte
Activiti de autongrijire sunt acele
comportamente pe care individul sau tutorele le
iniiaz i le execut personal pentru a menine
viaa, sntatea i bunstarea.
Orem identifica trei categorii de nevoi:
- universale
- de dezvoltare
- de la sntate
Aceste necesiti descriu scopul individual pentru
autongrijire
I. Nevoi universale
Cerinele i aciunile necesare pentru satisfacerea nevoilor zilnice,
sunt comune fiecrui individ de-a lungul vieii i variaz n funcie de
vrsta, nivelul sau gradul de dezvoltare, mediu i ali factori.
Sunt asociate cu meninerea procesului vieii, a integritii structurale i
a funciilor.
Orem identific 6 deviaii universale ale autongrijirii:

1. meninerea aerului, apei i a hranei n cantiti suficiente


2. echilibru ntre activitate i repaus
3. echilibru ntre singurtate i interaciunile sociale
4. acordarea ngrijirilor legate de procesul eliminrii urinii i
defecaiei
5. prevenirea riscurilor asupra vieii omului, funciilor i bunstrii
6. promovarea funciilor i dezvoltrii omului, n interiorul
grupurilor sociale.
II. Nevoi ale dezvoltrii
autongrijirii
Sunt asociate procesului de dezvoltare i condiiilor
care apar pe parcursul ciclului vieii.
Sunt dou categorii de dezvoltare a capacitii de
autongrijire:
a) meninerea condiiilor care sprijin sau susin
procesul vieii i promoveaz dezvoltarea
b) prevenirea efectelor duntoare dezvoltrii omului
i facilitarea ngrijirilor pentru nvingerea acestora.
III. Nevoi de sntate
Sunt asociate cu indivizii bolnavi, rnii sau care au o condiie
patologic pentru care primesc ngrijiri medicale.
Orem identifica 6 aspecte:
a) cutarea i asigurarea unor servicii de asisten medical
corespunztoare
b) recunoaterea nevoilor i aplicarea ngrijirilor n anumite
condiii
c) implementarea sau introducerea msurilor sau indicaiilor
prescrise privind diagnosticul, tratamentul i recuperarea
d) recunoaterea i reducerea efectelor adverse tratamentului
e) modificarea concepiei de sine i acceptarea noilor condiii
f) a nva s trieti ntr-o o anumit condiie care promoveaz
un anumit stil de via.
Nursingul este considerat ca un serviciu
pentru om, constnd n "aciuni selectate i
ndeplinite deliberat pentru a ajuta indivizii
sau grupurile de indivizi aflai n ngrijire, s
menin sau s schimbe propriile convingeri
sau condiiile de mediu (definitie din 1980)
Nursele ajut indivizii n activitatea de
autongrijire atunci cnd ei nu sunt capabili s
o ndeplineasc pentru ei nii.
Orem descrie cinci zone ale procesului n nursing:
1. Iniierea i meninerea relaiilor pacient-
asistent medical.
2. Determinarea "dac" i "cum" pot fi pacienii
ajutai de nurse.
3. ndeplinirea cerinelor, dorinelor i nevoilor
pacientului.
4. Prescrierea, susinerea i reglarea ajutorului
direcionat ctre pacient.
5. Coordonarea i integrarea ngrijirilor altor
servicii i activiti zilnice ale pacientului .
Pentru a rezolva deficienele de autongrijire ale
pacientului asistenta medical evalueaz
posibilitile de autongrijire ale individului sau ale
grupului printr-o serie de parametri incluznd:
nevoi universale, de dezvoltare, i posibile nevoi
de autongrijire legate de starea de boal,
factorii care afecteaz aceste nevoi,
interelaiile dintre nevoi
Orem a descris n 1980 trei sisteme de nursing, pentru a ajuta pacienii:
1. Sistemul nursing complet compensator este folosit la pacienii care
sunt incapabili (inapi) de a se angaja ntr-o aciune deliberat, nu pot
sau nu vor putea s ndeplineasc aciuni sau sunt incapabili de a se
ngriji singuri i s ia decizii raionale asupra autongrijirii. Aciunea
nursing const n ngrijirea pacienilor, compensnd incapacitatea lor,
sprijinindu-i i protejndu-i.
2. Sistemul parial compensator este pentru pacienii care sunt
incapabili de a ndeplini cteva din activitile de autongrijire, cum ar fi:
- limite legate de starea prezent
- cunotine necorespunzatoare legate de starea de sntate i boal
- lipsa voinei de a nva sau de a ndeplini activiti specifice
Asistenta medical poate ndeplini o parte din activitile de autongrijire
ale pacientului compensnd limitele impuse sau situaia de necesitate.
3. Sistemul de sprijin i educaie ajut pacienii care sunt capabili sau
pot nva s ndeplineasc autongrijirea terapeutic, totui cu
asistena necesar n luarea deciziilor, n controlul comportamental ori
n dobndirea de cunotine sau deprinderi noi. Asistenta medical
poate ajuta pacientul prin orientare, susinere, educare sau schimbare a
mediului.
Stabilirea necesitilor
persoanelor ngrijite

Diagnostic de nursing.
Diagnosticul nursing: enunul unei stri de sntate actual sau
potenial a pacientului, rezultnd din culegerea datelor de ctre
asistenta medical i impunnd intervenia acesteia.
n 1977, la sugestia Callistey Roy, s-a decis s se dezvolte un
model conceptual plecndu-se de la lista diagnosticelor de
nursing. Acesta ia natere din datele culese i se termin cu
procesul de judecat privind starea de sntate a pacientului.
Asistenta medical trebuie s decid natura informaiilor
necesare ct i ntinderea sau durata activitii sale.
Conceptul lui Orem este aplicabil cu preponderen unei situaii
din comunitate. El se bazeaza pe trei teorii, fiecare cu principiile
sale:
1. Teoria deficitului de ngrijire
2. Teoria autongrijirii
3. Teoria sistemelor de ngrijire
Valoarea muncii nursei ce raspunde de sntatea comunitar se
exprim astfel:
Societatea modern pretinde adulilor s fie independeni i
responsabili de starea lor de sntate (i a celor dependeni de
ei) ex. copiii.
Majoritatea grupurilor sociale, cred c persoanele fr resurse
(bolnavi, btrni, handicapai) trebuie s fie asistai sau ngrijii cu
scopul de a realiza un anumit grad de responsabilitate - funcie
de capacitile lor.
Studiu de caz
Culegerea informaiilor
Asistentul medical viziteaz la domiciliu o persoan cu urmatoarele
caracteristici:
- A.I. n vrsta de 62 ani cu un nivel scazut de instruire, cstorita, 2
copii cu care nu locuiete, soul este mecanic. Diagnostic medical:
insuficien cardiac congestiv global caracterizat prin
cardiomegalie (ventricul stg.), ateroscleroz, insuficien vascular la
nivelul membrelor inferioare.
Ca medicament ia diuretic
Tensiunea arteriala 180/74mmHg, puls 76/min regulat, respiraia
24/min, temperatura 37 grade Celsius, naltimea=169cm, greutate
90kg.
Se consider gras, dar nu att nct s respecte o dieta; persoan
sedentar cu dificultate la mers.
Dupa prerea pacientei, problema sa este doar c reine apa, nu
asociaz aceasta cu o problem cardiac.
Are frecvente spitalizari.
Scopul: de a ajuta pacienta n procesul
relurii autongrijirilor.
Pentru aceasta, asistenta medical obine
informaii eseniale legate de cele trei tipuri
de autongrijire.
Interpretarea datelor
A. Identificm necesitile de autongrijire la care pacienta prezint dificulti:
1. Cunoaterea fiziopatologiei bolii sale pentru a-i putea forma un concept de
sine realist;
2. S ia diuretic i alte medicamente prescrise;
3. S-i selecioneze activitile care stimuleaz i menin echilibrul ntre miscarea
corporal, rspunsurile afective, efortul intelectual i interaciunile sociale,
pentru evitarea unei crize de decompensare cardiac;
4. S recunoasc i s se ocupe de manifestarile ce indic nevoia de repaus
pentru prevenirea decompensrii cardiace;
5. S slbeasc pentru diminuarea activitii cardiace i implicit ameliorarea
hiperlipemiei i favorizarea apariiei senzaiei de bine, de confort;
6. S nu mannce alimente srate care s contribuie la creterea volumului
lichidian (sanguin), deoarece este important pentru capacitatea cardiac;
7. Sa consume alimente bogate n potasiu, pentru c diureticul favorizeaz
pierderea ionilor de K din organism prin urin;
8. S evite infeciile cilor respiratorii superioare, pentru c acestea constituie un
factor de stres ce poate agrava boala cardiac;
9. Sa nu se expun la temperaturi crescute pentru c astfel crete i temperatura
corpului i nevoia de O2;
10. S-i menin o circulatie adecvat la nivelul membrelor inferioare pentru a
permite o bun oxigenare a esuturilor;
11. S-i monitorizeze diureza i ali parametri recomandai.
Interpretarea datelor

B. Analiza situaiei de deficit


Deficitul de autongrijire corespunde titlului de
diagnostic nursing
Dg. Nursing : PES
Autongrijirea este format din doua etape:

1. Luarea deciziei
2. Executarea aciunii n mod deliberat
Pentru a lua o decizie, individul trebuie s se cunoasc pe sine,
s cunoasc mediul i s interpreteze observaiile sale.
Pentru executarea aciunii decise, individul trebuie s fie motivat,
s accepte s se angajeze efectiv, s aib cunotinele,
capacitile motrice i energia necesar.
Cauza incapacitii individului de a efectua autongrijirea
(deficitul), se situeaz la nivelul uneia dintre aceste faze.
Explicarea deficitului sau a detaliilor ce au determinat asistenta
medical s situeze deficitul la nivelul unei anumite faze, poate fi
comparat cu etiologia sau caracteristicile diagnosticului nursing.
Sistemul de ngrijiri utilizat de asistenta medical n cazul acesta
este sistemul de ajutorare pe plan educativ.
Modurile de ajutor sunt: s ghideze, s acorde ajutor psihologic
i s instruiasc
Model nursing bazat pe teoria
sistemelor
de DOROTHY JOHNSON
Promoveaz un model n care fiina uman
este consideart un sistem adaptativ. n
acest sens rolul asisitentei medicale este s
ntreasc /menin comportamentele
adaptative, schimbnd dac este cazul
comportamentele ineficiente.
FIINA UMAN
- Individul este un sistem comportamental
- Sistemul comportamental este alcatuit din toate cile de funcionare
(subsisteme) repetabile care caracterizeaz viaa fiecarei personae;
- Subsistemele ndeplinesc sarcini specializate de a menine integritatea
ntregului sistem comportamental.
Subsistemele sunt:
1. ataare sau afiliere
2. dependena
3. ingestie
4. eliminare
5. sexual
6. agresiv/ protecie
7. realizare (succes)
NURSINGUL

Scopul nursingului este de a reduce stressul, astfel


pacientul s-i recapete sntatea ct mai repede
posibil;
Asistenta medical trebuie s rein ideea c
individul nsui este cheia propriului su destin;
Nursingul asigur servicii distincte societii care pot
fi difereniate de celelalte profesii din sistemul de
sntate;
Focalizarea (scopul) principal a nursingului este
asupra persoanei bolnave sau asupra ameninrii
unei mbolnviri.
Credine i presupuneri asupra nursingului
-Intenia declaraiilor fcute de Johnson este de a
demonstra c nursingul asigur servicii distincte
societii, care pot fi difereniate de celelalte profesii
din sistemul de ngrijiri.
- Concentrarea sau focalizarea predominant a
nursingului este asupra persoanelor bolnave sau
asupra ameninrii unei mbolnaviri, n timp ce
principala focalizare a medicinii este asupra
modificrilor patologice.
- Scopul nursei este de a ajuta pacientul s fac fa
stresului, ameninrii, n cazul mbolnvirii.
ntrebrile pe care i le pune o asistent medical
sunt:
1. Cum sunt percepute, ntelese mbolnavirile de
ctre pacient?
2. Ct de mult este schimbat comportamentul
pacientului fa de cel vechi, obisnuit?
3. Ct de mult este ameninat pacientul de a-i
schimba stilul de via sau conceptul de sine?
1. Rolul nursei este congruent sau corespunzator cu ateptrile
societii asupra nursingului i c, contribuia nursingului la
ngrijirile de sntate este un serviciu apreciat, valorizat n
societate.
2. Rolurile nursingului i ale medicinii sunt complementare
Asistenta medical - determin cu ce anume este obinuit
pacientul i ncearc s le adapteze (potriveasc) n limitele
mbolnvirii.
- furnizeaz pacientului echipamentul necesar i l
ncurajeaz s rezolve propria igien i alte activiti zilnice
explicndu-i restriciile care pot fi impuse de mbolnavire sau
spitalizare.
- ea protejeaz pacientul de pericolele sau ameninrile
inutile i copleitoare sau de unele deficiene venite din partea
mediului
Scopurile nursei sunt:
a) Confortul pacientului
b) Folosirea corespunzatoare (de catre pacient)
a energiei pentru a se adapta la mbolnvire.
c) Meninerea unui nivel ridicat de funcionare a
organismului pacientului.
Asistenta medical trebuie s rein credina
c pacientul nsui deine cheia propriului su
destin.
Sistemul comportamental
n teoria sistemelor un sistem este un ntreg cu prile
componente n interaciune. Fiecare parte are o structur i un
proces sau un model.
Sistemele sunt caracterizate prin:
Organizare
Interaciune
Interdependen
Integrarea prilor
Prin interaciunea subsistemelor ntre ele i prin aciunea forelor
externe asupra acestora, sistemul lupt s menin echilibrul i
stabilitatea prin ajustare i adaptare.
7 subsisteme
Fiecare din cele apte subsisteme are un scop :
1. ataamentul sau afilierea i propune s obin o includere social,
intimitate i puternice contacte (angajamente) sociale pentru securitate
i supravietuire
2. ingestia are scopul de a lua de la mediu resursele necesare pentru a
menine integritatea, a obine o satisfacie sau plcere i a interioriza
mediul extern.
3. eliminarea
4. dependena - scopul este de a obine resursele necesare pentru:
ajutor, linite, atenie, securitate. Acestea ajut n ctigarea ncrederii,
n siguran;
5. Procrearea - satisfacerea sentimentelor de atracie i grija fa de alii.
6. Agresiune - scopul de a se proteja att pe el nsui ct i pe alii de
posibilele obiecte periculoase, persoane sau idei. Acesta servete ca
un mecanism de auto ocrotire.
7. Succes, realizare, descoperire Scopul este de a se stpni sau
controla pe sine sau mediul, prin descoperirea ctorva standarde ale
perfeciunii, cum ar fi: ndemnri sau abiliti fizice, sociale, creative.
Cerinele sistemului
Cerinele funcionale, sunt atinse datorit eforturilor proprii ale
individului sau prin influena mediului. Aceste cerine sunt:
protecia se refer la sigurana individului fa de influene
nefaste (ale noxelor) cu care sistemul nu poate face fa aprnd
individul de pericolele sau ameninrile inutile i coopereaz cu
ele n numele individului.
hrnire (cretere, educaie) a sprijini comportamentul adecvat
de a se adapta prin hrnire, educaie precum i condiiile de
mediu care sprijin comportamentele necesare sau potrivite.
stimularea promoveaz continua cretere i dezvoltare. Sunt
folosite diferite forme de stimulare pentru o serie de scopuri de a
menine sau intensifica stabilitatea comportamentului.
Teoria sistemelor - ghid pentru procesul
de nursing

