Sunteți pe pagina 1din 76

Fiziologia i psihologia

durerii
Noiuni introductive
Senzaie neplcut la nivelul afectat
Percepia leziunii actuale sau amenintoare
Percepie bazat pe ateptri, experiena
trecut, anxietate, sugestii, factori cognitivi
Acut
Cronic

Durerea este subiectiv


Arc reflex spinal simplu
Neuronii de prim ordin
Stimulai de receptori senzoriali
Se termin n cornul dorsal al mduvii spinrii
Tipuri de fibre nervoase:
A-alfa impulsuri nedureroase
VCN - 70-120m/sec

A-beta impulsuri nedureroase


VCN 36-72m/sec

A-delta impulsuri dureroase datorate presiunii mecanice


Diametru mare, fibre mielinizate, VCN 4-30m/sec

Durere de durat scurt, ascuit, arsur, localizat

C impulsuri dureroase datorate stimulilor chimici sau mecanici


Diametru mic, nemielinizate, VCN - 0.5-2m/sec

Durere cu debut lent, difuz, sever


Neurotransmitori
Substane chimice care permit impulsurilor
nervoase s fie transmise de la un neuron la
altul
Se gsesc (sunt eliberai) n sinapse
Noradrenalin
Substana P
Acetilcolina
Enkefaline
Endorfine
Serotonina
Pot fi excitatori sau inhibitori
Neuronii descendeni
Transmit impulsurile de la creier (tractul
corticospinal din cortex) ctre mduva
spinrii (lamina)
Aria gri periapeductal (AGP) elibereaz
enkefaline
Nucleii magnus ai rafeului (NMR)
elibereaz serotonin
Eliberarea acestor neurotransmitori
inhib neuronii ascendeni
Investigarea durerii
Scal vizual analog
Imagine
Chestionarul pentru durere McGill
Partea I: este utilizat pentru a localiza durerea i a identifica
dac sursa de provenien a durerii este superficial (extern),
intern sau amndou.
Partea II: ncorporeaz scala vizual analog.
Partea III: este un index de evaluare a durerii, o colecie de 76
cuvinte grupate n 20 de categorii. Pacienii trebuie s sublinieze
sau s ncercuiasc cuvintele (din fiecare grup), care descriu
senzaia dureroas trit
Grupurile 1-10= originea somatic
Grupurile 11-15= afectiv
Grupul 16= evaluativ
Grupurile 17-20= diverse cuvinte care sunt utilizate pentru notarea
procesului
Scale ale durerii
Scal vizual analog
Absent Sever

0 10

Localizeaz aria durerii pe o imagine


Chestionarul durerii McGill
Consemneaz senzorial, evaluativ i afectiv
componentele durerii
20 subcategorii, 78 cuvinte
Pragul dureros nivelul stimulului noxic
necesar pentru a alerta un individ asupra unei
poteniale ameninrii exercitate asupra
esutului

Tolerana la durere nivelul durerii pe care o


persoan vrea sau este capabil s o suporte
Controlul durerii
Teorii

Unde am fost?

Unde suntem acum?


