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DESCOMPENSADA
EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA
2015
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
*Obstruccin de va area
*Anafilaxia
*Ataque agudo de asma
*EPOC reagudizado
*Insuficiencia cardaca descompensada
*Tromboembolismo de pulmn
*Taponamiento cardaco
*Neumonia
*Neumotorax
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Es uno de los cuadros ms comunes dentro de las
emergencias cardacas que se ven en el
departamento de emergencia
A MAYOR Es la causa ms
comn de
EDAD, hospitalizacin en
MAYOR > 65 aos, con una
PREVALENCIA elevada mortalidad
y tasa de reingreso a
60-90 das
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Definicin:
Incapacidad de mantener un adecuado volumen
minuto cardaco de acuerdo a las demandas
metablicas del organismo o en su defecto solo
es posible a expensas de presiones de llenado
elevadas.
INSUFICIENCIA CARDIACA
CLASIFICACION
DE FUNCION
NOVO SISTLICA
PRESERVADA
Fey
45%
IC Cronica FUNCION
REAGUDIZADA < SISTLICA
DEPRIMIDA
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Independiente de la causa o factor precipitante son
hallazgos universales en los sndromes de insuficiencia
cardaca la congestin pulmonar y sistmica debido a
las presiones elevadas de llenado ventricular con o sin
disminucin del volumen minuto.
Remodelado Activacin
neurohormonal
Dao secundario
Estrs oxidativo Fase compensada Mecanismos
Inflamacin y maladaptativos
Muerte celular Progresin sintomtica
Muerte
INSUFICIENCIA CARDIACA
Sistema Nervioso Simptico Sistema RAA
Taquicardia Aumento de la precarga
Aumento del Consumo O2 Aumento de la poscarga
Acortamiento de la distole Retencin hidrosalina
Potenciacin de las arritmias Activacin adrenrgica
Aumento de la Postcarga Hipertrofia miocrdica
Sobrecarga de K a la clula Hipertrofia vascular
Necrosis (Apoptosis) Vasoconstriccin renal y coronaria
Corazn Muerte
Insuficiencia cardiaca crnica
normal
Injuria
Miocrdica
inicial
Episodios de reagudizacin
Fase final
Fase inicial
Tiempo
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Insuficiencia cardaca
diastlica: Incapacidad de
los ventrculos de
llenarse sin un
Dificultad para el llenado aumento
compensatorio de
la presin
auricular en
reposo y/o
esfuerzo
IC
SISTLICA
Normal
IC DIASTLICA
*Disfuncin sistlica:
Infarto/Isquemia
Miocardiopatas Dilatadas
Enfermedad de Chagas
Miocarditis
Valvulopatas
Diabetes
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Disfuncin diastlica:
Isquemia
Hipertrofia HTA (la ms frecuente)
Miocardiopata Hipertrfica Restrictiva: sarcoidosis,
amiloidosis, hemocromatosis
Valvulopatas (Estenosis Artica, insuficiencia artica,
insuficiencia mitral)
DBT, Obesidad, disfuncin tiroidea, uremia, edad,
alcoholismo
INSUFICIENCIA CARDIACA
IC Diastlica IC Sistlica
Edad Mayores Todas edades (50-70)
Auscultacin R4 R3
1400
1277
1200
1000
Nmero de pacientes
800 751
651 687 736
600 521
965 pacientes 0
25
Isquemia
20
Hipertensin
15 Valvular
Idioptica
10 Chagas
Otras
5
IC diastlica IC sistlica P
Sexo femenino 51,2 % 31,7% <0.001
Edad (mediana) 75 aos 67 aos <0.001
FRCV
HTA 86,4 % 72,8% <0.001
DBT 28 % 33,8% 0.059
DLP 43,7 % 40,8% NS
TBQ ( ex) 31,6 % 47.9% <0.001
Sedentarismo 64,3 % 65,5% NS
Hto 37,1 (0,8) 40,1 (2,4) 0.03
Na (mEq) 135 135 NS
K (mEq) 5.93 4.30 0.1
En centros de alta complejidad de Argentina, las etiologas ms frecuentes de IC con funcin sistlica
preservada fueron valvulopatas, cardiopata isqumica y recin en tercer lugar la cardiopata hipertensiva.
Antecedentes:
FR: HTA DBT EDAD TBQ CHAGAS Insuficiencia Renal.
IC previa CF NHYA.
Internaciones por Insuficiencia Cardaca.
Cardiopata estructural (Miocardiopatias-valvulopatas-IAM).
Arritmias.
Sincope, disnea, angor, palpitaciones.
Clasificacin funcional de la IC
Clase I No hay limitacin para la actividad fsica
habitual.