1. Culegerea de date
2. Diagnostic nursing
3. Intervenii
4. Evaluare
I. CULEGEREA DE DATE Se face o descriere a pacientului n
prezent i n trecut. Se folosesc ca surse pacientul, familia,
echipa, foaia de observaie Pe parcursul interviului, asistenta
medical se va gndi la schimbarea pacientului i la eficacitatea
adaptrii lui la noi stimuli.
n culegerea datelor sunt doua niveluri:
a) Iniial- prin intermediul examinrii comportamentale a pacientului
i a principalelor variabile, ajut asistenta medical s determine
problema de nursing existent.
b) Dac exist o problem posibil, se ncepe al doilea nivel al
culegerii de date. n aceasta etap, asistenta medical
analizeaz ndeaproape subsistemul instabil i determin care
variabil poate folosi pentru a regla subsistemele.
Categorii de variabile:
Factori biologici
Factori de dezvoltare
Factori culturali
Factori ecologici
Factori familiali
Factori patologici (deviaii de la normal)
Factori psihologici
Factori sociologici
Nivelul stri de bine
La primul nivel al culegerii datelor, obiectivul este de a determina pericolul
actual i abilitile pacientului de a se adapta acestor ameninri fr s rezulte
instabilitatea sau dezechilibrul. Schimbarea atrage atenia cel mai mult.
n al doilea nivel fiecare subsistem suspectat a fi instabil trebuie analizat dupa
structur i funcie.
II. DIAGNOSTIC DE NURSING ( puterea de a lua decizii) aici intr dilema
nursei ca i a medicilor: cum s diferenieze semnele i simptomele
normale de cele anormale, ns odata identificate, sunt grupate n
manifestri sau disfuncii comportamentale i se analizeaz inter-
relaiile lor.
Aceste aciuni duc la un diagnostic corect sau exact.
.
Concluzie
Identificarea i validarea problemelor duc la stabilirea diagnosticului de
nursing.
Dg. nursing este o descriere a acelui comportament care este n
contradicie cu starea dorit sau cu a altui comportament care nu atinge
scopul sistemului.
Comportamentul ilustreaz existena sau instabilitatea anticipat n
sistem i cere cteva tipuri de intervenii de nursing pentru meninerea
sau recstigarea acelui echilibru sau stabilitate.
Diagnosticul dicteaz tratamentul i aduce o baz pentru evaluarea
rezultatelor pacientului.
Acest model difereniaz patru categorii generale de diagnostic:
1. Insuficiena - exist cnd un sistem anume nu funcioneaz
sau capacitile lui sunt inadecvate.
2. Discrepana - un comportament care nu ndeplinete scopul
propus. Aceasta discrepant sau noncongruena se afl de
obicei ntre aciune i scopul subsistemului,
3. Incompatibilitatea - scopuri sau comportamente a doua
subsisteme n aceleai situaii de conflict (unele cu altele) n
detrimentul individului.
4. Dominanta - comportamentul dintr-un subsistem este folosit
mai mult dect oricare alt subsistem, fr a lua n considerare
situaia respectiv sau interactiunea cu alte subsisteme.
Pentru fiecare categorie de diagnostic pot fi enumerate o serie
de probleme de nursing specifice pentru fiecare subsistem.
Exemplu: necaz sau suprare (pierdere) - este o manifestare de
insuficien a subsistemului de afiliere.
Etiologia poate fi:
- pierderea sursei de susinere reprezentat prin: pierderea unei
persoane sau pierderea a ceva important pentru persoana
respectiv.
Odat ce au fost identificate problemele, trebuie luat o decizie
asupra etiologiei (dac este intern sau extern ori dac
pacientul este participant activ sau nu la etiologie).
III. INTERVENII
Fiind identificat sursa probabil a stresului,problemei interveniile sunt clare.
Dac problema este de stres structural, asistenta medical se va axa pe fiecare
scop, set, alegere, aciune a subsistemului; - dac problema este funcional,
asistenta medical se va axa pe surse i pe cerine funcionale multiple, pn
cnd problemele funcionale originare din mediu sau deficiena sunt rezolvate.
Exist patru categorii de alegeri (pentru intervenii):
1. Limitare
Impunerea unor limite, sau controlul extern al comportamentului
Suplimentare sau adaugire n cazul unui control ineficace
Folosirea reglrii mecanismelor
2. Aprare sau ocrotire - furnizarea proteciei prevenind pericolul expunerii la
factorii de stres inutil sau fcnd fa ameninrilor, n numele pacientului.
3. Inhibare furnizeaz ngrijirea pentru nlturarea rspunsurilor ineficace.
4. Uurarea, stimularea de a grabi includerea noilor cerine care s sporeasc
posibilitatea de a folosi un comportament.
IV. EVALUAREA
Trebuie evaluate n primul rnd rezultatele dorite prevazute de la
nceput.
Pentru a evalua cu eficacitate, asistenta medical grupeaz
scopurile pe termen lung - termen scurt i obiectivele
comportamentale care indic progresul fcut pentru atingerea
scopului.
A. Prima etapa este de a verifica scopul pe termen lung. Aceste
scopuri sunt de obicei clare i sunt aplicate asemanator la mai
muli pacieni.
B. Scopurile pe termen scurt, sunt mai mult individualizate i deriv
din diagnostic. Aici asistenta medical examineaz calitatea
interveniilor ei prin criterii de evaluare care vor indica succesul
tehnicilor n intervenii.
Studiu de caz
M.C. n vrst de 25 luni este internat n
secia de Terapie intensiv cu diagnosticul:
Sindrom de deshidratare acut. Datorit
specificului seciei, mamei nu i este permis
s stea tot timpul alturi de copilul su.
Diagnostic nursing: Deprivare matern
legat de spitalizare, manifestat prin
plns.
(Descrierea
comportamentelor)
Realizare (cutare)
1. Abiliti i controlul corpului (limbaj, micri, digestie, eliminri)
2. Poziia socio-cultural i dezvoltarea corespunztoare vrstei
3. Control inter-personal - rol de leader (trstura dominant)
- persoana pasiv
- ndeplinete nite roluri (executant)
- competitiv
4. Capabil s-i controleze propria via i propriile aciuni - rezistena (capaciti fizice),
abiliti comportamentale n relaiile cu ceilali
5. Stimulri din partea altora i auto-stimulare.
6. Dorina de a nva i de a se descurca n diferite situaii
7. Capabil s lucreze i s ating scopurile proprii. Dac are scopuri de scurt durat, de
lung durat i abilitatea de a stabili cu plcere alte scopuri
8. Dezvoltarea identitii i concepiei de sine.
9. Abiliti de a se ngriji de propriile activiti n viaa zilnic
10. Metode de exteriorizare a gndurilor (capacitatea de exteriorizare - vorbire liber, s scrie
sau s deseneze i s foloseasc comportamente nonverbale).
11. Abiliti de adaptare la mediu i influena acestuia, influena nivelurilor de contien,
inteligen, orientare temporo-spaial, dezorientri sau confuzii, memorare sau amintire.
12. Capacitatea de memorare a informaiilor sau cunotinelor; contientizarea lipsurilor.
Afiliere
1. Relaiile pacientului, cu persoanele cu care este mai apropiat.
2. Abiliti
n stabilirea relaiilor inter-personale
Reacii fa de persoanele strine
Evitarea sau apropierea fa de interaciunile sociale
Dorina de a stabili relaii inter-personale
3. Accesul la sursele care asigur nevoile de integrare ntr-un
grup, familie, comunitate, loc de munc, biseric, asociaii.
4. Manierele generale n relaii ( prietenie, ostilitate, timiditate).
5. Contientizarea reaciilor i simmintelor altora.
Prezentare de caz
Un biat de 22 de ani, C a suferit un accident de motociclet i a fost
adus n spital cu contuzie cerebral. Starea baiatului n serviciul de
terapie intensiv:
- Semne vitale: T = 380C; Puls = 62/min; Respiraie = 14/min; TA = 150/90
mmHg, pupile bilateral fixate i dilatate, postura decerebrat a
extremitatilor dup stimulare dureroas, BABINSCHI prezent, multiple
rni pe fa, cap, umeri, brae i picioare, severe edeme bilaterale, peri-
oculare. Sonda naso-gastric (aspir. Gastric, coninut stomacal de
culoare roie), traheostomie, prin zona respectiv, prezint o secreie
de culoare sngerie; cateter follay cu urin sngerie; monitor cardiac -
ritm sinusal normal. Dup 24 de ore starea baiatului a fost stabilizat,
totui serios alterat.
Mama are afectat subsistemul de realizare.
Modul de comunicare al mamei.
MODEL NURSING de IMOGENE
KING

FIINA UMAN
- Individul este o fiin: social, sensibil, perceptual,
cu autoritate (control), hotart, capabil de a
reaciona prin aciuni orientate n timp i spaiu,
- Individul este conceptualizat ca un sistem personal
ale carui procese selecioneaz tot ceea ce vine din
mediu, prin simuri
- Sistemul personal este un auto-ntreg unificat
complex care percepe, gndete, are dorine,
decide, identific scopurile i selecioneaz metode
(ci) pentru a le ndeplini (obine)
NURSINGUL