Unde am fost?
Teoria specificitii
4 tipuri de receptori senzoriali cald, rece, atingere, durere
Un nerv rspunde numai la un tip de stimul
Nervul este continuu, de la periferie pn la creier
Teoria tiparului (pattern-ului)
Un singur nerv corespunde fiecrui tip de senzaie prin
elaborarea unui cod (similar cu diferite tipuri de sunet de
telefon)
Teoria controlului de poart
Melzack & Wall, 1965 baza teoriilor de astzi
Stimuli nedureroi pot bloca transmiterea stimulilor
dureroi
Durerea
Dintre toate componentele rspunsului la leziune,
nici una nu este mai puin constant i mai puin
neleas dect rspunsul unui individ la durere
Senzaia de durere este o entitate difuz inerent
a sistemului nervos i de baz la toi indivizii
Este o experien personal pe care o ndur toi
oamenii
Durerea acut este primul motiv pentru care
oamenii caut atenie medical i este acuza
major pe care ei o descriu n evaluarea iniial.
Durerea cronic poate fi mai debilitant dect
nsi trauma i n multe cazuri este att de
debilitant emoional i fizic nct poate conduce
la suicid.
Durerea servete ca mecanism de aprare a
organismului prin avertizarea creierului c
esuturile pot fi n primejdie (dei durerea poate
apare fr nici o afectare fizic a esuturilor).
Rspunsul dureros prin el nsui este un
fenomen complex care implic componente
senzoriale, comportamentale, motorii,
emoionale i culturale.
Odat iniiat impulsul dureros i recepionat de
creier, interpretarea durerii se bazeaz pe
integrarea factorilor biologici, psihologici i
sociali.
Care sunt fibrele nervoase care stimuleaz
durerea?
Nociceptorii.
Odat stimulai, impulsurile dureroase sunt
transmise ctre creier ca semnal c integritatea
corpului este supus riscului.
Rspunsul emoional poate fi exprimat prin
plns, lupt sau numai prin gnd (vai, asta
doare!)
Cnd durerea este intens sau neateptat, o
bucl reflex imediat activeaz rspunsul
comportamental prin trimiterea instruciunilor la
nervii motori (pentru a mica acea parte a
corpului expus stimulului). Ex.:
neparea degetului cu un ac
Plasarea minii pe o suprafa fierbinte
Aceti stimuli activeaz fibre nervoase
specializate care transmit semnalele printr-o
reea neuronal periferic.
Dirijarea impulsurilor prin mduva spinrii ctre creier
Cnd impulsurile aferente ajung la mduva
spinrii se formeaz un arc reflex pentru
activarea muchilor necesari nlturrii minii
sau degetului din faa stimulului.
Impulsurile restante continu ctre creier unde
sunt traduse ca durere.
Dac un individ are cunotin despre un stimul
potenial dureros (cum ar fi administrarea
injectabil), mecanismele cognitive pot inhiba
arcul reflex i pot bloca pri din rspunsul
comportamental.
Cu ct stimulul dureros crete, cu att este mai
mare efortul contient de a nltura tendina de
evadare din faa stimulului.
Componentele culturale sunt adesea mult prea
complexe pentru a fi definite.
Oricum, percepia durerii a fost legat de etnicitate i
statusul socio-economic.
Exemple
Italienii sunt mai puin inhibai n exprimarea durerii
comparativ cu irlandezii sau anglo-saxonii.
n final, componentele culturale pot fi vzute ca
fiind orice variabil aflat n relaie cu mediul n
care o persoan a fost crescut i cum acel
mediul interrelaioneaz cu durerea i rspunsul
la durere.
Procesul dureros
Influxul noxic sau nociceptiv determin activarea
fibrelor ce recepioneaz durerea.
Impulsul dureros este activat de fora mecanic
iniial a leziunii (cu debut brusc sau gradual), i
este continuat de ctre iritaia chimic rezultat
n urma procesului inflamator.
n condiii subacute sau cronice, durerea se
poate continua prin spasm muscular reflex sau
prin prezena continu a iritaiei chimice.
Rspunsul la durere este iniiat de stimularea
nociceptorilor
Nociceptorii- terminaii nervoase specializate care
rspund la stimuli dureroi
Stress-ul mecanic sau lezarea esutului excit
nociceptorii mecano-sensibili.
Nociceptorii chemo-sensibili sunt excitai de
diverse substane chimice eliberate pe durata
rspunsului inflamator.
Iritaia chimic a terminaiilor nervoase poate
produce un rspuns dureros sever fr
distrugerea real a esutului.
Spre deosebire de alte tipuri de receptori,
nociceptorii evideniaz sensibilizare la
stimularea repetat sau prelungit.
Pe durata procesului inflamator, pragul
necesar pentru iniierea unui potenial de
aciune este sczut iar stimularea continu
a receptorilor chemo-sensibili perpetueaz
ciclul.
Modularea durerii
Rspunsul dureros acut ncepe cu un
stimul noxic.
Ex. O arsur sau o leziune extern sau
intern a stratului muscular sau unui ligament
Dup traum sunt eliberate substane
chimice n sau mprejurul esutului.
Imediat dup traumatism apare
hiperalgezia primar
Scade pragul de rspuns al nervilor la stimuli
noxici i amplific rspunsul la durere
Fibrele durerii
Fibrele tip A-delta un tip de fibre nervoase
care transmit informaia dureros interpretat
adesea de ctre creier ca arsur sau
neptur

