Miocardita.

Cardiomiopatia dilatativa.
Dr. tefan BOGDAN, Asist. Univ.
Laboratorul de Electrofiziologie Clinic i Pacing
Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
UMF Carol Davila Bucuresti

Bucuresti 09.11.2015
 Definitie
Cardiomiopatia:
Boala miocardica in care muschiul cadiac prezinta
anomalie structurala si functionala
In absenta:
Bolii cardiace ischemice
Hipertensiunii arteriale Suficient de severe pentru a
explica boala miocardica!!!
Bolilor valvulare cardiace
Bolilor cardiace congenitale

Afectare primara a muschiului cardiac

 Tipuri de cardiomiopatii
Familiale
Non-familiale

Cardiomiopatia hipertrofica (CMH)

Cardiomiopatia dilatativa (CMD)
Displazia aritmogena de VD (DAVD)
Cardiomiooatia restrictiva (CMR)
Neclasificabila
Clasificarea cardiomiopatiilor
Etiologia cardiomiopatiilor
 Definitie
Cardiomiopatia dilatativa:
Dilatatie cu afectarea contractiei (functiei sistolice)
a VS sau ambilor ventriculi
in absenta:
Anomaliilor de umplere
Bolii cardiace ischemice
 Etiologia CMD
Familiale Non-familiale
 Definitie

Criteriile Dallas:
Miocardita: Dovada histologica a infiltratelor
Boala inflamatorie a inflamatorii miocardice, asociate cu
miocardului - degenerescenta cardiomiocitara si
Indeplinind criteriile definite: - necroza non-ischemica
Histologice Criteriile Dallas
Imunologice 14 leucocite/mm2
Imunohistochimice cu minim 4 monocite/mm2
prezenta LT CD3+ 7/mm2

Diagnostic pozitiv Biopsie endomiocardica!!!

 Definitie

Cardiomiopatie inflamatorie:
Miocardita asociata cu
Disfunctie cardiaca
Miocardita - etiologie
 Clasificare histologica
In functie de tipul de infiltrat inflamator:
Limfocitic
Eozinofilic
Polimorfic
Celule gigante
Sarcoidoza
 Clasificare imunologica
Miocardita virala:
Criteriile Dallas +
PCR viral pozitiv (din biopsie)

Miocardita auto-imuna:
Criteriile Dallas +
PCR viral negativ (din biosie)
Auto-anticorpi cardiaci poz/neg

Miocardita virala si imuna:

Criteriile Dallas +
PCR viral pozitiv (din biopsie)
Auto-anticorpi cardiaci pozitivi
Fiziopatogenie
 Prezentare clinica
Acuta (Sub-acuta/Fulminanta):
Pseudo Sindrom Coronarian Acut
Insuficienta cardiaca la debut sau
agravarea unei insuficiente cardiace
pre-existente (<3 luni)
Situatii amenintatoare de viata: In absenta:
- BCI
Aritmii maligne / stop cardiac resuscitat
- Altor cauze de IC
Soc cardiogen
Disfunctie sistolica severa VS
Cronica
Insuficienta cardiaca cu evolutie de
>3 luni
Argumente in favoarea miocarditei
Febra >38oC la prezentare sau in ultimele 30 de zile, cu/fara
argumente pentru infectie respiratorie sau digestiva

Perioada peri-partum

Miocardita dovedita/suspicionata in antecedente

Istoric personal/familial de
Astm alergic sau alte forme de alergii
Boli auto-imune extra-cardiace
Expunere la agenti toxici

Istoric familial de CMD sau miocardita

Evaluarea paraclinica in suspiciunea de miocardita:
Prima etapa

ECG/ Holter (Test de efort ECG nu in acut!!!)

Imagistic:
Ecografie cardiaca
RMN cardiac
Biologic: necroza miocardica, inflamatie
marker de necroza miocardica
sindrom inflamator biologic
markeri imunologici
 Modificari electrice in miocardita
SCA: Modificari de ST-T, unde Q patologice, amputare de unda R

BAV (I, II, III)

BRS/BRD/tulburare nespecifica a conducerii intraventriculare

Paralizie sinusala

Tulburari de ritm maligne: TV/FV/asistola

Microvoltaj

Fibrilatie atriala / tahiaritmiie supraventriculare

Aritmie extrasistolica frecventa

 Modificari imagistice in miocardita
Ecografie cardiaca/RMN cardiac

Afectarea structurii/functiei VS/VD, nou

aparuta sau inexplicabila:
Tulburare de cinetica segmentara sau globala
Afectarea functiei sistolice si/sau diastolice
Dilatatie ventriculara +/-
Cresterea grosimii parietale +/-
Revarsat pericardic +/-
Tromboza endocavitara +/-
 Modificari imagistice in miocardita
RMN cardiac
Caracterizarea tisulara a leziunilor:
Edem
LGE (Late gadolinium enhancement) = fibroza
respectand un pattern tipic miocarditic
 Modificari biologice in miocardita
Markeri de necroza miocardica:
Negativi
Pozitivi :
Curba enzimatica similara cu cea din STEMI
Curba enzimatica atipica cu persistenta markerilor de necroza crescuti
mai multe saptamani

Sindrom inflamator biologic: PCR, fibrinogen, VSH

Modificari serologice
Ac anti-virali
Auto-Ac
Criterii diagnostice pentru suspiciune
clinica de miocardita
Algoritm diagnostic
Etapa a doua

Coronarografie

Dg. Pozitiv
Miocardita Acuta cu tablou de SCA
Prodrom: infectie virala (respiratorie sau digestiva) cu 1-4
saptamani inainte

