FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

GINECOLOGA

Hospital de la Polica
8vo Semestre
El puerperio es el periodo que incluye las primeras semanas que siguen al parto en un lapso de cuatro a seis
semanas.
 ASPECTOS ANATMICOS, FISIOLGICOS Y CLNICOS
Vagina e introito
Al inicio del puerperio

La vagina y el orificio El himen est

vaginal forman un Las arrugas reaparecen representado por varias y
conducto amplio con hacia la tercera pequeas proyecciones de
paredes uniformes que semana, pero no son tejido que cicatrizan para
decrece en tamao de tan notorias formar las carnculas
forma gradual mirtiformes.

El epitelio vaginal Las laceraciones o la

empieza a proliferar distensin del perineo
entre las 4 y 6 semanas, durante el parto
junto con el reinicio de pueden provocar
la produccin de relajacin del introito
estrgenos ovricos vaginal.
 ASPECTOS ANATMICOS, FISIOLGICOS Y CLNICOS
tero
Vasos sanguneos Cuello uterino y segmento uterino inferior

Despus del parto, su

El riego sanguneo Durante el trabajo de parto, el
calibre disminuye
muy aumentado del borde externo del cuello uterino
hasta casi el anterior
tero se lacera, en sus caras laterales.
a la gestacin

Hacia el final de la primera

semana el orificio se cierra, el
cuello uterino aumenta de espesor
y se forma el canal endocervical

Sin embargo, pueden Dentro del tero, los

persistir vestigios grandes vasos sanguneos El epitelio del cuello uterino se
se obliteran por cambios remodela en grado considerable
menores de los vasos hialinos, con resorcin con el parto y esto puede tener
ms grandes durante gradual, y se sustituyen beneficios para la salud
aos. por vasos ms pequeos
ASPECTOS ANATMICOS, FISIOLGICOS Y CLNICOS
tero
Involucin uterina Durante el
Inmediatamente despus de la expulsin de la placenta, el fondo Se inicia un proceso
puerperio
del tero contrado se sita casi a nivel de la cicatriz umbilical. notorio de fuerzas
inmediato, el tero
de destruccin o
pesa alrededor de
desestructuracin
1000 g.

Dos das despus del A las dos semanas

parto, el tero empieza pesa alrededor de 300
a involucionar, y para la g y ha descendido
primera semana pesa hacia la pelvis
casi 500 g. verdadera.

Casi 4 semanas
despus del parto
recupera su tamao
pregestacional de
100g o menos
 ASPECTOS ANATMICOS, FISIOLGICOS Y CLNICOS
tero
Entuertos
En la primpara, el tero tiende
a mantenerse en contraccin
tnica despus del parto
En la multpara suele contraerse
de manera vigorosa
Estos dolores son ms intensos
conforme aumenta la paridad y
se intensifican cuando el recin
nacido succiona el seno
materno.
Disminuyen y pierden
intensidad hacia el tercer da.
Loquios
El desprendimiento del tejido decidual
origina secreciones vaginales en
cantidad variable
Constan de eritrocitos, decidua
desprendida, clulas epiteliales y
bacterias
Durante los primeros das despus del
parto, la sangre los tie de color rojo y
se conocen como lochia rubra.
Despus de tres o cuatro das los
loquios palidecen (lochia serosa)
Dcimo da, los loquios adquieren una
coloracin blancuzca o amarillenta
(lochia alba)
Los loquios persisten entre cuatro y
ocho semanas despus del parto
Regeneracin
endometrial
La capa superficial se necrosa y
se desprende en forma de
loquios
La capa basal adyacente al
miometrio permanece ntegra y
da origen al endometrio nuevo
La regeneracin endometrial es
rpida, con excepcin del sitio
de la insercin placentaria
Aproximadamente en una
semana, la superficie libre se
cubre de epitelio
 ASPECTOS ANATMICOS, FISIOLGICOS Y CLNICOS
tero
Subinvolucin Involucin del sitio de insercin placentaria
La extrusin Cuando este proceso
Se acompaa de completa del sitio de es deficiente se
Interrupcin o el loquios prolongados la insercin produce una
placentaria tarda hemorragia
retraso de la y hemorragia hasta seis semana puerperal tarda
involucin uterina irregular o
excesiva
Durante las primeras
horas tras el parto, el Hacia el trmino de
sitio de insercin la segunda semana,
placentaria consta casi mide entre 3 y 4 cm
siempre de numerosos de dimetro.
Recomiendan
La retencin de restos vasos trombosados
administrar ergonovina
o metilergonovina, 0.2 placentarios como la
mg cada 3 a 4 h durante infeccin plvica
24 a 48 h, para el pueden inducir Proceso de exfoliacin, que en gran
tratamiento de este involucin insuficiente parte se lleva a cabo por la atenuacin
trastorno del sitio de la implantacin gracias al
crecimiento del tejido endometrial
 ASPECTOS ANATMICOS, FISIOLGICOS Y CLNICOS
tero
Hemorragia puerperal tarda
Prdida sangunea que se En una paciente estable, si el estudio
presenta 24 h a 12 ecogrfico muestra una cavidad vaca, se
semanas despus del administra oxitocina, ergonovina,
parto metilergonovina o un anlogo de
prostaglandinas.
Se debe a una involucin
TRATAMIENTO Se agregan antimicrobianos si se sospecha
anormal del sitio placentario, o
es efecto de la retencin de un infeccin uterina
fragmento placentario.
Cuando se observan cogulos grandes en
la cavidad uterina por ecografa, se
Presenta necrosis y depsito considera un legrado suave por aspiracin
de fibrina y al final puede
formar el llamado plipo
placentario
 En el puerperio, la Los urteres y las pelvis
vejiga tiene mayor renales dilatadas se
restablecen en un lapso de Las valoraciones del
capacidad y dos a ocho semanas despus efecto del parto sobre la
sensibilidad relativa. del parto Es rara en los incontinencia urinaria y
primeros das anal:
Consecuencia: sobre posparto. 14% de las mujeres por
distensin, cesrea desarroll
vaciamiento incontinencia a largo plazo
incompleto y exceso
de orina residual.
Los ligamentos tardan
Rotura de las fibras Ejercicio favorece la Ocasionalmente
tiempo considerable
elsticas: recuperacin diastasis de los rectos
en recuperarse