R3
GGP
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Examen fsico: otros elementos
Choque de punta
Ingurgitacin yugular
Reflujo hepatoyugular
R3-R4
Soplos cardacos
Estado mental
Piel: temperatura, color, relleno capilar
Pulmn: ademas de los crepitantes,roncus y sibilancias
Elementos como factores de descompensacin
CHOQUE DE PUNTA
Evaluar desplazamiento
Por fuera del 5 espacio intercostal, linea
mediaclavicular: CARDIOMEGALIA
INGURGITACION YUGULAR
MTODO DE LEWIS
+
5 cm HO
S: 78-95% E: 89-93%
INGURGITACION YUGULAR
MTODO DE LEWIS
S: 78-95% E: 89-93%
REFLUJO HEPATOYUGULAR
Maniobra de Pasteur-Rondot.
S: 55-84% E: 83-98%
Inspiracin profunda.
Edema intersticial:
Septal: lneas B de Kerley.
20 - 25 Perivascular: prdida de la nitidez de los bordes de los vasos.
Subpleural: acumulacin de lquidos entre los pulmones y la pleura adyacente.
*Derrame pleural
*Otros diagnsticos
ECOGRAFIA PULMONAR
Lineas B prominentes
ECOGRAFIA PULMONAR
Lineas B
prominentes
ECOGRAFIA EN DISNEA
Edema
Normal Agudo de
Pulmn
ECOGRAFIA EN DISNEA
DERRAME PLEURAL
Ecografia de vena cava inferior
Ecocardiograma
Confirmar o descartar
diagnstico
Sistlica y/o
diastlica
Etiologa
Severidad
Diagnsticos
diferenciales
ECOCARDIOGRAMA
Dimetro ventricular (dilatacin de cavidades).
Espesor parietal (hipertrofia concentrica / excentrica).
Dimetro Auricular (dilatacin de AI).
Dimetro artico (dilatacin artica/diseccin).
Funcin sistlica (Contractilidad).
Trastornos segmentarios de la motilidad
(Hipoquinesias/Aquinesias).
Funcin diastlica (trastornos de la relajacin, relacin E/A).
Disfuncin valvular (estenosis / insuficiencias).
Pericardio (engrosamiento / Derrame / Taponamiento cardaco).
Laboratorio
Hemograma (infeccin)-Hb (evaluar anemia)
Urea-Creatinina
Glucemia
Gasometra
CPK-Mb-TnT (segn sospecha de sndrome
coronario agudo)
IonogramaN-(hiponatremia: mal pronstico)TP
CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino de 72 aos de edad,
antecedente de HTA (enalapril 15 mg/da), tabaquista,
EPOC tratada con ipratropio-salbutamol.
Ingresa por disnea de 48 hs. de evolucin.
Lcido, Ta: 190-100 mmhg , FC: 110/ min, FR : 24/min,
T: 36,9 C, Sat : 90%.
Hipoventilacin y roncus bilaterales, escasos crepitantes
bibasales, 1/3 yugulares con colapso parcial, edemas 2/6
en MII.
Lab : Bcos : 9.500 /mm3, HTO 46%,urea:50 mg/dl,
creat: 0,9 mg/dl, Na: 134 mEq/L, K: 3,9 mEq/L,
Prohormona BNP es liberada cuando se produce dilatacin
ventricular, incremento de la tensin de la pared
Prohormona BNP(108 AA) es dividida por endoproteasas en
NT-proBNP(76AA) inactiva y BNP (32 AA) bioactiva
BNP
Vasodilatacin.
Estimula la diuresis y natriuresis.
Disminuye la actividad del sistema renina-
angiotensina-aldosterona y del sistema
simpatico.
Los peptidos natriurticos son eliminados por los
riones.
Valores de corte de NT proBNP
en insuficiencia cardiaca aguda
Edad del <50 aos 50-75 aos >75 aos
paciente
Para incluir > 450 ng/mL > 900 ng/mL > 1800 ng/mL
IC aguda IC aguda IC aguda
probable probable probable
Cardiopata previa
Rx de torax/Eco pulmonar/Ecocardiograma basico
/BNP-ProBNP/ECG compatibles
Probable ICA
+
Ecocardiograma compatible
Alteraciones estructurales y/o funcionales
Diagnstico de ICA
Factores Precipitantes- 70%
Anemia Arritmias
Hipertiroidismo Coronariopata
Infeccin HTA no controlada
Embarazo TEP
25
20
15
10
Congestin en reposo
NO SI
Congestin
FALLA
VASCULAR
Normal PA alta
Normal EAP
Cronicos
2.2 descompensados
2.0
MIXTA
Shock PA Baja: IC avanzada
1.5
Hipovolmico Shock
1.0
cardiognico
0.5 FALLA
PA reducida/ hipoperfusion MIOCARDICA
0
5 10 15 18 20 25 30 35 40
PCP
H-I H-II
C-I C-II
Normal
Edema
pulmonar
IC
(l/m/m2)
H-III H-IV
C-III C-IV
Shock Shock
hipovolmico cardiognico
H I-IV se refiere a la gravedad hemodinmica, ndice cardaco (IC) y las presin capilar pulmonar (PCP), que se muestran en los ejes vertical y horizontal respectivamente.