- Nursingul este vzut ca "un proces al interaciunilor umane dintre


asistenta medical i pacient, felul n care fiecare nelege pe
cellalt; iar prin comunicare ei fixeaz scopurile, exploreaz
metodele i se pun de acord cu cile de atingere a scopurilor"
- Aciunea nursingului depinde de deciziile luate, iar deciziile depind
de cunotine i abiliti n comunicare
- Nursingul continu s fie o profesiune de sprijin i ajutor;
- Nursingul este un fenomen bio-psiho-social i are n centrul
ateniei:
sistemul personal: percepie, sinele, creterea;
sistemul interpersonal: interaciunea uman, comunicare, tranziie,
rolul, stresul;
sistemul social: organizare, autoritate, putere, statul, luarea
deciziilor.
Dup I. King obiectivele nursingului sunt:
interaciunea dintre fiinele umane i mediul
lor s duc la stare de sntate , astfel nct
ele s aib capacitatea de a-i asuma roluri
sociale.
UN punct forte al acestui model este
accentual pus pe participarea clintului la
alegerea obiectivului i atingerea lui.
Indivizii sunt vzui ca sisteme personale deschise,
interacionnd i schimbnd materie sau substan, energie i
informaie cu mediul.
- sunt sociabili, sensibili, raionali, nelegtori, autoritari, hotri,
orientai n timp i spaiu, activi, cu drepturi i responsabiliti.
- sistemul personal (individual) este neles prin examinarea
interaciunii a 6 concepte:
1. percepie
2. imagine de sine (a corpului)
3. persoan (fiin uman)
4. cretere i dezvoltare
5. timp
6. spaiu
Sisteme inter-personale sunt dou sau mai multe interaciuni
individuale. Aceste interaciuni sunt nelese prin explorarea
conceptelor, cum ar fi: rol, interaciune, comunicare, tranzacie, stres.
Sistemele sociale sunt foarte dinamice i influeneaz comportamentul
social, interaciunea, percepia i sntatea.
Organizaiile sau instituiile din sistemul de sntate, sunt o form a
sistemului social i pot fi nelese prin examinarea conceptelor:
1. organizaie
2. putere
3. autoritate
4. stare (situaie)
5. luarea deciziei
6. rolul (n societate)
Sntatea definit n 1981 ca "o experien de via dinamic a
fiinei umane care implic adaptare continu la factorii de stres
din mediul intern i extern prin folosirea optim a resurselor,
pentru a obine potenialul maxim de fiecare zi.
Nursingul este vzut ca "un proces al interaciunilor umane
dintre asistenta medical i pacient, cum nelege (observ)
fiecare pe cellalt i situaia; prin comunicare, ei fixeaz
scopurile, exploreaz metodele sau cile i se pun de acord cu
modalitile de atingere a scopurilor".
Aceste interaciuni i tranzacii sunt eseniale n teoria atingerii
scopului i, de asemenea, aduc satisfacie, ngrijire eficace,
cretere i dezvoltare.
Pentru a folosi teoria atingerii scopului (a lui King) asistenta
medical trebuie s ncorporeze conceptele majore i sub-
conceptele celor trei sisteme cu interaciune dinamic (personal,
inter-personal i social) n procesul de nursing.
Aciunea nursingului depinde de deciziile luate iar deciziile
depind de cunotine i abiliti n comunicare.
Nursingul continu s fie o profesie de ajutor i susinere.
- Nursele aduc servicii care ndeplinesc nevoile sociale. O parte din
servicii sunt acordate ngrijirii indivizilor sau grupurilor care sunt
bolnavi internai n spital.
- Nursele de asemenea acord ngrijiri indivizilor cu boli cronice i
celor cu nevoi de recuperare.
- Ofer orientare (ghidare) i consiliere (consultan) pentru indivizi
i grupuri, cu scopul de a-i ajuta s-i menin sntatea.
Nursele sunt partenerele medicilor n:
a) promovarea sntii
b) prevenirea mbolnvirilor
c) coordonarea ngrijirii pacienilor
Nursele colaboreaz cu medicii, familiile i grupurile
para-medicale pentru ntocmirea i coordonarea
planurilor de ngrijire pentru sntate.
Dezvoltarea teoriei pentru nursing este esenial,
dac nursele continu s-i asume responsabiliti
i roluri specifice ntr-o venic schimbare a
societii.
Modelul NANCY ROOPER

Modelul formulat de Nancy Rooper recurge la abordarea holistic


a nelegerii nevoiulor umane, avnd ca scop obinerea unei
ngrijiri individualizate.
Modelul are menirea s ajute asistentul medical n formularea
prioritilor de ngrijire. Este un instrument ce realizeaz
conexiunea teorie-practic.
Nancy Rooper ia n discuie patru aspecte importante
concepia, naterea, durata vieii, moartea fiecare dintre ele
putnd avea un rol determinant n modalitatea de acodare a
ngrijirilor.
Conform teoriei N. Rooper se contureaz 12 activiti ale vieii
umane care sunt influenate de factori fiziologici, psihici,
socioculturali, de mediu ambiant i politico-economici.
Factori care influenez activitaile de trire
uman
Fiziologici

Psihici

Socioculturali

De mediu

Politico-economici
Activiti de trire uman
meninerea securitii mediului

respiraie

eliminare

curenie personal i mbrcare

mncare, joc i munc

exprimarea sexualitii, somn, moarte


ngrijire individualizat :
Culegerea de date

Analiza i interpretarea datelor

Planificarea interveniilor

Implemetarea

Evaluarea
Grila de culegere a datelor dup
Modelul Nancy Rooper
ACTIVITI ZILNICE
I. Splatul i baia (unde i se face propria igien?)
n pat
n baie
Dac pacientul i efectueaz singur igiena personal.
Dac nu: cu ajutorul unei persoane
cu ajutorul a dou persoane
Unde i se efectueaz igiena bucal a pacientului
n pat
n baie
Pacientul i face singur igiena cavitii bucale.
Daca nu:
cu ajutorul unei persoane
efectuat de asistenta medical.
Grila de culegere a datelor dup
Modelul Nancy Rooper
II. Alimentaia
1. tipul de diet
dac este aplicat o diet
dac este alimentat natural
dac este alimentat artificial
2. Dac pacientul mnnc singur
Dac este alimentat de alt persoan
Dac primete hrana pe sond
Dac primete hrana iv
3. Unde primete hrana:
n pat
n pat cu mas
n salon
n sala de mese
n fotoliu
Grila de culegere a datelor dup
Modelul Nancy Rooper
III. mbrcatul
Dac se mbrac singur.
Dac nu cu ajutorul unei persoane
cu ajutorul a dou persoane
IV. Mobilizare
Este pacientul imobilizat
Dac pacientul s-a dat jos din pat pentru WC.
Dac se scoal din pat n timpul zilei
- mai des
- mai rar
Grila de culegere a datelor dup
Modelul Nancy Rooper
V. Eliminare
Unde i cnd a prezentat pacientul eliminarile (scaun)
-n pat
- la plosc
- la WC
Dac pacientul are: incontinen de urin -n pat
-n afara patului
Dac are incontinen de fecale i concomitent incontinen
urinar
Dac nu are incontinen de fecale i concomitent incontinen
urinar
Grila de culegere a datelor dup
Modelul Nancy Rooper
VI. Capacitatea pacientului de a comunica
Vorbirea
Cum comunic pacientul?:
Este o persoan care poate s articuleze cuvintele (vorbete clar)
Are dificulti n vorbire
Nu a are dificulti n vorbire
Persoana este incontient i nu rspunde.
Vzul
Pacientul este:
O persoan cu vedere corespunztoare
O persoan cu vedere slab
O persoan oarb
O persoan incontient care nu rspunde.
Grila de culegere a datelor dup
Modelul Nancy Rooper
Auzul
Pacientul este:
O persoan care aude normal
O persoan care aude clar voce sczut
Dac persoana are nevoie de ajutor (pentru a auzi)
Dac persoana este complet surd dar contient
Incontient, nu rspunde
Nonverbal
Pacientul prezint urmatoarele comportamente nonverbale:
Limbajul corpului (tremurturi, rigiditatea capului excluznd
expresiile faciale)
Expresii faciale
Mimeaz
Arat
i place s-l atingi
Privete n ochi persoana
Comportamente individuale.
PARTEA GENERALA
FOAIA DE OBSERVATIE
CLINICA
Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de
bolnav , sunt variabile de la caz la caz, dup modul de
percepie i nu ntotdeauna au o traducere obiectiva( febr,
cefalee, insomnie, astenie, sughi, dispnee etc)
Semnele manifestri obiective produse de boal,
observate de bolnav i completate de medic prin propriile
simuri (de ex. suflu, ral, matitate etc)
Problema grup de simptome i semne care exprim o
stare patologic, care au mecanism fiziopatologic comun;
permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic de
nursing ; pentru elucidare sau confirmare se fac
investigaiile complementare ct mai posibil intite.
Concluzia care rezult din analiza simptomelor, a semnelor
i confirmarea prin analize ne ndrum spre un diagnostic
de nursing .
Sntatea este definit de OMS ca acea stare de complet bine fizic,
mental i social i nu const numai din absena bolii sau infirmitii
Boala este definit n mod diferit dar dup Dicionarul medical romn
reprezint: deviere de la starea de sntate din cauza unor modificri ale
mediului intern sau ale aciunii unor ageni din mediul extern sau este o
deviaie sau o abatere de la normal cu consecine nedorite asupra
confortului personal i activitii sociale.
Boala acut un episod de durat destul de scurt la sfritul creia
pacientul i reia activitatea normal.
Boala cronic o boal de lung durat care genereaz incapacitatea
permanent, parial sau total, este o alterare organic sau funcional
care oblig bolnavul s-i modifice modul su normal de via i care
persist mai mult timp.
Test
SEMIOLOGIA se ocup cu studiul:
1. afectiunilor medicale si chirurgicale
2. semnelor si simptomelor bolilor
3. tratamentului bolilor
4. metodelor de examinare clinic a
bolnavilor
5. unei jumtti dintre afectiunile cunoscute
FOAIA DE OBSERVATIE CLINIC GENERAL:
document:
1. Medical
2. Artistic
3. Politic
4. Juridic
5. Administrativ
6. Stiintific
7. Informativ
FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC
Foaia de observaie clinic (FO), reprezint un act cu tripl semnificaie:
document medical i tiinific, medico-judiciar i contabil.
FO document medico-tiinific cuprinde datele personale ale pacientului,
diagnostic de internare, la 72 ore, i dg. de externare, ziua i ora internrii
precum i datele de la externare.
FO cuprinde cinci pri:
Partea 1- datele personale ale pacientului

Partea II anamneza

Partea III examenul obiectiv la internare

Partea IV foaia de evoluie i tratament

Partea V epicriza
Partea 1 datele personale ale pacientului cuprind date de identificare
ale pacientului: nume, vrsta, sex, adresa i numr de telefon, grup
sanguin, stare civil, locul de munc i ocupaia, data i ora internrii, dg.
de trimitere i dg. la internare.
Vrsta imprim anumite particulariti ale bolilor depinznd de ea.
n copilrie predomin bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola,
rubeola, varicela, tusea convulsiv), boli congenitale, rahitismul etc
n adolescen angina streptococic cu complicaiile ei, reumatismul
poliarticular acut, glomerulonefrita acut, cardita reumatismal; hepatita
acut viral, tuberculoza pulmonar, boli hormonale legate de pubertate
adulii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilrie
(stenoza mitral, insuficiena mitral, insuficiena cardiac), boli congenitale-
hipertensiunea arterial esenial, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal;
boli ctigate prin anumite obiceiuri, alimentaie, alcool, fumat, stress: ulcer,
colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemic acut i
cronic, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii
maligne, cancer etc
vrstnicii au o patologie specific legat de ateroscleroz, lacunarism cerebral,
accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar,
cancere cu diferite localizri, infarctul miocardic, boala Alzheimer
Sexul
Femeile au aspecte fiziologice legate de menarh, graviditate i menopauz, precum
i boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col i
corp uterin.

mai frecvent apar stenoza mitral, astmul bronic, colecistite, litiaza biliar,
colitele, infeciile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos
diseminat, poliartrita reumatoid, cancerul mamar
Brbaii : orhiepididimita, adenomul i cancerul de prostat, cancerul testicular;
hemofiliile
- mai frecvent apar stenoza i insuficiena aortic, infarctul miocardic,
cordul pulmonar cronic, broniectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-
pulmonar, spondilita anchilozant, trombangeita obliterant etc
Domiciliul i locul naterii pot uneori furniza date despre
anumite zone geografice cu patologii specifice.
Gua endemic sau distrofia endemic tireopat apare
n anumite zone cu coninut sczut de iod (Mii Apuseni,
Maramure);
Nefropatia endemic balcanic o nefrit tubulo-
interstiial care apare mai ales n zona Dunrii, la grania
cu Bulgaria i Serbia (MH, DJ, CS)
Talasemiile anemii hemolitice congenitale care apar
mai ales n Dobrogea, Delta Dunrii i frecvent n Grecia
Malaria aprea mai ales n zonele mltinoase, unde
era prezent narul anofel, actual eradicat n Romnia dar
boala este prezent frecvent n rile Africii
Ocupaia i locul de munc ofer date
importante mai ales n cazul unor boli profesionale:
minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza),
muncitorii din industria morritului boli
pulmonare, din inds. solvenilor organici - aplazii
medulare,etc.
Anamneza/interviul reprezinta :
1. consultarea documentelor medicale
anterioare ale pacientului
2. examenul clinic obiectiv
3. discutia cu bolnavul sau apartintorii
4. analizele de laborator ale pacientului
5. istoria familial a acestuia
6. documentele de trimitere ale bolnavului
Nu se poate obtine anamneza cnd:

1. bolnavul este comatos


2. bolnavul este surdo-mut
3. bolnavul este orb
4. bolnavul este oligofren sever
5. bolnavul are vrsta de o lun
6. bolnavul nu doreste
Epicriza reprezint:

1. examenul obiectiv scris n FO


2. epitaful bolnavului
3. concluzia rezumativ a FO completat
cu recomandri la externare
4. prognosticul bolnavului
5. punctul culminant al FO
6. date despre dispensarizarea bolnavului
FO include:

1. date antropometrice despre pacient


2. curba termic
3. orientarea politic a acestuia
4. orientarea sexual a pacientului
5. aspiratiile socio-profesionale ale pacientului
6. valoarea TA
Partea A II A
ANAMNEZA/INTERVIUL

1. MOTIVELE INTERNRII:
cuprind toate semnele i simptomele pe care le poate preciza pacientul
-Ex. dureri precordiale, palpitaii, dispnee dup efort ne orienteaz spre o
boal cardiac;
- tuse productiv, junghi toracic, febr spre o infecie pulmonar;
- disurie, dureri lombare, frisoane, febr, urini tulburi spre o infecie
urinar.
2. ANTECEDENTELE/ISTORICUL HEREDO-COLATERAL
boli care au transmitere ereditar cum ar fi: microsferocitoza ereditar i alte
anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar
i a tatlui, guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecia cu
HIV
predispoziie ereditar cum ar fi: HTA esenial, litiaza biliar, diabetul
zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia,
obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemic etc.
3.ANTECEDENTE/ISTORICUL PERSONAL FIZIOLOGICE:
Vrsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu
aspecte precise privind durata lui, numrul de sarcini, avorturi, sunt
importante pentru anemiile feriprive. De asemenea este important vrsta de
instalare a menopauzei cu toate tulburrile ei care pot determina apariia unor
alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau
uterin etc.
La brbai este important aflarea momentului instalrii pubertii i
tulburrile aprute.
4. ANTECEDENTELE/ISTORICUL PERSONAL
bolile pe care le-au avut pacienii din copilrie i pn n momentul internrii

mai ales cele corelate cu motivele internrii


Unele boli anterioare pot avea urmri n timp:scarlatina sau infecia
streptococic (angine) poate determina GNA sau RPA cu cardit reumatismal,
valvulopatii, insuficien cardiac
Hepatitele virale cu virus B i C pot avea ca i cauz diverse tratamente
anterioare injectabile, transfuzii n antecedente.
Sunt importante interveniile chirurgicale, traumatismele, intoxicaiile,
tratamente medicamentoase mai ndelungate, iradieri terapeutice.
5. CONDIIILE DE VIA
Factorii de mediu, de la domiciliu i de la locul de munc pot constitui elemente
de risc pentru apariia i agravarea unor boli
Locuinta, alimentatia, consumul de toxice, fumatul,abuzul de medicamente,
alimentatia dezorganizata, excesul de glucide, lipide, etc
6.CONDIIILE DE MUNC:
Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul, morritul, industria
de prelucrare a produilor de benzin, a diluanilor, etc. Un factor nociv i
recunoscut tot mai mult n ultimul deceniu este stressul.

