Sunteți pe pagina 1din 24

Caz clinic

Brbat, 53 ani, adresat n serviciul nostru


cu urmtoarele acuze
Acuze
Dureri abdominale, n etajul
superior, permanente, care se Sindrom dispeptic
agraveaz dup mncare

Mrirea abdomenului n
volum, n ultimele 3 Sindrom astenic
sptmni

Uscciune permanent n Scdere ponderal alarmant


gur i polidipsie cu 25 kg n ultimele 2 luni
Sindrom dispeptic, Sindrom astenic
Scaunul Meteorism

Lipaza

Spitalizare SCR
Ascit
Ascit

Amilaza urinei
Scdere
ponderal
Amilaza

Durerea

2013 2014 2015 2016 2017


Formaiune de volum
Examenul vizual remarc un ficat
Annamnez: La revizie - ascit avansat. mrit moderat cu aspect de hepatit
n 2015, n s. S-a aspirat 5 l lichid cronic cu afectarea difuz a ambilor
gastrochirurgie opalescent. lobi cu mici sectoare albicioase unice
Laparoscopie preponderent pe lobul drept (fibroz).
diagnostic
Axul venos portal dilatat Vizual se atest o mrire a capului
preponderent pe curbura de pancreas, cu aspect de un edem
mic, oment, colon, cu cefalopancreatic, posibil o
multiple flebectazii. pancreatit pseudotumoral.

Concluzie: Hepatit cronic de genez neclar.


Hepatomegalie. Pancreatit cronic
pseudotumoral posibil cu un bloc a axului venos
portal. Ascit.
Anamnez: 2015 - examenul lichidului ascitic
Proprieti fizico-chimice
Cantitatea 3,0
Culoarea galben
Trasparena tulbure
Reacia Rivalt pozitiv
Proteina 17 gr/l
Eritrocite 1575,0 10 *12/l
Examenul microscopic
Eritrocite acoper c/v
Leucocite 35-40 c/v
Neutrofile 1%
Llimfocite 99%
Celule mezoteliale - cantitate mare
Celule atipice nu s-au depistat
Examenul biochimic
Amilaza - 10 610 U/l
Examenul microbiologic
St. epidermidis +
Diagnosticul diferenial al ascitei
Tipul ascitei GAS-ALA Lichidul acitic Tabloul clinic

Ascita bacialr < 11 g/l LA exudat cu numr sporit de limfocite (>70%), Febr, anorexie, scdere, ponderal, durere abdominal,
(peritonita abdomenul voluminos, circulaia venoas superficial
tuberculoas) lipsete, ficatul i splina sunt n limitele normei. La
ecografie peritonelul este ngroat neregulat, apare
ngroarea peretelui intestinal n zona ileocecal, adenopatii.

Ascita malign < 11 g/l LA serocitrin, uneori serohemoragic, se reface rapid Circulaia colateral este absent, ficatul i splina nu au
dup paracenteza evacuatorie, caractere palpatorii de ciroz, dar se pot palpa masele
hematii, cellule atipice, LDH sporit. tumorale intraabdominale.
Ascita cardiac > 11 g/l LA serocitrin, transsudat, celularitate redus Este prezent un context clinic sugestiv pentru afeciunea
cardiac. Pacienii sunt cianotici, au turgescena jugularelor,
hepatomegalie elastic, sensibil cu reflux hepatojugular,
edeme gambiene, semne cardiace ale bolii de baz.

Ascita biliar sau < 11 g/l LA- (trigliceride > 2,3mmol/l (200mg/dl) confirm ascita
chiloas chiloas), sporirea nivelului de bilirubin n LA (se
suspecteaz perforarea arborelui biliar.)

Ascita pancreatic < 11g/l LA serocitrin, Reacia Rivalta pozitiv, celularitate Mai rar nregistrat, apare n contextul unei pancreatite
redus, concentraia sporit a amilazei. acute sau cronice n acutizare. Abdomenul este globulos,
circulaia colateral lipsete, nu sunt prezente semne de
suferiin hepatic, poate fi diaree cu steatoree
Anamnesis vitae A crescut i s-a dezvoltat
comform vrstei

Pdurar

Consumator cronic de
alcool, fumtor
Tegumentele - fr icter, fara stelute. Limba - saburat.

