Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational

Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

INVESTESTE IN OAMENI!

Accidente vasculare cerebrale-precizarea

diagnosticului si tratament

Mihaela Simu

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
 Generalitati
A 3-a cauza de mortalitate in tarile
civilizate
Prima cauza de invaliditate si handicap
Incidenta : 1 - 2/1000 locuitori/an
Anatomia circulatiei cerebrale
 Vascularizatia cerebrala
-poligonul lui Willis reprezint sistemul de conectare ntre segmentul
anterior (carotidian) i cel posterior (vertebro-bazilar) ceea ce permite
compensarea insuficienelor de flux n unul sau altul dintre segmente,
cu condiia de a fii perfect morfologic (doar 25% dintre oameni au
poligonul perfect clasic descris de Willis)

-cele dou ACA sunt conectate ntre ele prin a.comunicant anterioar
(ACoA) i mpreun cu o poriune din arterele carotide, ACoP i ACP
formeaz la baza craniului poligonul lui Willis

-a. vertebrale sunt n general inegale ceea ce duce la tulburri de flux la

punctul lor de unire pentru a forma a.bazilar
Reprezentri ale vasularizaiei arteriale cerebrale (originea
axelor majore, i vedere dinspre baza de craniu)

Neurologie curs 2011

Dr.M.Simu Curs-10-Patologie vascular

5
 Vascularizatia cerebrala
-arterele
carotide comune care se divid fiecare n 2
ramuri extern (ACE) i intern(ACI)

ACI are ramuri:-1 colateral -a. oftalmic (prima emergen)

-4 terminale -a. cerebral anterioar (ACA)

-a. cerebral mijlocie (sylvian) (ACM)

-a. coroidian anterioar

-a. comunicant posterioar (ACoP)

 Sistemul carotidian
A. carotida primitiva:

A. carotida extern (pas de vascu

du SNC, vascu des muscles et de la peau de la
face, de la thyrode)

A. carotida interna: Arterele

carotide interne
A. cerebral medie
( sylviana )
A. cerebrala anterioara
 Sistemul vertebro-bazilar
A. vertebrala dreapta si
stanga:
Trunchiul bazilar:

A. cerebeloase Arterele
vettebrale
A. cerebrale posterioare
 Vascularizatia cerebrala

-trunchiul vertebro-bazilar
-2 a. vertebrale
-a. cerebeloase postero-inf.

-trunchiul bazilar-
-a. antero-inferioare
-a. antero-superioare
-a. cerebrale posterioare (ACP)
 Reunirea celor 2 sisteme
la nivelul poligonului lui
Willis

Permite comunicarea
unui sistem cu
celalalt(realizarea
circulatiein colaterale)
 LOB
frontal

LOB
temporal
2 tipuri de accidente vasculare cerebrale

ISCHEMICE (85%)

HEMORAGICE (15%)
 CT IN URGENTA IN FATA
ORICARUI DEFICIT NEUROLOGIC
BRUTAL

-numai acesta poate diferentia o hemoragie de o

ischemie si permite abordarea terapiei adecvate
Spitalizarea in toate cazurile pana la
precizarea diagnosticului,a
bilantului functional,etiologic si
instituirea tratamentului specific
 PATOLOGIE VASCULAR CEREBRAL

1. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVE (E.H.).

2. ATACUL ISCHEMIC TRANZITOR (A.I.T.).
3. INFARCTUL CEREBRAL (I.C.).
4. HEMORAGIA CEREBRAL (H.C.).
5. HEMATOM INTRACEREBRAL PRIMAR (H.I.C.P.).
6. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN (HSA).
3+4+5+6= AVC -STROKE
Neurologie curs 2011
Dr.M.Simu

16
 1.ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV E.H.
-reprezint consecina unei tulburri de circulaie induse de
hipertensiunea arterial sau venoas
-FSC (fluxul sanguin cerebral) este constant (exist autoreglare dac
TAS se menine ntre 60-160 mm Hg-FSC -este 50 ml/100g
creier/minut)

