RECUPERARE IN PICIORUL STRAMB

VARUS EQUIN SI ALTE

MALFORMATII ALE PICIORULUI (2)
RECUPERARE IN DISPLAZIA
CONGENITALA DE SOLD
Semestrul II, Anul III DSDU
Dr. Florin Filip
An universitar 2016/ 2017
Forme clinice de picior stramb
Ce au in comun acesti oameni?
Copil din Bangladesh

Mia Hamm

Kristi
Yamaguchi
Raspuns: Picior
stramb varus-
Troy Aikman
equin
PVEC
Fiziopatologia PVEC
Explorari imagistice
 Talipes Equinovarus (Clubfoot)

In complexul de leziuni sut implicate muschii, oasele

si tendoanele

Posibilitate de implicare neuro -

vasculara

Aspect clinic:
Adductie si supinatie antepicior
Inversiunea calcaiului (calcaneu)
Flexie plantara rigida
 Clinica (1)
PICIORUL STRAMB VARUS EQUIN:
Var equin-ul corespunde unei triple deformari traduse prin:
atitudini vicioase articulare ce genereaza un equinism al
interliniei tibio-astragaliene
equinism al calcaneului
adductie in bloc calcaneo-pedicoasa care se intoarce inauntru
in jurul ligamentului Farabeuf;
deformari osoase ale posteropiciorului;
redoare articulara generata de multiplele retractii ale partilor
moi
 Clinica (2)
Inspectia:
Anterior: varus global si supinatia piciorului.
Posterior: calcaneul ascensionat, retractia tricepsului.
Palparea:
Nucleii ososi se pot simti in varful degetelor:
Maleola interna este incleiata in retractia antero-interna a gambierului
posterior;
Tuberozitatea calcaneului este palpata, ascensionata de retractia
tendonului lui Achile;
Equin-ul posteropiciorului este fixat mai mult sau mai putin de retractiile
capsulare si ligamentare;
Adductia blocului calcaneo-pedios.
 Copil cu PVEC bilateral

Copil cu PVEC unilateral

Copil cu PVEC unilateral

 Scopul tratamentului

- Alungirea tendoanelor si
ligamentelor contractate
- Corectarea pozitiei anatomice
a piciorului
- Recastigarea functiei piciorului
 Principii de tratament

Reduceri succesive

Imobilizari gipsate de
corectie

Orteze corectoare

Interventii chirurgicale
Tratament functional Ponsetti
 Evaluarea neurovasculara

C Circulation

S Sensory

M Motion
Tratament functional francez
French technique
French technique
 Tratamentul KT (2)
Tratamentul cuprinde sedinte de reeducare manuala prin:
mobilizari pasive ale piciorului
stimulari ale muschilor alungiti
imobilizarea piciorului in pozitii corectoare functie de gravitate.

Tehnicile de mobilizare manuala:

manevra globala de derotatie a blocului calcaneo-pedios
decoaptarea scafoidului in raport cu astragalul;
lupta contra equin-ului;
corectia adductiei antepiciorului
recuperarea miscarilor de flexie dorsala si plantara;
stimulari musculare ale peronierilor (cu mana sau cu peria).
 Ortezarea- operatia
Ortezarea trebuie bine supravegheata de medicul ortoped si
kinetoterapeut.
Se fac serii de gipsuri in posturi bine urmarite cu perioade
alese in functie de forma clinica si interventie.
Chirurgia completeaza metoda functionala si este necesara in
din cazuri.
La noi majoritatea PSC var-equin este trimis la chirurg care
opereaza in toate cazurile.
Tratamentul cere disponibilitate din partea medicilor
(ortoped, recuperator, pediatru), kinetoterapeutului,
parintilor.
Tratamentul ortopedic functional
 Ortezele Dennis Brown (Splint)

