FIBRILACION AURICULAR

Incidencia y prevalencia
En 2010, el numero estimado de varones y mujeres con FA en todo el mundo era de 20,9 millones y 12,6
millones respectivamente, con mayor incidencia en los paises desarrollados. En Europa y Estados Unidos, 1
de cada 4 adultos sufrira FA.

Se preve que en 2030 la poblacion de pacientes con FA en la Union Europea sera de 14-17 millones, con
120.000-215.000 nuevos diagnosticos cada ano.

Estas estimaciones indican que la prevalencia de la FA sera de, aproximadamente, el 3% de los adultos de 20
o mas aos con mayor prevalencia en personas mayores y pacientes con hipertension, IC, enfermedad
arterial coronaria (EAC), valvulopatia, obesidad, diabetes mellitus o enfermedad renal cronica (ERC).

El aumento de la prevalencia de la FA se puede atribuir a una mejor deteccion de la FA silente, junto con el
envejecimiento y otras entidades que favorecen el desarrollo de FA.
Definicin
Es una arritmia supraventricular que tiene una duracin mayor
de 30 segundos, con reemplazo de las ondas P por ondas
fibrilatorias que pueden variar en amplitud, tiempo de duracin
y que se asocia en general con intervalos RR irregulares.

La longitud del ciclo auricular es variable y muy rpida.

La respuesta ventricular depende de las caractersticas

electrofisiolgicas del nodo AV, la presencia de vas accesorias,
el tono simptico y vagal y la accin de diferentes drogas.
FORMAS CLNICAS
Se han propuesto varias clasificaciones clnicas, pero ninguna de ellas
considera todos los aspectos relacionadoscon la FA.
Si bien la forma de presentacin puede cambiar en el transcurso del
tiempo, es de gran valor clnico caracterizar la arritmia en un
momento dado.
Es razonable distinguir clnicamente 4 tipos de FA segn la forma de
presentacin y duracin de la arritmia:
1. Primer episodio: Es el primer episodio registrado de FA. Esta definicin es
independiente de la duracin de la arritmia y la presencia y severidad de los
sntomas relacionados con la FA. Es de destacar que algunos pacientes tienen
un nico episodio, que nunca se repetir.

2. Paroxstica: Es la FA (> 1 episodio) autolimitada dentro de los 7 das de su

inicio. Se incluye en esta categora a la FA < 48 horas que se cardiovierte
elctrica o farmacolgicamente.

3. Persistente: Se considera persistente cuando el episodio de FA es 7 das o

requiere su terminacin por cardioversin elctrica o farmacolgica, pasadas
las 48 horas iniciales.
4 Permanente: Cuando la presencia de la arritmia es aceptada por
el mdico y el paciente o cuando la cardioversin no fue exitosa o
no se intentar.

Otras definiciones importantes

FA solitaria: Es aquella que se desarrolla en pacientes < 60 aos, sin enfermedad

cardiopulmonar demostrable, sin factores de riesgo cardiovascular, sin historia
familiar de FA y sin antecedentes de prctica deportiva de alto rendimiento.
FA no valvular: Es aquella que se presenta en pacientes sin valvulopata moderada
a grave ni antecedentes de cardiopata reumtica.
Persistente de larga duracin: Es aquella que perdura por ms de 1 ao y en la
que se prev intervenir sobre el paciente para tratar de restaurar el ritmo sinusal.
ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA DE LA
FIBRILACIN AURICULAR
Han sido propuestos entre otros:
1. FACTORES AURICULARES
2. MECANISMOS ELECTROFISIOLGICOS
3. PREDISPOSICIN GENTICA.
 1. Factores auriculares
Los cambios anatomopatolgicos ms frecuentes son la fibrosis auricular y la prdida
de masa muscular.

Cualquier tipo de enfermedad desencadena un proceso de remodelacin estructural en

las cmaras cardacas.

Estos cambios fisiopatolgicos preceden a la FA y provocan heterogeneidad en la

conduccin local facilitando y perpetuando la arritmia.

Una vez iniciada la FA se producen modificaciones en las propiedades

electrofisiolgicas, la funcin mecnica y en la ultraestructura auricular. Con la
persistencia de la FA se observa un progresivo acortamiento de los perodos
refractarios efectivos, lo que favorece su mantenimiento.
 Este fenmeno, llamado remodelacin elctrica, genera
una sobrecarga progresiva del calcio intracelular.

Dicho fenmeno, que es el responsable del retraso en la recuperacin de

la contraccin auricular, puede persistir das o semanas despus de la
conversin a ritmo sinusal.