Durere toracica anterioara frecvent severa si recurenta

Modificari ECG de segment ST-T

Imagistic: cu/fara tulburari de cinetica

Biologic: cu/fara dinamica enzimatic de necroza miocardica

Angiografic: fara leziuni coronariene

 Concluzie #1 - Miocardita
Prezentare clinica heterogena:
Acut
Cronic

In absenta biopsiei miocardice:

Diagnosticul de miocardita = diagnostic de
excludere

RMN-ul cardiac => unealta dg importanta

 Evolutie si prognostic
Forma clinica
Acuta:
remisie spontana 50% la 2-4 saptamani
25% - disfunctie cardiaca persistenta
12-25% - deteriorare suplimentara:
Deces sau transplant cardiac
Fulminanta:
Soc cardiogen => prognostic rezervat in acut
Recuperare >80%
Prognostic bun ulterior pe termen lung
Sub-acuta/cronica: => CMD si ICC
 Evolutie si prognostic
Afectarea cardiaca:
Biventriculara => rata crescuta deces si transplant

Tipul histologic:
Miocardita cu celule gigante = prognosticul cel mai
prost

Persistenta virala intra-miocardica:

Prognostic prost pe termen lung
 Tratamentul in miocardita acuta

Suportiv:
Repaus
Al complicatiilor
Soc cardiogen
Tulburari de ritm/conducere maligne
Insuficienta cardiaca

Patogenic:
Imuno-modulator
Imuno-supresiv
Tratamentul suportiv in miocardita acuta
Repaus
Tratamentul suportiv in miocardita acuta
Soc cardiogen
Transfer in unitati specializate capabile de:
Monitorizare hemodinamica invaziva
Cateterism cardiac
Biopsie miocardica

Suport hemodinamic:
Vasopresor: A, NA
Mecanic:
Dispozitiv de asistare a ventriculului stang
ECMO

Transplant cardiac in urgenta

Impella
ECMO
Tratamentul suportiv in miocardita acuta
Tulburarile de ritm si de conducere

Monitorizare continua ECG

Tratamentul tulburarilor de ritm maligne

Soc electric extern
Antiaritmic: amiodarone

Tratamentul bradi-aritmiilor:
Cardiostimulare temporara
 Tratamentul suportiv in miocardita
Insuficienta cardiaca hemodinamic stabila

Tratament medicamentos:
Diuretic
IECA sau BRA
Beta-blocant
Anti-aldosteronic +/-
Tratamentul suportiv in miocardita acuta
Contra-indicatie

Efortul fizic

AINS !!!
In special aspirina
 Tratamentul patogenic in miocardita
Terapii imuno-modulatoare

Terapii anti-virale
Vaccinuri
Herpes: aciclovir, ganciclovir, valaciclovir
Entero/adeno virusuri: interferon

Imunoglobuline iv

Imunoadsorptie
Tratamentul patogenic in miocadita
Terapii imuno-supresive
 Concluzia #2
Tratamentul miocarditei:
Faza acuta:
Repaus
Suportiv al complicatiilor
Faza cronica:
Tratamentul insuficientei cardiace

Terapia imuno modulatoare/supresiva:

Rol extrem de limitat
Indicatie bazata pe rezultatul biopsiei miocardice
Cardiomiopatia dilatativa
 Definitie
Cardiomiopatia dilatativa:
Dilatatie cu afectarea contractiei (functiei sistolice)
a VS sau ambilor ventriculi
in absenta:
Anomaliilor de umplere
Bolii cardiace ischemice
 Clinica - CMD

Insuficienta cardiaca:
Stanga
Dreapta
Globala

Aritmii / Moarte subita cardiaca

 Investigatii in CMD
Obiectiv

ECG / Holter

Ecografie cardiaca

Coronarografie

Teste genetice / ancheta familiala

Ecografie cardiaca
 Tratamentul CMD

Specific ICC cu disfunctie sistolica VS

Medicamentos
Dispozitive implantabile
Dispozitive de asistare hemodinamica
Transplant cardiac
Medicamentos: Dispozitive:
- IECA/BRA - ICD
- Beta-blocant - CRT-P
- Anti-aldosteronic - CRT-D
LVAD
Clinical case

Juin 8th 2013

 Ms. A.O. 30 y
No CV risk factors
No significant personal or familial medical
history

Admission 14th May 2013:

Chest pain 6 hours
Nausea
Palpitations
ECG admission
ECG admission
Monitor at 24h
 Myocardial necrosis markers
2000

1800

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0
Adm 12 h Day 2 Day 3 morn Day 3 eve Day 4 Day 5 Day 6 Day 8
CK 781 891 995 1739 1663 1637 573 265 106
CK-MB 76 99 102 156 215 123 36 17 21
AST 88 120 134 0 241 200 88 40 29
ECG 24 h => Nl Coro
Day 3 Morning
Day 3
Day 3 ECG after CV
Day 8
Monitor Day 9
Day 11
 TTE

Slightly dilated LV, with inferior and anterior

akinesis

LVEF 35%
MRI
 Follow-up 3-6 months
Asymptomatic
ECG: stationary
TTE: LVEF 40%
Holter: no arrhythmia

Treatment:
Beta-blocker
ACEI
 Concluzie

Cardiomiopatie dilatativa cel mai probabil

post-miocarditica, cu disfunctie sistolica
moderat-severa (FEVS 35-40%)

Stop cardiac prin FV, resuscitat

 Va multumesc
Bibliografie:
1. Elliott et Al. Classication of the cardiomyopathies: a position statement from the european society of
cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. European Heart Journal (2008) 29,
270276
2. Caforio et Al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of
myocarditis. European Heart Journal (2013) 34, 26362648
3. McMurray et Al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.
European Heart Journal (2012) 33, 17871847