Sunteți pe pagina 1din 46

Cancer de san

Adina Croitoru
Institutul Clinic Fundeni

1
Epidemiologie
Uniunea European, incidena brut a CM
este de 109.9 cazuri/100000 femei/an, iar
mortalitatea de 38.4 decese/100000 femei/an,
cu variaii geografice importante
n ultima decad, mortalitatea este n scdere
n majoritatea rilor vestice, ca o consecin a
educaiei, programelor de screening
funcionale i terapiei mai eficace

2
Etiologie
Factori protectivi :
vrsta tnr la momentul primei nateri
activitatea fizic
menopauza artificial inainte de 35 de ani
lactaia prelungit
avorturile spontane sau induse nu au efect protector
consumul crescut de ulei de pete i fibre vegetale
consumul de fitoestrogeni (din plante) i de produse
din soia (boabe de soia)

3
Factori genetici
8% dintre toate CM
Riscul major (20-40%) este asociat cu mutaii a
2 gene supresoare tumoral (GST), numite
BRCA1 (17q21) i BRCA2 (13q12-13):
prezente la 5-10% dintre toate femeile cu CM
responsabile pentru 90% din CM ereditare
confer i un risc de 20-40% de a dezvolta cancer
ovarian

4
Indicaiile pentru testarea BRCA1 i
BRCA2
istoric familial de CM la vrste precoce
cancer ovarian i mamar la aceeai pacient
CM bilateral
descendeni evrei ashkenazi

5
p53 n sindromul Li-Fraumeni (inciden
familial crescut de sarcoame, limfoame,
leucemii i tumori cerebrale)
PTEN (10q22-23) GST asociat cu sindromul
Cowden (tumori hamartomatoase multiple i
tumori maligne ale pielii i cavitii bucale)
CHEK-2 GST reglatoare a punctelor de
control ale ciclului celular

6
Factor Variabila Risc
Factorii determinani relativ
Rude de gradul I cu CM 1,8
Istoricul familial - la premenopauz 3.0
- la postmenopauz 1,5
de CM: - bilateral la premenopauza
- bilateral la postmenopauza
9,0
4,0-5,4

Menarha naintea vrstei de 11 ani 1.7-3.4


Istoricul Menarha dup vrsta de 17 ani
Menopauza naintea vrstei de 45 ani
0.3
0.5- 0.7
menstra(varsta Menopauza la vrstele de 45-54 ani
Menopauza dup vrsta de 55 ani
- cu >40 ani-menstruali
1.0
1.5
in ani) Ovarectomie naintea vrstei de 35 ani
Cicluri menstruale anovulatorii
2.5-5.0
0.4
2.4-4.0
Prima sarcin la termen
Istoricul - naintea vrstei de 20 ani 0.4
- la vrste ntre 20-34 ani 1.0
sarcinilor - dup vrsta de 35 ani
Nulipare
1.5-4.0
1.3-4.0
Istoric personal de CM
Alti factori Mutaii ale genelor BRCA1 i BRCA2
Vrsta avansat
Mastopatii cu risc: hiperplazia ductal/lobular atipic
- fr antecedente de CM
- cu istoric familiar pozitiv 8 7
Fumatul 20
Factorii de risc care pot fi
controlati
Obezi
Obesity
tate
ToateAll
femeile Not having
women
Sant cu are Fara copii
Exercise
sport children
atrisc
risk

Alimentatia
Breastfeeding
la san
Birth Control
Anticoncep
Terapie Pills
tionale
Hormone
Alcohol
Alcool Hormonala
Replacement
supresiva
Therapy 8
Factori de risc care nu pot fi
modificati

Varsta
Genul-toate femeile Numarul de sarcini
Istoria Au risc avorturi
Familiala/
Personala
Ciclul
Rasa menstrual
RT
Tratament cu Factori
DES Genetici
9
Conditii noncanceroase(1)
Modificri fibrochistice: tumora care se palpeaza la
femeile in premenopauza
Chisturile: noduli cu fluid: foarte mici pana la
dimensiunea unui ou
Fibroadenoame: nodul rotund= nodul de cauciuc care
se misca sub piele la atingere, la femei tinere
Infecii: tegument rosu,cald,dureros,infiltrat
Traumatism: o lovitur la sn sau o echimoza

