TUMORILE

HEPATICE
TUMORILE HEPATICE
PRIMARE
Tumorile hepatice benigne
 Clasificare
Epiteliale

Hepatocelulare

Colangiocelulare

Mezenchimale
 Tumorile benigne hepatocelulare
Clasificare
Adenomul

Hiperplazia nodulara focal

Nodulul cirotic

Leziuni focale n cadrul sindromului Budd-Chiari

(hiperplazia regenerativ nodular)
Adenomul
Etiologie:
Femei: contraceptive orale
Brbai : steroizi
oprirea /regresia: dup ntreruperea
contraceptivelor orale/steroizilor
Boli metabolice (glicogenoze)
Anatomie patologic
Macroscopic:
tumori bine delimitate, uneori
incapsulate, de culoare galben,
aspect omogen pe sectiune
pot fi multiple
Microscopic: proliferare cu
caractere benigne a hepatocitelor
 Clinic
Asimptomatice, descoperite
ntmpltor
Mas tumoral palpabila
hipocondrul drept
Debut acut durere intens,
hipotensiune
sngerarea intratumoral
sngerare intraperitoneal - hemoperitoneu

Imagistic
Ecografia abdominal: mas solid,
hipo/hiperecogen
Computer tomografic: mas solid,
hipodensa/hematom intratumoral
 hepatic
transplantul
Complicaii
adenomatoza hepatica
Hemoragia intratumorala

Efractia capsulei hepatice

Transformarea maligna

Tratament
Conservator:

suprimarea contraceptivelor
orale/steroizilor
evitarea sarcinii

Chirurgical rezectia hepatica

de electie, datorita:

riscului de malignizare

complicatiilor
Hiperplazia nodular focal (HNF)
Etiologie, epidemiologie:
Leziune nodular solitar

Etiologie un rspuns regenerativ (hiperplazic) la

hiperperfuzia dat de artera aflata n centrul leziunii
(patognomonic)
20-50 de ani

predominan la sexul feminin

locul doi, ca frecven, ntre tumorile hepatice benigne

 Anatomie patologic
Macroscopic:
Solitara, sub 5 cm

Frecvent subcapsular

Bine delimitat, ncapsulat

Cicatrice fibroasa stelat central

conine o arter,cu multiple ramuri
dispuse n forma de spie de roat
ctre periferia tumorii
 Diagnostic
Frecvent asimptomatice (incidentaloame)

Ecografie, CT: tumora bine delimitata,

cicatrice fibroas central, cu septuri care emerg spre periferie

Biopsia incertitudine diagnostic

Evoluie, complicaii
Creterea n dimensiuni a tumorii

NU exist riscul degenerrii maligne

Ruptura tumorii

Hemoragia intratumorala Rareori

Necroz tumoral
 Tratament

Urmarire (eco, CT 6 luni)

Diagnostic cert

Chirurgical
Incertitudine
de diagnostic
Cretere semnificativ n dimensiuni

Rezecie hepatica limitata (cu h-p. extemporaneu)

Tumorile benigne colangiocelulare

Clasificare:

Chisturile simple

Boala polichistica hepatica (hepato-renala)

Chistadenomul biliar
 Chisturile simple
Epidemiologie
Decadele IV-VI de via
Inciden crescut 5%

Etiologie
Considerate malformaii congenitale
Anatomie patologica
Delimitat de un epiteliu unistratificat de origine biliara
Necomunicant cu arborele biliar
Continut seros (similar plasmei, NU BILA)
Unic (50 -75%) sau multiplu
FARA RISC DE MALIGNIZARE
 Manifestari clinice
Asimptomatic frecvent
Voluminoase/complicate: durere abdominala,
febra, satietate, greata, varsaturi, pirozis

Complicatii
infectiachistului
hemoragia intrachistica

ruptura chistica (cavitatea peritoneala)

compresia structurilor de vecinatate (stomac,

duoden, vena cava inferioara)
 Investigatii imagistice
Ecografie abdominala
Computer tomografie cu substanta de contrast

Rezonanta magnetica

CT cu substan de contrast:
leziune necaptant hipodens.