Fibrele tip C un tip de fibre nervoase care


transmit informaia dureroas adesea
interpretat de ctre creier ca fiind
chinuitoare, stresant
Dup o injurie, fibrele A-delta i C conduc
stimulii noxici din periferie ctre mduva spinrii.
Stimulii noxici activeaz 10-20% din fibrele A-
delta i 50-80% din fibrele C.
Activate de presiune mecanic mare sau
cldur intens, fibrele A-delta produc o
senzaie de durere rapid, clar i bine
localizat.
Fibrele C sunt activate de stimuli termici,
mecanici i chimici; genereaz o senzaie mai
difuz, mai stresant (iritant).
Dup o injurie, cum ar fi o entors de genunchi la un
atlet, acesta simte:
O senzaie ascuit, bine localizat, de arsur sau
tietur venind de la care fibre?
Fibrele A-delta
Aceast reacie iniial permite individului s realizeze
c a aprut o traum i s recunoasc rspunsul ca
durere.
Foarte repede senzaia iniial devine suprtoare,
ceea ce indic activarea cror fibre?
Fibrele C
Exist o a treia categorie de fibre nervoase
periferice aferente care merit menionate. Fibrele
A-beta, care rspund la atingere uoar i la
informaii mecanice de intensitate joas.
Reliefeaz o zon lezat
Acestea ntrerup nocicepia ctre cornul dorsal.
Sistemul limbic ajut la integrarea funciei nalte
a creierului cu reacii motivaionale i
emoionale.
Conine nervi afereni din hipotalamus i trunchiul
cerebral.
Primete influene descendente de la cortex.
Aceast comunicare este responsabil de rspunsul
emoional la experienele dureroase.
Cnd apare o injurie, comunicarea neuronal
dintre sistemul limbic, talamus i cortex produce
reacii cum ar fi frica, anxietatea sau plnsul.
Pe scurt, sistemul limbic este responsabil de
calitile afective: recompens, pedeaps,
comportament adversiv i reacii de team
Integrarea cortical este o component important a
modulrii durerii att n sens ascendent ct i
descendent.
Via axoni, stimulii dureroi ascendeni sunt transmii de
la talamus la sulcus central din lobul parietal (cortexul
somato-senzorial), unde durerea este discriminat i
localizat.
Din cauza sinapselor celulelor nervoase i funciilor
creierului
Contiena
Vorbirea
Auzul
Memoria
Gndirea
Nu este de crezut c sinapsele aferente care apar pe
durata stimulrii noxice afecteaz numai un neuron
eferent.
Astfel, multe arii ale cortexului pot fi stimulate pe durata
unei experiene dureroase.
Noiunea de control central i inhibiie
descendent a durerii este bazat pe
capacitatea corpului de a utiliza i produce
forme variate de opioizi endogeni.
Fiecare avnd o funcie distinct i afinitate pentru un receptor
specific.
Enkefalinele se gsesc n tot SNC dar n
particular n cornul dorsal.
Astfel, agregarea stimulilor noxici poate
determina att control pre- ct i postsinaptic al
nocicepiei n cornul dorsal via eliberare de
enkefaline.
Review al procesului de
transmitere al durerii
Multe decizii asumate n legtur cu
transmiterea durerii pot fi bazate pe
nelegerea interaciunilor fiziologice i
chimice care apar dup o traum.
n termini simpli, transmiterea durerii pare
s fie destul de direct.
Rspunsul acut la durere este iniiat cnd
substanele eliberate din esuturile lezate
determin stimulul noxic s fie transmis, via
fibrele A-delta i C la cornul dorsal
Teoria durerii: perspective
istorice
Teoriile privind cauza, natura i scopul durerii
au fost dezbtute nc din cele mai vechi
timpuri ale omenirii.
Cele mai vechi teorii erau bazate pe ideea c
durerea este n relaie cu o form de
pedeaps.
Cuvntul durere deriv din cuvntul latin
poena nsemnnd, acceptabil, penalitate,
pedeaps
Vechii greci credeau c durerea era asociat
cu plcerea deoarece nlturarea durerii era
n egal msur plcut i emoional.
Aristotel a reevaluat teoria durerii i a
declarat c sufletul era centrul proceselor
senzoriale i c sistemul durerii era localizat
n inim.
Romanii, venind mai aproape de gndirea
contemporan, vedeau durerea ca ceva ce
acompaniaz inflamaia.
n secolul al doilea, Galen a oferit romanilor
lucrrile sale asupra conceptului de sistem
nervos.
Oricum, viziunea lui Aristotel a trecut peste vremi.
n secolul patru, succesorii lui Aristotel au
descoperit dovada anatomic a faptului c
encefalul era conectat la sistemul nervos.
n ciuda acestor descoperiri, credina lui Aristotel a
persistat pin n secolul XIX cnd oamenii de tiin
germani au adus dovezi irefutabile c encefalul este
implicat n funciile motorii i senzoriale.
Teorii specifice ale
modulrii durerii
Conceptele moderne ale teoriilor durerii
continua s derive din ideile lui Aristotel.
Oricum, exist nc suficiente controverse asupra
deciziei care teorie este corect.
Teoriile acceptate la sfritul secolului erau
teoria specificitii i teoria configurrii
(pattern), dou viziuni complet diferite i
contradictorii.
Teoria specificitii sugereaz c exist o cale
direct, de la receptorii periferici ai durerii, la
creier.
Receptorii durerii sunt localizai n piele i se
presupune c transmit impulsurile dureroase via fibre