7. ISTORICUL PROBLEMELOR :
Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze
determinante ale apariiei lor, caracterul simptomelor cu sau fr tratament,
evoluia lor n timp. Un inconvenient este modul diferit de percepie a durerii de
ctre pacient, unii minimaliznd durerea iar alii exagernd-o. Este important de
a evidenia pentru durere locul, intensitatea, iradierea, evoluia cu sau fr
tratament, apariia de semne de asociere
EXAMENUL FIZIC

INSPECIA const n observarea vizual a semnelor de boal pe toat


suprafaa corpului i n cavitile accesibile . Inspecia se va ncepe cu
extremitatea cefalic, urmat de gt, torace, membrele superioare, abdomen i
membrele inferioare.
Este imperios necesar de a efectua examenul n poziie static i apoi n
micare
PALPAREA-deceleaz modificrile superficiale sau mai profunde produse
de boal i se efectueaz prin utilizarea pulpei degetelor sau a minii.Toate
modificrile decelate vor fi descrise prin localizarea lor n raport cu regiunile
topografice ale corpului, mrimea, forma, conturul, consistena, sensibilitatea
spontan sau la palpare i mobilitatea lor.
PERCUIA -se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al minii
drepte care lovete, ca un ciocnel, degetul mijlociu al minii stngi, care este
aplicat pe suprafaa zonei cercetate.
poate fi: - superficial, cnd exploreaz zone pn la 3-5m.adncime,
- profund, cnd exploreaz la o adncime de 7 cm
Sunetul mat (matitatea) este dat de prezena unor esuturi sau organe fr
coninut aerian, cum ar fi masa muscular, ficat, splin sau de un proces
patologic dens, cum ar fi o colecie de lichid sau o tumor.
Sonoritatea este sunetul evideniat prin percuia zonei plmnilor, fiind dat
de coninutul aerian normal al alveolelor pulmonare.
Timpanismul este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical,
dat de un coninut aerian n spaii nchise, cu perei regulai, cum ar fi
stomacul, intestinele (fiziologic) sau n cavernele pulmonare, patologic.
Hipersonoritatea are caractere intermediare ntre sonoritate i timpanism i
e dat de prezena unei cantiti crescute de aer n organe normal sonore. Un
ex. ar fi emfizemul pulmonar
Submatitatea este un sunet intermediar ntre sonor i mat, dat de
diminuarea coninutului aerian fa de situaia normal (lichid n cavitatea
pleural dar n cantitate mic).
AUSCULTAIA
este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul
organelor.
Prin ascultaie se pot decela sunetele produse de micrile respiratorii, de
activitatea cordului, de micrile intestinale
Temperatura corpului

OMUL: fiint cu temperatur corporal


constant, autoreglabil (termoreglare)
Alte fiinte: poikiloterme
Temperatura corpului

Echilibru
Hipotalamus

Termogeneza

Termoliza
Msurarea temperaturii

Valori diferite dup locul de preluare:


Axilar
Auricular
Rectal
Sublingual

Indiferent de loc, valori > 37.5 = patologice


Termometrizarea
De 2 ori pe zi
De cte ori este nevoie
Consemnate n scris
Corect executat
Aparate
Febra

Nu este o boal ci o manifestare a multor


boli ! Caut cauza
Magnitudinea ei = risc intrinsec indiferent de

boal (convulsii febrile)


Este o relatie obiectiv cu variatii n ambele

sensuri:
- Subiectiv dar fr cresteri obiectivate
- Absenta perceptiei dar cu valori obiectivate
Curbele termice

Expresia evolutiei naturale a bolilor


Rarisim identificate
Terapia bolilor le decapiteaz
Tipuri de febr

Continu sau n platou


- se caracterizeaza prin variatii mai mici de 1C
ntre valorile maxima si minima
- prototip : febra din pneumonie
febra tifoida (tifosul)
Intermitent
are oscilatii mari
- exista posibilitatea de a lipsi o zi
- o varianta a febrei intermitente este febra
hectica ( ntre maximul si minimul valorii
temperaturii exista diferente foarte mari)
Remitent
- - are oscilatii mai mari de 1C iar limita inferioara are valori mai
mici dect valorile normale ale temperaturii.
Ondulant
boli de sange
Recurent
grupeaza perioade febrile cu perioade afebrile
- exemple: febra legata de mai multe tipuri de malarie
Hectic
De tip invers
n cocoas de cmil
din viroze, n care prima "cocoasa" este mai mare dect a doua.
Neregulata
Hipotermia

<36 C
Stare conservativ temporar pentru
functiile vitale
Strile comatoase secundare resuscitri pe
perioade nedefinite
Cauze

Frig extrem
Come
Mixedem
Insuficient hepatic
Soc
Intoxicatii cu morfin
Dupa stari febrile
Simptome majore
Durerea
Cel mai frecvent motiv de adresare
Caracterele ei sugereaz cel putin organul
n suferint
Detalii asupra caracteristicilor
Anamnez/ interviu cu rbdare
Relatie strict subiectiv
Nu se poate msura
!! Crede bolnavul !!
Atribute

Sediul i iradierea
Intensitatea
Caracterul
Circumstante de instalare
Circumstant de disparitie sau regresie
Durata
Factori de agravare si ameliorare
Simptome si semne asociate
Parcurgerea atributelor durerii

Orientare diagnostic rapid


Limitarea investigatiilor paraclinice
Reducerea costurilor
Limitarea expunerii la riscurile investigatiilor
agresive
Reducerea spitalizrilor
Taxonomie

De cap cefalee
De articulatii artralgie
Musculare mialgie
Arsur pirozis
Ghear constrictiv
De structuri nervoase - nevralgie
Lovitur - lancinant
Substrat

1.Inflamator 6. Necrozant
2.Distructiv 7. Iritativ
3.Vascular 8. Intoxicatii
4.Hipoxie 9. Tensional
5.Nevralgic 10.Psihogen
Cefaleea

Sediul
Intensitatea
Caracterul
Durata
Orarul
Factori agravanti sau amelioranti
Elemente asociate
Cauzele cefaleei

Vasomotorie: surmenaj, alcoolism,tabagism


Vascular: spasme de acomodare,
hipercapnee, edem cerebral
HTA, hTA
Otite, sinuzite, nevralgii de trigemen
Pierderea constientei

Sincopa
De efort
Mictional
Postural
De tuse
La miscarea capului
Pierderea constientei
Isteria
Epilepsia

Localizat
Generalizat
ASTENIA

Oboseal
Diferita de anemie

Psihogen
Organic
Manifest: fizic, psihic, intelectual, sexual

ADINAMIA astenie extrem

Strict subiectiv!!
PRURITUL

Fiziologic sau patologic


Localizat sau generalizat

Continuu sau discontinuu

CAUZA: alergie, parazitoze, boli de snge,

icter, retentie azotat, senil, boli de piele,


diabet, gut
Statura (nltimea)

Definit pe criteriul majorittii gaussiene


Variatii normale cu:

Vrsta
Constelatia genetic
Norma medie a epocii
Statura (nltimea)
Statura normal
120,150 cm 190,200cm

nalt
Medie
Scund
Statura (nltimea)
Taliometru
Statura patologic

Gigantism Nanism
- hipofizar
- tiroidian
Nanismul
Tipul constitutional

Nu este echivalent staturii


Include:

Statura
Masa
Tonusul psihic
Alte caractere antropometrice
Reflect aparitia somato-psihic a subiectului
interrelationat cu decorul socio-uman
Tipul constitutional

De la Hipocrate:
sangvin,
coleric,
flegmatic,
melancolic
Actual:
normostenic,
astenic,
hiperstenic
Sangvin
Coleric
Flegmatic
Melancolic
Normostenic
Starea de nutritie

Formula Broca : centimetrii ce depasesc


metru = masa
Grosimea pliului cutanat
IMC=masa/suprafa a corporal
Obezitatea

Mas cu >10% fat de cea ideal


Prin panicul adipos

Clasificri:

Usoar,medie,sever
Generalizat, segmentar (android sau
ginoid)
!!!! CAUZA
Cauze

Aport exagerat consum energetic redus


Endocrin Cushing, sdr. Adiposogenital,
mixedem
Psihogen
Postpartum?
Genetic?
Stres?
Nu este obezitate

Cresterea masei musculare:culturisti


Edemul generalizat: anasarc
Obezitatea
Obezitatea
Deficitul ponderal

emaciere ca exie marasm


!!! CAUZA
Cauze

Nu are ce: standard social


Nu vrea: greva foamei, boli psihice, cure
de slbire, declanseaz dureri
Nu trece: stenoze esofagiene
Nu are poft: cancere, tuberculoz
Pierde: diaree, vrsturi
Atitudinea

Normal
Pasiv: nereactiv
Fortat: sugestiv pentru o anumit afectiune
Atitudini fortate

Ortopneea
Decubit lateral
Decubit ventral
Cocos de pusc
Genupectoral
Torticolis
Opistotonus
Facies

Facies # expresia fetei


Nu: vesel, frumusel, caraghios, suprat,
distins, etc
Numai corelat cu o afectiune pe care o
sugereaza
Facies basedowian
Facies lupic
Facies mitral
Risus sardonicus
Facies acromegalic
Facies n boli eruptive
Hemangioame
Paralizia facial
Rinofima
Nas n sa
Test
FO clinic general trebuie s cuprind
urmtoarele, cu exceptia:
1. datele de identificare ale pacientului
2. anamneza
3. examenul clinic obiectiv
4. explorrile paraclinice
5. epicriza cu recomandri la externare
6. evolutia pacientului la domiciliu dupa
externare
Test
Tipurile de facies nu includ:
1. Faciesul addisonian
2. Faciesul cushingoid
3. Faciesul trist
4. Faciesul mitral
5. Faciesul mixedematos
6. Faciesul basedowian
Test
Obezitatea este o problem
1. Social
2. personal
3. minor
4. frecvent
5. dificil de tratat
6. invalidant
Test
Tipul constitutional melancolic nu are:
1. astenie marcat
2. tcere prelungit
3. agitatie psihomotorie
4. durere moral
5. adinamie
6. halucinatii
Examenul fizic
Inspectia
Percutia
Palparea
Ascultatia
Inspectia/ observatia

Cea mai veche metod


Uneori definitorie
Pacient dezbrcat in totalitate
Pasiv si activ
Atitudinea relational situatiei: boal,
consult, medic, asistent, incertitudine
NU ATINGI BOLNAVUL !!!!
Palparea

n totalitate
Pacient dezbrcat
Combinat cu inspectia
Cu mna sau minile
Superficial si profund
Uneori patognomonic (emfizem, noduli,etc)
Ascultatia

Direct
Mediat
Necesit: liniste, contact cu pielea,
eliminarea artefactelor
EXAMENUL FIZIC GENERAL
STAREA PSIHIC

Se apreciaz n timpul efecturii anamnezei, prin conversaia cu bolnavul, cnd se poate


observa comportamentul pacientului.
TULBURRI DE CONTIIN

Contiina este capacitatea de integrare a pacientului n timp i spaiu


Somnolena(torpoarea) bolnavul este moleit, vorbete cu greutate i de obicei este
febril sau surmenat.
Obnubilarea bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaial i apare n stri
grave, n intoxicaii i infecii grave, n encefalopatii de diverse etiologii: hepatice,
hipertensive, etc.
Stupoarea este o tulburare grav a contiinei, cu dezorientare temporo-spaial
evident, amnezie pierderea memoriei i survine n cazul tumorilor cerebrale, n
encefalopatii sau n stri toxice grave.
Pierderea cunotiinei se ntlnete n trei situaii diferite:
-lipotimia sau leinul
-sincopa sau pierderea brusc i tranzitorie a cunotiinei
-coma pierderea cunotiinei pentru o perioad mai ndelungat de timp care
apare n situaii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoz, insuficiena renal n
stadiul de uremie, insuficiena hepatic, etc.
TULBURRI DE MEMORIE
Scderea memoriei apare la vrstnici cu ateroscleroz, n intoxicaii grave, la astenici
sau surmenai.
Pierderea memoriei amnezia apare la pacienii cu epilepsie, n caz de traumatisme
cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc.
TULBURRI DE GNDIRE
Bradipsihia gndirea ntrziat apare n hipotiroidism sau n stri depresive.