Se vor utiliza dupa indepartarea aparatelor gipsate in vederea

mentinerii corectiei
Supravegherea tratamentului (1)
Supravegherea tratamentului (2)
The head of the femur is improperly
seated in the acetabulum of the pelvis
 Definitie (1)
Luxaia congenital de old este una din malformaiile grave ale
membrelor, relativ frecvent ntlnit, ce las sechele funcionale
deosebit de importante, greu de tratat i cu mare grad de
invaliditate.
Spre deosebire de luxaia traumatic a oldului n care capul
femural pierde contactul cu cavitatea acetabular n urma unui
traumatism major i unde elementele ce alctuiesc articulatia sunt
normal dezvoltate, n luxaia congenital de old, pierderea
dreptului de domiciliu al capului femural se face treptat datorit
displaziei cotilului i capului femural.
Luxaia propriu-zis este o consecin a displaziei i poate apare mai
curnd sau mai trziu dup natere, datorit unui cotil displazic i a
meninerii coapselor n adducie sau plasrii greutii corpului pe
capul femural.
De la natere i pn la 7-8 luni, ntlnim displazia luxant de old,
afeciune n care cotilele sunt displazice, capetele femurale nu sunt
coninute n totalitate de cavitile cotiloide fiind plasate n faa
acestora; de cele mai multe ori colul femural este anteversat.
 Definitie (2)
Excepional de rar luxaia poate apare nc de la natere purtnd
denumirea de luxaie teratologic.
Aceast malformaie are un net caracter familial, boala ntlnindu-
se uneori la mai muli membri ai aceleiasi familii, dar poate apare i
sporadic, transmiterea ereditar nedepind 10% din cazuri.
Sexul feminin este mult mai afectat, proporia dintre cele dou sexe
n literatur fiind n cazul luxaiei de 7/1. n displazia luxant aceast
proportie nu depete 3/1.
Luxaia poate fi uni- sau bilateral, n majoritatea statisticilor
bilateralitatea fiind cea mai frecvent. n cazul celor unilaterale, se
pare c oldul stng este atins cu predilecie.
Repartiia geografic este foarte variabil; frecvent ntlnit n rile
europene (Frana, Italia, Germania, Cehoslovacia, aproximativ 3 %),
este excepional la rasa galben i practic nentlnit la rasa
neagr.
n ara noastr procentajul este de 1%, boala ntlnindu-se mai
frecvent n nord-vestul Transilvaniei.
 Etiopatogenie (1)
Cauzele displaziei luxante de old sunt incomplet elucidate.
De-a lungul anilor s-au emis numeroase teorii:

1. Cea mai veche teorie patogenic este teoria traumatic emis

nc din antichitale de ctre Hipocrate. Traumatismul intrauterin,
traumatismul obstetrical, naterea pelvian, au constituit mult
vreme explicaii ale producerii bolii, dar aceast teorie a fost
abandonat deoarece nu poate explica hipoplazia cotilului i capului
femural, existente nc din viaa intrauterin.

2. Teoria inflamatorie explic producerea luxaiei consecutiv unei

hidartroze a oldului.

3. Teoria muscular atribuie luxaia congenital contracturilor

musculare i n special contracturii muchiului psoas, care n
perioada intrauterin este relaxat iar prin extensia lui brusc i
forat dup natere, ar produce luxaia capului femural.
 Etiopatogenie (2)
4. Teoria antropologic este legat de condiiile anatomice i de
dezvoltarea articulaiei oldului uman. La 4 luni capul femural este
bine centrat, dar progresiv condiiile mecanice se degradeaz. Colul
femural devine mai anteversat, cotilul mai puin adnc, capsula mai
lax, luxaia fiind expresia unui grad mai avansat de evoluie a rasei
albe. La popoarele evoluate, creterea volumului encefalului i a
craniului ar determina modificri de static a bazinului ce ar duce n
final la hipoplazia cotilului. Dei fundamentat pe observaii reale,
concluziile sunt discutabile i absena luxaiei la rasa neagr i
galben se datorete probabil altor factori.

5.Teoria opririi n dezvoltare a articulaiei soldului arat c displazia

coxo-femural este consecina unei opriri n dezvoltare a regiunii
ntr-un anumit moment al vieii intrauterine care poate fi agravat
de diferii factori ca: poziia n flexie i rotaie extern a coapselor n
timpul vieii intrauterine sau diferii factori postnatali. Aceasta este
cea mai acceptat teorie.
 Anatomie patologica (1)

