Expediente Clnico

NOM-004-SSA3-2012
 Introduccin
Re g i stros
m d i co s .

NOM-004- Ate n c i n
Eva l u ac i
p a ra l a
n . SSA3-2012 salud.

Pe rs o n a l
de la
salud.
 Introduccin
El expediente clnico es un instrumento de gran
relevancia para la materializacin del derecho a la
proteccin de la salud.
 Introduccin
Documentos
escritos

Otras
Grficos
tecnologas

Magneto- Imagenolgic
pticos os
Informacin
de un
paciente:

pticos Electrnicos

Electromagn
Magnticos
ticos
 Introduccin

Diversas
Momentos del
intervenciones del Estado de salud
proceso de la
personal del rea del paciente
atencin mdica,
de la salud,
 NOM-004-SSA3-2012

Tecnolgicos

ticos Administrativos

Expediente
Cientficos Elaboracin
Clnico.
 NOM-004-SSA3-2012
Archivo Conservacin

Manejo Propiedad

Uso Titularidad

Integracin
Expediente Confidencialidad
Clnico.
 Campo de aplicacin
Esta norma, es de observancia obligatoria para el
personal del rea de la salud y los establecimientos
prestadores de servicios de atencin mdica de los
sectores pblico, social y privado, incluidos los
consultorios.
 Definicines
Atencin mdica, al conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo, con el fin de promover,
proteger y restaurar su salud.
 Definicines
Cartas de consentimiento informado, a los
documentos escritos, signados por el paciente o su
representante legal o familiar ms cercano en
vnculo, mediante los cuales se acepta un
procedimiento mdico o quirrgico con fines
diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios,
paliativos o de investigacin, una vez que se ha
recibido informacin de los riesgos y beneficios
esperados para el paciente.
 Definicines
Establecimiento para la atencin mdica, a todo
aqul, fijo o mvil, pblico, social o privado, donde
se presten servicios de atencin mdica, ya sea
ambulatoria o para internamiento de pacientes,
cualquiera que sea su denominacin, incluidos los
consultorios.
 Definicines
Expediente clnico, al conjunto nico de informacin y
datos personales de un paciente, que se integra dentro
de todo tipo de establecimiento para la atencin
mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta
de documentos escritos, grficos, imagenolgicos,
electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos,
magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los
cuales, el personal de salud deber hacer los registros,
anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervencin en la atencin
mdica del paciente, con apego a las disposiciones
jurdicas aplicables.
 Definicines
Hospitalizacin, al servicio de internamiento de
pacientes para su diagnstico, tratamiento o
rehabilitacin, as como, para los cuidados paliativos.
Interconsulta, procedimiento que permite la
participacin de otro profesional de la salud en la
atencin del paciente, a solicitud del mdico tratante.
Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la
atencin mdica.
 Pronstico, al juicio mdico basado en los signos,
sntomas y dems datos sobre el probable curso,
duracin, terminacin y secuelas de una enfermedad.
Referencia-contrarreferencia, al procedimiento
mdico-administrativo entre establecimientos para la
atencin mdica de los tres niveles de atencin, para
facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes, con el
propsito de brindar atencin mdica oportuna, integral
y de calidad.
 Resumen clnico, al documento elaborado por un
mdico, en el cual, se registran los aspectos
relevantes de la atencin mdica de un paciente,
contenidos en el expediente clnico. Deber tener
como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos,
tratamientos, evolucin, pronstico y estudios de
laboratorio y gabinete.
 Urgencia, a todo problema mdico-quirrgico
agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o
una funcin y requiera atencin inmediata.
Usuario, a toda aquella persona, que requiera y
obtenga la prestacin de servicios de atencin
mdica.
 Generalidades
Todo expediente clnico, deber tener los siguientes
datos generales.
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su
caso, nombre de la institucin a la que pertenece;
En su caso, la razn y denominacin social del
propietario o concesionario.
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
Los dems que sealen las disposiciones sanitarias.
 Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto
aportante de la informacin y beneficiario de la
atencin mdica, tiene derechos de titularidad sobre la
informacin para la proteccin de su salud, as como
para la proteccin de la confidencialidad de sus datos,
en los trminos de esta norma y dems disposiciones
jurdicas que resulten aplicables.
Debern ser conservados por un periodo mnimo de 5
aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto
mdico.
 Para efectos de manejo de informacin, bajo los principios
sealados en el numeral anterior, dentro del expediente clnico se
deber tomar en cuenta lo siguiente:
Los datos personales contenidos en el expediente clnico, que
posibiliten la identificacin del paciente, en trminos de los
principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, no
debern ser divulgados o dados a conocer.
Cuando se trate de la publicacin o divulgacin de datos personales
contenidos en el expediente clnico,para efectos de literatura
mdica, docencia, investigacin o fotografas, que posibiliten la
identificacin del paciente, se requerir la autorizacin escrita del
mismo, en cuyo caso, se adoptarn las medidas necesarias para que
ste no pueda ser identificado.
 Datos proporcionados al personal de salud, por el
paciente o por terceros, mismos que, debido a que son
datos personales son motivo de confidencialidad, en
trminos del secreto mdico profesional y dems
disposiciones jurdicas que resulten aplicables.
Unicamente podrn ser proporcionados a terceros
cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor,
representante legal o de un mdico debidamente
autorizado por el paciente, el tutor o representante
legal
 Los profesionales de la salud estn obligados a proporcionar
informacin verbal al paciente, a quin ejerza la patria
potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades
competentes. Cuando se requiera un resumen clnico u
otras constancias del expediente clnico, deber ser solicitado por
escrito
En los establecimientos para la atencin mdica, la informacin
contenida en el expediente clnico ser manejada
con discrecin y confidencialidad, por todo el personal del
establecimiento, atendiendo a los principios cientficos y ticos