Prezente - stigmate de etilism cronic.

Semne de denutriie.

Abdomenul mrit moderat n volum din contul pneumatozei intestinale i a lichidului ascitic,
prezent n flancuri, circulaia colateral lipsete; dureros la palpare n epigastru.

Ficatul palpator proemin cu aproximativ 5-6 cm sub rebordul costal drept, consistena dur-elastic,
marginea rotund.

Splina nu se palpeaz.
IMPRESIA CLINIC

Formaine de volum Cauza ascitei


Pancreatit cronic de genez etanolic, n faza de acutizare,
cu insuficiena funciei exocrine (posibil, sindrom de
malabsorbie-malnutriie) i funciei endocrine a
pancreasului (posibil, diabet zaharat).

Concomitent: Hepatopatie cronic de etiologie etanolic, dar


nu se exclude asociere i cea viral.

Hepatopatia
Cercetri de laborator
Leucocitoz (13,3 x 109/l)
Deviere a formulei leucocitare la stnga (neutrofile nesegmentate - 12 %)
Trombocitoz (595 x 109/l)
AGS Accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH - 50mm/h)

Amilaza seric este n limita normalului (63,6 UI/l)


Hiperglicemie (24, 23, 18, 10 Mmol/L )
Scderea nivelului Fe seric (7,7 mg/l,), magneziului (1,2 mg/dl), zincului i a albuminei (34 g/l)
ABS Indicatorii sindroamelor biologice hepatice de citoloz i colestaz sunt fr modificri.

Micorarea indicelui de protrombina dup Quick (65% - 122%)


Fibrinogenul puin peste limita superioar a normalului (4,1 g/l)
Sistemul de
hemostaz Creterea complexelor fibrin-monomerice solubile (4,5 mg/100 ml)
Cercetri de laborator
AgHBs negativ,
anti-AgHBcore sumar pozitiv
anti-AgHBs - pozitiv
Marherii serici virali
Anticorpii anti VHC negativi

Antigenul carbohidrat 19-9, alfa-fetoproteina, carcino-embrionar


Marcherii serici antigen i PSA n limitele normalului.
tumorali
Cerectarea ecografic transabdominal

Examenul ecografic abdominal cu Doppler color


Hepatomegalie moderat. Splina de dimensiuni
normale. Pancreasul: capul - 2,48 cm, corpul - 1,94 Tromb cu dimensiunile de 4,7 x 1,79 cm n vena
cm, coada - 2,46 cm, conturul net, regulat, mezenteric superioar (VMS), care nu obstrueaz
parenchimul omogen, ecogenitate difuz crescut, complet lumenul parial recanalizat. n proiecia
calcinate multiple n parenchimul pancreatic. trombului vena este dilatat. n proiecia
Lichid liber n cavitatea abdominal n cantitate pancreasului comprimat de ctre esut
mic. pancreatic cu calcinate. Semne de hipertensiune
portal (HTP) prehepatic.
Evaluarea IPE
Elastaza-1 pancreatic n
materii fecale - 17 g/g
fecale, ceea ce confirm
suspiciunea clinic de
insuficien pancreatic
exocrin (IPE).
Tomografia computerizat (CT) a organelor abdominale cu
contrast: soluie Omnipaque 350, -50 ml

Ficatul: dimensiuni mrite (lobul drept -


17,0 cm), parenchimul cu structura relativ
omogena. Formatiuni de volum nu se
determina.Colecistul: coninut omogen,
pereii nu sunt ngroai.Pancreasul:
dimensiuni cap = 4.3 cm, corp = 2.4 cm si
coad = 2.4 cm, cu multiple calcinate
localizate difuz pe tot parcursul.

Medic Imagist Andrei Scriptnic


Tomografia computerizat (CT) a organelor abdominale cu
contrast: soluie Omnipaque 350, -50 ml

Ductul Wirsung este dilatat


(0,75 cm) n regiunea cefalic
sugestiv prin compresie.

