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Dra.

Snchez- Lpez Teresa - R1MF IMSS Tijuana


CLASIFICACIN DE ESTADOS
HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

Hipertensin Hipertensin HTC con Hipertensin


Inducida por el Crnica preeclampsia Gestacional
Embarazo (HIE) agregada

Leve Colegio real de Ginecologa y Obstetricia (RCOG por sus siglas


Preeclampsia en ingls Royal College of Obstetricians and Gynaecologist)

Severa

Eclampsia HELLP
Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 2004
Guas Clnicas de IMSS / Deteccin y Diagnstico de EHE 2008
erial (NHBPEP por sus siglas en Ingls National High Blood Pressure Education Program Working Groups on High Blood Pressure in
Pregnancy)
PREECLAMPSIA Se desarrolla despus de la 20 SDG

>30 mmHg sistlica y


> 15 mmHg diastlica
Hipertensin
arterial >140/90 si no se conocan
las cifras previas

Asociacin

> 300mg/24hrs
Proteinuria > 30mg/dl en muestras
aisladas

ECLAMPSIA
Aparicin de convulsiones en una paciente con preeclampsia
sin que pueda ser causa de otras causas.
Hipertensin Crnica
Es aquella que existe previamente a la gestacin o antes de la 20 SDG o 12
SDG despus de la terminacin del embarazo.

Hipertensin Crnica con preeclampsia agregada


HAS Crnica acompaada de proteinuria y edema generalizado.

Hipertensin Gestacional

Elevacin de la tensin arterial despus de la 20 SDG, parto o puerperio


sin otros signos de preeclampsia.
EPIDEMIOLOGA

1. Durante el ao 2004, en Mxico, se report la mortalidad materna en 62.6


muertes maternas por cien mil nacidos, mas frecuente en primparas,
multparas aosas y en las mujeres de raza negra. (Nuez-Sanchez 2010)

2. La HAS ocurre en 6-10% de los embarazos en Mxico, 6-8% en UK y 6-8%


en USA.

3. Las EHE y en especial la preeclampsia son la principal causa de


morbimortalidad perinatal y materna en Mxico y 2da en pases
desarrollados (Zareian Z, 2004; Villanueva-Egan, 2007)

4. La preeclampsia ocurre en 7% de las mujeres embarazadas; siendo en 70%


nulparas y 30% multparas. En la preeclampsia severa se asocia hasta en un
20% a la microangioptica trombtica y hemlisis intravascular, conocido
tambin como sndrome de HELLP (Nuez-Sanchez 2010)
ETIOLOGA

Es desconocida.

Los factores mas aceptados son:

a) Factores Placentarios:
- Defecto en la placentacin
- Fallo en la penetracin de las A. Espirales que facilitan
el intercambio uteroplacentario, teniendo como
consecuencia el fallo a responder a estmulos presores.
ETIOLOGA

b) Factores Inmunolgicos:
- Alteracin funcional de la placenta y del rin debido a
depsitos del complemento e inmunoglobulinas en sus
vasos.

c) Factores Maternos:
- Edad Mayor de los 40 aos
- Raza negra
- Antecedente de HAS Crnica
- Enf. Renal Crnica
- Diabetes
- Obesidad
- Embarazo Gemelar
- Sx. Antifosfolpido.
FISIOPATOLOGA
Compromiso de la circulacin tero placentaria
Liberacin de tromboplastina
(microcogulos y vasoconstriccin)

Dao Renal Microinfartos Infarto Heptico Trombosis Intravascular


(Endotelosis) en SNC

Prdida de Cefalea Elevacin de Distensin Anemia Destruccin


protenas Fosfnos transaminasas de la Microangioptica de Plaquetas
en orina Convulsin capsula (Hemlisis)

Disminucin de
la presin Epigastralgia
coloidosmtica Dolor en HD
Ruptura
Heptica
Edema
HELLP
CLNICA

SNTOMAS DE ALARMA PARA


PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA

Nausea, vmito, cefalea.


Epigastralgia o dolor en el cuadrante
superior derecho del abdomen
Trastornos de la visin
Hiperreflexia generalizada
Estupor
Irritabilidad
CLNICA

HAS: Definida como TA > 140/90 en 2 tomas con un intervalo al menos


de 6 horas o el aumento de >30mmHg en la sistlica y >15mmHg en la
diastlica sobre los valores normales.

PROTEINURIA: Igual o mayor de 300mg en orina de 24hrs o 30mg/dl en


muestra aislada. Desaparece despus del parto.
CLNICA

EDEMA GENERALIZADO (no imprescindible): En cara y manos de


carcter persistente a pesar del reposo, pudiendo generalizarse y en su
grado ms extremo, producir EAP.