tero grvido

pared abdominal
permanece
blanda y flcida
 El Gasto Cardiaco
La Cifra Leucoctica El Fibringeno
Suele Mantenerse
Alcanza En Ocasiones Plasmtico Permanece Embarazo Normal:
Elevado Durante 24 A
Hasta 30 000/Ml Elevado
48 H Ps-parto

Incremento Del Agua

Predominio De Linfopenia Relativa Y
Extracelular, Y La
Granulocitos Eosinopenia Absoluta.
Diuresis Puerperal
 Glndula mamaria
madura est
formada por 15 a
Despus del parto 25 lbulos,

Pierde 5 a 6 kg por la evacuacin uterina y

la hemorragia normal
Los conductos
Prdida adicional de 2 a 3 kg por la diuresis galactforos llegan
hasta el pezn
Alcanza su peso anterior al
embarazo seis meses despus del
parto
 Lquido de color amarillo limn

Contiene ms minerales, aminocidos y

Calostro
protenas.
Secrecin persiste durante unos cinco
das
Es una suspensin de grasa y protena en una
MAMAS Y LACTANCIA

solucin de carbohidratos y minerales.

Produce con facilidad 600 ml de leche por da

Leche
Protenas de la leche: lactoalbmina a,
lactoglobulina b y casena

Contiene todas las vitaminas (Excepcin k)

progesterona, estrgenos y lactgeno

placentario
Participan
prolactina, el cortisol y la insulina

Endocrinologa
Progesterona y estrgenos
de la lactancia
La elevacin de la lactoalbmina a
Aumenta la lactosa de la leche
estimula a la lactosa
Durante el parto disminuye
La prolactina es indispensable para la
lactancia
as mujeres con necrosis hipofisaria
extensa, no pueden amamantar
 Los anticuerpos del calostro y la
leche humanos se absorben de
forma deficiente en el recin
nacido.

los lactantes alimentados al seno

La leche contiene anticuerpos
materno son menos propensos a
secretores IgA
sufrir infecciones intestinales
MAMAS Y LACTANCIA

La leche humana protege contra

el rotavirus
Consecuencias inmunitarias de la
el riesgo de dermatitis atpica
alimentacin al seno materno

El amamantamiento reduce

enfermedades caracterizadas por

la presencia de sibilancias

La leche contiene linfocitos T y B

Los linfocitos en el calostro

sufren transformacin blastoide
in vitro
La leche humana es el alimento ideal Factores
para el recin nacido y proporciona Sustancias
inmunitarios antibacterianas
nutrimentos

Promover el crecimiento
Actan como
y la diferenciacin
seales biolgicas
celulares.