A su vez, esta recuperacin puede tener lugar en diferentes tiempos

y en distintos sectores de la aurcula, producto de la heterogeneidad
de la remodelacin elctrica auricular.
2. Mecanismos electrofisiolgicos
El inicio y mantenimiento de una
taquiarritmia requiere un sustrato
anatmico, un evento modulador
y un disparador. Estos factores no
son excluyentes y pueden coexistir
en distintas oportunidades.

De acuerdo con esta hiptesis, la FA se

autoperpetadebido a una propagacin de
varias ondas independientes en forma
continua y de manera catica.
a. Hiptesis de mltiples frentes de
En este modelo el nmero de ondas
onda depende de los perodos refractarios, la
magnitud de la masa auricular y las
velocidades de conduccin en diferentes
partes de las aurculas.
 b. Mecanismo focal
La fuente ms frecuente de origen de estos
impulsos auriculares rpidos son las venas
pulmonares. Estos focos tambin se han encontrado
en las venas cavas, ligamento de Marshall, pared
posterior, crista terminalis y en el seno coronario.

La ablacin de estos sitios, la mayora localizados en

las venas pulmonares o cerca de la unin entre
estas y la aurcula izquierda (AI) puede resultar en la
reversin y mantenimiento del ritmo sinusal en los
pacientes con FA paroxstica, mientras que en la FA
persistente la distribucin de estos focos est ms
dispersa en toda la AI, siendo por lo tanto ms
dificultosa su ablacin o reversin a ritmo sinusal.
3. Predisposicin gentica
Durante los ltimos aos se han identificado varios sndromes cardacos
hereditarios asociados con FA como los sndromes de intervalo QT largo, QT
corto y Brugada.

Tambin se asocia frecuentemente a otras patologas de origen hereditario

como la miocardiopata hipertrfica, algunas formas familiares de preexcitacin
ventricular y la hipertrofia del VI asociada con mutaciones en el gen PRKGA,
entre otras.

