Sunteți pe pagina 1din 25

HEMORAGIILE

OBSTETRICALE (HO)
DIN TRIMESTRUL III
HEMORAGIILE OBSTETRICALE
(H.O.) DIN TRIMESTRUL III
PRINCIPALA CAUZ DE MORTALITATE MATERN !
Pacienta gravid normal se adapteaz la sarcin i la
inevitabila hemoragie de la natere prin HIPERVOLEMIE:
volumul sangvin crete de 1/3 2/3 x (ceea ce se
soldeaz cu 1000 2000 ml de snge n plus la o gravid
de talie normal)
Volumul de snge pierdut la o natere normal (500 ml
pt.naterea vaginal, 1000 ml la cezarian) va putea fi
tolerat fr modificri semnificative ale Htc.
Majoritatea morilor materne se produc din cauza
tratamentului SUB-STANDARD, ele putnd fi evitate n
condiiile recunoterii gravitii problemei ( subevaluarea
cantitii de snge pierdute !!!! i a complicaiilor care
urmeaz)
FACTORI FAVORIZANI PENTRU
H.O.
A. Placentaie anormal (ca dezvoltare sau
implantare)

Placenta previa
Dezlipirea Prematur de Placent Normal
Inserat
Placenta acreta
FACTORI FAVORIZANI PENTRU
H. O.
B. Traumatism n travaliu sau la natere
Terminarea operatorie a naterii vaginale (forceps,
ventuz, incizii de col)
Op.cezarian (uneori urmat de histerectomie)
Ruptur uterin
Uter cicatricial
Mare multipar
Hiperstimularea travaliului
Disproporie feto-pelvin
Manopere intrauterine (versiuni, extracii, proceduri
feticide)
FACTORI FAVORIZANI PENTRU
H.O.
C. Atonia uterin

1. Uter supradestins:
Gemelaritate
Polihidramnios
Uter destins de (cheaguri de) snge
2. Miometru epuizat:
Travaliu hiperton-hiperkinetic
Travaliu prelungit
Travaliu suprastimulat
3. Anestezie
Cu halotan
Anestezie de conducere nsoit de hipotensiune (Se previne prin
prencrcare perfuzie i.v. cu 30 de minute nainte)
FACTORI FAVORIZANI PENTRU
H.O.
D. Volum sangvin matern redus
Talie mic
Hipervolemia de sarcin nu a ajuns la valoarea
maxim (Natere prematur)
Nerealizarea hipervolemiei
HTA de sarcin: Pre-eclampsie Eclampsie
Diminuarea volumului lichidului extracelular
(restricie de Na, diuretice, vom, diaree)
Anemie megaloblastic sever
MANAGEMENTUL H.O.

Anticiparea H.O. ! ! !
2 ci de acces i.v.pentru snge i electolii
Comunicare: bloc operator + anestezie
+banca de snge
MANAGEMENTUL H.O.
Estimarea vizual a cantitii de snge
pierdut = subevaluare
Pulsul i TA: - trebuie interpretate cu atenie,
n context clinic valorile lor normale nu exclud
o hipovolemie iminent periculoas.(mai ales n
prima etap a hemoragiei i la pacientele cu
HTA)
Debitul urinar: se monteaz o sond urinar !
(se verific dac nu e nfundat);
ASTFEL se golete vezica + se msoar debitul
urinar
MANAGEMENTUL H.O.
Debitul urinar normal (n absena diureticelor)
reflect o perfuzie renal adecvat dar i o
perfuzie adecvat a altor organe vitale
(deoarece fluxul sangvin renal este foarte
sensibil la modificrile volumului sangvin)
DAC la o pacient care sngereaz debitul
urinar este sczut NU se administraz diuretice
(dect dup aport corespunztor sau n caz de
risc de edem pulmonar prin suprancrcare
lichidian -!!! monitorizarea PVC)
MANAGEMENTUL H.O.
RE-ECHILIBRAREA VOLEMIC
administrara de soluie Ringer lactat
i de snge integral proaspt pn la un
debit urinar de 30 ml pe or (ideal 60
ml pe or sau 1 ml pe minut) i un
Htc de 30%
urmrirea PVC (cateterul plasat n fosa
cubital)
DEZLIPIREA PREMATUR DE
PLACENT NORMAL INSERAT
Abruptio placentae: separarea placentei de la locul su de inserie n
uter nainte de naterea ftului.

Clinic hemoragia poate fi manifest- adic se exteriorizeaz- cnd


sngele se insinueaz ntre uter i membranele amniotice SAU

Sngele se cantoneaz ntre placenta decolat i peretele uterin i nu


se exteriorizeaz: riscuri materne mai mari prin CID (din hematomul
retroplacentar se elimin n circulaie tromboplastin n cantiti mari)
dar i prin imposibilitatea aprecierii corecte a volumului de snge
pierdut - administrare tardiv i insuficient de snge !!!!!!!!!!!