Dup poziia capului femural i interesarea numai a unui old sau a

amndurora se ntlnesc 3 aspecte anatomo clinice ale luxaiei
congenitale:
Luxaia anterioar unilateral este destul de frecvent; ea poate fi
joas (capul fiind n imediata vecintate a cotilului) sau nalt (capul
ajungnd n vecintatea spinei iliace antero -superioare). Se
caracterizeaz printr-o instabilitate mare a bazinului, dar
fenomenele de artroz vor apare foarte rar.
Luxaia intermediar n care capsula este relaxat i meninerea
capului se face de ctre muchii trohanterieni. De aceea, capul este
puin stabil i nu are sprijin pe bazin.
Luxaia posterioar n care capul urc mult n fosa iliac extern, iar
bazinul basculeaz nainte. Cnd este bilateral, cderea bazinului
este foarte accentuat. Lordoza care se formeaz compenseaz
nclinarea puternic a bazinului nainte.
 Clinica (1)
Semnele clinice de displazie luxant sunt urmtoarele:
Semnul resortului descris de Ortolani, poate fi gsit pn la vrsta
de 3 luni i const n perceperea unui cracment al capului femural
cnd se execut micarea de flexie a coapselor pe bazin urmat de
abducia acestora. n aceast poziie capul femural intr n cotil;
efectund micarea invers, de extensie i adducie a coapselor,
capul femural iese din cotil, moment n care se percepe din nou
senzaia de resort. Acest semn este foarte valoros, dar se ntlnete
extrem de rar.
Semnul limitrii abduciei coapselor, important n special pentru
displaziile unilaterale, unde se poate face comparaia cu coapsa de
partea sntoas. n mod normal cnd se ncearc abducia maxim
a coapsei, faa extern a acesteia trebuie s ating planul pe care
este examinat copilul. n caz de displazie, muchii adductori
limiteaz abducia mult naintea atingerii acestui reper. Atunci cnd
abducia este limitat la 60 sau mai puin, trebuie fcut n mod
obligatoriu radiografie de bazin.
Exagerarea micrilor de rotaie (semnul lui Gourdon) care n mod
normal este de 90, n luxaie ajunge pn la 180.
 Clinica (2)

Semnul ramurii ischiopubiene: la palpare se poate constata o

inegalitate de grosime a ramurilor ischiopubiene (semnul este
inconstant).
Asimetria pliurilor tegumentare de pe faa intern a coapselor i din
regiunea subfesier nu are valoare de diagnostic deoarece pliurile sunt
n mare parte determinate de dispoziia esutului celular subcutanat i
nicidecum nu denot scurtarea membrului inferior respectiv.
Asocierea frecvent cu piciorul talus valgus congenital, n special la
fetie.
Dup ce copilul a mers i s-a produs luxaia ntlnim o serie de alte
semne clinice:
- Scurtarea membrului inferior luxat
- Devierea fantei vulvare spre partea luxat
- Semne de ascensiune trohanteriene:
Capul femural nu mai poate fi palpat la baza triunghiului lui Scarpa, el
aflndu-se fie nainte i n afar sub spina iliac, fie n regiunea fesier
posterioar.
 Clinica (3)
Trohanterul mare depeste n sus linia lui Nelaton-Roser. Aceast
linie imaginar unete tuberozitatea ischiatic cu spina iliac antero-
superioar cnd copilul este n decubit dorsal cu coapsa flectat la
45. n mod normal linia este tangent la trohanter.
Linia lui Shoemaker (linia ce unete trohanterul mare cu spina iliac
anterosuperioar) ntretaie linia median a abdomenului n mod
normal deasupra ombilicului. n caz de luxaie aceast linie ntretaie
linia median sub ombilic.
Semnul lui Trendelenburg este pozitiv: sprijinul pe piciorul bolnav se
face nclinnd toracele de aceeai parte n vreme ce bazinul se
nclin n jos spre partea opus datorit insuficienei muchiului
fesier mijlociu a crui contracie nu mai este eficient ca s fac
abducia bazinului pe coapsa de sprijin. n luxaiile bilaterale mersul
este legnat.
in ortostatism, n luxaia bilateral se constat o lordoz lombar
accentuat, cu un mare spaiu ntre feele interne ale coapselor.
 Manifestari clinice- displazia de sold

1. Limitarea abductiei soldului afectat

2. Perceperea unui click la manevrele

de reducere a soldului Manevra Ortolani

3. Asimetria faldurilor cutanate (sold,

fese)

4. Telescoparea coapsei la manevrele

de impingere

5. Schiopatatul sau mersul asimetric

la copilul mai varstnic Asimetria faldurilor fesiere
(gluteale)
 Examenul radiologic (1)
Urmtoarele aspecte radiologice evoc prezena displaziei luxante:

1. Oblicitatea mare a plafonului cotiloidian care se msoar printr-

un unghi determinat de orizontala ce trece prin cartilajul n Y i
tangenta la cotil: la nastere este de circa 30, la 3 luni scade la 26,
la 6 luni 22, la 3 ani 18-20. n caz c unghiul este mai mare de 30
este un semn sigur de displazie luxant.