continui, direct la centrii durerii din creier.
Cile includ nervii periferici, TST lateral din mduva
spinrii i hipotalamus (centrul durerii al creierului).
Aceast teorie a fost examinat i respins utiliznd
dovezile clinice, psihologice i fiziologice, de ctre
Melzack i Wall n 1965.
Ei argumenteaz cu dovezi clinice care descriu senzaii de
durere la pacienii ari, cu amputaii i la subiecii cu boli
neuro-degenerative.
Aceste sindroame nu apar ntr-un sistem linear
direct i fix.
Cumva, calitatea i cantitatea durerii percepute
sunt n direct relaie cu input-ul variabilelor
psihologice i senzoriale.
Aceast teorie a fost anterior susinut de
Pavlov care administra la cini stimuli dureroi
apoi imediat le ddea hran.
Cinii rspundeau eventual la stimuli ca la un
semnal pentru mncare i nu evideniau rspuns
la durere.
Aspectul implicrii psihologice n percepia durerii a fost
argumentat mai trziu de Beecher, care a studiat 215
soldai cu rni serioase (btlia de la Anzio) gsind c
numai 27% au necesitat medicaie pentru nlturarea
durerii (morfin).
Cnd soldaii au fost ntrebai dac aveau durere,
aproape 60% afirmau c nu au durere sau acuzau
durere uoar i numai 24% afirmau durere intens.
Aceasta era cel mai surprinztor deoarece 48% dintre
soldai aveau rni penetrante abdominale.
Beecher nota, de asemenea, c nici unul dintre brbai
nu a suferit oc sau nu era insensibil la durere deoarece
inseria intravenoas incorect producea durere acut.
S-a tras concluzia c durerea suferit de aceti brbai
era blocat de factori emoionali.
Injuriile fizice pe care le-au suferit aceti oameni erau o
scpare din mediul mortal (al btliei), ctre sigurana
unui spital sau chiar plecarea din rzboi.
Aceast relaie sugereaz c este posibil ca SNC s
intervin ntre stimul i senzaie n prezena anumitor
variabile psihologice.
Nu s-au gsit dovezi fiziologice care s sugereze c
anumite celule nervoase sunt mai importante pentru
percepia i rspunsul la durere dect altele; de aceea
teoria specificitii poate fi abandonat.
Teoriile contemporane ale
controlului durerii
Dei teoriile asupra transmisiei durerii enunate
anterior au fost contestate, ele au adus cteva
principii care au supravieuit i care sunt nc
prezente n teoriile contemporane ale modulrii
durerii.
Puterea celor dou teorii alturi de descoperirile
obinute prin cercetri suplimentare, au fost puse
mpreun pentru baza perspectivelor actuale privind
transmiterea i modularea durerii.
nc n continuare este mult de nvat i studiat
nainte ca mecanismele exacte ale transmisiei i
percepiei durerii s fie nelese.
Teoria pattern-ului
durerii
Afirm c nu exist receptori specializai n
piele.
Mai degrab, un singur nerv generic
rspunde difereniat la fiecare tip de senzaie
prin creerea unui impuls codat unic format de
un model (pattern) spaio-temporal
implicnd frecvena i pattern-ul transmisiei
nervului.
O analiz a cuvintelor
Spaio- distana dintre impulsurile nervilor
temporal- frecvena transmisiei
Un exemplu de acest tip de codare se ntlnete
n cele mai multe sisteme telefonice
instituionale.
Un apel din interiorul cldirii are un sunet diferit de cel
venit din afar.
Dei aceast teorie era destul de aproape n a fi
neurologic corect, exist nc inadvertene.
Melzack i Wall au combtut aceast teorie
bazndu-se pe dovezile fizice ale specializrii
fiziologice a unitilor receptor-fibr.
n plus, aceast teorie nu a reuit s ia n considerare
rolul creierului n percepia durerii.
Teoria controlului de
poart
Presupune c un stimul nedureros poate
bloca transmisia unui stimul noxic.
Se bazeaz pe premiza c poarta,
localizat n mduva spinrii, moduleaz
impulsurile nervilor afereni.
SG (substantia gelatinosa) acioneaz ca o poart
modulatoare sau un sistem de control ntre fibrele
nervului pefriferic i celulele centrale ceea ce permite
numai unui tip de impuls nervos sa treac (durere sau
fr durere).
SG monitorizeaz nivelul de activitate ce apare n
ambele tracturi aferente, ntr-un sistem convergent.
Deschid i nchid poarta pentru a permite trecerea
informaiei corecte dea lungul celulei T.
Impulsurile care cltoresc prin fibrele rapide (fibre
nedureroase), cresc activitatea n SG.
Impulsurile din fibrele dureroase lente exercit o influen
inhibitorie.
Cnd SG este activ, poarta este n poziia nchis i nu
este permis nici unui stimul dureros s treac ctre celulele
T.
Exemple:
Lovind capul
Trauma iniial activeaz fibrele A-delta i
eventual fibrele C
Presarea ariei traumatizate stimuleaz fibrele
A-beta care activeaz SG pentru a nchide
poarta spinal
Astfel este inhibat transmiterea stimulului
dureros.
Efectul placebo
Placebo provine din cuvntul latin care
semnific voi fi mulumit
Este utilizat pentru a descrie reducerea durerii
obinut printr-un mecanism altul dect cel legat
de efectele fiziologice ale tratamentelor cu
analgezice.
Este legat de mecanismele psihologice
Toate tratamentele cu medicamente au un
oarecare grad de efect placebo
Dou categorii majore
de durere