FILTRADO GLOMERULAR:
- Suele ser normal con niveles de angiotensina y renina bajos.
- Se produce edema extracelular debido a la hipoproteinemia y a
la lesin vascular.
-Debido a la disminucin del aclaramiento del acido rico se
produce la hiperuricemia, al igual que la retencin de sodio.
Preeclampsia Leve
1. >140/90 en paciente normotensa. Se requieren al menos 2 tomas
con diferencia de 6 hrs entre cada una con la paciente en reposo.

2. Proteinuria: >300mg en una coleccin de orina de 24hrs o reporte


de tira reactiva de por lo menos 30mg/dl en dos muestras tomadas
al azar no en un lapso mayor de 7 das.

Colegio real de Ginecologa y Obstetricia (RCOG por sus siglas en ingls Royal College of Obstetricians and Gynaecologist)
Preeclampsia Severa

Si uno o mas de los siguientes criterios est presente:

1. Presencia de TA >160/110 en 2 ocasiones con un intervalo de 6hrs


2. Proteinuria de 2gr *# o mas en orina de 24 hrs o bien 3+ en examen
cuantitativo con tira reactiva en una muestra de orina tomada al azar
3. Oliguria: <500ml en 24hrs
4. Creatinina srica >1.2mg/dl
5. Trastornos cerebrales o alteraciones visuales persistentes (escotoma o visin
borrosa)
6. Edema Agudo de Pulmonar (por sobrecarga hdrica) (Estrada A, et al 2003)
7. Dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho del abdomen.
8. Disfuncin heptica con elevacin al doble de la TGO o de la TGP
9. Trombocitopenia (< 100.000)
10. CID
11. RCIU
# > 500mg en orina de 24hrs. Colegio real de Ginecologa y Obstetricia (RCOG por
sus siglas en ingls Royal College of Obstetricians and Gynaecologist)
* The Obstetric and Ginecology Clinics of North America y Las guas clnicas de IMSS / Deteccin y Diagnstico de EHE 2008 sealan que
es una proteinuria mayor de 5gr o mas en orina de 24hrs o bien 3+ o mas en 2 muestras con al menos 4hrs de diferencia.
Sx. De HELLP
Se considera una variante atpica de la preeclampsia que consiste en:
Hemolisis microangioptica,
Elevacin de las enzimas hepticas (TGO/AST >70U/L LDH >600U/L, Bilirrubina total > 1.2
mg/dl )
Trombocitopenia (<100.000)
CRITERIOS DE GRAVEDAD

TA sistlica >160 mmHg


TA diastlica >110 mmHg
Proteinuria 2gr o mas /24 hrs
Creatinina >1.2mg/dl
Hiperuricemia >6mg/dl es pronostico de complicacin perinatal (JOGC 2008)
Plaquetas <100.000 o anemia microangioptica
Elevacin de enzimas hepticas (TGO >70 UI/l, LDH >600 UI/l) dolor
epigstrico o vmitos.
Cefalea intensa o alteraciones visuales (Fosfnos)
Edema pulmonar
Oliguria (<600ml/24 hrs)
Hemorragia retiniana, papiledema o exudado en fondo de ojo.
Sndrome de HELLP: Hemlisis, elevacin de transaminasas y
trombocitopenia
TRATAMIENTO

El tratamiento definitivo es la terminacin del embarazo.

MEDIDAS GENERALES

Se debe mantener a la gestante en decbito lateral izquierdo con una dieta


normosdica rica en protenas; controlando la tensin arterial y la diuresis.

Tratar de evitar estmulos luminosos y acsticos fuertes para no


desencadenar convulsiones
TRATAMIENTO
HIPOTENSORES

Se utilizan cuando la TA diastlica es mayor a 100 mmHg, sin modificar el


curso de la enfermedad (son solo tratamiento sintomtico)

a) Vasodilatadores Arteriales:
- ALFAMETILDOPA ORAL: Accin lenta, es el de eleccin como
tratamiento ambulatorio en casos leves.

- HIDRALACINA PARENTERAL: Accin rpida, es el de eleccin


intrahospitalario en casos graves.

- LABETALOL: (alfa y beta bloqueantes) y NIFEDIPINO


(Calcioantagonista) son tratamiento alternativos NO definitivos.
TRATAMIENTO

ESTAN CONTRAINDICADOS
IECAS (Son teratgenicos, pueden producir Oligohidramnios, falla renal)
DIURETICOS (Disminuye el flujo tero placentario)
DIAZOXIDO ( Teratgeno)

SEDANTES
Se suelen utilizar las benzodiacepinas como tratamiento de las convulsiones
agudas.
TRATAMIENTO

ANTICONVULSIVANTES
Sulfato de Magnesio IV

Tx de eleccin en la profilaxis de convulsiones y tratamiento de las


mismas.

Bloquea la accin del calcio en la placa neuromuscular y en las clulas


miometriales.

Efecto: Hipotensor, diurtico, tocoltico y vasodilatador cerebral.

A dosis altas, es txico, produce disminucin de ROT, oliguria y


depresin respiratoria. Bajo estricta vigilancia de la uresis y FR.

