Sunteți pe pagina 1din 81

ENTORSELE

GENUNCHIULUI
Indrumator Dr.C.Iancu
Medic rezident R.Voinea
ARTICULATIE
COMPLEXA !
1. STRUCTURA

- cea mai mare;


- aparat capsulo-ligamentar si
musculo-tendinos complex;
- echipe articulare corelate
prin circuite proprioceptive
(actiuni sinergice, protectie
reciproca impotriva solicitarii
excesive)
2. BIOMECANICA

- un singur grad de libertate


(flexie/extensie);
- a. indispensabila statiunii
bipede mersului si
activitatilor atletice;
- paradox functional:
mobila si stabila.
Stabilitatea articular

- extremitile osoase;
- muschii;
- ligamentele.
Ligamentele
genunchiului

- periferice
- pivot central (LIA+LIP)
PIVOTUL CENTRAL

- esential in stabilitate;

- rupturile nu se vindeca.
Ruptura LI (mai frecvent LIA)
compromite stabilitatea
articulara.
ENTORSELE POT FI

GRAVE = INSTABILE
!!!
RUPTURILE LIGAMENTULUI
INCRUCISAT ANTERIOR
%
Mecanisme
3 sint predominante:

- contact cu un alt jucator si schimbarea


directiei cu deceleratie, piciorul fiind fixat;
- schimbarea directiei si deceleratie, fara
contact;
- contractie brusca a cvadricepsului pentru
reechilibrare (ski, sut in gol).
Anatomia LIA

- este intraarticular, extrasinovial;


- 3,5/1 cm, se insera anterior masivului spinos
tibial si se indreapta in sus si posterior, spre fata
interna a CFE;
- este alcatuit din fibre de colagen (fascicule).
Biomecanica LIA

- principalul frenator (90%) al translatiei


anterioare a T in raport cu F;

- este tensionat atat in flexie cat si in extensie:


izometria ii confera rol de stabilizator in
orice pozitie a genunchiului.
Biomecanica LIA

In realitate, fibrele sunt


distribuite in 2 bandelete:

- antero-mediala - se
tensioneaza in flexie;
- postero-laterala, tensionata in
extensie.
Biomecanica LIA
Evaluarea in
urgenta:

DIFICILA!
Genunchi:
- dureros,
- tumefiat,
- in semiflexie (pozitie de maxima capacitate
lichidiana).
Evaluarea in urgenta:

Entorsa este
grava (instabila)?
Evaluarea in urgenta:

- anamneza
- examen fizic-teste de laxitate
- examen radiologic
- punctie articulara-hemartroza
Anamneza

- de obicei de buna calitate;

- sugestiva in peste 80% din


cazuri;
Anamneza
- traumatism prin decelerare/rasucire+/-contact sau
contractie violenta a cvadricepsului;
- cracment;
- revarsat articular in primele 24 de ore;
- incapacitate functionala (genunchi instabil,
dureros) care nu permite reluarea imediata a
activitatii sportive;
- durere (?)
Cu cit durerea este mai
intensa, cu atit leziunea
ligamentara este mai putin
severa.

Ipoteza: datorita rupturii fibrelor nervoase din


leziunile complete.
Teste de laxitate:

miscari articulare anormale


Laxitatea in plan frontal
(ligamentele colaterale)
Laxitatea in plan sagital

Testul sertarului anterior/post.:

- clasic (in flexie de 90 )


- testul Lachman (in flexie de 20)
Sertarul anterior clasic:
- flexia G la 90 este dificila;
- uneori fals negativ;
Testul Lachman = sertar anterior
la 20 flexie
Testul Lachman:
- fidel (90%);
- poate fi aplicat pe un G recent
traumatizat;
- sertarul clasic poate fi fals
negativ;
M.I. intact actioneaza ca un
sabot, opritor de usa in
flexia la 90
Intotdeauna examinare
COMPARATIVA cu G indemn
(laxitati constitutionale) !
Examenul
radiologic (f+p):

- smulgere tibiala a LIA

- dg diferential
Punctia articulara

HEMARTROZA:
1. fractura articulara;
2. dezinsertie meniscala;
3. ruptura LI
Tratament: RICE
Rest,
Ice,
Compression,
Elevation.

+ tratament antiinflamator
RICE

Suficient pentru
entorsele stabile.

Corect pentru faza


acuta a e. grave.
Reevaluare la 10-14 zile:
- G stabil sau

- instabilitate ligamentara anterioara


(insuficienta LIA)- se poate confirma IRM sau
artroscopic
RMN
In ambele situatii:

kinetoterapie

- vindecarea entorsei stabile sau


- pregatirea G pt. ligamentoplastie
Tratament

Ligamentoplastia = inlocuirea
ligamentului cu un grefon
tendinos
Timing :

1,5 12 luni
- kinetoterapie
- artrofibroza
- reluarea sportului
-artroza
Timing :

exceptie: leziune
meniscala reparabila!
NU:
- sutura+/-augmentare

- ligamente sintetice (dacron,


teflon, etc.)
Grefa biologica:
- tendon patellar;
- tendoanele labei de gasca;
- allogrefa (+ tendon Achile).
BPTB
QH
Tehnica (artroscopica):