1. Acut este o senzaie relativ


scurt, obinuit mai puin de ase luni
durat obinuit un rspuns la o
trauma specific formeaz bazele
avertizrii asupra pericolului i nvarea
consecutiv
Dou categorii majore
de durere
2. Cronic dureaz mai mult de ase luni
persist mai mult dect timpul necesar
vindecrii organice. Durerea ncepe s
afecteze alte funcii. Pacienii pot ncepe s
experimenteze sentimente de neputin i
lips de speran, semene clasice ale
depresiei (letargie, tulburri de somn,
pierdere n greutate). Pot renuna la munc i
s adopte o existen, autoimpus, de invalid.
Durerea cronic (DC)
Caracteristici ale DC
Simptomele dureaz mai mult de 6 luni
Puine semene medicale obiective
Abuz de medicaie
Dificulti de somn
Depresie
Comportament manipulativ
Preocupare somatic
Categorii de durere
cronic
*Durere cronic recurent situaie benign
constnd din durere intens alternnd cu
perioade fr durere de ex., migrena,
cefaleea de tensiune, endometrioza.
* Durerea cronic benign persistent
condiie benign n care durerea este
persistent, fr perioade de pauz (dei
durerea poate varia ca intensitate), de ex.
durerea de spate.
Categorii de durere
cronic

* Durerea cronic progresiv situaie


malign n care durerea este continu i
crete n intensitate pe msur ce
condiia organic se nrutete (boala)
de ex., cancer, artrita reumatoid.
Analgezia congenital