Ecografie: leziune oval, anecoic, fr

perete propriu, cu semnal acustic posterior
crescut.
 Tratament
Conservator chisturi necomplicate
Interventional chisturi voluminoase, compresive
punctie ecoghidata, urmata de aspiratie si instilare
de alcool etilic (risc de recurenta)
Chirurgical chisturi complicate/diagnostic incert
Abord laparoscopic/deschis
Fenestrare examen h-p
 Boala polichistica hepatica
De obicei asociata cu boala polichistica renala
autosomal dominanta

Epidemiologie/Etiologie
Mai frecvent la femei
1. boala polichistic hepatic asociata cu boala
polichistic renal mutaia PKD1 sau PKD2
2. boala polichistic hepatic neasociat bolii
polichistice renale mutaia genei PRKCSH
 Clinic
Frecvent asimptomatic/paucisimptomatic pana
in stadii avansate
Simptomatic de regul la vrsta adult: durere
abdominala, greata, varsaturi, fatigabilitate,
dispnee, icter, insuficienta hepatica
Boala polichistica renala precede pe cea hepatica
(de regula)
Complicatii
Comune chistului hepatic seros
Specific icter, hipertensiune portala, obstructia
venelor suprahepatice, insuficienta hepatica
 Tratament
Supraveghere fara complicatii
Interventional un chist voluminos, complicat
Chirurgical in cazul bolii polichistice complicate
Fenestrarea chistului complicat
Transplant hepatic singura opiune terapeutic
in insuficienta hepatica

CT cu substan de contrast: boal polichistic hepatic Aspect intraoperator (transplant hepatic).

 Chistadenomul biliar
Anatomopatologie
Tumora chistic solitar, multilocular
Delimitat de celule epiteliale cuboidale/columnare de tip biliar
Inconjurate de stroma ovarian-like
Stare premaligna (chistadenocarcinom biliar)
Diagnostic
Eco, CT septuri intrachistice (multilocularitate), continut
neomogen
Histologic (extemporaneu) certitudine
Tratament
Chirurgical rezectie hepatica (rezectia completa a chistului)
NU FENESTRARE
 Tumori benigne mezenchimale
Clasificare

Hemangiomul
Hamartomul
Pseudotumora inflamatorie
Alte tipuri:
tumorile lipomatoase (lipomul, angiomiolipomul)
hemangioendoteliomul benign
fibromul
leiomiomul
mixomul
schwanomul
limfangiomul
 Hemangiomul
Epidemiologie
80% din tumorile hepatice benigne
Tumora cea mai des intalnita incidental
Incidenta maxima: femei, decadele 4 si 5
Etiologie
Anticonceptionale orale, sarcina
Anatomie patologica
Macroscopic
Bine delimitat, roiatic
1 20 cm
Multiple 10% din cazuri
Microscopic
Spaii vasculare delimitate de celule
endoteliale, pline cu snge
Aspect cavernomatos
 Clinic
Hemangioamele mici (2-10 cm) asimptomatice
Durere, varsaturi, hepatomegalie tumoral, anemie

Explorari imagistice
Ecografia
formaiune hipo-hiperecogen (spita de roata)

CT

Leziune hipodens (fara contrast)

Incrcare cu substan de contrast dinspre periferie

(in bulgri)
Scintigrama cu hematii marcate (cazuri dubitabile)

Punctia de evitat (risc hemoragic)

Ecografie
hepatic
CT fr substan de contrast: leziune CT cu substan de contrast: incarcare
hipodens centripeta

CT cu substan de contrast: incarcare

in bulgari
 Complicatii
Sindrom Kassabach-Meritt (rar, dimensiuni mari)
tromboza intratumorala, fibrinoliza,CID
Compresiune (duoden, stomac)
Insuficienta hepatica (rar, dimensiuni mari)

Ruptura exceptional (de rar)

NU se malignizeaza
 Tratament
Conservator sub 10 cm

Chirurgical indicatii:
Peste 10 cm
Simptomatice

Cresc in timpul urmaririi

Tipul rezectiei enucleo-rezectie

Embolizarea
Hemangioame mici, simptomatice
Contraindicatii ale rezectiei tare asociate
Tumorile hepatice primare
maligne
 Clasificare
Hepatocarcinomul
Colangiocarcinomul intrahepatic

Alte tumori primare:

Sarcomul

Limfomul

Hepatoblastomul

Forma mixt hepatocarcinom i colangiocarcinom

Chistadenocarcinomul biliar

Hemangioendoteliosarcom
 Carcinomul hepatocelular (CHC)
Epidemiologie

80% din tumorile hepatice maligne primare

Incidenta in crestere
Mortalitatea: 312.000 cazuri/an
Arii endemice Asia
incidenta: 30 de cazuri / 100.000 locuitori / an
Japonia:
la brbati locul III

la femei locul V

Brbai / Femei = 4/1

 Etiopatogenie

Ciroza/Infectia cu virusuri hepatitice

Bolile metabolice hepatice (hemocromatoza)
Hepatite autoimune
Steatoza hepatica
Boala Kwashiorkor
Toxine (aflatoxina, medicamente si substante
hepatotoxice)
 Anatomie patologic