-dac TA sistolic >160 mmHg fluxul sanguin cerebral

crete ducnd la hiperemie, ruperea barierei
hematoencefalice, edem cerebral i hipertensiune
intracranian

-adevrata E.H. este rar

-nu se aplic la pacienii hipertensivi cronici care au pragul

de autoreglare mai ridicat, i apare mai ales la pacieni
normotensivi la care survine o cretere brusc a TA i care
au un prag normal de autoreglare a fluxului cerebral
 1.ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV E.H.
-de aceea este cel mai frecvent ntlnit n eclampsie i
n nefrita acut

-edem cerebral care este dat de o transudaie crescut

i o rezorbie redus la nivel venos

-este consecina unei acumulri de lichide pericelular i

perivascular

-Tratament- edemului cerebral(manitol,furosemid,hipotensoare)

-supraveghere i prevenirea complicaiilor
ACIDENTELE ISCHEMICE
CEREBRALE
 Definitie
Consecinta unei reduceri critice a debitului sanguin
cerebral
Suferinta parenchimului cerebral ca raspuns la o
hipoxie
Scaderea debitului cerebral est datorata unei
ocluzion partiale sau totale a unei artere cerebrale
Poate fi transitorie sau constituita
Aparitia BRUTALA a unui deficit neurologic
 Definitie
AIT = Accident Ischmic Transitor : episode
neurologic remis complet in mai putin de 1
ora si fara semne de ischemie la RMN

AVC constituit : poate fi reversibil rapid sau sa

lase diverse sechele neurologice
 AIT
Epidemiologie :
risc de infarct cerebral dupa AIT
-4%-8% in prima luna
- 12% in primul an
- 24%-29% in primii 5 ani
AIT precede:
- 25-30% din infarctele aterotrombotice
- 10%-30% din infarctele cardioembolice
- 105-155 din infarctele lacunare
Clinic:
-debut brusc
- durata 5-20 minute (sub 24 -2 ore prin definitie)
- AIT care dureaza >1ora este adesea asociat cu arii mici de infarct

Neurologie curs 2011

Dr.M.Simu Curs-10-Patologie vascular 22
 semne clinice
APARITI BRUTALA+++ (sau constata in somn ...)
Deficit motor sau sensitiv pe hemicorp
Tulburari de limbaj
Tulburari de camp vizual
Ataxie cerebeloasa, dismetrie
Vertij foarte rar isolat : cu diplopie disfagie, tulburari
sensitive, anisocorie
Stare de rau, confuzie transitorie nu sant semne de
AIT
 URGENTA !!
Intrebati ora cand a survenit (pacient, familie,
persoane prezente)
Daca AVC-ul a survenit in mai putin de 3
ore,se pune in aplicare protocolul de
tromboliza in centrele mari,spitale
regionale,judetene
Tratamentul fibrinolitic intravenos
NTT de 7 /1 deces sau handicap grav
 In faza acuta
SCOP: salvarea maximului de neuroni!
respectati cresterea TA (pana la 230/120!)
Saturatia scazuta -oxigenoterapie
hiperglicemie = acidose = moarte celulara :
perfusie cu NaCl / protocoale de insulinoterapie
hipertermie = acidose,se urmareste t,
hemocultura, se administreza perfalgan,metamizol
tratament anti-agregant (bolus IV)pentru
prevenirea recidivei
Asistenta medicala : un rol indispensabil in
faza acuta
Ora deficitului
Scorul Glasgow
=>parametrii de urgenta pentru apelarea
unui medic in vederea aplicarii procedurii
trombolisei
Puls, TA, T, saturatia
Montarea unei perfuzii (nu glucoza! NaCl
isotonic )
Monitorizarea deficitului/cunostintei/TA
 Mecanismele
2 mari cauze : inima sau vasele ?
- embolie de origine cardiaca
- maladie ateromatoasa/HTA
2 tratamente
- antiagregante
- Antivitamina K
distribuia spaial a straturilor
-

funcionale ntr-o zon de infarct cerebral

Neurologie curs 2011

28
Dr.M.Simu
 Embolia
50 % din AVC la persoane de peste 80 de ans
sant datorate unei fibrilatii atriale (fa)
De obicei cronica, uneori un acces acut
PULS NEREGULAT = ECG
alte cauze : flutter ( = FA), tahicardia
supraventriculara
 examinarea inimii