Las notas mdicas y reportes a que se refiere esta norma debern

contener: nombre completo del paciente, edad,
sexo y en su caso, nmero de cama o expediente.

Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico-

mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado
Del expediente clnico en
consulta general y de
especialidad
Historia Clnica.
Deber elaborarla el personal mdico y
otros profesionales del rea de la salud, de
acuerdo con las necesidades
especficas de informacin

interrogatorio.- Deber tener como mnimo:

ficha de identificacin, en su caso, grupo
tnico, antecedentes heredofamiliares,
antecedentes personales patolgicos
(incluido uso y dependencia del tabaco, del
alcohol y de otras sustancias psicoactivas,
de conformidad con lo establecido en la
Norma Oficial Mexicana, referida en el
numeral 3.12 de esta norma) y no
patolgicos, padecimiento actual (indagar
acerca de tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y tradicionales) e
interrogatorio por aparatos y sistemas;
Exploracin fsica.- Deber tener como
mnimo: habitus exterior, signos vitales
(temperatura, tensin arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y
talla, as como, datos de la cabeza, cuello,
trax, abdomen, miembros y genitales
o especficamente la informacin que
corresponda a la materia del odontlogo,
psiclogo, nutrilogo y otros profesionales
de la salud;
Resultados previos y actuales de estudios
de laboratorio, gabinete y otros;
Diagnsticos o problemas clnicos;
Pronstico;
Indicacin teraputica.
Nota de Interconsulta.

La solicitud deber elaborarla el mdico

cuando se requiera y quedar asentada en
el expediente clnico. La nota
deber elaborarla el mdico consultado y
deber contar con:
Criterios diagnsticos;
Plan de estudios;
Sugerencias diagnsticas y tratamiento
Nota de referencia/traslado.

De requerirse, deber elaborarla un mdico

del establecimiento y deber anexarse copia
del resumen clnico con que
se enva al paciente, constar de:
Establecimiento que enva;
Establecimiento receptor;
Resumen clnico, que incluir como mnimo:
Motivo de envo
De las notas mdicas en
urgencias
Inicial.
Deber elaborarla el mdico y deber
contener lo siguiente:
Fecha y hora en que se otorga el servicio;
Signos vitales;
Motivo de la atencin;
Resumen del interrogatorio, exploracin
fsica y estado mental, en su caso;
Resultados relevantes de los estudios de los
servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento que hayan sido
solicitados previamente;
Diagnsticos o problemas clnicos;
Tratamiento y pronstico.
De las notas mdicas en
hospitalizacin
Deber elaborarla el mdico que ingresa al
paciente y deber contener como mnimo
los datos siguientes:
Signos vitales;
Resumen del interrogatorio, exploracin
fsica y estado mental, en su caso;
Resultados de estudios, de los servicios
auxiliares de diagnstico y tratamiento;
Tratamiento y pronstico.
Historia clnica.
Nota de evolucin
Nota Preoperatoria
Deber elaborarla el cirujano que va a
intervenir al paciente, incluyendo a los
cirujanos dentistas (excepto el numeral
para estos ltimos) y deber contener como
mnimo:
Fecha de la ciruga;
Diagnstico;
Plan quirrgico;
Tipo de intervencin quirrgica;
Riesgo quirrgico;
Cuidados y plan teraputico preoperatorios; y
Pronstico.
Un integrante del equipo quirrgico podr
elaborar un reporte de la lista de verificacin
de la ciruga, en su caso,
podr utilizar la lista Organizacin Mundial de
la Salud en esta materia para dicho propsito.