Los beneficios en las mujeres

que han amamantado tienen
Sus hijos desarrollan mayor inteligencia como adultos menor riesgo de padecer
cncer mamario
Los 10 pasos para un amamantamiento exitoso de la
Organizacin Mundial de la Salud
 Fiebre de la lactancia
Las mujeres que no Ingurgitacin, La fiebre puerperal
amamantan Escurrimiento de leche y por ingurgitacin
Dolor mamario mamaria es
comn.

Mximo 3 a5
das despus Rara vez persiste
del parto. durante ms de 4 a 16
h.

No se recomienda administrar agentes

farmacolgicos u hormonales. Deben descartarse otras
causas de fiebre, en
especial las infecciosas.

En su lugar se pueden utilizar compresas

heladas y analgsicos
A las tres semanas del parto
existe la posibilidad de que la
ovulacin.

Los anticonceptivos a base de

progestgenos (minipldoras,
medroxiprogesterona de
depsito o implantes de
progestgenos) no modifican la
calidad ni reducen la leche.
Contraind Mujeres que consumen sustancias ilcitas o
icaciones que beben alcohol en exceso Los nicos cuidados que
para la necesita el pezn son la
lactancia higiene y la atencin de las
Las que tienen un recin nacido con fisuras.
galactosemia
Producen dolor durante
el amamantamiento, y el
Las contagiadas con (VIH); ingreso para bacterias
pigenas.

Las que padecen tuberculosis activa sin

tratamiento; La leche seca irrita los pezones,
se debe limpiar la areola con
agua y algn jabn suave
Consumen ciertos frmacos

Las grietas son graves, no dar

Tratamiento contra cncer mamario de lactar en el lado afectado.
 La mayor parte de los frmacos que
recibe la madre se secreta en la leche
materna.

La cantidad de frmaco que ingiere el recin

nacido es casi siempre muy baja.

Su excrecin depende:
La concentracin del frmaco en el plasma,
El grado de fijacin a las protenas,
El ph del plasma y la leche,
El grado de ionizacin,
La liposolubilidad y
El peso molecular.
La infeccin parenquimatosa de las glndulas mamarias

Los sntomas de la mastitis supurativa rara vez aparecen hasta la tercera o

cuarta semanas.

Incluyen escalofro o temblores, seguidos de fiebre y taquicardia. La mama se

endurece y enrojece, y hay dolor intenso.

La infeccin es casi siempre unilateral y la antecede una ingurgitacin

notoria.
 Tratamiento
El microorganismo que se aislaba con ms
frecuencia era staphylococcus aureus.
Otros microorganismos
Estafilococo negativo a la coagulasa y
El estreptococo viridans.
La infeccin desaparece en las primeras 48 h.
Se puede iniciar de manera emprica dicloxacilina,
500 mg por va oral cada 6 h.
En mujeres sensibles a la penicilina se administra
eritromicina.
Cuando la infeccin es estafilococos resistentes se
administra entonces vancomicina u otros agentes
El tratamiento debe mantenerse durante 10 a 14
das.
 TEJIDO MAMARIO
ABSCESO MAMARIO GALACTOCELE
ACCESORIO
Sospecha cuando no Obstruccin del Polimastia (numero
hay defervescencia en conducto galactforo excesivo)
48 a 72 h Tumoracin fluctuante ( Politelia (reborde
Tto drenaje quirrgico + secrecin excesiva). mamario)
anestesia general Tto espontaneo o Linea lctea ( axila hasta
Otro tto aspiracin de aspiracin. ingle ambos lados).
aguja guiada por
ecografa + anestesia
local
 ANORMALIDADES DE LA
PEZONES
SECRECION

Abertura de conductos galactforos en una

Agalactia (ausencia de secrecin mamaria).
depresin del centro de la areola.

Depresin no profunda ( extraer la leche

Poligalactia ( secrecin excesiva)
con una bomba)

Depresin profunda ( ltimos meses

protruir con los dedos).
ATENCIN INTRAHOSPITALARIA
Despues de la 1 hora medir presin arterial y pulso cada 15 min
Volumen de hemorragia vaginal y contraccin de fondo uterino
mediante palpacin.

DEAMBULACIN TEMPRANA
Primera deambulacin estar acompaada
Reduce la trombosis venosa puerperal y embolias pulmonares.