10
Conditii noncanceroase (2)

Microcalcificari: Depozite mici de Ca ce apar


oriunde in san si se vad pe mamografie
Multe femei au una sau mai multe arii de microcalcificare de
diferite dimensiuni
Majoritatea depozitelor sant fara semnificatie patologica
Un nr mic pot fi leziuni precanceroase/cancer care
necesita biopsie

11
Histologie
Examenul histopatologic furnizeaz:
diagnosticul de certitudine,
studiul i descrierea morfologic a tumorii,
elementele prognostice, predictive i informaiile biologice necesare
evalurii genezei, progresiei i riscului de recidiv a carcinoamelor
mamare.
Cele mai multe tipuri de carcinoame mamare iau natere din
unitatea structural reprezentat de ductele glandulare (mari,
mijlocii i mici)
75-80%-carcinoame ductale invazive (CDI)
10% sunt carcinoame lobulare invazive (CLI)
celelalte subtipuri histologice invazive (ex. medular, coloid) prezint
un prognostic mai bun dar sunt tratate n funcie de stadiu i nu de
tipul histologic.

12
San normal

Profilul sanului
A ducte
B lobuli
C Zone dilatate de ducte care contin lapte
D mamelon
E grasime
F Muschiul marele pectoral
G chest wall/rib cage

Cresterea
A Celule ductale normale
B MB
C lumen (centru ductelor)

Illustration Mary K. Bryson 13


Carcinom Ductal in situ (DCIS)

Celule
ductale
canceroa
se

Normal
ductal
cell
14
Illustration Mary K. Bryson
Carcinom Ductal Invaziv(CDI
80%din CM)

Ductal cancer cells


breaking through
the wall

Cancerul s-a extins la tesuturile


inconjuratoare.

Illustration Mary K. Bryson 15


Aparitia
Carcinomului
Ductal in situ
si a celui
invaziv (DCIS)

16
Carcinom Lobular Invaziv (ILC)

Lobular cancer
cells breaking
through the
wall
Illustration Mary K. Bryson 17
Cancerul invadeaza gg limfatici si vasele
sanguine-CM metastazat

Celulele
maligne
invadeaza
peretele
ductului
Celulele limfatic
maligne
invadeaza
vasele
sanguine

Illustration Mary K. Bryson 18


Tipuri histologice
Leziuni de risc crescut
Hiperplazie ductal atipic (HAD)
Carcinom ductal/ lobular in situ (CDIS/ CLIS)
Carcinoame infiltrative
Carcinom ductal infiltrativ NOS; carcinom lobular infiltrativ NOS
Carcinom tubular
Carcinom mucinos
Carcinom medular
Alte carcinoame: papilar, scuamos, mioepitelial
Forme rare
Cancerul inflamator mastita carcinomatoas (invazia tumoral n limfaticele dermului)
Carcinomul adenoid chistic
Carcinomul apocrin
Carcinomul cu celule n inel cu pecete
Tumora carcinoid
Boala Paget a mamelonului
Alte cancere primare rare ale snului - tumora phyllodes malign, limfoame, sarcoame

19
Diagnostic
Examen clinic
istoricul complet (antecedente familiale/ personale)
mas mamar palpabil, dur, nedureroas, posibil fixat la peretele
toracic
secreii mamelonare unilaterale, sero-sangvinolente (leziune local)
retracia (aspect de coaj de portocal), edemul, ulceraia
tegumentelor
adenopatie axilar/ supraclavicular de consisten dur
edem al braului de aceeai parte cu tumora