Medic Imagist Andrei Scriptnic


Tomografia computerizat (CT) a organelor abdominale cu
contrast: soluie Omnipaque 350, -50 ml

Sub diafragm, pe stnga,


peripancreatic i perigastral
colectii lichidiene cu pereii groi (0,4
cm), contur neregulat, cu modificri
infiltrative moderate in jur,
dimensiuni de la 1,4 x 1,5 cm pn la
4,8 x 3,4 cm mai sugestiv pentru
pseudochisturi. Splina: dimensiuni
obinuite, contur net, structura
omogen.
Medic Imagist Andrei Scriptnic
Tomografia computerizat (CT) a organelor abdominale cu
contrast: soluie Omnipaque 350, -50 ml

Ganglionii limfatici: hilari hepatici pana


la 1.4 cm; mezenteriali pana la 1.0 cm.

Vena porta = 1,7 cm

Dilatarea trunchiului venei mezenterice


superioare pn la 1,95 cm pe un segment
de 5.0 cm cu structura neomogena
postcontrast suspect pentru modificri
trombotice.

Medic Imagist Andrei Scriptnic


Concluzie:
Concluzii:

Hepatomegalie uoar. Formaiuni de volum hepatice nu se


determin. Pancreatit cronic calculoas cu semne de compresie a
ductului Wirsung n regiunea cefalic. Pseudochisturi pancreatice
dispuse peripancreatic, perigastral i subdiafragmal pe stnga. Ascit
moderat. Hipertensiune portal. Date CT suspecte pentru tromboza
trunchiului venei mezenterice superioare. Se recomand CT-
angiografie a organelor abdominale.
Cholangiopancreatografia prin RMN (MRCP)

Ductul pancreatic de poziie


nemodificat. La nivelul capului, corpului
i cozii, dilatat cu calibrul pn la 0,77 cm
la nivelul capului i corpului, structura
intern neomogen cu prezena a cteva
defecte de umplere cu diametrul de pn
la 0,4 cm, contururile nete.
Cholangiopancreatografia prin RMN (MRCP)

Ficatul este poziionat normal, marit uor n dimensiuni, contururile nete. Formaiuni de volum intrahepatice nu s-au

vizualizat. Structura intern fr anormaliti de RM-semnal. Sistemul portal este dilatat uor. V. Port 1,6 cm. Se

vizualizeaz ganglioni limfatici unici majorai n regiunea hilului hepatic cu diametrul de pn la 1,1 cm (pe axa scurt)

x 1,5 cm. Splina- dimensiuni normale, structur intern omogen.

Pancreasul amplasat obinuit, conturul extern neregulat, uor ters, structura intern este neuniform din contul

focarelor cu RM semnal hiperintens n T2 i T2 tirm fs (caracteristic pentru coninut lichidian), cu diametru de la

punctiforme pn la 0,8 cm n regiunea capului, corpului i cozii, structura glandular estompat. Dimensiunile: capul

4,5 cm, Corpul 2,8 cm, Coada 2,4 cm. Peripancreatic i perigastral n regiunea antral se determin colecii

lichidiene (RM semnal hiperintens n T2 i T2 tirm fs, hipointens n T1), cu grosimea pereilor pn la 0,3 cm, cu

contururilr neregulate, cu modificri infiltrative adiacente, nepronunate, cu diametrul 4,8x1,9 cm i 1,6x1,25 cm-

sugestiv pentru pseudochisturi.


Cholangiopancreatografia prin RMN (MRCP)

Concluzie: Hipertenzie biliar uoar. Hipertenzie


wirsungian moderat. Litiaz biliar cu prezena
concrementelor la nivelul ductului pancreatic.
Hepatomegalie uoar. Hipertenzie portal. Semne RM de
pancreatit cronic. Pseudochisturi pancreatice localizate
peripancreatic i perigastral. Limfadenopatia hilului hepatic.
Diagnosticul clinic
Pacreatit cronic, forma algic, recidivant, cu insuficiena funciei exocrine a pancreasului: sindrom
de malabsobie-malnutriie i insuficiena funciei endocrine a pancreasului: diabet zaharat tip II,
decompensat.

Complicaii: Pseudochisturi pacreatice, dimensiuni de la 1.4 x 1.5 cm pana la 4.8 x 3.4 cm, dispuse
peripancreatic, perigastral si subdiafragmal pe stanga. Pancreaticolitiaz. Tromboza venei
mezenterice superioar. Hipertesiune portal prehepatic.

Concomitent: Hepatopatie etanolic steatoz hepatic etanolic n asociere cu infecia cronic cu


virusul hepatic B, (ocult? ), faza AgHBs negativ.