Un foarte bine cunoscut caz de


insensibilitate congenital la durere este
o fat numit 'miss C' care a fost
student la Universitatea McGill din
Montreal n anii 1950. Era normal sub
toate aspectele exceptnd faptul c nu
putea simi durerea.
Analgezia congenital
Cnd a fost examinat de un psiholog
(Charles Murray) n 1950, nu simea nici o
durere cnd i se administrau ocuri electrice
sau cnd era expus la ap foarte fierbinte
sau foarte rece. Cnd era supus la astfel de
stimuli persoana nu prezenta nici o
modificare a frecvenei cardiace, a presiunii
arteriale sau respiraiei. Ea nu-i amintea s fi
fost rcit, s fi strnutat plus c nu prezenta
reflexul de clipire. A murit la vrsta de 29 ani
ca rezultat al condiiei sale.
Analgezia congenital
Dei post-mortem nu a prezentat semene
evidente care s susin ce determina
analgesia, s-au gsit multiple leziuni ale
genunchilor, oldurilor i coloanei vertebrale.
Aceste leziuni se datorau faptului c nu-i
muta greutatea cnd era n picioarea sau
edea, nu se mica n pat i nu evita ceea ce
n mod normal este considerat postur
neconfortabil. Acestea au determinat
inflamaii severe n toate articulaiile.
Analgezia congenital

Dei sunt cteva dovezi c aceast condiie


poate fi motenit, exist i alte cauze, cum
ar fi leziunile neurologice. Oricum, unele
cazuri nu pot fi explicate n acest mod. Cei
mai muli indivizi n asemenea situaie nva
s evite s-i fac prea mult ru dar, ca i n
cazul Miss C, pot deceda ca rezultat al
problemelor determinate de analgezie.
Analgezia episodic
Leziuni serioase (ex. pierderea membrului)
este perceput puin durere.
6 caracteristici (Melzack i Wall 1988).
1. Condiia nu are relaie cu severitatea sau localizarea
leziunii.
2. Nu este legat simplu de circumstane apare n
lupt sau acas.
3. Victima este deplin contient de leziune dar nu
simte durere.
4. Analgezia este instantanee.
5. Analgezia persist o perioad limitat de timp
6. Analgezia este localizat, durerea poate fi simit n
alte pri ale corpului (braul smuls nu este simit dar
injecia da!)
Analgezia episodic

Carlen i col. (1978) soldaii israelieni


rzboiul Yom Kippur. Pierderea braului -
'bang', 'thump' sau 'blow'.
Melzack, Wall i Ty (1982) - 37% dintre
victimele accidentelor au declarat c au
avut experiena analgeziei episodice.
Fibromialgia: durerea
fr injurie
Existena durerii generalizate n tot corpul n
absena leziunii tisulare, cum este n fibromialgie,
interfer cu toate aspectele vieii persoanei i-i
slbete ncrederea. Problema este c activitile
normale pot fi extenuante, somnul este tulburat,
capacitatea de a se concentra este afectat,
funcia gastro-intestinal este adesea anormal,
cefaleea persistent este obinuit i durerea
persistent (pe care nimeni nu poate s o vad),
este adesea nefavorabil vieii personale i
profesionale se creeaz "credibility gap.
Leziune durere
Nevralgia durere ascuit dea lungul cii unui
nerv.
Cauzalgia durere arztoare. Ambele apar dup
ce rana sau boala s-au vindecat.
Declanate de un stimul simplu, de ex. vibraie sau o
adiere.
Cauza fiziologic a cefaleei necunoscut.
Melzack iWall (1988) au raportat c migrena
este determinat de dilatarea local a vaselor
sanguine, nu n alt parte
Leziune durere