20
Semne si simptome

C m frecvent:
tumora sau
ingrosarea
sanului. Si
nedureroasa

Secretie
mamelonara Roseata sau coaja
serocitrina sau de portocala a
hemoragica sanului
Modificare de
volum sau de Modificare de
suprafata la culoare sau de
niv sanului . forma a areolei 21
Investigaii paraclinice
Screening-ul: mamografia bilateral (sensibilitate 80-90%)
echografia mamar
Examenul anatomo-patologic: orice nodul mamar trebuie luat n
considerare pentru biopsie, chiar dac mamografia este negativ

22
Mamografia

Foloseste raze X de mica frecventa


Mamografia digitala inlocuieste filmele de raze X prin
detectori de zone solide
Convertesc razele X in semnale electrice
Aceste semnale produc imagini care se reproduc pe
computer
Poate arata imagini cu 2 ani inainte de a fi palpabile

23
Mamograful

24
Computer-Aided Diagnosis

Mammography allows for efficient diagnosis


of breast cancers at an earlier stage
Radiologists misdiagnose 10-30% of the
malignant cases
Of the cases sent for surgical biopsy,
only 10-20% are actually malignant
CAD systems can assist radiologists to
reduce the above problems
National Cancer Institute

25
Ce se vede pe o mamografie?
2lucruri foarte importante
1. Tumora
2. Microcalcificari:ca si cristalele de sare in tesutul
moale al sanului si pot indica un cancer incipient

26
Detectarea maselor maligne
Au un contur spiculat

malign benign 27
Mamografie Cazuri dificile*

Sani densi heterogeni


Tesutul fibroglandular poate
ascunde tumora
La tinere exista un astfel de
san cu multe glande si
ligamente

28
Mamografie Cazuri mai
usoare*
Cu varsta tesutul adipos
inlocuieste tesutul
glandular
Cancerul este mai usor
de detectat aici

29
Incidente diferite
laterala

RMN

30
Sup-inf
Ecografie mamara bilaterala

31
32
Ex HP
Metode standard de diagnostic cito-/histologic (naintea oricrei
intervenii chirurgicale):
puncia aspirativ cu ac fin (citologie)
biopsia cu ac cu dispozitiv de tiere (TruCut)
biopsia incizional i excizional
puncia-biopsie ghidat echografic sau prin IRM (n leziuni mamare
nepalpabile)
biopsia stereotaxic sub control mamografic
Evaluarea histopatologic
histologie, tip tumoral (invaziv vs. in situ), grad de difereniere
histologic (G)
aprecierea invaziei tumorii n marginile de excizie, a invaziei vasculare
status special: receptorii estrogenici (RE) i progesteronici (RPg),
HER2/neu, indicii de proliferare (ex. indexul mitotic, de faz S sau Ki-
67) i angiogenez

33
Investigaiile de laborator:
hemoleucograma complet, testele hepatice (incl
fosfataza alcalin)
utilizarea markerilor tumorali n scop diagnostic nu este
recomandat
Explorrile imagistice (doar n funcie de semne/
simptome, istoric, probe sangvine):
examen computer tomografic (CT) al toracelui i
abdomenului
examen CT i n rezonan magnetic (IRM) cerebral
scintigrafie osoas
radiografie toracic