Nota preanestsica, vigilancia y registro

anestsico.
Se elaborar de conformidad con lo establecido
en la Norma Oficial Mexicana, referida en el
numeral 3.4 de esta norma
y dems disposiciones jurdicas aplicables
 Nota postoperatoria.
Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al trmino de la
ciruga, constituye un resumen de la operacin
practicada y deber contener como mnimo:
8.8.1 Diagnstico preoperatorio;
8.8.2 Operacin planeada;
8.8.3 Operacin realizada;
8.8.4 Diagnstico postoperatorio;
8.8.5 Descripcin de la tcnica quirrgica;
8.8.6 Hallazgos transoperatorios;
8.8.7 Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental
quirrgico;
8.8.8 Incidentes y accidentes;
8.8.9 Cuantificacin de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones;
8.8.10 Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
transoperatorios;
8.8.11 Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante;
8.8.12 Estado post-quirrgico inmediato;
8.8.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
8.8.14 Pronstico;
8.8.15 Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e
histopatolgico;
8.8.16 Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el
quehacer mdico;
8.8.17 Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.
8.9 Nota de egreso.
Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo:
8.9.1 Fecha de ingreso/egreso;
8.9.2 Motivo del egreso;
8.9.3 Diagnsticos finales;
8.9.4 Resumen de la evolucin y el estado actual;
8.9.5 Manejo durante la estancia hospitalaria;
8.9.6 Problemas clnicos pendientes;
8.9.7 Plan de manejo y tratamiento;
8.9.8 Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
De los reportes del personal
profesional y tcnico
Hoja de enfermera.
Deber elaborarse por el personal en turno, segn
la frecuencia establecida por las normas internas
del
establecimiento y las rdenes del mdico y deber
contener como mnimo:
Habitus exterior;
Grfica de signos vitales;
Ministracin de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y va prescrita;
Procedimientos realizados; y
Observaciones.
De los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento.
Deber elaborarlo el personal que realiz el estudio
y deber contener como mnimo:
Fecha y hora del estudio;
Identificacin del solicitante;
Estudio solicitado;
Problema clnico en estudio;
Resultados del estudio;
Incidentes y accidentes, si los hubo;
Identificacin del personal que realiz el estudio;
Nombre completo y firma del personal que informa
Hoja de egreso voluntario.
Documento por medio del cual el paciente, el familiar ms
cercano, tutor o representante legal, solicita el egreso,
con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho
acto pudiera originar;
Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la
recomendacin mdica, la hoja se elaborar conforme a lo
dispuesto en el artculo 79 del Reglamento de la Ley
General de Salud en materia de prestacin de servicios de
atencin
mdica y relevar de responsabilidad al establecimiento y al
mdico tratante.
Deber elaborarla el mdico y deber contener como
mnimo los siguientes datos:
Nombre y domicilio del establecimiento;
Fecha y hora del egreso;
Nombre completo del paciente o del representante legal, en
su caso, edad, parentesco, nombre y firma de
quien solicita el egreso;
Resumen clnico que se emitir conforme a lo previsto en el
apartado 6.4.3 de esta norma;
Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del
paciente y para la atencin de factores de riesgo;
En su caso, nombre completo y firma del mdico que
otorgue la responsiva;
Nombre completo y firma del mdico que emite la hoja; y
Nombre completo y firma de dos testigos.
Hoja de notificacin al
Ministerio Pblico.

Nombre, razn o denominacin social del

establecimiento notificador;
Fecha de elaboracin;
Identificacin del paciente;
Acto notificado;
Reporte de lesiones del paciente, en su
caso;
Agencia del Ministerio Pblico a la que se
notifica; y
Nombre completo y firma del mdico que
realiza la notificacin.
Reporte de causa de muerte sujeta a
vigilancia epidemiolgica
Notas de defuncin y de
muerte fetal
Deber elaborarla el mdico facultado
para ello.
Todas las notas a que se refiere el
presente apartado debern contener:
Un encabezado con fecha y hora;
El nombre completo y firma de quien la
elabora.