Macroscopic:
consistent moale

culoare maroniu-deschis

Microscopic
Celule cu aspect similar hepatocitelor
celule multinucleate
celule gigante cu aspect bizar
vascularizatie abundenta, arteriala
forme microscopice:
CHC asociat cu hepatit cronic HVB.
forma trabecular
forma pseudoglandular
forma compact
forma schiroas

CHC fibrolamelar pacieni tineri, straturi

fibroase laminate interpuse ntre celulele
tumorale.
CHC pseudo-glandular i microtrabecular
Clasificarea histologic (Edmondson si Steiner)
4 grade pierderea progresiv a diferenierii celulare:

I bine difereniat

II moderat difereniat

III slab difereniat

IV nedifereniat

Gradele tumorale factor prognostic

Simptomatologia

Frecvent srac si nespecific:

Agravarea simptomelor generate de boala cronic hepatic
Jena/durere n hipocondrul drept
Astenie, fatigabilitate
Scdere ponderal

Uneori tumorile sunt palpabile (dimensiuni mari)

Rareori debut prin ruptur spontan

Hemoperitoneu
Abdomen acut
 Diagnostic
Screening-ul pacientilor cu hepatopatii cronice
Ecografie 6 luni
AFP
 Confirmare diagnostic
Examene de laborator
alfa-fetoproteina
des-gama-carboxi-protrombina
(test PIVKA II)
Imagistica
CT cu substant de contrast
hipervascularizatie arterial
wash-out tardiv
Reconstrucia tridimensional
Volumetria hepatic
RMN cu substan de contrast
Sensibilitate, specificitate superioare
Biopsia hepatic eco/CT-ghidat
Rareori necesara
Evoluie i complicaii

Evoluia natural: metastazare

Complicaii:
Ruptura spontan
Hemoperitoneu
Invazie vasculara (tromb tumoral in porta)
Invazie biliara (icter)
Profilaxie

Vaccinul impotriva virusului hepatitic B

Tratamentul infectiilor virale:
VHB, VHC
 Tratament
Multimodal

Ghidat de stadializarea BCLC (Barcelona Clinic Liver

Cancer)

Viza radicala
Rezecia hepatic
Transplantul hepatic
Metode de distructie in situ
Etanol, crioterapie, hipertermie (radiofrecventa, microunde, laser)
Viza paliativa
Loco-regionala
Chemoembolizare transarteriala TACE
Radioembolizare particule cu Yitriu radioactiv
Sistemic Sorafenib (Nexavar)
Sistemul de stadializare BCLC
Algoritm terapeutic ce combin caracteristicile tumorale i funcia hepatic

CHC

Stadiul 0 Stadiul A-C Stadiul D

PST* 0, Child-Pugh A PST 0-2, Child-Pugh A-B PST >2, Child-Pugh C

Stadiu foarte incipient

Stadiu incipient (A) Stadiu intermediar Stadiu avansat (C)
(0) Stadiu terminal (D)
CHC unic/multiplu (B) Invazie portal
CHC unic <2cm
<2cm, PST 0 CHC multiplu N1, M1, PST 1-2
PST 0
CHC unic 3 noduli 3cm

Presiunea portal / bilirubina

crescut Afeciuni asociate

normal Nu Da

Rezecie Transplant RFA TACE Sorafenib TRATAMENT

TRATAMENTE CURATIVE TRATAMENTE PALIATIVE SIMPTOMATIC
*PST - performance status test
1. Rezecia hepatic

Non-cirotic
Ciroza Child A

Hepatectomii majore non-cirotic

 CHC pe ciroza

Sunt preferate rezectiile segmentare

ecografia intraoperatorie

De evitat hepatectomiile majore

rezerva functionala hepatica
redusa (ciroza)

n tumori multiple - asocierea Carcinom hepatocelular multicentric

rezectiei cu metode de distructie grefat pe ciroz segmentectomie 3
asociat cu distrucia cu microunde a
tumoral in situ (RFA) unui alt nodul din segmentul VIII
 Rezultatele rezectiei hepatice
Mortalitatea postoperatorie: 3-5%

Recidiva dup rezectia hepatica:

Rata recidivei: 66% la 5 ani
Factorii de care depinde aparitia recidivei sunt:
clasificarea histologic
marginea de sigurant oncologic
Rata nalt de recidiv - un argument pentru transplantare