CUIDADOS PERIANALES
Limpiar la vulva de la porcin anterior hacia la posterior
Bolsa de hielo en el perineo para ayudar a reducir el edema
24 h despus baos de agua tibia reduce el dolor.
FUNCION VESICAL
Sensibilidad vesical y capacidad de vaciado reducida por: analgesia local o de
conduccin, episiotoma o laceraciones o por parto instrumentado
Tto sino orina en las primera 4 h despus del parto poner una sonda al menos 24 h.

MOLESTIAS ULTERIORES
Durante los primeros das se siente molesta por: episiotoma, laceraciones,
ingurgitacin mamaria y cefalea por puncin en la duramadre.
Tto con codena, acido acetilsaliclico o paracetamol o en combinacin cada 3 h durante
los primeros das,.

DEPRESION
Decaimiento posterior a la excitacin y temores experimentados, molestias del
puerperio, privacin del sueo, ansiedad y preocupacin por la imagen corporal.
Limitado de 2 a 3 das mximo 10 das.

RELAJACION DE LA PARED ABDOMINAL

Excesivamente flcido o pndulo, casi siempre es suficiente una faja
comn.
Dos horas despus del parto se debe permitir la alimentacin
Con el amamantamiento se aumenta el nmero de caloras
Mujeres que no amamantan igual que mujer no grvida
Fe hasta 3 meses postparto

Ha disminuido frecuencia: trombosis venosa profunda y

embolias pulmonares
Embolia pulmonar frecuente en primeras 6 semanas
 Pie pndulo
Dolor en cintura, cadera secundarias a lesin por
distensin o desgarro
Neuropatas obsttricas: compresin del plexo
lumbosacro durante el parto provoca neuralgia intensa
Pie pndulo secundario a compresin races lumbosacras,
plexo lumbosacro, nervio citico o citico poplteo
externo
Lesiones musculares: msculos y tendones plvicos
pueden distenderse, desgarrase o escindirse
Separacin snfisis del pubis: dolor e interfiere con locomocin
Tratamiento conservador: reposo decbito lateral y sujetador
plvico
Medidas Qx: en separaciones >4cm
Mujer D negativa, con recin nacido D positivo recibe 300ug de
inmunoglobulina anti D
Mujeres no inmunes reciben vacuna combinada: sarampin,
parotiditis, rubeola

En parto vaginal innecesaria hospitalizacin mas de 48h

Informar: loquios, prdida de peso y descenso de leche
En cesrea hospitalizacin hasta 96h
Mujeres que no dan lactancia, menstruacin despus de 6 a 8
semanas
Ovulacin dentro de 7 semanas promedio
Posible la concepcin: 6 semanas del puerperio

Mujeres que amamantan ovulan con menos frecuencia

Mujeres lactantes menstran: 2 18 meses postparto
Amamantamiento retrasa ovulacin
Coito: reiniciar en base al deseo y comodidad
Coito temprano: incmodo, doloroso, poca lubricacin
Crema tpica de estrgenos y lubricantes durante el coito
 Reanudar actividades Consulta entre las 4 y 6
cotidianas (2 semanas) semanas posparto.

Las mujeres sometidas a parto vaginal doble de posibilidad de

recuperar su energa que las sometidas a cesrea
 Infeccin Puerperal
Infeccin bacteriana del aparato genital despus del parto

Factores
Fiebre Puerperal Infeccin Uterina
Predisponentes
Fiebre de 38C Metritis con celulitis Parto vaginal:
Primeras 24 h. plvica. metritis rara
Estreptococo s del Incidencia de 1 a 2%
grupo A, Cesrea: profilaxis
ingurgitacin antimicrobiana
mamaria y peroperatoria.
pielonefritis Sola dosis
 Infecciones se produce por microflora endgena del aparato
genital

Polimicrobianas- sinergia bacteriana

Aerobios Anaerobios Otros

Estreptococo hemoltico B del grupo A- sndrome similar al choque
toxico y una infeccin que pone en riesgo la vida
 CULTIVOS BACTERIANOS
Cultivos del aparato genital carecen de utilidad
clnica

Hemocultivos comunes rara vez modifican la atencin

 PATOGENIA EVOLUCIN CLNICA

En un parto vaginal sitio de implantacin de la placenta, la

decidua, miometrio adyacente o las laceraciones de cuello El criterio ms importante es la fiebre
uterino y vagina

una cesrea corresponde a la de una incisin quirrgica infectada Ademas existe dolor abdominal y existe hipersensibilidad
parametrial durante la exploracin abdominal bimanual

Loquios ftidos
Infecciones despus de un parto vaginal tratamiento ambulatorio
con algn antimicrobiano oral : ampicilina con gentamicina
Mejora en un lapso de 48 a 72 h

En infeccin puerperal poscesaria:

Clindamicina, 900 mg 1 gentamicina 1.5 Profilaxis :
mg/kg, c/8 h IV en dosis nica con ampicilina o una
cefalosporina de primera generacin
INFECCIN DE LAS HERIDAS: factores de riesgo obesidad, diabetes, tratamiento con
corticoesteroides, inmunosupresin, anemia, hipertensin y hemostasia deficiente con
formacin de hematomas.