Obsesia este o idee sau o imagine repetat n timp, de care pacientul nu se


poate
debarasa, dei este contient c situaia nu este normal. Ea apare n cazul unor
astenii severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei.
Delirul este un complex de idei false, trite de bolnav ca i reale i apare n
intoxicaii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau
infecii grave.
TULBURRI DE SENSIBILITATE I DE PERCEPIE
pot fi de tipul halucinaiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt
percepii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente n intoxicaii
grave, infecii severe sau n boli psihice.
TULBURRI DE AFECTIVITATE
Hipertimia este o accentuare a tririlor afective, manifestat prin euforie sau anxietate
(team fr cauz, ncordare). Ea apare n angina pectoral, nevroze, surmenaj,
toxicomanii etc.
Hipotimia sau apatia const n diminuarea sau dispariia sensibilitii la suferin
i apare n nevroze, stri terminale ale unor boli grave.
ATITUDINEA
Atitudinea activ reprezint posibilitatea pacientului de a se deplasa
Atitudinea pasiv imposibilitatea de efectuare a acestor micri
Atitudine antalgic reprezint poziii forate de diverse dureri n evoluia unor boli. De
ex. poziia ghemuit n ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral n pleurit sau
fracturi costale etc.
Atitudini antidispneice ortopneea (poziia semieznd) apare la bolnavii cu dispnee;
decubitul lateral pe partea bolnav la pacienii cu pleurezie exudativ; poziia cu torace
aplecat anterior n pericardita exudativ,
Atitudini forate de contracturi musculare patologice: n meningit coco de puc,
culcat lateral, cu capul n extensie i cu coapse i gambe flectate; n tetanos -opistotonus
decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap i clci, ca un arc; n hernia de disc lombar
poziia corpului este deviat lateral datorit scoliozei, prin contractura musculaturii
paravertebrale unilateral.
TIPUL CONSTITUIONAL I STAREA DE NUTRIIE
Tipurile constituionale pot fi de trei feluri:
-Tipul astenic ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC,
boli psihice.
-Tipul picnic endomorf - mic de statur, cu dezvoltarea esuturilor rezultate din
transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroz, obezitate, HTA, diabet
zaharat etc.
-Tipul stenic mezomorf intermediar ntre primele, este predispus la boli osteo-
articulare i musculare.
Din punct de vedere statural:
Nanismul hipofizar sau piticul apare n insuficiena hormonului
somatotrop din copilrie
Nanismul din stenoza mitral apare mai tardiv la persoanele care fac
cardit reumatismal n cadrul RPA lui
Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem
(hipotiroidism), rahitism, etc.
Gigantismul hipofizar este o cretere statural exagerat prin exces de
hormon somatotrop n copilrie
Acromegalia este o cretere exagerat a extremitilor corpului, tot prin
hipersecreia hormonului somatotrop, ncepnd din copilrie
Eunocoidismul dezvoltarea normal a corpului dar cu deficit n dezvoltarea
organelor genitale i a activitii sexuale
Starea de nutriie
se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului celular subcutanat i a celui
muscular; se examineaz prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul
abdomenului i prin raportul greutate- nlime.
FIZIONOMIA I FACIESUL
FIZIONOMIA :Aspectul figurii corespunde n general strii psihice a pacientului i este
n corelaie cu gravitatea bolii.
FACIESUL:
Faciesul hipocratic: o fa tras, cenuie, cu ochi nfundai n orbite, cu anuri
nazo-labiale adncite, cearcne i nas ascuit. Apare n afeciuni grave cu
atingere peritoneal, de tipul peritonitelor prin perforaie
Faciesul basedowian: este caracteristic afeciunii de baz, boala Basedow, cu
exoftalmie bilateral sau asimetric, fant palpebral larg deschis, privire vie,
inteligent, uneori clipire rar; anxietate cu aspect de spaim ngheat.
Faciesul mixedematos: apare ca o lun plin, cu fa rotund, infiltrat, palid,
inexpresiv, alopecia jumtii externe a sprncenelor, macroglosie cu amprentele
dinilor, voce aspr i groas, pr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specific
hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhit.
Faciesul acromegalic: apare n hipersecreia de hormon somatotrop hipofizar i
apare cu o dezvoltare accentuat a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor
i mentonului.(prognatism)
Faciesul mitral: apare la pacienii cu afectarea valvelor mitrale i este tipic, cu
cianoza obrajilor, nasului, buzelor i urechilor, pe un fond palid al restului
tegumentelor.
Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide i apare n
anemiile severe mai ales de tip feripriv.
Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, aprnd culoarea roie vineie, mai ales la
nivelul extremitilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului i menton. Apare la cei cu
poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febr mare.
Faciesul hectic: apare cu pomeii obrajilor roii pe un fond palid al feei, mai ales la cei
cu forme grave de TBC.
Faciesul cirotic sau hepatic: prezint o culoare galben teroas (icteric sau
subicteric), cu venectazii pe pomeii obrajilor i pe nas, buze subiate, roii, carminate.
Apare la cei cu hepatit cronic activ i la cei cu ciroz.
Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaii adenoide i
apare un facies cu ngustarea nasului, proeminena buzei i a arcadei superioare.
Concomitent apare o voce tipic, nazonat i tulburri ale auzului.

Faciesul rigid, fr mimic apare la pacienii cu boal Parkinson


Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreiea hormonilor glucocorticoizi
suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lun plin), cu piele roie violacee, gura
mic, acnee, gt gros aa numit "de bizon" iar la femei apare i hirsutismul (musti i
barb)
Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienii cu LED (lupus eritematos diseminat) i
apare cu o erupie cutanat caracteristic sub form de fluture la nivelul nasului i
obrajilor.Erupia este eritematoas cu scuame fine.
Faciesul din sclerodermie apare rigid, parc micorat, fr riduri i cute faciale,
inexpresiv, cu nas i buze subiri. A fost comparat cu o icoan bizantin.
Faciesul vultuos este tipic pentru pacienii cu febr mare, cum ar fi n pneumonii,
bronhopneumonii, gripe,etc.
Faciesul asimetric apare n paralizia de nerv facial, cnd o parte a feei este paralizat i
determin asimetria feei.
Faciesul ca o par apare la cei cu parotidit epidemic sau cu adenopatii mari
submandibulare.
MERSUL:
Mersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice sau n
suferinele nervului sciatic.
Mersul rigid apare la aterosclerotici sau n b. Parkinson i este un mers cu pai mici.
Mersul dezordonat apare n coree, complicaie neurologic din RPA.
Mersul cosit apare n hemipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc n timpul
mersului.
Mersul talonat ataxic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva spinrii,
tabes.
Mersul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu extern.

Mersul legnat, de ra apare n miopatiile grave.

Mersul ataxic apare n afeciunile cerebeloase i pacientul merge ncet cu picioarele


deprtate i cu privirea n jos.
Mersul ebrios apare n intoxicaiile acute cu alcool cu barbiturice, n sindroamele
cerebeloase.
Mersul adinamic miastenia gravis, b. Addison, neoplazii n faze terminale.

MICRILE INVOLUNTARE:
Fasciculaiile i fibrilaiile musculare sunt contracii rapide, limitate la suprafaa
muchilor, fiind determinate de intoxicaii endo (insuficiena hepatic, insuficiena renal
decompensat, insuficiena respiratorie etc) sau exogene.
Tremurturile sunt oscilaii ale extremitilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai
ales la nivelul membrelor superioare, n caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, n
hipertiroidism sau n emoii, intoxicaii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza
n plci. Tremurturile din Parkinson sunt rare, apar numai n repaus i sunt mai
frecvente la nivelul capului i membrelor superioare. In encefalopatia portal i
insuficiena hepatic apar tremurturi mai ample i rare, ca btile aripilor de pasre,
fiind denumite flapping-tremor.
Micrile atetozice sunt micri lente, permanente i apar n boli ale nucleilor bazali
ale creierului (boala Wilson sau degenerescena hepatolenticular) .
Micrile coreice sunt micri ample, involuntare, rapide, aritmice i de scurt durat
i apar n leziuni cerebrale din cadrul RPA, n encefalite, etc.
Convulsiile sunt contracii intermitente ale muchilor, cu o durat variabil. Ele pot fi
tonice i produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, cnd produc micri
violente, ample, dezordonatate ale ntregului corp. Ele pot fi i mixte, tonico-clonice.
Apar n epilepsie, hipertensiunea intracranian, tulburri metabolice sau vasculare cu
rsunet pe creier sau n intoxicaii exogene.
Contractura permanent tetanos, tetanie, turbare, afeciuni cerebrale, isterie.
EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR I
FANERELOR
CULOAREA TEGUMENTELOR
Paloarea : este culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor i
apare n caz de reducerea circulaiei superficiale, prin vasoconstricie sau
mai frecvent apare n anemii.
-anemia feripriv paloare de cear sau ca varul
In anemiile hemolitice i megaloblastice o culoare glbuie, ca paiul de gru copt.
In leucemii cronice i IRC apare o culoare gri-pmntie
In endocardita bacterian infecioas paloarea este de tip cafea cu lapte
Roeaa :apare prin vasodilataie accentuat sau prin creterea cantitii
de oxihemoglobin n circulaie (poliglobulie)
dup expunere la temperaturi nalte sau n stri febrile, dup efort fizic, la cei cu distonie
neuro-vegetativ, la femei n perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, n intoxicaia
cu oxid de carbon, n poliglobulii primare sau secundare.
Cianoza (kianos) :este o culoare albstruie vineie a pielii i mucoaselor i
apare din cauza creterii nivelului hemoglobinei reduse n vasele mici n anumite
teritorii.

Cianoza adevrat :n condiii de cretere a cantitii absolute de Hb. redus n capilare


(peste nivelul de 5 g /100 ml snge). Ea apare mai bine la extremiti i depinde de
anumii factori:
- volumul capilarelor cutanate i mucoase, grosimea i transparena
nveliului cutaneo-mucos (cel mai bine se observ la lobul urechilor, pomei, buze i
patul unghial).
-pigmentaia pielii (la rasa neagr sau alte hiperpigmentri cutanate) se caut
mai bine la palme sau mucoasa conjunctival
-asocierea cu ali pigmeni n acelai timp, de ex. cu icterul
-concentraia Hb. n snge, ea aprnd mai repede la cei cu poliglobulie dect
la cei cu anemie
Cianoza fals apare n :
-intoxicaia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare
albstruie cu tent carminat
-policitemia vera, cnd cianoza are aspect rou-vineiu
-methemoglobinemie i sulfhemoglobinemie (intoxicaia cu nitrii, nitrotoluen,
benzen etc)
-argiria depozitarea srurilor de argint n tegumente, dnd o coloraie
albastr-cenuie
In apariia cianozei are importan nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la
valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evideniat

CIANOZA CENTRAL :este dat de saturarea insuficient a sngelui arterial cu


oxigen, tradus prin creterea nivelului absolut al Hg. reduse n sngele arterial peste
valoare limit de 5 g/100 ml. Aceast cianoz este generalizat i intereseaz att
tegumentele ct i mucoasele, iar temperatura nu este sczut, aa zisa cianoz cald
Cauzele cianozei de tip central :
1. Cauze respiratorii :
-afeciuni care reduc patul de hematoz: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC miliar,
fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-
scoliotic, etc.
- afeciuni care produc obstrucia cilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care
comprim cile respiratorii, astmul bronic, BPCO, etc
2. Cauze cardiace:

- insuficiena cardiac stng din cardiopatia ischemic, infarctul miocardic, HTA,


valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburri de ritm i conducere.
- cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la natere, persistnd toat viaa
boala albastr.
- persistena canalului arterial
- fistulele arterio-venoase pe vase mari i mijlocii, cu unt veno-arterial dup anevrisme
sau pe vase mici, n telangiectazia ereditar.
3. Cauze mixte:cardiace i respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic n care apare
suferina inimii drepte consecutiv unei afeciuni bronhopulmonare.
CIANOZA PERIFERIC:este determinat de o vasoconstricie urmat de ncetinirea
vitezei circulaiei sngelui ntr-o zon periferic, ceea ce duce la extracia crescut a
oxigenului de ctre esuturi, din sngele arterial.

-Cianoza generalizat: apare dup expunere la frig sau n insuficiena cardiac congestiv,
cnd se asociaz i o vasoconstricie cutanat compensatorie. Ea este mai pronunat la
extremiti care sunt reci iar n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv, apar i
edemele.
-Cianoza localizat apare n obstruciile trunchiurilor venoase sau arteriale i este strict
localizat la teritoriul corespunztor. Dac obstacolul este pe cava superioar apare
cianoza extremitii cefalice, a membrelor superioare, a gtului i a prii superioare a
toracelui (cianoza n pelerin cu sau fr edem).