Supravietuirea dup rezectia hepatic

Supravietuirea la 5 ani este:
57% la pacientii cu CHC sub 5 cm
32% la cei cu tumori peste 10 cm
2. Transplantul hepatic

Transplant cu ficat de la donator aflat in moarte cerebrala

Criteriile de selecie criteriile Milano:

Un nodul 5 cm
3 noduli, cu diametru maxim 3cm
Absena invaziei vasculare i a metastazelor
Dezavantaje:
Nu poate fi utilizat la pacientii care depasesc criteriile
Milano datorit penuriei de organe

Pacienti in afara criteriilor Milano:

Transplant de la donator viu
Tranplant domino
 Rezultatele transplantului

Mortalitatea la 1 an: 10%

Supravietuirea la 5 ani
70-80% (criteriile Milano)
similara celei obinute la pacienii fara CHC
35-60% (in afara criteriilor Milano) metro ticket

Imunosupresia risc de recidiva tumorala

3. Tratamentul ablativ
Indicatii: CHC < 3 cm
Mortalitatea: 0-3% (mai mica decat dupa rezectie)
Supravietuirea similara rezectiei (in cazul ablatiei complete)
Metode:
Percutan
Intraoperator mai eficient:
ecografia intraoperatorie poate decela alti noduli
posibilitatea clamprii pediculului hepatic (manevra
Pringle) - scade procentul de cldur disipat de fluxul
sanguin
4. Chemoembolizarea transarterial
Indicaii:
Pacieni n stadiul B (intermediar) BCLC
Pacienti n stadiul 0/A BCLC
In perioada de asteptare pana la transplant (bridging
therapy)
la pacienii cu contraindicaie pentru chirurgie
CHC multicentric
Status de performanta depreciat (contraindicatie pt
chirurgie)

5. Terapia sistemic (Sorafenib)

Inhibitor de multikinaz cu activitate anti VEGFR2, PDGFR,
c-Kit receptors, b-RAF, i p38
Singurul tip de terapie sistemic care a demonstrat o
prelungire a supravieuirii la pacienii cu CHC
 Colangiocarcinomul intrahepatic (ICC)
Epidemiologie
Originea n epiteliul ductelor biliare mici din interiorul ficatului
6-13% din totalul tumorilor maligne hepatice primitive
n SUA: incidenta s-a dublat n ultimii 30 de ani
n Anglia: mortalitatea s-a dublat n ultimii 30 de ani

Etiologie
Mutatii ale genei supresoare p53
Mutaii ale genelor BAP1, ARID1A,
PBRM1, IDH1 i IDH2
Clonorchis sinensis
Colangita sclerozanta primitiva
Boala Caroli
Anatomie patologic

Macroscopic
tumori voluminoase, multicentrice
cu noduli sateliti
zone de necroz
Subtipuri macroscopice
CC dezvoltat strict periferic
CC cu invazie secundar hilar

Microscopic:
adenocarcinom
originea la nivelul ductelor biliare mici
nconjurat de o strom fibroas dens

Imunohistochimie CK7, CK19 pozitiv

Simptomatologia
Asimptomatic stadii incipiente
Manifestari clinice
durere abdominal
scaderea ponderala
icterul 10-20% din pacienti

Teste serologice
CA 19-9 relativ specific
CEA adeseori normal
Imagistica
Eco, CT, RM cu substan de contrast:
Mas intrahepatic omogen, hipodens
Dilatatia cilor biliare intrahepatice
Punctie biopsic certitudine

Diagnostic diferential
Metastaze de adenocarcinom
Uneori este aproape imposibil de diferentiat chiar si pe baza
examenului microscopic si a testelor imunohistochimice
Unii autori l definesc ca adenocarcinom intrahepatic fr
tumor primar extrahepatic detectabil
Tratament

1. Rezecia hepatic
Cea mai bun metod terapeutic

Rata de rezecabilitate: 40-60%

Cauze de inoperabilitate:
invazia structurilor hepatice adiacente (artera
hepatica, carrefour biliar)
metastazele la distan
multicentric (ficat restant insuficient)

2. Chimioterapia
Eficient redus
 Rezultate
Recidiva 60-90% la 3 ani

Supravietuirea
Mediana 18 luni
5 ani: 20%
 Metastazele hepatice

Metastazele hepatice ale cancerului colorectal

Epidemiologie
Cancerul colorectal locul trei ntre cancerele adultului
A doua cauz de deces prin cancer

50-66% dezvolt MHCR

16-25% MHCR sincrone

30-40% MHCR metacrone

 Diagnostic

Ecografie abdominal
Standard
Cu contrast i.v.
Intraoperator cea mai mare sensibilitate (95%)
i specificitate
 Tomografie computerizat
Cu contrast i.v. sensibilitate 80-90%
Volumetrie
Controlul eficienei metodelor ablative