2. Deplasarea lateral a metafizei femurale superioare. Normal, la

natere aceast distan este de 11-13 mm. 0 distan mai mare de
16 mm. Este considerat semn de displazie.

3. Deplasarea n sus i n afar a metafizei femurale superioare .

4. Nucleul epifizar superior se evideniaz radiologic n mod normal

ntre 4 - 6 luni. ntrzierea n apariia acestui nucleu poate constitui
un semn de luxaie.
 Examenul radiologic (2)
5. Cnd apare, nucleul capului femural trebuie s fie situat n
cadranul infero-intern al patrulaterelor lui Ombredanne care sunt
formate de orizontala ce trece prin cartilajul n Y i verticala la
marginea extern a cotilului. Cnd nucleul este plasat n cadranul
infero-extern vorbim de subluxaie, iar cnd se afl n cadranul
supero-extern, de luxaie.

6. Determinarea unghiului de nclinaie a colului femural, n special

a anteversiei, este necesar pentru stabilirea unui diagnostic
radiologic complet. Valorile unghiului de anteversie variaz n raport
cu vrsta: 0-2 ani = 40, 2-4 ani = 35, 4-6 ani = 32, 6-9 ani = 25

7. Examenul radiografic efectuat la vrste mai mari dup ce copilul a

mers i luxaia s-a produs, arat ascensiunea capului femural
unilateral, bilateral sau numai subluxarea acestuia. n caz de luxaie
capul femural este deformat, colul anteversat, cotilul aplatizat, iar
deasupra lui se afl noua cavitate, neocotilul, locul pn unde a
ascensionat capul femurului.
Examenul radiologic (3)
Examenul radiologic (4)
Examenul radiologic (5)
 Prognostic
n luxaia congenital, prognosticul depinde de precocitatea
diagnosticului i al tratamentului.
Cnd tratamentul ncepe n faza de displazie luxant prognosticul
este foarte bun.

Pentru luxaia diagnosticat i tratat nainte de mers, prognosticul

rmne bun i foarte bun.

Cnd diagnosticul se pune dup ce copilul a nceput s mearg,

prognosticul este variabil, fiind legat de vrsta la care se ncepe
tratamentul, de felul acestuia, de complicaiile care pot s apar. n
aceste cazuri, n special la care rezultatele anatomice i funcionale
snt mai rare, evoluia copilului socotit vindecat trebuie urmrit
cu toat atenia.

Numai efectund la timp tratamentul complementar necesar

(operaii de derotare, centraj articular, tratarea insuficienelor de
cotil, etc), pot fi evitate artrozele care apar la vrsta adult.
 Tratament (1)
Tratamentul acestei afeciuni trebuie efectuat diferenial
n displazie i n luxaie.
Tratamentul displaziei luxante de old, pentru a fi eficient,
trebuie nceput ct mai precoce, imediat dup depistarea
clinic i radiografic.
Copilul va fi inut cu coapsele n abducie i rotaie intern,
poziie n care capul femural este bine centrat n cotil. n unele
cazuri, cnd abducia coapselor este net limitat, se poate
face tenotomie de adductori dup care urmeaz imobilizarea
n abducie.
Tratamentul dureaz 3-4 luni, fiind necesar o radiografie de
control pentru aprecierea rezultatelor la fiecare 30 zile.
Tratamentul displaziei luxante de old trebuie ncetat numai la
dispariia semnelor radiologice de alarm.
 Tratamentul displaziei de sold

Hamul Pavlik:

Asigura flexia soldului

Impiedica extensia si adductia

soldului

Mentine o pozitie corecta a capului

femural in acetabul
Nursing

Teach parents/caregivers to remove

and apply harness appropriately
only remove for bathing and skin
checks.