Tulburrile de pigmentare :
-Hipomelanozele sunt caracterizate prin scderea sau absena pigmentului melanic. Din
acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absena pigmentului n piele, pr i ochi
i vitiligo caracterizat prin apariia unor pete deschise la culoare, cu contur
hiperpigmentat.
-Hipermelanozele apar prin creterea numeric a celulelor melanice i suprancrcarea lor cu
pigment i sunt datorate cauzelor hormonale: insuficiena cronic a glandelor suprarenale
(boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun roietice mici
pe obraji, umeri, spate, faa dorsal a minilor apar prin pigmentarea pielii sub form de
pistrui i au caracter familial i constituional.
-Icterul este coloraia galben a pielii, mucoaselor i sclerelor determinat de impregnarea
acestora cu bilirubin cnd aceasta are valori crescute n snge (peste valoarea normal
de 1mg la 100 ml snge).
LEZIUNILE CUTANATE:
Macula:o pat neted, de culoare roz sau roiatic, de dimensiuni mici (sub 1cm
diametru) care nu depete planul tegumentar i apare n boli eruptive infecioase ca
rujeola, rubeoola, febra tifoid.
Papula :o proeminen mic pe piele, rotund cu diametru sub 0,5 cm palpabil; apare n
scarlatin, urticarie
Nodulul este o formaiune dermic sau hipodermic de dimensiuni variate, palpabil ce
apare n xantomatoz, lipomatoz, eritem nodos.
Vezicula este o formaiune n relief, cu diametrul sub 1cm, cu coninut lichidian care
apare n varicel, zona zoster, herpes.
Bula este o vezicul cu coninut purulent care apare n acnee, variol, impetigo.

Chistul este o colecie ncapsulat cu coninut lichid sau semilichid.

Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaa tegumentului care apar n


evoluia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraii sau la nivelul
eczemelor cutanate.
Cicatricea apare prin vindecarea plgilor cutanate unde se dezvolt un esut fibros.

Fisurile sunt soluii de continuitate liniare care ajung pn la nivelul dermului.

Eroziunea este o pierdere de substan care intereseaz epidermul.


Ulceraia este o pierdere de substan mai profund ce intereseaz i dermul.
Gangrena este o necroz a esutului i straturilor subiacente care se poate suprainfecta
devenind fetid.
Escara este o gangren mai profund circumscris, situat la nivelul zonelor supuse
presiunii externe (fese, regiunea sacrat, clcie).
Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul crora pielea este subiat i ncreit i se
produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar n cazul creterii n volum a
abdomenului (sarcin, ascit) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odat cu slbirea
rapid i accentuat a pacientului.
Leziunile vasculare la nivelul pielii:
Peteiile:sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de form rotund sau oval
ce apar pe piele sau mucoase.
Echimozele :sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm.

Telangiectaziile:sunt dilatri ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar n


hipovitaminoze B, sarcin, ciroz, consum de anticoncepionale.
Examenul prului:
Hipotrichoza reprezint rrirea prului (hipotiroidism, boala Addison).

Calviia este pierderea pilozitii pe o arie determinat.

Alopecia este cderea prului de pe cap, dinrdcina sa.

Hipertrichoza este creterea densitii prului n zonele cutanate caracterizate prin pilozitate.

Hirsutismul reprezint o hipertrichoz pe zone mai extinse

Modificrile calitative ale prului se refer la grosimea firului, luciul i pigmentarea prului.

Examenul unghiilor:
Se analizeaz forma, grosimea, friabilitatea i culoarea lor.
Bombarea accentuarea patologic a convexitii unghiilor apare n cazul degetelor
hipocratice i se caracterizeaz prin hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange i
aspectul unghiei de sticl de ceasornic. Aspectul apare n diverse boli bronho-pulmonare
(neoplasm, broniectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiiale), boli cardiace
(angio-cardiopatii congenitale, endocardita infecioas, insuficiena cardiac), boli
digestive (ciroz hepatic, polipoz intestinal, rectocolit ulcero-hemoragic),
poliglobulii.
Escavarea unghiilor (coilonikia) apare n anemii feriprive, mixedem, acromegalie.
Sistemul adipos i muscular:
esutul adipos se pune n eviden prin inspecia general i prin msurarea pliului cutanat pe
abdomen sau pe bra, apreciindu-se astfel starea de nutriie a pacientului.
Sistemul muscular se examineaz prin inspecie i palpare, constatnd astfel dezvoltarea i tonusul
musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie muscular sau aspect normal.
Sistemul ganglionar:
Ganglionii limfatici superficiali sunt localizai occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear, inghinal
i n spaiul popliteu.
Prin inspecie se pot observa ganglionii n caz de adenopatie important n locuri precum
axila sau inghinal.
Palparea ganglionilor se face cu ambele mini, simetric, ncepnd din zona occipital
continund apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu urmtoarele
caractere: localizarea ganglionilor, numrul, volumul lor, consistena, sensibilitatea,
mobilitatea i starea tegumentelor supraiacente. Se pot ntlni: ganglioni unici sau
multipli, localizai sau generalizai, conflueni, mobili sau fixai, de diverse mrimi i
forme (rotunzi, ovali, neregulai) dureroi sau nedureroi, consisten mai sczut sau
mai crescut, cu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul
grupelor ganglionare. Modificri ale ganglionilor pot apare n boli infecioase acute sau
cronice, boli ale sngelui i organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse
localizri ce pot determina metastaze ganglionare localizate sau generalizate.
Sistemul osteo-articular:
Examenul obiectiv al oaselor:Fracturile se caracterizeaz prin mobilitate anormal a
unui segment osos i crepitaii osoase.Deformrile osoase apar prin creterea i
dezvoltarea anormal a oaselor, prin proliferri tumorale sau tulburri endocrine
(acromegalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala Paget).
Examenul obiectiv al articulaiilor:

-Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din jurul articulaiilor apare n cazul


artritelor (inflamaii articulare).
-Tumefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere spontan
la micare i limitarea mobilitii articulare.
-Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu n
jurul articulaiilor i au semnificaie pentru boala metabolic numit gut
-Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i prin
micrile active sau pasive efectuate de pacient.
-Deformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n artrite sau
n artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic).
-Mobilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale
articulaiilor, bolile articulare determinnd reducerea sau dispariia mobilitii unei
artculaii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare
EXAMINAREA REFLEXELOR:
Reflexul neurologic depinde de arcul care se formeaz din calea eferent care pleac
de la receptorul stimulat i calea aferent care activeaz efectorul precum i
comunicarea dintre aceste componente
Reflexele pot fi diminuate sau absente.
Ex: reflexul rotulian- se solicit pacientului s-i prind degetele de la o mn cu cele de la
cealalt mn i s trag puternic, timp n care medicul examineaz rapid reflexul
rotulian.
Leziunile medulare determin ntreruperea arcului reflex i deci abolirea reflexelor.
Reflexele osteo-tendinoase:
Reflexul bicipital se execut pe braul pacientului care este uor flectat, cu palma n
jos, iar medicul i plaseaz policele sau indexul la nivelul bicepsului, executnd percuia
cu ciocnelul
Refexul tricipital se flecteaz antebraul pacientului n unghi de 90% cu faa palmar a
minii orientat spre trunchi i se percut tendonul tricepsului imediat deasupra
articulaiei cotului; se urmrete contracia tricepsului i extensia antebraului pe bra.
Reflexul brahio-radial pacientul fiind n clinostatism se pune mna pe abdomen sau se
sprijin pe coapse cu faa palmar n jos. Medicul percut radiusul la 1,5-3 cm. de
articulaia radio-carpian i se urmrete flexia i micarea de supinaie a minii.
Reflexul rotulian pacientul fiind n decubit dorsal cu genunchii uor flectai, medicul
susine ambele membre la nivelul spaiului popliteu i percut tendonul rotulei imediat
dedesupt.
Reflexul achilian se poate efectua n 2 moduri. Cu pacient culcat n decubit, se pune
membrul de examinat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul flectat pe gamb la
un unghi de 90%. sau cu pacient aezat n genunchi pe un scaun sau pat cu picioarele
flectate la fel. Se percut tendonul lui Achile i normal se produce flexia plantar din
articulaia tibio-tarsian.
Reflexele abdominale se efectueaz cu un beior nvelit n vat atingnd abdomenul
deasupra i dedesupt de ombilic, simetric, urmrind contracia musculaturii.
Reflexul plantar se traseaz cu o cheie o linie curb pe faa plantar a piciorului, de la
clci spre haluce
Normal se produce flexia halucelui. In caz de leziuni ale neuronului central, n come sau
dup crize comiiale, apare extensia halucelui i desfacerea degetelor n evantai, semn
numit Babinski
EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR
Examenul aparatului respirator se bazeaz pe cele patru metode ale examenului fizic:
inspecie
palpare
percuie
ascultaie
SIMPTOMATOLOGIA AFECIUNILOR RESPIRATORII
EXPECTORAIA SPUTA:
Expectoraia reprezint actul prin care sunt eliminate, n urma tusei, produsel
patologice din arborele traheobronic i parenchimul pulmonar, produse car
denumesc sputa
Sputa conine mucus (cnd exist o hipersecreie), exsudat inflamator, (de origin
bronic), corpi strini, snge, saliv, produse de descompunere a esutului pulmonar
secreie faringian sau nazal
Expectoraia are ca i tusea o mare valoare semiologic, putnd trana diagnosticu
prin caracterele sale patognomonice. De exemplu, n pneumonia pneumococic apar
o sput ruginie, n neoplasmul pulmonar ea este n "peltea de coacze" iar
supuraii pulmonare ea apare n cantitate mare i stratificat
Examenul macroscopic cuprinde: cantitate, aspect, consisten, culoare i miros.
Cantitatea de sput :
Absent corticopleurite, boli pulmonare interstiiale

Redus pn la 200-400ml/zi astm bronic, traheobronite acute incipiente,


pneumonii acute la debut, TBC la debut, bronhopneumonii cronice n perioada de
acalmie
Crescut pn la 400-500ml/zi bronite cronice cu bronhoree, broniectazii, abcese
pulmonare, TBC ulcero-cavitar
Foarte mare peste 500ml/zi vomic colecii pleuro-pulmonare sau subdiafragmatice
care se deschid n bronii (pleurezia purulent, abces pulmonar, chist hidatic, abces
hepatic).
Consistena sputei poate fi:
Vscoas ader la pereii vasului n care se colecteaz, datorit coninutului mare n
fibrin.
Fluid, filant conine mult mucus.
Transparena sputei:
Sputa fluid este de obicei transparent

Sputa aerat, caracteristic edemului pulmonar acut este aerat, spumoas , ca "albuul
de ou" btut
Aspectul sputei:
Sputa seroas - de obicei abundent apare n bronitele acute seroase; spumoas, slab
rozat este caracteristic edemului pulmonar acut datorat cel mai frecvent unei stenoze
mitrale strnse sau insuficienei ventriculare stngi ; rar pot apare prin iritaii produse de
gaze toxice (edem pulmonar acut necardiogen, toxic)
Sputa mucoas este incolor, transparent, de consisten fluid i apare n bronite ;
dac exist o cantitate mare de fibrin devine gelatinoas, aderent de vas
Sputa purulent are un aspect cremos, de culoare galben sau galben verzuie i apare n
cazul supuraiilor pulmonare care dreneaz n bronii
Sputa mucopurulent apare n traheobronite acute i cronice, broniectazii, TBC
cavitar, procese supurative cronicizate
Sputa sanguinolent este sputa amestecat cu snge rou, curat, n cantitate variabil ;
sputa care conine snge de culoare nchis (care a stagnat pe cile traheobronice) se
numete sput hemoptoic; eliminarea de snge franc se numete hemoptizie. Pot sa
apar n: TBC, bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar, neoplasm
bronhopulmonar, tromboembolism pulmonar, stenoz mitral strns
Culoarea sputei :
Albicioas- sputele seroase sau mucoase
Galben sau galben verzuie sputele purulente
Rou aprins hemoptizie
Rou nchis sau negricios la sfritul hemoptiziei ("coada" hemoptiziei), infarct
pulmonar
Ruginie sau crmizie pneumonia pneumococic
Negricioas antracoz
Verzuie TBC cavitar, bolnavi icterici

Mirosul sputei:
- n general sputa nu miroase sau are un miros fad; este fetid n broniectazii, abcese
pulmonare, gangren pulmonar (miros pestilenial).
Macroscopic:
Sputa ruginie (crmizie), mucofibrinoas, vscoas c aracterizeaz pneumonia franc
lobar pneumococic
Sputa perlat, mucoas, redus cantitativ, conine dopuri opace asemntoare unor perle,
spiralele lui Curschmann, eozinofile i cristale Charcot- Leyden apare la sfritul
crizelor de astm
Sputa cu aspect de "zeam de prune", cu miros fetid, culoare roie-brun apare n
cancerul bronhopulmonar, gangrena pulmonar
Sputa pseudomembranoas conine o mare cantitate de mucus n care plutesc fragmente
solide sub form de membrane alctuite din fibrina coagulat care iau aspectul mulajului
broniilor; apare n bronite acute sau cronice severe, bronita difteric
Sputa cu fragmente de esut pulmonar necrozat, murdar, fetid, cu sfaceluri de aspect
negricios; apare n abcesul i gangrena pulmonar
Sputa numular, o varietate de sput mucopurulent care conine discuri purulente
galben verzui de mrimea unor monede nglobate n mucin; se ntlnete rar n bronite
cronice, broniectazii
Vomica:
Reprezint expulzia brusc a unei cantiti masive de sput i apare dup efort,
tuse sau traumatism, nsoit de dureri toracice, dispnee, cianoz i stare de oc.
Apare mai frecvent n abcese pulmoare, empiem, chist hidatic, abces hepatic sau
subfrenic, drenate n bronie.
Vomica rezultat din deschiderea coleciilor purulente se stratific n vasul de colecie n
patru starturi :
spumos la suprafa
mucos, ce plonjeaz n stratul urmtor

seros

grunjos prin depunere la fundul vasului de puroi i detritus

HEMOPTIZIA
Reprezint eliminarea pe gur a unei cantiti de snge rou, aerat, proaspt care
provine din arborele traheobronic i/sau parenchimul pulmonar n cursul
efortului de tuse. n timpul hemoptiziei bolnavul este palid, anxios, prezint
transpiraii reci, dispnee, tahipnee i uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent
tahicardic, iar valoarea tensiunii arteriale variaz n funcie de cantitatea
hemoptiziei.
Din punct de vedere cantitativ se descriu:
-hemoptizia mic 50-100ml- n care sngele se elimin fracionat n accese de
tuse fiecare acces fiind nsoit de eliminarea a 15-20ml snge
-hemoptizia medie 100-200ml
-hemoptizia mare, grav ajungnd pn la 500ml
-hemoptizia foarte mare, cataclismic peste 500ml putnd fi mortal prin asfixia produs
de inundarea bronhiilor sau prin oc hemoragic