Frecvena (?): 1: 90 de nateri, cu peste 35% mortalitate perinatal,


respectiv 15% din supravieuitori au deficite neurologice
semnificative nc din primul an de via.
DEZLIPIREA PREMATUR DE
PLACENT NORMAL INSERAT
ETIOLOGIE
?
traumatisme
cordon ombilical scurt
decompresie brusc a uterului
HTA de sarcin
riscul de recuren este mai mare ca n populaia
general (1:15)?
hemoragia se iniiaz n decidua bazal se formeaz un
hematom decidual care genereaz separarea, compresia
i ntreruperea funciei placentare
DEZLIPIREA PREMATUR DE
PLACENT NORMAL INSERAT
DIAGNOSTIC

NU SE CORELEAZ GRAVITATEA CU
SIMPTOMATOLOGIA !
Ecografic: ft viu sau mort ?
NEVIZUALIZAREA HEMATATOMULUI NU
EXCLUDE DG.!!!(s-a identificat hematomul
n 1 din 59 de cazuri)
DEZLIPIREA PREMATUR DE
PLACENT NORMAL INSERAT

OCUL: mai accentuat dect amploarea hemoragiei, prin


apariia CID
SNGERARE VAGINAL (snge negricios) -78%
UTER SENSIBIL, DUREROS- 66%
SUFERIN FETAL- 60%
HIPERTONIE UTERIN, CUD FRECVENTE 34%
TRAVALIU PREMATUR 22%
FT MORT 15%
DEZLIPIREA PREMATUR DE
PLACENT NORMAL INSERAT
C.I.D.
cea mai frecvent cauz n obstetric :
30% din cazurile n care dezlipirea este
att de mare nct ftul e mort (peste 50%
din suprafaa placentei)
CID apare excepional dac ftul este viu
hipofibrinogenemie: sub 150 mg/dl de plasm
IRA prin necroz tubular acut dat de
hipoperfuzia renal reversibil n caz de
tratament prompt cu snge i electrolii
DEZLIPIREA PREMATUR DE
PLACENT NORMAL INSERAT

APOPLEXIA UTERO-PLACENTAR
Uterul Couvelaire: apare n formele severe, cu
extravazarea sngelui printre fibrele musculare,
pn sub peritoneu (dar se pot extinde la
seroasa tubar, ligamentele largi, ovare,
cavitatea peritoneal)- interfereaz cu contracia
miometrial i genereaz HPP (??? nu toi
consider indicaie pentru Hy, rspunde bine la
stimularea cu oxistin)
DEZLIPIREA PREMATUR DE
PLACENT NORMAL INSERAT
MANAGEMENT

Depinde de starea ftului apoi de


amploarea hemoragiei:
- n caz de ft mort = gravitate mare:
evacuarea uterului CONCOMITENT cu
reanimarea volemic
DEZLIPIREA PREMATUR DE
PLACENT NORMAL INSERAT
MANAGEMENT

Suferin fetal acut: extragere rapid prin cezarian .


Chiar dac la prezentare semnele de suferin fetal nu
sunt foarte pronunate starea ftului se poate degrada
fulgertor.
Naterea vaginal poate fi tentat n caz de ft mort,
dilataie avansat i hemoragie redus.
Cum riscul CID este mare aceast cale este de preferat
prin aceea c menine intact arborele vascular i nu
creeaz noi soluii de continuitate i hemoragie, inerente
n cezarian.
ATENIE LA HPP!!!
DEZLIPIREA PREMATUR DE
PLACENT NORMAL INSERAT
Amniotomia mult vreme practicat i recomandat: ar
reduce sngerarea i pasajul tromboplastinei tisulare n
circulaia matern de fapt nu s-a dovedit eficacitatea.
n plus sacul amniotic intact produce o dilatare a colului
mai eficace dect o parte prezentat aplicat prost.
Travaliul este frecvent hiperton-hiperkinetic, uterul nu se
relaxeaz ntre contracii, TBU crescut DAR la nevoie
rspunde bine la ocitocin
Histerectomia de necesitate : de preferat supracervical
i cu drenaj
NovoSeven: factor VII recombinant activat n caz de
CID
PLACENTA PREVIA
- localizat n apropierea sau la nivelul OCI
- 4 grade (tipuri)
Placenta previa total acoper n totalitate OCI
Placenta previa parial - acoper parial OCI
Placenta previa marginal marginea placentei
la marginea OCI
Placent jos inserat la nivelul segm. inferior,
nu ajunge la OCI
A ! tipul de PP depinde de dilataie
0,4 -0,6 % din nateri (?) sau 1,9% din
populaie
PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA
ETIOLOGIE
Multiparitate
Vrst naintat
Uter cicatriceal post-cezarian (3,9% din
total)
Uneori acreta-increta-percreta (prin
dezvoltarera insuficient a deciduei n
segmentul inferior ?)
PLACENTA PREVIA
DIAGNOSTIC

HEMORAGIE FR DURERI N TRIM.III


Nu se nsoete de semne premonitorii
Uneori apare n timpul somnului
Primul episod hemoragic este rareori de mare amploare
CID apare rar
TV ESTE CONTRAINDICAT N HEMORAGIA FR
DURERI N TRIM.III !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Ex.eco: dup 30 SG (migraia placentar)
PLACENTA PREVIA
ATITUDINE TERAPEUTIC
Urmrire atent dup primul episod hemoragic
Spitalizare, amnarea naterii n caz de
prematuritate
Op.cezarian: de preferat DAR:
-segment inferior insuficient format;
-incizie transplacentar;
-frecvent tulburri de aderen placentar;
-contracie insuficient a segmentului inferior
Naterea vaginal: uneori dup RAM i manevre
de tamponare cu pri fetale se poate stopa
sngerarea (?)
ALTE CAUZE DE H.O.
RUPTURA UTERIN
RETENIA PRELUNGIT DE FT MORT
EMBOLIA AMNIOTIC
RUPTURA DE VASE PREVIA
DECOLAREA DE SINUS MARGINAL

S-ar putea să vă placă și