Teach skin assessment

Encourage cuddling infant to

promote cognitive development
and infant/caregiver bonding
 Ask Yourself ?
A parent asks why the infant must wear a
Pavlik harness. What is the nurse's best
response? This treatment is to:
a. provide comfort and support.
b. shorten the limb on the affected side.
c. maintain the femur within the acetabulum.
d. provide outward displacement of the femoral
head.
 Tratament ortopedic si nursing
Spica cast (gips pelvi- pedios)
Acopera jumatatea inferioara
a corpului
- Este exceptata regiunea perineala
Ingrijirea gipsului
Protectia gipsului
Pozitionarea pacientului
Evaluare neuro- vasculara
Ingrijire cutanata
Igiena locala
 Kinetoterapia (1)
Kinetoterapia are urmtoarele obiective:
Refacerea mobilitii prin reeducarea tuturor micrilor la
nivelul oldului, dar mai ales flexie, adducie i rotaie
extern.
Refacerea forei musculare:
- fesierul mare, mijlociu, tensorul fasciei lata (ca muchi ai
ortostatismului)
- muchii trohanterieni (rotatori externi), cu rol n stabilitatea
posterioar (cderea n fa) i n fixarea capului femural n
cotil
- muchii flexori (psoas)
- muchii rotatori interni cu rol n mobilizarea oldului la mers.
Refacerea controlului, abilitatii si stabilitatii soldului
 Kinetoterapia (2)
Exerciiul 1: copilul se afl n decubit dorsal; asistentul
fixeaz bazinul cu o mn, iar cu cealalt execut abducia
cu priz la nivelul condilului intern al femurului.
Exerciiul 2: copilul se afl n decubit dorsal; asistentul se
plaseaz n unghiul format de coapsa abdus a acestuia i
mas; cu o mn fixeaz iliacul s nu se ridice, cu
antebraul i mna cealalt susine coapsa, iar cu corpul
mpinge, accentund abducia.
Exerciiul 3: copilul se afl n decubit dorsal; asistentul
prinde treimea inferioar a coapsei i o roteaz n afar
(genunchiul este ntins).
Exerciii folosind diverse montaje de scripei cu
contragreuti.
 Kinetoterapia (3)
O form special a kinetoterapiei este hidrokinetoterapia
care se execut n bazine speciale. Aceast metod se
bazeaz pe efectele apei calde: sedarea durerilor,
relaxarea muscular, creterea complianei esuturilor
moi, a distensibilitii acestora.
Durata unei edine de hidrokinetoterapie este foarte
variabil de la 10 - 15 minute pn la o or. Exerciiile
fizice executate n cadrul acestei metode au la baz
aceleai tehnici ca i cele executate n aer, innd ns
seama de principiile i avantajele oferite de mediul
acvatic.
nainte de edina de kinetoterapie se recomand
"nclzirea muscular" prin diverse proceduri de
termoterapie, iar dup edin aplicm masaj sau du -
masaj.