C I-IV se refiere a la gravedad clnica
INSUFICIENCIA CARDIACA TRATAMIENTO
*A va area
*B ventilacin y oxigenacin
*C circulacin
*Comienzo rpido
*PAS > 140 mmHg
*Aumento del tono simptico y activacin NeuroH
*Aumento de la PCP
*Euvolmicos o levemente hipervolmicos
*FSVI preservada
*Rales pero no (o poco) edema perifrico
*Frecuente presentacin como EAP
*Buena y rpida respuesta al tratamiento con altas dosis
de nitritos y bajas dosis de diurticos
ESCENARIO 4
*El paciente presenta disnea o congestin con
sndrome coronario agudo: 25% de los sndromes
coronarios agudos presentan insuficiencia
cardaca
Otros:
Sobrecarga de volumen pura
Insuficiencia renal
Postransfusin
Sepsis
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Terapetica en Prehospitalario:
O2
Nitritos sublinguales
NTG
INSUFICIENCIA CARDIACA
Terapetica:
Posicin semisentado
Indicaciones:
*Shock cardiognico, de primera eleccin
*Inotrpico de primera eleccin en ICA con
hipotensin(PAS < 90 mmHg) e hipoperfusin,
resistente a la administracin de fluidos.
Indicaciones:
*ICA con hipoperfusin resistente a diurticos y
vasodilatadores a dosis ptimas con hipotensin arterial
*Inotrpico de segunda eleccin en ICA con PAS
< 90 mmHg y sin respuesta a la administracin de fluidos
*Retencin de lquidos resistente a diurticos de asa y tiazidas
en bajas dosis
Dosis: 3-5 microg/Kg/min (inotrpico), 5-20
microg/Kg/min(vasopresor)
INSUFICIENCIA CARDIACA
Teraputica concomitante de la ICA:
IECA/ARAII:
Sin tratamiento previo puede indicarse en el segundo o
tercer da en dosis bajas cuando est
hemodinamicamente estable
Con tratamiento previo mantenerse en la misma dosis
En hipotensin, shock, insuficiencia renal,
hiperpotasemia , suspenderlos.
Control de PA y funcin renal en tratamiento
concomitante con diurticos.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Teraputica concomitante de la ICA:
Beta bloqueantes:
Se mantienen si no existen contraindicaciones y la
descompensacin es leve y no hay hipotensin
Se interrumpe en: bradicardia, bloqueo AV completo,
shock cardiognico, broncoespasmo, inestabilidad
hemodinmica con signos de bajo gasto cardaco o
ICA grave.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Teraputica concomitante de la ICA:
Antagonistas de la aldosterona:
Indicados en :
IC clase funcional II con fraccin de eyeccin < 30% y para
CF III-IV y una Fraccin de eyeccin < 35%.
Los pacientes clase II tienen que tener una
internacin cardiovascular previa o pptido
natriurtico aumentado con creatinina < 2,5 en el
hombre o < 2 en la mujer y potasio < 5 mEq/l.
IAM con fraccin de eyeccin < 40%, recibiendo IECA y
que tengan sntomas de IC o historia de DBT
Up to date 2015
INSUFICIENCIA CARDIACA
Teraputica concomitante de la ICA:
Antagonistas de la aldosterona:
Si lo venia tomando y era adecuadamente indicado
evaluar su continuacin durante la descompensacin.
Datos observacionales sugieren indicarlos al momento
del alta hospitalaria.
Espironolactona
Eplerenona
Up to date 2015
INSUFICIENCIA CARDIACA
Teraputica concomitante de la ICA:
Alta domiciliaria:
*Insuficiencia renal
*Neumona
*No adherencia al tratamiento
*No adherencia a la dieta
*Arritmias
*HTA
*Sndrome coronario agudo
SHOCK CARDIOGENICO
Diagnstico :
Antecedentes : disnea, angina, dolor
torcico, sincope.
Examen fsico: hipotensin arterial ,
hipoperfusin perifrica(extremidades fras,
oliguria, alteracin del estado mental) ,
ingurgitacin yugular, R3 , R4, crepitantes,
soplos de insuficiencia valvular.
SHOCK CARDIOGENICO
ECG
Rx Tx
EAB
Laboratorio completo con enzimas cardacas
ECOCARDIOGRAMA de eleccin :
(motilidad parietal, funcin VI, VD, ruptura
cardaca, CIV, infarto VD, alteraciones
valvulares)
SHOCK CARDIOGENICO
TRATAMIENTO:
O2-VNI- ARM
Optimizar la precarga si se encuentra disminuida:
bolos de 250-500 ml
Vasopresores: noradrenalina, dopamina
Inotrpicos: dobutamina
Baln de contrapulsacin intrartico
Dispositivos mecnicos de soporte circulatorio
Angioplastia coronaria
Terapia con trombolticos
BIBLIOGRAFIA
*Cardiovascular Emergencies Amal Mattu (2014) : 111
* European Heart Journal (2015) 36, 12231230
* Journal of Cardiac Failure Vol. 21 No. 1 :27 (2015)
* Cardiol Clin 30 (2012) 651664
* Hospital Medicine Practice (2015) Vol 3 N2