Durerea mult disproporionat cu leziunea. Unele


cancere produc puin durere pn cnd ele sunt
avansate (boal serioas, durere puin).
Litiaza renal nu este serioas dar produce
durere intens.
Scopul durerii
1. Previne distrugerile serioase. Dac atingi
ceva fierbinte eti forat s retragi mna nainte
de a suferi arsuri severe.
2. Te nva ce s evii.
3. Dac durerea este ntr-o articulaie, durerea
limiteaz activitatea astfel nct s nu apar o
distrucie permanent.
4. Dar durerea poate deveni o problem pn la
situaia n care subiectul i dorete s moar.
Durerea membrul
fantom
Melzack (1992) a propus 7 caracteristici
1. Membrul fantom este resimit ca real. Uneori,
amputaii ncearc s mearg pe piciorul lips.
2. Braul fantom atrn pe lng corp cnd
persoana este n repaus. Pare s oscileze
odat cu cellalt bra n timpul mersului.
3. Uneori rmne blocat n poziie
necorespunztoare. Dac este n spate
pacientul se simte obligat s doarm n poziie
ventral.
Durerea membrul
fantom
4. Membrul artificial pare s se potriveasc ca o
mnu. Membrul artificial este perceput ca o
parte a corpului.
5. Membrele fantom dau impresia de presiune i
durere.
6. Chiar dac membrul fantom este vzut ca fiind
spaial detaat de corp, el este perceput totui
ca aparinnd pacientului.
7. Subiecii paraplegici au experiena membrelor
fantom. Pot s aib chiar experiena continua
a picioarelor de biciclist.
Durerea membrul
fantom
- Nu numai terminaia nervoas tiat
(neurinom) care trimite mesaje la
creier, deoarece seciuni efectuate dea
lungul cilor neurale produc numai o
nlturare temporar a durerii.
Durerea membrul
fantom

Melzack consider creierul conine


neuromatricea imaginii corpului
(neurosemntura), asemenea unei
holograme.
Durerea membrul
fantom
Conexiunile la acest neuromatrix merg
la sistemele sensorial, emoional i
motivaional. Sistemele emoional i
motivaional sunt cele care produc
experiena membrului fantom.
Durerea membrul
fantom

Neuromatrixul este preformat


amputaii receni au experiena durerii
tip membru fantom.
Persoanele nscute fr membre au
experiena durerii membrului fantom.
Poarta este deschis
sau nchis de 3 factori

1. Activitatea n fibrele durerii deschid


poarta
2. Activitatea n ali nervi senzoriali
nchid poarta
3. Mesajele de la creier concentrare
asupra durerii sau ncercarea de a nu
gndi asupra ei.
Condiii care deschid sau nchid poarta
Condiii care deschid Condiii care nchid
poarta poarta
Extensia injuriei Medicaie
Condiii fizice

Nivel de activitate Contrastimulare, de ex.,


inadecvat masaj
Emoii pozitive
Condiii emoionale Anxietate, ngrijorare

Tensiune Relaxare

Depresie Repaos

Concentrare intens sau


Condiii mentale Concentrare asupra durerii
distragere
Plictiseal Implicare i interes pentru
activitile cotidiene
3 variabile controleaz aceast
poart

1. Fibrele A-delta (durerea ascuit)


2. Fibrele C (durerea surd)
3. Fibrele A-beta care conduc mesaje de
atingere uoar
Teoria controlului de
poart
Neuroni speciali localizai n materia
cenuie a mduvii spinrii realizeaz
poarta.
Aceast poart are abilitatea de a bloca
semnalele de la fibrele A-delta i C,
prevenind transmiterea informaiei la
creier.
Teoria controlului de
poart
Neuroni speciali din mduva spinrii
sunt inhibitori ei menin poarta nchis.
Aceti neuroni speciali sintetizeaz un
agent blocant al durerii numit enkefalina.
Aceasta este un opiat similar cu heroina
care poate bloca substana P,
neurotransmitorul de la fibrele A-delta
i fibrele C (iar aceasta menine poarta
nchis).
Teoria controlului de
poart
Fibrele C i A-delta obstrucioneaz
(inhibitori), neuronii speciali ai porii i
tind s deschid poarta. Fibrele A-beta
sunt iritabile (activatoare) ai acestor
neuroni speciali ai porii i tind s
menin poarta nchis.
Teoria controlului de
poart

Dac impulsurile din fibrele C i A-delta


sunt mai puternice dect cele din fibrele
A-beta, poarta se deschide. Fibrele A-
delta sunt totdeauna mai puternice.
Teoria controlului de
poart
Impulsuri din nervi specializai apar n
creier i cltoresc n jos n mduva
spinrii pentru a influena poarta.
Aceasta este numit declanare a
controlului central i poate transmite att
mesaje obstructive ct i activatoare ctre
poart sensibiliznd-o fie la fibrele C fie
la fibrele A-beta.