4. Otros factores
Otros factores potencialmente involucrados en la induccin y
mantenimiento de la FA son: la inflamacin, la actividad del sistema
nervioso autnomo, la isquemia auricular, la dilatacin auricular y los
cambios estructurales asociados con la edad.
FIBRILACIN AURICULAR DE RECIENTE
DIAGNSTICO
Es el episodio de FA identificado por primera
vez, ya sea en un ECG, en un registro
electrocardiogrfico de monitoreo
ambulatorio o durante una internacin.
Puede corresponder genuinamente a un
primer episodio de FA, a una recurrencia de
una FA paroxstica o ser la primera
documentacin de una forma sostenida y
prolongada asintomtica.
Tcnicas electrocardiogrficas para diagnosticar la
FA de reciente diagnstico
La intensidad y duracin del monitoreo deben determinarse de
acuerdo con la necesidad clnica de establecer un diagnstico.
Para los pacientes con sospecha, pero sin diagnstico de FA, se
recomienda un ECG como primer paso o bien para correlacionar
sntomas con el ritmo subyacente. Un monitoreo ms prolongado
est justificado en aquellos pacientes altamente sintomticos y/o con
potencial indicacin de anticoagulacin.
Diagnstico inicial
Est dirigido a establecer el tiempo de evolucin del episodio de FA, ya que
este define el manejo inicial.
Se deben buscar condiciones predisponentes y las posibles complicaciones
de la arritmia.
Debe analizarse el ECG en busca de signos de cardiopata estructural
En el laboratorio se evalan: alteraciones del medio interno, leucocitosis,
presencia de anemia, la funcin renal, funcin tiroidea y glucemia.
Se debe realizar una radiografa de trax para evaluar patologa pulmonar y
signos de insuficiencia cardaca.
Un ecocardiograma para descartar la presencia de cardiopata estructural
es imperativo en estos pacientes.
En el seguimiento, un Holter de 24 horas permitir evaluar si se alcanz un
control adecuado de la frecuencia (FC) o la presencia de episodios de FA
silente.
 Es necesario realizar siempre una historia clnica y examen fsico
completo. Deben hacerse todos los esfuerzos para determinar si hubo
episodios anteriores de la arritmia. El manejo agudo debe centrarse
principalmente en tres puntos:
la valoracin del riesgo de embolia
el alivio de los sntomas
la evaluacin de los riesgos asociados.
 La clasificacin de la European Heart Rhythm Association (EHRA)
provee una herramienta clnica simple para evaluar los sntomas
ocasionados por la arritmia.
Puntuacin EHRA:
Grado Sintomatologa relacionada con FA
I Sin sntomas
II Sntomas moderados con actividad diaria normal
III Sntomas graves con actividad diaria afectada
IV Sntomas incapacitantes con actividad interrumpida
 Conducta Inicial
Dependiendo del tiempo de inicio de los sntomas y de su gravedad se
podrn considerar tres conductas diferentes:
Cardioversin elctrica (CVE) de urgencia:
En los pacientes con edema agudo de pulmn, hipoperfusin perifrica o
isquemia secundaria a la FA, la necesidad de restauracin del ritmo
sinusal es imperativa, independientemente del riesgo tromboemblico.
Cardioversin farmacolgica:
Puede intentarse dentro de las primeras 48 horas de inicio de los
sntomas.
Si el paciente no tiene cardiopata de base pueden utilizarse
antiarrtmicos del grupo IC como flecainida o propafenona.
Tambin pueden utilizarse frmacos nuevos, como el vernakalant. Si en
cambio el paciente tiene cardiopata de base, el uso de amiodarona para
la reversin es lo ms seguro para evitar la proarritmia.
Control de la frecuencia:
Si la FA es de rpida respuesta
ventricular y la duracin es 48 horas o
incierta, puede realizarse cardioversin
previo ecocardiograma transesofgico
que descarte trombos intracavitarios, o
iniciarse una estrategia de control de la
frecuencia y anticoagulacin oral
(ACO).
Para el control de la frecuencia pueden
utilizarse -bloqueantes IV como el
metoprolol, esmolol, propranolol o por
va oral como el atenolol, carvedilol o
bisoproplol.
Tambin son tiles los bloqueantes
clcicos como el diltiazem o el
verapamilo oral o IV. En los pacientes
con insuficiencia cardaca la digoxina es
el frmaco de eleccin cuando no ha
sido necesaria la CVE.
6. USO DE ECOCARDIOGRAFA EN LA
FIBRILACIN AURICULAR
Manejo inicial de la fibrilacin auricular
En la fibrilacin auricular de menos de 48 horas de duracin puede
realizarse una cardioversin sin ecocardiograma transesofgico (ETE),
prcticamente sin riesgo de ACV.
Si hay dudas o la duracin es mayor de 48 horas, se debe realizar un ETE
para descartar la presencia de trombos previo a la cardioversin.
El ecocardiograma transtorcico aporta informacin til para guiar la
decisin clnica, aunque no puede excluir la presencia de un trombo en la
orejuela izquierda (OI).
La disfuncin auricular izquierda/orejuela puede persistir 4 semanas o ms
luego de la cardioversin.
MANEJO FARMACOLGICO PARA EL
CONTROL DEL
RITMO Y LA FRECUENCIA CARDACA
Es evidente que mantener el ritmo sinusal
constituye un objetivo muy razonable en pacientes
con FA, ya sea inmediatamente iniciada la FA o en
aquellos con FA persistente.

En estos casos puede utilizarse la cardioversin

elctrica, la reversin farmacolgica y en casos
seleccionados, la ablacin por catter de la FA
(ACFA).

Finalmente en casos de FA permanente con alta

repuesta ventricular, se aconseja el control de la FC
para prevenir la taquicardiomiopata y aliviar los
sntomas.
Estratificacin del riesgo
Los pacientes con FA no valvular tienen un riesgo de padecer un ACV
cinco veces mayor que el de la poblacin general. Se han identificado
factores de riesgo clnicos y ecocardiogrficos.
Los antecedentes de un ACV o ataque isqumico transitorio o embolia
sistmica, la edad, la hipertensin arterial, la diabetes y la cardiopata
estructural son los factores de riesgo ms importantes.
La tasa de ACV y embolia sistmica tambin es mayor en mujeres y en
pacientes con enfermedad arterial perifrica.
El esquema ms simple de clasificacin de riesgo es el CHADS2, que es un acrnimo anglosajn que
otorga un punto a la presencia de insuficiencia cardaca, de hipertensin arterial, edad > 75 aos,
diabetes y dos puntos al ACV previo.

Este esquema clasifica a la puntuacin CHADS2 de 0 como riesgo bajo, 1-2 como riesgo moderado y > 2
como riesgo elevado.

Una puntuacin 2 representa un riesgo de ACV lo suficientemente elevado como para requerir
anticoagulacin.

Si bien se recomienda tratamiento anticoagulante o antiagregante en pacientes con puntuacin

CHA2DS2-VASc = 1, debe excluirse de esta recomendacin a las mujeres < 65 aos que no presentan otro
factor de riesgo emblico (es decir, que alcanzan la puntuacin = 1 por el gnero femenino).