En caso de intoxicacin el antdoto es gluconato de calcio 1gr IV


TRATAMIENTO
Se puede utilizar en los siguientes esquemas de administracin:

A) Esquema IM de Pritchard:
Impregnacin: 4G IV en 3-5 minutos + 10g IM
Mantenimiento: 5 g IM c/4hrs (en concentracin al 50%)

B) Esquema IV de Zuspan:
Impregnacin: 4G IV en 3-5 minutos + 10g IM
Mantenimiento: 1-2 g IV por hora.

C) Esquema IV de Sibal:
Impregnacin: 6G IV en 10 minutos
Mantenimiento: 2-3 g IV por hora.

D) Esquema Zuspan modificado:


Impregnacin: 4G diluidos en 250ml de gluc5% en 20 minutos
Mantenimiento: 1-2G IV/hr en infusin IV continua
TRATAMIENTO

Nivel normal de magnesio (Mg) en plasma: 1.5-2.5 mg/dl


Nivel de Mg teraputico recomendado: 4.8 a 8.4 mg/dl
Nivel del Mg con dosis de impregnacin: 5-8mg/dl
Nivel de Mg con dosis de mantenimiento de 1g por hora: 3-4mg/dl

ALERTA DE SIGNOS.!!! Toxicidad del sulfato de Mg


ROT (-) 9-12mg/dl
Uresis dismuda <30ml/hr
Paro respiratorio 14.6mg/dl
Parlisis 15mg/dl
Paro Cardaco 30mg/dl
CONDUCTA OBSTTRICA
VIA VAGINAL
Se induce en EAT o Pto >34 SDG, cuando hay madurez pulmonar y no existe
descompensacin materna. Salvo si existe un FTDP, empeora el estado de la
madre o se sospecha SFA en los cuales se indica cesrea.

CESAREA URGENTE
Independiente de la edad gestacional una vez controlada la situacin materna.
Casos graves:
- Preeclampsia en donde no hay control de las TA.
- Eclampsia (VA permeable, O2, Anticonvulsivante IV)
- DPPNI.
La TAC o RMN indicadas cuando las convulsiones son atpicas o se prolonga el
coma.
CONDUCTA OBSTTRICA
INDUCTORES DE LA MADURACION
-Si el feto es <34 SDG y hay estabilidad materna se debe iniciar esquema de
maduracin pulmonar ya que disminuye la mortalidad respiratoria fetal
considerando una ventana de 24 hrs al termino del esquema.

-Si el feto es >34 SDG la interrupcin del embarazo una vez estable la madre
es la mejor opcin. Se pueden utilizar prostaglandinas cervicales incrementaran
el porcentaje de xito para parto.

-Los esquemas son:


Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis
Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis
CONDUCTA OBSTTRICA

ESTADO FETAL

AMNIOCENTESIS: Madurez Pulmonar

US: Crecimiento fetal, mediciones fetales, cantidad de LA insercin y


grado de madurez placentaria.

PSS: Trazo cardiotocogrfico

PBF: PSS y US con deteccin de datos adicionales del feto en cuanto a


movimientos respiratorios, corporales, etc.)
SEGUIMIENTO

- Aunque la TA disminuya inicialmente, usualmente en las siguientes


24hrs se vuelve a elevar.
- Se debe tener en cuenta el riesgo de convulsiones tardas (44%)
-La incidencia de eclampsia y preeclampsia severa disminuye en el 4to da
posparto.
- Se debe continuar con el tratamiento antihipertensivo hasta por 3 meses
teniendo como objetivo TA < 160/100.
SEGUIMIENTO

-Mujeres que continan en la 6ta semana posparto con hipertensin y


proteinuria se debe descartar la posibilidad de dao renal.
-El uso de AMD en el posparto puede causar depresin en las pacientes,
se puede utilizar labetalol, atenolol, nifedipino y enalapril individuales o
combinados.

Planificacin familiar:
El antecedente de preeclampsia, es el factor con mayor peso predictivo
de repeticin en embarazos subsecuentes.
COMPLICACIONES

MATERNAS FETALES
Sndrome de Hellp Nacimiento prematuro
Hemorragia obsttrica RCI
DPPNI Oligohidramnios
Convulsiones SFA
Coagulacin intravascular diseminada
Evento cerebral vascular
Insuficiencia renal aguda
Edema pulmonar agudo
Estado de coma
PRONSTICO

- MATERNO
- En caso de eclampsia muerte materna es de 1.8%.
- 3era causa de muerte materna.
- Predispone a HAS crnica.
PREVENCIN

- Administracin de ASA (100mg) desde los primeros meses de gestacin


ayuda a la disminucin de la incidencia de preeclampsia. (JOGC, 2008)

-Ingesta de Calcio (<600mg/da) es recomendable suplementar con calcio


oral (al menos 1gr/d) disminuye la incidencia de preeclampsia en
embarazadas con factores de riesgo (JOGC, 2008)