Hemoptizia trebuie difereniat de :


-epistaxis anterior sau posterior nghiit
-stomatogingivoragia gingivite, abces dentar sau amigdalian, diateze hemoragice,
telangiectazii; n aceste situaii sngele este amestecat su saliv, este neaerat i prin
scurgerea sa posterior n orofaringe provoac tusea urmat de eliminarea de sput
hemoptoic
-hematemeza, n care eliminarea de snge provenit din tractul digestiv superior (varice
esofagiene, ulcer, neoplasm) este precedat de dureri epigastrice, grea, vrsturi; n
acest caz sngele este maroniu, parial digerat (za de cafea), neaerat cu mucus i
resturi alimentare, are o reacie acid i coaguleaz rapid. Frecvent hematemeza este
urmat de apariia de scaune melenice.

Diagnosticul de hemoptizie se stabilete pe baza anamnezei, examenului aparatului


respirator i cardiovascular, completat de investigaii paraclinice (examen sput,
radiografii, bronhoscopii, CT).
Cauzele hemoptiziei :
1. Afeciuni respiratorii TBC, neoplasm bronhopulmonar, pneumonie, broniectazie,
chist hidatic, corpi strini, infarct pulmonar
2. Afeciuni cardiovasculare valvulopatii (stenoza mitral), edemul pulmonar acut din
insuficiena ventricular stng, anevrismul aortic, hipertensiunea pulmonar primitiv,
hipertensiunea arterial cu valori mari, embolia pulmonar, infarctul pulmonar
3. Afeciuni hematologice leucemii acute i cronice, trombocitopenii severe, hemofilia
4. Boli autoimune granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture,
5. Afeciuni mediastinale tumori
6. Diverse tratament antigoagulant, traumatisme toracice
DISPNEEA
Reprezint o tulburare de ritm, frecven i intensitate a respiraiei, uneori incontient iar
alteori resimit de pacient ca o sete de aer, respiraie dificil, disconfort.
Stimulii care cresc frecvena respiratorie sunt : hipoxemia, hipercapnia, acidoza, febra,
hipotensiunea arterial, creterea presiunii n capilarele pulmonare, vena cav i cordul
drept.
Din punct de vedere al modului de apariie dispneea poate fi:
-Acut: inhalare de corp strin, laringit acut la copii, pneumotorax spontan
-Cronic bronhopneumopatii cronice, emfizem pulmonar, fibroze interstiiale difuze
-Paroxistic apare n accese, caracteristic astmului bronic
Dup factorii declanatori dispneea poate fi: de efort, ortopnee, expunere la alergeni sau
particule iritante.
Dup intensitate dispneea poate fi: moderat, important i sever.

Din punct de vedere al mecanismelor fiziopatologice (dezechilibru ventilaie/perfuzie,


bloc alveolocapilar, reducerea suprafeei de difuziune, ventilaie hipodinamic) dispneea
poate fi de tip obstructiv sau restrictiv.
Dispneea de tip obstructiv:
- apare secundar obstruciei incomplete a cilor respiratorii mici sau mari.
- Obstrucia cilor respiratorii mici apare n broniolite, BPCO, astm bronic i este de tip
expirator, prelungit, uiertoare, nsoit de bradipnee.
- Obstrucia pe cile respiratorii mari (laringe, trahee, bronii mari) poate fi extrinsec
(gu plonjant, timom, anevrism aortic, compresiune prin tumori i adenopatii
mediastinale), intrinsec (corpi strini, edem glotic, tumori, aspiraie de secreii sau
snge), funcional ( spasm glotic, paralizie corzi vocale).
Dispneea de tip restrictiv
-apare prin reducerea capacitii pulmonare totale i creterea efortului de ventilaie
-poate avea cauze:
-Parietale - alterarea funciei mecanice a complexului sterno-costal (deformaii toracice,
spondilita, torace senil, pareze ale muchilor toracici) ; mobilitatea anormal a
diafragmului (paralizie de frenic, tumori abdominale, ascit, obezitate); pleurite, fracturi
costale, nevralgia intercostal
-Pulmonare scderea volumului pulmonar i a elasticitii pulmonare: pneumonie,
bronhopneumonie, infarct pulmonar, edem pulmonar, emfizem pulmonar, fibrotorax
-Pleurale pleurezii, pneumotorax

Cele dou tipuri de dispnee se pot combina ntre ele, aceast asociere reprezentnd dispneea
mixt care apare n cancerul bronhopulmonar, TBC, bronhopneumonie.

La aceste tipuri de dispnee ritmul i mrimea ampliaiilor respiratorii i pstreaz constana.


n dispneile de cauz expiratorie se produc modificri ale ritmului i amplitudinii respiraorii.
Aceste tipuri de dispnee sunt :
1.Dispneea Cheyne-Stockes creterea pCO2 n snge determin o hiperexcitaie a
centrului respirator ce duce la creterea frecvenei i amplitudinii ventilatorii;
hiperventilaia determin eliminarea CO2 urmat de o scdere a ritmului i amplitutidinii
ventilatorii pn la apnee ceea ce duce la creterea pCO2 n snge i ciclul se repet.Se
manifest prin cicluri de respiraii crescendo-descrescendo intercalate de perioade de
apnee i poate s apar n: insuficiena cardiac stng, ateroscleroz, intoxicaii
cerebrale, meningite.

2.Dispneea Kssmaul se caracterizeaz prin respiraii profunde, zgomotoase, cu


remanena n platou a inspirului, expir zgomotos i pauze lungi ntre ciclurile respiratorii
(9-10/respiraii/min); apare n comele uremice, diabetice, hepatice, infecii grave, agonie.

3.Dispneea Biot respiraiile sunt normale, ciclul respirator desfurndu-se la intervale


foarte lungi (5-30sec) ; apare n tumori cerebrale, meningite, leziuni vasculare cerebrale.
DUREREA TORACIC:
Durerea toracic este un simptom tipic pentru afeciunile pulmonare dar poate apare i n
alte boli care intereseaz cutia toracic, coloana vertebral i abdomenul, avnd o mare
variabilitate n ceea ce privete localizarea, debutul, caracterul, circumstanele de
apariie, cauzele.
Junghiul toracic:
- apare prin iritarea terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale, durere de
intensitate mare, vie, comparat cu "lovitura de pumnal", exagerat de tuse, strnut,
palparea regiunii dureroase, nsoit de dispnee, mbrcnd diverse aspecte n funcie de
cauza care l provoac:
- pneumonia franc lobar junghi violent, submamelonar, instalat dup frison i
febr; dispare n 2-3 zile
-tromboembolismul pulmonar apare brusc, de intensitate mare, nsoit de tuse
seac, dispnee intens cu polipnee, cianoz, instalate brus; se nsoete de spute
hemoptoice, febr
-pneumotorax spontan apare brutal, dup efort fizic sau tuse, imobiliznd bolnavul
i se nsoete de dispnee marcat
-pleureziile serofibrinoase are caracter difuz, nepermind decubitul pe partea
bolnav, nsoit de tuse seac i respiraie superficial; dispare cnd apare lichidul pleural
-pleurezia interlobar durerea este n "earf" pe traiectul scizural
-pleureziile purulente junghiul este violent i persistent, nsoit de hiperestezie
cutanat
-pleureziile mediastinale durere retrosternal
-supuraiile pulmonare gangrenoase dureri foarte intense i persistente, ce preced
deschiderea procesului supurativ n bronhie
-sindromul Pancoast-Tobias (neoplasm apical) junghi localizat la vrful plmnului.
Durerea traheobronic :
-are caracter de arsur, localizat retrosternal i se ntlnete n traheobronitele acute.
Durerea toracic n afeciunile peretelui toracic:
-apare n afeciuni ale pielii i esutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afeciuni
musculare, ale coloanei vertebrale i glandei mamare.
-Celulita proces inflamator al esutului celular subcutanat, manifestat prin eritem, durere,
edem local.
-Pleurodinia durere vie, brutal, exagerat de tuse, palpare sau micri, imobiliznd
toracele ; poate fi nsoit de febr i trebuie difereniat de infarctul miocardic sau de
anevrism disecant
-Nevralgia intercostal apare prin iritarea unui nerv intercostal i este o durere vie sau cu
caracter de arsur. Apare de-a lungul unui traiect nervos i este amplificat de tuse,
micri brute, inspir profund i mai ales de palparea punctelor de pe traiectul nervului
punctele lui Valleix (parasternal, axilar median, paravertebral).
Cauze : expunerea la frig, tumori mediastinale, zona zoster.
-Dureri de tip nervos radicular :apar n afeciuni ale coloanei vertebrale ce determin
compresiuni ale rdcinilor nervoase la nivel
vertebral :spondiloze,discopatii,spondilite,osteomielit, tumori intramedulare (mielom,
limfom, tumori, metastaze). Durerea pornete de la nivelul coloanei i iradiaz simetric,
n centur, fiind amplificat de micri.
-Mialgia: este o durere surd muscular avnd mai multe cauze : procese inflamatorii locale,
hematoame, dermatomiozit, traumatisme, trichinela, etc

-Durerea osoas: apare prin procese patologice care intereseaz periostul, bogat n
terminaii nervoase sau la nivelul endostului.
-Sindromul Tietze :inflamaia cartilajelor coastelor I, II, III i rar IV la extremitatea sternal
care determin durere aproape permanent amplificat de palpare.
Durerea diafragmatic:
- aceast durere apare prin iritaia terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei
diafragmatice, determinnd dou tipuri de dureri :
-durere de tip nevralgie frenic cu durere pe marginea trapezului, umrului
stng i gtului
-durere de tip intercostal cu dureri la nivelul epigastrului, abdomenului superior,
n centur de-a lungul ultimelor spaii intercostale.
Apare n : pleurite, pleurezii, abcese subfrenice, tumori mediastinale.
DUREREA DE CAUZ EXTRATORACIC:
1.de cauz cardiac : angina pectoral, infarctul miocardic acut, junghiul atrial din
stenoza mitral, pericardita constrictiv, etc.
2.de cauz abdominal : esofagite, diverticoli,carcinom esofagian, hernia hiatal,
colecistita acut
3.de afectarea aortei : aortita luetic, anevrism disecant de aort
4.de cauz mediastinal : mediastinita acut i cronic, emfizemul mediastinal, prin
ruperea unor bule de emfizem
INSPECIA
Inspecia general:
Poate oferi date privind:
atitudinea i poziia pacientului

starea de nutriie

faciesul

tegumentele i mucoasele

aspectul fanerelor

modificri ale sistemului osteo-articular

tulburri neurologice

Atitudinea i poziia ofer date privind poziia pacientului n anumite boli respiratorii. Este
vorba de poziia ortopneic i de anumite poziii antalgice.
Poziia ortopneic denot o tulburare a funciei de hematoz n sensul scderii ei, cauza fiind
respiratorie sau cardio-vascular.
Cauzele acestei poziii:
-astm bronic
-pleurezie masiv
-edem pulmonar acut noon-cardiogen
-infarct pulmonar
-pneumonie, bronhopneumonie
-pneumotorax
-neoplasm bronhopulmonar cu obstrucie important
-insuficien cardiac stng sau global
Poziiile antalgice cele mai frecvent nlnite sunt:
-pe partea bolnav n caz de pleurezie masiv
-pe partea sntoas n caz de pleurit sau cortico-pleurit
-poziii de drenaj al broniilor n caz de broniectazii sau bronite cronice

Starea de nutriie relev rsunetul general al afeciunilor respiratorii asupra organismului.