34
Clasificarea TNM
T(tumora primara)
Tx tumora primar nu poate fi evaluat
To fr tumora primar
Tis carcinom in situ (DCIS), carcinom lobular in situ (LCIS), boala Paget a
mamelonului fr evidena tumorii primare
T1 tumor de maxim 2 cm n diametru maxim
T1a tumor 0.5 cm n diametru maxim
T1b tumor ntre 0.5-1 cm n diametru maxim
T1c tumor > 1 cm n diametru maxim
T2 tumor de peste 2 cm dar nu peste 5 cm n diametru maxim
T3 tumor > 5 cm
T4 tumor de orice dimensiune cu extensie direct la peretele toracic sau la piele
T4a extensie la peretele toracic
T4b edem (inclusiv pielea cu aspect de coaj de portocal), noduli de permeaie
T4c prezena concomitent de T4a i T4b 35
T4d carcinom inflamator (mastit carcinomatoas)
Clasificarea TNM
N (adenopatiile loco-regionale)
Nx ganglionii regionali nu pot fi definii (ex. excizai n prealabil)
No metastaze n ganglionii regionali absente
N1 metastaze in ganglionii axilari homolaterali mobili
N2 metastaze n ganglionii axilari homolaterali fici, metastaze clinic aparente* n ganglionii
mamari interni homolaterali, n absena adenopatiilor axilare clinic aparente
N2a metastaze n ganglionii axilari homolaterali fixai unii de alii (bloc) sau de alte structuri
N2b metastaze clinic aparente n ganglionii mamari interni homolaterali, n absena adenopatiilor
axilare clinic aparente
N3 metastaze n ganglionii subclaviculari homolaterali cu sau fr afectarea ganglionar
axilar; sau n ganglionii mamari interni homolaterali clinic aparente*, n prezena
adenopatiilor axilare clinic aparente; sau metastaze n ganglionii supraclaviculari cu sau
fr afectarea ganglionilor mamari interni
N3a metastaze n ganglionii subclaviculari
N3b metastaze n ganglionii mamari interni, ganglionii axilari
N3c metastaze n ganglionii supraclaviculari
(*clinic aparent = detectat prin examene clinice / imagistice, exclusiv limfoscintigrafia ganglionului-
santinel)

M (metastazele la distan)
Mo metastaze la distan absente
M1 metastaze la distan prezente
36
Clasificarea patologica pTNM
Categoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T, N i M clinice.
Clasificarea pT include infiltrarea marginilor de rezecie, confirmat microscopic;
cnd marginile de rezecie sunt infiltrate macroscopic se clasific ca pTx.
No Examinarea histologic trebuie s includ 6 ganglioni axilari (preferabil
10 ganglioni); este necesar examenul cel puin al ganglionilor din staia I.
pNx ganglionii regionali nu pot fi definii, nu au fost prelevai / examinai
pNo fr metastaze n ganglionii regionali
pN1 micrometastaze n 1-3 ganglioni limfatici axilari homolaterali i/sau mamari
interni detectate prin biopsierea ganglionului-santinel dar clinic inaparente**
pN1mi numai micrometastaze (0.2-2.0 mm)
pN1a metastaze n 1-3 ganglioni axilari
pN1b micrometastaze n ganglionii mamari interni detectate prin biopsierea
ganglionului santinel dar clinic inaparente**
pN1c micrometastaze n 1-3 ganglioni axilari i n ganglionii mamari interni
detectate prin biopsierea ganglionului-santinel dar clinic inaparente (cnd sunt >
3 ganglioni pozitivi se clasific ca pN3b)

37
Clasificarea patologica pTNM
pN2 metastaze n 4-9 ganglioni axilari sau metastaze n ganglionii mamari
interni clinic aparente* n absena metastazelor n ganglionii axilari
pN2a metastaze n 4-9 ganglioni axilari (cel puin 1 depozit tumoral > 2.0 mm)
pN2b metastaze n ganglionii mamari interni clinic aparente n absena celor n
ganglionii axilari
pN3 metastaze n 10 ganglioni axilari sau n ganglionii subclaviculari sau
clinic aparente n ganglionii mamari interni
pN3a metastaze n 10 ganglioni axilari (cel puin 1 depozit tumoral > 2.0 mm)
sau metastaze n ganglionii subclaviculari
pN3b metastaze n ganglionii mamari interni clinic aparente* n prezena a 1
ganglion axilar pozitiv sau micrometastaze n > 3 ganglioni axilari i mamari
interni detectate prin biopsierea ganglionului-santinel dar clinic inaparente
pN3c metastaze n ganglionii supraclaviculari homolaterali
(**clinic inaparent = nedetectat prin examene clinice / imagistice, exclusiv
limfoscintigrafia ganglionului-santinel)
38
Stadiul 0
Tis No Mo Clasificarea R (prezena sau
Stadiul I absena tumorii reziduale dup
T1 No Mo
Stadiul IIA tratament)
To-1 N1 Mo Rx prezena tumorii reziduale nu
T2 No Mo poate fi evaluat
Stadiul IIB
T2 N1 Mo
R0 fr tumor rezidual
T3 No Mo R1 tumor rezidual microscopic
Stadiul IIIA R2 tumor rezidual macroscopic
To-2 N2 Mo
T3 N1-2 Mo
Stadiul IIIB
T4 No-2 Mo
Stadiul IIIC
Orice T N3 Mo
Stadiul IV
Orice T Orice N M1