 Kinetoterapia (4)
Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de remobilizare a
coloanei vertebrale lombare, basculri ale bazinului, ntinderea
musculaturii paravertebrale ale muchiului psoas - iliac, cel mai frecvent se
utilizeaz programul Williams.
Prima faz:
- decubit dorsal, flexia - extensia genunchilor;
- decubit dorsal, se trage cu minile un genunchi la piept pn se atinge
genunchiul cu fruntea, apoi cellalt genunchi;
- ca i n exerciiul anterior, dar simultan cu ambii genunchi;
- decubit dorsal cu minile sub cap; se trage un genunchi ct mai mult
spre piept, apoi cellalt, apoi ambii concomitent;
- decubit dorsal cu braele ridicate la vertical, pe lng cap, genunchii
flectai la 90, tlpile pe pat. Din aceast poziie se mpinge lomba spre
pat, se contract abdominalii i se basculeaz sacrul spre nainte. Se revine
apoi se repet de mai multe ori n eznd pe scaun, cu genunchii mult
deprtai, se flexeaz trunchiul anterior, astfel ca minile s ating solul
sub scaun. Se menine aceast poziie timp de 4 - 5 secunde, se revine i
se repet de mai multe ori.
Fiecare exerciiu se repet de 5 ori pe edin i se fac 2-3 edine zilnic.
 Kinetoterapia (5)
Faza a doua:
- decubit dorsal cu genunchii flexai, tlpile pe pat, se
apleac ambii genunchi (lipii) spre dreapta i spre stnga,
pn ating suprafaa patului;
- decubit dorsal, se ridic alternativ clciul i se aeaz
pe genunchiul opus i din aceast poziie se abduce coapsa
pn atinge suprafaa patului;
- decubit dorsal, se ridic alternativ fiecare membru
inferior cu genunchiul extins;
- din ortostatism, genoflexiuni cu minile sprijinite pe
sptarul unui scaun, spatele se menine perfect drept,
clciele lipite pe sol;
- poziia de "cavaler servant", corpul aplecat spre nainte
i sprijin cu minile pe sol; se ntinde genunchiul de sprijin
executnd i o balansare care ntinde muchiul psoas - iliac.
 Kinetoterapia (5)
Faza a doua:
- decubit dorsal cu genunchii flexai, tlpile pe pat, se
apleac ambii genunchi (lipii) spre dreapta i spre stnga,
pn ating suprafaa patului;
- decubit dorsal, se ridic alternativ clciul i se aeaz
pe genunchiul opus i din aceast poziie se abduce coapsa
pn atinge suprafaa patului;
- decubit dorsal, se ridic alternativ fiecare membru
inferior cu genunchiul extins;
- din ortostatism, genoflexiuni cu minile sprijinite pe
sptarul unui scaun, spatele se menine perfect drept,
clciele lipite pe sol;
- poziia de "cavaler servant", corpul aplecat spre nainte
i sprijin cu minile pe sol; se ntinde genunchiul de sprijin
executnd i o balansare care ntinde muchiul psoas - iliac.
 Gimnastica medicala- postoperator (1)
Zilele 1-4 : -pacientul la pat. Execut exerciiile nvate preoperator.
Unii recuperatori francezi aplic, n primele 7-10 zile, un gips
antiirotaional amovibil.
Ziua a 5-a : -pacientul n decubit dorsal. Se ncep mobilizrile
asistate ale oldului, genunchiului, gleznei. Poate fi suportat
propria greutate. Se admite numai flexia i abducia pentru old.
Adducia i rotaiile sunt periculoase, putnd luxa capul femural
- pacientul n decubit heterolateral. Coloana lombar delordozat
(prin flectarea puternic a oldului sntos), se execut ridicarea
(abducie) membrului afectat meninut ntins. Greutatea proprie
poate fi suportat. Aceast micare se execut cu oldul n uoar
extensie de 100, cvadricepsul contractat i piciorul dorsiflectat.
Abducia membrului inferior contra gravitaiei pune desigur n
tensiune fesierul mijlociu. Exist uneori situaii cnd marele
trohanter a fost secionat n timpul interveniei i fixarea lui este
insuficient. Contracia puternic a fesierului mijlociu ar putea s-l
deplaseze. n aceste cazuri abducia cu ncrcare va fi amnat circa
5-6 sptmni. Programul va continua deci fr aceste exerciii.
 Gimnastica medicala- postoperator (2)
Zilele 5-7 : -pacientul este aezat la marginea patului cu picioarele
pe sol. Greutatea corpului este astfel transferat pe ezut i
picioare. Din aceast poziie, se execut extensii antigravitaionale
de genunchi i mobilizarea gleznei.

Ziua a 7-a : -pacientul este nvat s treac din pat pe un scaun

alturat, ncrcndu-i membrele inferioare. Se execut flectarea
oldului pn la 900 prin aplecarea n faa a trunchiului.

Ziua a 8-a : -se ncepe mersul progresiv n crje sau cadru. Membrul
afectat se sprijin (parial) pe sol. Se caut ca acest mers s
respecte ct mai mult pasul normal.

Ziua a 9-a : -se continu antrenarea toleranei la mers prin

antrenamentul ntre bare paralele, cu control vizual n oglinzi.
Exerciiul nu depaete o or jumtate.
 Gimnastica medicala- postoperator (3)

Zilele 9-10 : -mers circa 2 ore pe zi (fragmentat).

Zilele 11-12 : -mers cu creterea ncrcrii. Se urmrete

accentuarea flexiei i extensiei. Se las complet liber
iniiativa pacientului de a se deplasa, n funcie de necesitile
i dorinele sale.

Zilele 13-14 : -pacientul este instruit asupra programului

recuperator pe care l va executa acas.