Este vorba de prezena unor boli grave precum: TBC, neoplasm bronho-pulmonar, etc.
Faciesul poate oferi date importante despre prezena unor boli respiratorii cum ar fi:
facies vultuos cu pomei roii, ochi strlucitori, pe fond febril, care apare n pneumonia
franc lobar (semnul Jaccoud - hiperemie de aceeai parte cu pneumonia).
facies palid, aa zisul facies veneian tipic alt dat pentru TBC sau n faze avansate cu
facies palid-glbui, hectic,supt, cu ochi nfundai n orbite, cu cearcne dar cu pomei
roii (trandafirii cimitirului).
facies cianotic mai ales a buzelor, pomeilor i a vrfului nasului denot o afeciune
grav pulmonar (bronhopneumonie, pneumonie masiv, BPCO avansat, neoplasm
pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic.
facies cianotic-negru blue-bloatter apare la broniticii cronici sau n sindromul
mediastinal
facies pink-puffer tipic pentru emfizematoi

Examenul tegumentelor i mucoaselor relev modificrile descrise la facies la care se mai


adaug herpesul labial caracteristic n pneumonii virale sau n pneumonia franc lobar.
Nu trebuie uitat examinarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru cordul
pulmonar cronic.
Examenul fanerelor poate decela modificri de tipul degetelor hipocratice sau n sticl
de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc
Examenul sistemului nervos i osteoarticular poate releva: dureri i tumefieri
articulare, frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumic), nevralgia de plex brahial,
asociat cu ptoz palpebral i inegalitate pupilar, caracteristic pentru sindromul Pancoast
Tobias sau rar, n TBC apical.

Topografia toraco-pulmonar
Aceasta se bazeaz pe noiunile de anatomie pentru a putea raporta orice modificare la
nivelul zonelor topografice toracice.
O linie arbitrar care trece prin mediana sternului i apofizele spinoase mpart toracele
n 2 hemitorace, stng i drept. Fiecare este mprit apoi de linii verticale n 3 fee:
anterioar, lateral i posterioar.
Faa anterioar este delimitat de linia medio-sternal, linia axilar anterioar i
clavicul, prin care trece i linia medio-clavicular. Aceste repere mpart hemitoracele
anterior n:
fosa supraclavicular (delimitat de clavicul, marginea m. trapez i m.
sternocleidomastoidian
fosa subclavicular (delimitat de clavicul, stern, m. deltoid i pectoralul mare)
spaiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se numr coastele oblic de
sus n jos i n afar, spaiul II fiind imediat sub coasta ce se inser pe unghi.
spaiul care se delimiteaz ntre o linie curb cu concavitatea n jos pornind de la coasta a
VI-a pn la extremitatea anterioar a coastei a IX-a, avnd n jos rebordul costal, este
denumit spaiul Traube. La acest nivel se proiecteaz marea tuberozitate a stomacului i
corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stng.

Faa posterioar este delimitat de linia vertebral, ce trece prin apofizele spinoase i linia
axilar posterioar; linia scapular, ce trece prin marginea intern a omoplailor, linia
care unete spinele omoplailor, pe orizontal i alta care unete vrfurile lor, mpart
aceast fa n:
fosa supraspinoas sau suprascapular, denumit zona de alarm a lui Chauvet

fosa subspinoas, interscapulovertebral i extern

regiunea subscapular, sub vrful omoplailor

Faa lateral, delimitat de cele dou linii axilare, anterioar i posterioar, strbtut de linia
axilar median reprezint de fapt axila. Aceast fa are importan n examenul
plmnului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median.
Vrful plmnului are proiecie anterioar la nivelul spaiului supraclavicular iar posterior, n
poriunea intern a fosei supraspinoase.
Modificri patologice ale toracelui se refer la:
modificri ale peretelui toracic

modificri de form ale toracelui

modificri ale dinamicii respiratorii

1..Modificri ale peretelui se refer la apariia pe torace a: circulaiei superficiale


colaterale, care apare n caz de compresiune pe vena cav superioar (sindrom
mediastinal prin tumor, gu, adenopatii); pitiriazis versicolor, micoz sub form de
pete maronii, ce nsoete frecvent bolile pulmonare cu transpiraii abundente, ca n
TBC; erupii veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice pentru zona zoster
Tot la inspecia toracelui se pot vedea bombri sau retracii localizate. Bombr
unilaterale pot fi date de: lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotorax.
Retraciile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau
pneumectomii vechi ( pentru TBC frecvent), traumatisme toracice, etc.
Modificri de form a toracelui pot fi congenitale sau dobndite, simetrice sau
asimetrice.
A. Congenitale:
a. Simetrice:
-torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuit,
clavicule proeminente, coasta a X-a flotant.
-torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, panicul
adipos exagerat.
b. Asimetrice:
-torace cifotic sau cifo-scoliotic
B. Dobndite:
a. Simetrice:
-torace astenic alungit, cu diametre micorate, mai ales cel antero-posterior,
umeri cobori, fose supraclaviculare adncite, unghi xifoidian ascuit,
scapule ridicate (scapule alatae); frecvent la boli comsumptive gen TBC,
neoplasm pulmonar
-torace rahitic asemntor celui astenic dar cu proeminena sternului, n
caren, prezena de mtnii condro-sternale ce apare dup rahitism n
copilrie
-torace emfizematos opus primelor, cu aspect globulos, prin creterea diametrelor,
mai ales a celui A/P, dnd aspectul de butoi; gt scurt, nfundat n torace, fose
supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliaii reduse; este
tipic pentru emfizemul pulmonar difuz.
-torace conoid sau piramidal sau n clopot, apare dilatat la baz prin prezena de
ascit, hepatosplenomegalie, sarcin, etc.
-torace infundibuliform cu stern nfundat n poriunea inferioar, chiar cu scobitur
plinia sternal, mai este denumit torace de pantofar
b. Asimetrice, prin bombri sau retracii unilaterale

3.Modificri de dinamic respiratorie:


-prin care urmrim tipul de respiraie al individului. Normal, femeile au o respiraie de tip
costal superior, brbaii i copiii, tip costal inferior.
-Frecvena respiratorie este de 16- 18 resp./min., raportul ntre durata inspiraiei i cea a
expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se numete polipnee iar sub 16, bradipnee.
-Tot la inspecia toracelui se poate vedea dac ampliaiile sunt simetrice, bilateral.
-Diminuarea sau abolirea la o baz relev: pleurezie masiv, pneumonie, pneumotorax,
tumori sau chiste mari bazale, etc.
-Semnificativ acum este i prezena tirajului, care apare simetric bilateral n caz de obstrucie
pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstrucia unei bronii principale (corp strin,
tumor, etc.).
PALPAREA
Palparea completeaz datele obinute prin inspecie aducnd informaii care
elucideaz mai uor diagnosticul.
Ea vizeaz palparea: peretelui toracic, palparea vrfurilor i bazelor plmnului,
palparea plmnului adic a freamtului pectoral.
a. Palparea toracelui se face cu pacientul n poziie eznd, prin aplicarea feei
palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feele, succesiv i simetric. Rezultatul
palprii va da date despre:
-conformaia toracelui cu bombri, dilatri, retracii
-starea tegumentelor: temperatur, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc.
-starea musculaturii i a integritii sistemului osteo-articular toracic
-prezena durerii la palparea spaiilor intercostale (nevralgii), a articulaiilor condro-
sternale (S. Tietze)
-prezena frecturii pleurale care apare n condiiile prezenei ntre cele 2 foie pleurale a
unui esxudat fibrinos; senzaia tactil este cea dat de frecarea unei buci de mtase sau a
unei mee ntre degete i are urmtoarele caractere: apare n ambii timpi ai respiraiei i se
accentueaz la la apsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare n apnee,
dispare la apariia coleciei pleurale. Ea poate reapare la resorbia coleciei.
b. Palparea micrilor respiratorii ncepe cu palaprea vrfurilor, prin aplicarea
minilor examinatorului n fosele supraclaviculare rugnd pacientul s inspire
profund. Apoi palmele coboar la ambele baze, pacientul trebuind s inspire profund.
n acest mod avem date despre amplitudinea, simetria i frecvena micrilor
respiratorii.
Reducerea ampliaiilor la vrf apare unilateral, n tumori sau procese TBC de vrf sau
bilateral n emfizemul pulmonar.

Ampliaiile apar reduse la baze:


-bilateral, simetric, n emfizemul pulmonar difuz
-unilateral n:
-obstrucia broniei principale;
-procese parietale imobilizante (paralizia muchilor respiratori, nevralgie
-procese pleurale: pneumotorax, colecie lichidian, pahipleurit bazal, tumor
pleural mare,
-procese parenchimatoase: tumor sau pneumonie masiv bazal
Palparea freamtului pectoral se realizeaz prin aplicarea succesiv a palmei pe toracele
bolnavului, simetric, bilateral, n timp ce pacientul spune cu aceeai voce, clar, bine articulat
33. Datorit faptului c sunetul se transmite de la corzile vocale prin cile aeriene, prin
parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonan) pn la peretele toracic,
examinatorul va simi o senzaie tactil care se numete freamt pectoral sau vibraie vocal.
Accentuarea freamtului pectoral apare n:
-procese de condensare cu bronie liber: pneumonie, bronhopneumonie, infarct
pulmonar, tumor pulmonar, etc
-procese cavitare cu bronie liber: caverne TBC, abces pulmonar sau chist hidatic golite
(cavitatea trebuie s aibe diametru minim de 6 cm., perei elastici i s fie situat la mai
puin de 6 cm de perete);
-zonele de suplean ale plmnului din vecintatea unui proces patologic ntins, care
prezint o hiperventilaie compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive.
Diminuarea freamtului pectoral apare n:
-procese de condensare masiv, care comprim incomplet bronia principal
-scderea elasticitii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar
-interpunerea de aer sau lichid n cantitate mic la nivelul pleurei
Abolirea freamtului pectoral apare n:
-afeciuni ale laringelui cu afonie
-obstruare complet a broniei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune, corp strini,
neoplasm bronic, adenopatii sau tumori compresive
-prezena de aer sau lichid pleural n cantitate mare (pneumotorax, pleurezii masive)
PERCUIA
Percuia este metoda care completeaz i mai bine un diagnostic de supoziie, ea
folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obinerea unor sunete
care reprezint vibraiile combinate ale peretelui toracic, plmnului i coninutul
aeric al acestuia. La aceste sunete se vor aprecia: intensitatea, (care depinde de
puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea i timbrul.
Percuia se face cu pacientul n ortostatism sau n ezut, pe pat, pentru feele
posterioare i median i, culcat pe spate sau n ezut, pentru faa anterioar. Pentru
percuia feelor laterale pacientul va ine minile pe cap, cu braul deprtat de corp.
Pacientul respir uniform, linitit, cu gura deschis. Percuia se va face simetric,
bilateral, de sus n jos.
Percuia vrfurilor plmnilor se face prin percuia pe marginea superioar a
trapezului, delimitnd bandeletele Krnig, zone de aprox. 4-6 cm, depinznd de
capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea pot fi lrgite n emfizem sau
micorate, n procese de condensare de vrf(TBC, tumori, pahipleurite sau simfize).
Percuia bazelor se face de sus n jos pe liniile topografice, situndu-se la
nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul coastei a X-a pe linia
scapular, coasta a IX-a pe axilara posterioar, coasta a VIII-a pe axilara medie,
coasta a VII-a pe axilara anterioar. Curbele descrise difer de la stnga la
dreapta din cauza prezenei ficatului n dreapta i de spaiul Traube, n stnga.
Manevra Hirtz reprezint metoda prin care se pune n eviden
amplitudinea respiratorie a unui individ, adic mobilitatea diafragmului. Se face
percuia bazei punnd bolnavul s inspire profund, s in puin aerul pn se
percut, dup care se percut n expir profund. n mod normal aceast manevr
determin o mobilitate a diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai
mic la femei i mai mare la sportivi. Limita inferioar poate fi ridicat n caz
de sarcin, ascit, meteorism i poate fi cobort n emfizem, astm bronic n
criz, etc.
Percuia plmnului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca nlime, ntins pe
toat aria pulmonar.
La percuia plmnului anterior se ine cont de prezena matitii cardiace n stnga
precum i de delimitarea spaiului Traube.
Modificrile sonoritii pulmonare constau n: submatitate, matitate, hipersonoritate i
timpanism
-Submatitatea, matitatea pulmonar(diminuarea sau abolirea sonoritii) apar in:
-prin modificri la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori
-prin modificri patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la
diminuarea sau dispariia aerului din plmni; acestea pot fi cauzate de:
- atelectazie pulmonar, prin obstrucia, fie prin corp strin sau
tumor endobronic sau prin compresiunea extrinsec prin adenopatii sau tumori pe
bronie, cu colabarea parenchimului respectiv;
- procese de condensare pulmonar, tip inflamator (pneumonii,
bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar acut, infarct
pulmonar, fibroz pulmonar, tumor pulmonar)
Topografia modificrilor matitii pulmonare depinde de evoluia fiecrei boli i de
caracteristicile ei. Iat cteva exemple:
-n bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii plmni, fiind de forme
i dimensiuni diferite
-n pneumonia bacterian, procesul cuprinde de obicei un lob
-n TBC pulmonar este prins frecvent vrful plmnului(TBC apical)
-n chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumor, cavern neevacuate, matitatea este suspendat
i ntensitatea depinde de profunzimea locului fa de perete
-n edemul pulmonar acut, apar zone de submatiti sau matiti de la baze spre vrf n
funcie de gradul i evoluia bolii
Matitatea din afeciunile pleurei poate prezenta multiple variante n funcie de
procesele patologice i intricrile lor.Simfizele, tumorile dau matiti delimitate,
la baze.
Prezena de lichid ns depinde de tipul de revrsat pleural, dac este de tip
inflamator sau, nu; dac percuia se face nainte sau dup toracentez, cnd
poate ptrunde aer i apare hidro cau pio pneumotorax.
INTREBARI ?????????
PAUZA