39
Dezvoltarea cancerului de san-interventii
posibile

Prevenirea
Prevenirea recidivei Progresiei

Conditii Pre- Cancer Tumora


Maligne Non-Invaziv < 1cm Stadiu Stadiu
Femei cu risc localizat Cancer
localizat Recidiva
crescut (Early) avansat
(Early
1.7 % - 14% gg neg Stage)gg poz
LCIS 6.5% DCIS 7.2% 11.8% 25.1% 47.1%
ADH 5.1%

Prevenirea cancerului de Prevenirea cancerului de


san detectabil clinic san contralateral 3.2%
40
Stadializarea clinica

41
Prognostic
Numrul ganglionilor axilari pozitivi
cel mai puternic indicator prognostic
disecia ganglionar axilar trebuie s preleve 10 ganglioni pentru o evaluare
adecvat
3 grupe prognostice: fr ganglioni invadai (No), 1-3 ganglioni invadai,
4 ganglioni invadai
Mrimea tumorii
T < 1 cm prezint un prognostic favorabil la pacientele cu No
Gradul nuclear i diferenierea tisular
tumorile cu histologie slab difereniat i grad nuclear crescut au prognostic
nefavorabil
sistemul cel mai des utilizat este Scarff-Bloom-Richardson (SBR) i gradul
nuclear Fisher
Statusul receptorilor estrogenici (RE) i progesteronici (RP)
tumorile cu RE+ prezint un prognostic mai bun

42
Tipul histologic
prognosticul CDI i CLI este similar
carcinoamele mucinoase (coloide), medulare i tubulare
prezint un prognostic favorabil dac dimensiunea maxim a tumorii
este < 3 cm
carcinomul inflamator are prognosticul cel mai nefavorabil
4 categorii de prognostic:
excelent (>80% supravieuire la 10 ani): carcinoamele tubulare,
cribriform invaziv, mucinos i carcinoamele tubulo-lobulare
bun (60-80% supravieuire la 10 ani): carcinoamele tubulare mixte,
ductal mixt i carcinoamele lobulare alveolare
mediu (50-60% supravieuire la 10 ani) include: carcinomul lobular
clasic, invaziv papilar, medular i carcinomul medular atipic
nefavorabil (50% supravieuire la 10 ani): carcinomul ductal invaziv
(NOS), ductal mixt i lobular, lobular mixt i carcinomul lobular solid

43
Expresia HER2/neu
supraexpresia este evident asociat cu un prognostic
nefavorabil (supravieuire median de 3 ani, fa de 6-
7ani la pacientele cu CM HER2/neu)
Expresia profilului genetic
oncotipul DX este un nou profil genetic identificat de
studiul NSABP prin expresia a 21 de gene poate
prevedea recidiva tumoral la pacientele n stadiul I
sau II, No, RE+; se poate elabora un scor prognostic

44
Diagnosticul clinic al cancerului de san
Ce se vede pe o mamografie la un cancer de
san?
Metodele de diagnostic cito/histologic ale
cancerului de san
Explorarile imagistice pentru detectarea
extensiei unui cancer de san

45
Intrebari
1. Diagnosticul clinic al cancerului de san
2. Ce se vede pe o mamografie la un cancer de
san?
3. Metodele de diagnostic cito/histologic ale
cancerului de san
4. Explorarile imagistice pentru detectarea
extensiei unui cancer de san

46