-fixarea!
-izometria!
Fixarea:

- suruburi de interferenta
Izometria:

- insertii corecte single bundle


- reconstructii double bundle
Vindecarea:

- revascularizarea: 3 luni;
- maturizarea (remodelarea si
adaptarea la efort): 6-12 luni;
Reabilitarea:
sapt.1:
- flexie activa progresiva pina la 90 ;
- tonifiere cvadriceps;
sapt.2:
- incarcarea progresiva;
sapt.3:
- reluarea activitatii cotidiene dureri:0-1/10;
sapt.4:
- renuntarea la orteza p.o.
- abilitatea de a urca/cobori scarile
- abilitatea de a conduce autoturismul
Scopul esential in prima luna:

extensia activa completa

(permite reluarea mersului-


diminuarea revarsatului si a
durerii).
Reabilitarea:

2 luni:
-mers normal, fara dureri;
3 luni:
-jogging;
4 luni:
- sarituri;
5 luni:
- sarituri intr-un picior
Reabilitarea:

6-12 luni:
-reluarea sportului fara restrictii (teste
comparative cu genunchiul sanatos)
LEZIUNILE MENISCALE
Doua formatiuni
fibrocartilaginoase,
prismatic -
triunghiulare, situate
intre CF si PT
Vascularizatia meniscala
30%
Imbunatatesc
congruenta
articulara, ajustind
suprafata sferica a
CF la suprafata
relativ plana a PT
Functiile meniscurilor:

1. distributia incarcarii;
2. amortizor;
3. lubrifiere;
4. stabilizare.
1. Distributia incarcarii: datorita
formei, transforma F de compresiune axiala
in forte de extruzie meniscala (radiare).
2. Amortizor (absoarbe socurile):
rezistenta considerabila la compresiune: M
se deformeaza, lichidul interstitial fuge ,
disipind energia.

3. Lubrifiere: distributia lichidului


sinovial
4. Stabilitatea
articulara: impiedica
translatia anterioara a tibiei
(mai ales M.I., care are atase
mai importante);
- totusi, M.I. ramane un
stabilizator secundar;
Etiopatogenie

- in sporturile de pivot si contact (fotbal,


rugby, basket, etc.)
- predomina la barbati (80%)
- mai ales MI (80%) este mai subtire si mai
putin mobil
Mecanism

A. capacitatea de amortizor este depasita -


COMPRESIUNE - rupturi longitudinale

B. desincronizare a mobilitatii meniscale in


raport cu CF - FORFECARE - rupturi radiare
sau clivaj orizontal
Anatomie patologica
Blocajul meniscal
Blocajul meniscal
Simptomatologie
- episoade de blocaj survin in
circumstante identice si cedeaza la
manevre identice;

- dureri intermitente dupa anumite miscari;

- hidartroze repetate;

- instabilitate articulara (ex.la urcatul si


coboratul scarilor).
Durerea meniscala:
- strigatul meniscului (Oudard si Jean):
indexul se plaseaza in interliniul G flectat;
la manevra de extensie, M loveste degetul
determinind o durere intensa;
- semnul Appley: durere la rotatia gambei,
suprafetele articulare fiind in compresiune;
Durerea meniscala:
- semnul McMurray: declic dureros la
abductie/RE in leziuni ale MI sau
adductie/RI in leziuni ale ME.
Diagnostic de
certitudine:

- RMN
- artroscopie
RMN
- sensibilitate 100%
- specificitate > 85%
- diagnostic
- tratament
(unii: in toate hemartrozele posttraumatice !)
Tratament

- conservarea la maximum a
tesutului meniscal;

- meniscectomia unui G instabil


implica stabilizarea ligamentara
(ligamentoplastie).
Tratament

1. conservator

2. reparatie

3. rezectie (meniscectomie)

4. transplant
1. Conservarea
(expectativa)
- leziunile nereparabile,
asimptomatice, stabile
(ex. unele clivaje orizontale);

- de supravegheat evolutia
artrozica.
2. Sutura
- leziuni verticale;
- recente (<3 luni)

- in zona vascularizata (red-red sau


red-white);
- daca G este instabil (ruptura de
LIA), este obligatorie reconstructia
ligamentara.
3.Rezectia
(meniscectomia)

- partiala
Total or subtotal
meniscectomy is a one-way
ticket to knee osteoarthritis.
3.Rezectia
(meniscectomia)

- esecul tratamentului
conservator (simptomatica);
- leziune nereparabila;
- leziune instabila.
4.Transplantul

- tehnica recenta;
- allogrefe;
4.Transplantul

- sdr. dureroase dupa


meniscectomii la tineri cu G
stabil, axat, fara artroza.
CONCLUZII:

1. G este o articulatie COMPLEXA d.p.d.v. structural si


functional;

2. entorsele G pot fi GRAVE;

3. ligamentele incrucisate rupte NU SE


VINDECA/REPARA; trebuie RECONSTRUITE IZOMETRIC;

4. capitalul meniscal trebuie CONSERVAT la maximum (rol


stabilizator);

5. articulatia meniscectomizata trebuie stabilizata prin


LIGAMENTOPLASTIE;

6. RESTITUTIO IN INTEGRUM este o exceptie;