Monitorizarea pulsului, ECG au moindre doute,

surveillance scope quand cest possible (48h)
holter-ECG (mai greu de realizat)
echografia cardiaca transtoracica (evaluarea unei
posibile cardiopatii subiacente)
in caz de dubii asupra patologiei cardio-embolice sau
pacient tanar : echografie cardiaca transesofagiana
 Tratament anticoagulant ?
Fibrilatia atriala= tratament cu dicumarinice
(evita 90% din recidive)
atentie la riscul complicatiilor
Ideea de a nu administra anticoagulante la
pacientii varstnici este gresita !!
riscul de AVC creste cand FA este la pacientul
in varsta
 cauza vasculara : ateromatoza
Boala a tuturor vaselor : coronaropatie, arteriopatie
obliterante a membrelor inferioare
factori de risc : HTA, fumatul, diabet zaharat,
dislipidemie, obezitate, varsta, apnee in somn
mecanisme : desprinderea probabila a unei placi de
aterom si embolizarea intr-o artera distale
examinari : echo-doppler al vaselor de la baza
gatului (masurarea indexului sistolic distal)
tratament : antiagregante plachetare si in principal
CONTROLUL FACTORILOR DE RISC +++
 Indexul Presiunii Sistolice distale
IPS = presiunea arteriala sistolica de la nivelul
gleznei / presiunea arteriala sistolica umerala
Se utilizeaza Echo doppler pentru pulsul tibial
posterior
Normal superior la 1,1
Daca este inferior la 0,9, suspiciunea e de
arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare
sau ateromatoza generalizata.
 Stenoza arteriala
: pregatiti bisturiele !
endarterectomie carotidiana
stenoza severe (70%) simptomatica
-beneficiul e mai evident la: persoanele in varsta ,
barbati si dupa chirurgie precoce (in prima luna)
Stenoza foarte severa (90%) asimptomatica (de
multe ori descoperita intamplator
Tratamentul endovascular de discutat in cazul
contra-indicatiilor
tratament chirurgical

tratament endovascular
 cauza vasculara : disectia
disectia unui perete vascular datorat
unui trombus cu posibilitatea de
ocluzie sau embolizare
Cause frecvente la pacientii tineri
factori traumatici frecventi in accidente
de masina sau hiperextensia gatului
(atentie la dentist !)
factori endogeni (fragilitatea tesuturilor
conjonctive)
 cauza vasculara (2): lacuna
AVC de talie mica,situate in locuri strategice
antrenand un deficit
obliterarea unui mic vas arterial terminal prin
hipertrofia peretelui sau muscular
Consecinta rasunetului HTA cu evolutie prelungita
asupra arterelor mici
tratament cu antiagregante si controlul TA
HEMORAGIA CEREBRALA
 Semne clinice
Aceleasi ca pentru ischemie!

Cefaleea-mult mai frecventa

Tulburari ale vigilitatii -mult mai frecventa

Mult mai grave, recuperarea uneori mai buna

 Tratamentul in faza acuta
SCOP : salvarea neuronilor (hipertermie,
hiperglicemie...)
Reducerea riscului hemoragic+++
Se opreste orice tratament antiagregant sau
anticoagulant
Reducerea tensiunii arteriale ( HTA severa
limita superioara 180/100mmHg)
Tratament specific: embolizare sau chirurgie,
dupa caz
 Etiologie
HTA +++ (responsabila de 75% din AVC h)

Malformatii vasculare cerebrale (anevrisme si MAV)

Tulburari ale coagularii (iatrogene+++ sau consecinta

unei hemopatie)

Altele (tumori)
 PUNCTE FORTE

AVC/AIT = indicatia de spitalizare de urgenta

Starea de rau, confuzia NU SUNT SEMNE AIT
Se noteaza ora de debut +++
Se urmareste fibrilatia atriala la subiectii in
varsta
Pacientul cu AVC este in clinostatism!!