DEHISCENCIA DE LAS HERIDAS: separacin de la fascia

FASCITIS NECROSANTE: Esta infeccin grave y poco comn de las heridas

se vincula con mortalidad elevada.
PERITONITIS: Es infrecuente que ocurra peritonitis despus
de la cesrea

INFECCIN DE LOS ANEXOS: absceso ovrico

FLEMN PARAMETRIAL:
celulitis parametrial es pronunciada y forma un rea de induracin,
que recibe el nombre de flemn
son comnmente unilaterales
Limitan a la regin parametrial en la base del ligamento ancho.
 Flemn parametrial- supurativo Tumor fluctuante de
ligamento ancho que sobresale por arriba del ligamento
inguinal

Parametrial drenaje directo guiado con CT.

Absceso hacia el tabique rectovaginal incisin de colpotoma
Absceso del psoas Tto(atb) y drenaje percutneo

Tromboflebitis plvica sptica

Complicacin frecuente en la poca anterior a los antibiticos.

Dolor en uno o ambos cuadrantes abdominales inferiores y

escalofrios.
Diagnstico confirmatorio con CT o MR
Tratamiento.
Infeccin mejora despus de antimicrobianos aunque la
fiebre persista.

Dehiscencia de la episiotoma: Coexiste con
dolor local y disuria, con o sin retencin urinaria.
Secrecin purulenta en 65% y fiebre en 44%.
Ocasiones: vulva completa se torna edematosa,
se ulcera y se cubre con un exudado.
Laceraciones vaginales: infectarse de forma
directa o por extensin desde el perineo. La
mucosa enrojece y se edematiza, y con
posterioridad se necrosa y se desprende. La
extensin parametrial origina linfangitis.
INFECCIONES DEL PERINEO,
VAGINA Y CUELLO UTERINO
Drenaje; antimicrobianos de amplio
espectro y vigilancia estrecha
Reparacin temprana. Por planos-
El tejido debe disecarse de manera
adecuada con especial atencin en la
identificacin y diseccin del
msculo esfnter anal. Tratamiento

Laceraciones del cuello uterino: frecuentes,

manifiesta metritis

Laceraciones profundas: Tejidos ubicados en la

base del ligamento ancho pueden infectarse y
provocar linfangitis, parametritis y bacteriemia.
Infecciones de las heridas perineales y vaginales Fascitis necrosante

En caso de Episiotoma afectar a cualquiera de las capas superficiales

o profundas de la fascia perineal y, extiende hasta los muslos, glteos y
pared abdominal

*Secundarias a estreptococo hemoltico b del grupo A (3-

5 das postparto). Cuadro clnico variable
- Hemoconcentracin pronunciada por el escape capilar
con falla circulatoria y muerte

Tratamiento de las infecciones necrosantes de los tejidos blandos

Establecer un diagnstico temprano
Realizar desbridamiento quirrgico
Administrar antimicrobianos
Proporcionar atencin intensiva
Operacin: Desbridamiento extenso del tejido infectado y se dejan
bordes amplios de tejido sano.
 Enfermedad febril aguda con alteraciones graves de varios
SNDROME DE CHOQUE TXICO aparatos y sistemas

Fiebre, cefalea, confusin mental, eritema macular difuso,

edema subcutneo, nusea, vmito, diarrea lquida y
hemoconcentracin.

Coagulacin
Insuficiencia Insuficiencia Colapso
intravascular
renal seguida heptica circulatorio.
diseminada

Staphylococcus aureus =toxina del sndrome de choque txico

1= lesin endotelial intensa

Tratamiento de apoyo al tiempo que se permite la reversin de

El diagnstico y tratamiento tardos pueden
la lesin endotelial capilar.
vincularse con mortalidad fetal o materna
Antimicrobiano con cobertura contra estafilococos y
estreptococos.
Desbridamiento extenso de la herida y quiz histerectoma.