El riesgo emblico de estas pacientes es similar al de pacientes con CHA2DS2-VASc = 0, por lo que no
requieren tratamiento antitrombtico
Riesgo hemorrgico

La hemorragia es el efecto secundario principal de los ACO.

El riesgo de hemorragia por ACO en FA es casi siempre 5 a 8 veces
menor que el riesgo de embolia cerebral.
LA SIGUEINTE TABLA muestra las diferencias de sangrado segn
puntuacin de riesgo en HAS-BLED. Se debe remarcar que la mayora
de los pacientes incluidos son de bajo riesgo.
13.1. Pacientes frgiles y ancianos
Muchos pacientes contraen FA a edades avanzadas (p. ej., > 75 o > 80 anos). Ningun estudio ha demostrado que la
reduccion del riesgo CV sea menos efectiva en estos pacientes ancianos que en poblaciones mas jovenes. Mas
bien, la edad es uno de los mas potentes predictores/ factores de riesgo de ACV isquemico en la FA.

Hay suficientes datos del estudio BAFTA362, los estudios sobre NACO39 y el anlisis sobre pacientes ancianos en
Estados Unidos (Medicare)396 para respaldar el uso de anticoagulantes en pacientes mayores.

Los pacientes mayores con FA tienen mas riesgo de ACV y es mas probable que se beneficien de los ACO que los
pacientes mas jovenes841; sin embargo, los ACO siguen infrautilizados en pacientes mayores220,842.

Aunque la base de evidencia para algunas opciones de tratamiento es debil, los datos disponibles respaldan el uso de
intervenciones para el control de la frecuencia y del ritmo, como el implante de marcapasos y la ablacion con cateter,
sin que se justifique la discriminacion por una cuestion de edad.

Los pacientes de edades mas avanzadas pueden presentar multiples comorbilidades, como demencia, tendencia a las
caidas, ERC, anemia, hipertension, diabetes y trastorno cognitivo.
 Insuficiencia cardaca
En la mayora de los
No se ha demostrado enfermos con
En los pacientes con
que la estrategia de insuficiencia cardaca y
insuficiencia cardaca y
control del ritmo sea FA, la alta respuesta
FA se deben identificar
superior al control de ventricular es ms
y corregir los factores
la frecuencia en los importante para el
precipitantes
pacientes con desarrollo de sntomas
potenciales y las
insuficiencia cardaca y que la prdida de la
comorbilidades
FA, posiblemente contribucin auricular,
asociadas, as como
debido a la dificultad por lo cual el control
optimizar el
para mantener el ritmo de frecuencia es el
tratamiento de la
sinusal en estos tratamiento de
insuficiencia cardaca.
pacientes. eleccin en primera
instancia.
 Adems los -bloqueantes tienen un
efecto favorable sobre el pronstico
Los -bloqueantes son la primera de los pacientes con insuficiencia Sin embargo, la combinacin de
opcin para el control de frecuencia, cardaca y funcin sistlica digoxina y un -bloqueante puede ser
ya que son superiores a la digoxina disminuida, requiriendo especial ms eficaz que un nico frmaco para
durante el ejercicio. atencin la dosis inicial utilizada en controlar la FC.
pacientes descompensados o en clase
funcional III-IV.

En aquellos pacientes que no toleren

o no puedan recibir -bloqueantes, la
El tratamiento con -bloqueantes,
amiodarona es una alternativa til
solo o combinado con digoxina, se ha
para el control de frecuencia, aunque
asociado a menores tasas de
se destaca por ser la droga
mortalidad comparadas con el
recomendada para el control de ritmo
tratamiento con digoxina sola.
en la insuficiencia cardaca con
funcin sistlica disminuida.
PRONOSTICO
No en todos los estudios se ha identificado a la FA como un marcador de
mal pronstico en los pacientes con IC
Un un estudio Noruego de base poblacional, se incluyeron 4.048 pacientes,
de los cuales se encontraban en FA 1.391, con un seguimiento medio de 28
meses, y una elevada adherencia a las guas clnicas.
Con respecto a la comorbilidad la prevalencia de cardiopata isqumica fue
significativamente mayor en el grupo de pacientes que se encontraban en
ritmo sinusal, presentando los pacientes con FA mayores tasas de
cardiopata hipertensiva, y disfuncin valvular.
Tras ajustar por factores de confusin (edad, clase funcional NYHA,
enfermedad coronaria, uso de diurticos, cifras de hemoglobina, y
creatinina), la FA no se asoci a un mayor riesgo de muerte (HR 1.037, IC
95%: 0.901- 1.193, p= 0.619). Por ello los autores concluyeron que ante la
presencia de un tratamiento ptimo, la FA en la IC, no se asocia con un
mayor riesgo de muerte