5 metastaze hepatice

Metastaza hepatica voluminoasa

hemificat drept Aspect TC dupa ablatia completa
Volumetrie: volum hepatic restant: cu Radiofrecventa a unei
473 cc (29%) metastaze hepatice
 Rezonan magnetic
Cu contrast i.v. sensibilitate 90%
Decelarea metastazelor extrahepatice
Sensibilitate superioar TC

T1 T2

T1: Metastaza hipodensa fata T2: Metastaza hiperdensa fata

de parenchimul hepatic de parenchimul hepatic
 FDG-PET/CT
Pentru MHCR, sensibilitate 94%
Metastazele extrahepatice
Cea mai mare sensibilitate
Risc de suprastadializare

(rezultate FALS-POZITIVE)
Metastaze hepatice (3); cea
voluminoasa prezinta central
arii de necroza

Metastaza ganglionara Metastaza pulmonara

 Tratament - MULTIMODAL
Rezecia hepatic singurul tratament potential curativ
Terapiile ablative
Laparotomie
Laparoscopie
Percutanat
Agenii chimioterapici (Oxaliplatin, Irinotecan)
Anticorpii monoclonali (Bevacizumab, Cetuximab,
Panitumumab)
Radiologia intervenional
Radioembolizare (microsfere cu Ytriu)

Chemoembolizare cu microsfere cu Irinotecan (DEBIRI

drug eluting beads Irinotecan)
 A. Rezecia hepatic
Tratamentul de elecie al MHCR

Supravieuirea la 5 ani: > 30%

Rata rezecabilitii sczut (15-24%)

 Definiia rezecabilitii

n trecut: rezecabilitatea ce se ndeprteaz

Indicatii:
Mai puin de 4 metastaze
Diametrul maxim mai mic de 5 cm
Absena metastazelor extrahepatice

n prezent: rezecabilitatea ce rmne

Indicatie trebuie prezervat cel putin 25-30% din volumul hepatic
 I. Pot fi
ameliorate
rezultatele?

Supravieuirea 5 ani
25 50%

Supravieuirea 5 ani <

5%

II. Pot deveni

rezecabile?

* Steele G J, RavikumarT S in Ann Surg, 210: 127-38; 1989

** Adam R, Delvart V, Pascal G et al. in Ann Surg, 240: 644-58; 2004
 I. MHCR INITIAL REZECABILE

1. Factori de prognostic
2. Rezecia MHCR recidivate
1. Factori de prognostic nefavorabil
Metastazele multiple (> 4 MHCR)
Diametrul metastazelor > 5 cm
Metastazele extrahepatice
CEA crescut (> 200 ng/ml)
Metastazele ganglionare (tumora primara)
 Identificarea unor factori de prognostic
nefavorabil nu contraindica rezectia hepatica

dar

Trebuie asociat
un tratament (neo)adjuvant agresiv care sa
amelioreze supravieuirea pacienilor cu
factori de prognostic nefavorabil si
un regim de urmarire (follow-up)
intensiv pentru decelarea precoce a unei
posibile recidive
 2. Rezectia MHCR recidivate
Rata recidivei hepatice: 60 70%1,2
Majoritatea recidivelor se produc n primii 2-3 ani dup
rezecia hepatic3,4
Tratament
Rezecia hepatic iterativ:
Singurul tratament potenial curativ
Tehnic mai dificila5
Rata rezecabilitii6,7 10-15%
Supravietuire similara celei obtinuta dupa prima

rezectie hepatica (da ceasul biologic inapoi)
Tratament ablativ cand nu poate fi efectuata rezectie R0
5. Popescu I. Ciurea S. Brasoveanu V et al. in Chirurgia (Bucur ):
1. Taylor I. Mullee MA. Campbell MJ in Br J Surg: 77(5):499-501; 1990
93:87-96; 1998
2. Topal B. Kaufman L. Aerts R et al. in Eur J Surg Oncol: 29(3):248-253; 2003
6. Zacharias T. Jaeck D et al Ann Surg; 240(5): 858-65. 2004
3. Heslin MJ. Medina-Franco H. Parker M et al. in Arch Surg: 136(3):318-323; 2001
7. Adam R. Pascal G. Azoulay D et al Ann Surg; 238: 871-884. 2003
4. Luna-Perez P. Rodriguez-Coria DF. Arroyo B et al. Arch Med Res 29(4):319-324; 1998
 II. MHCR INITIAL NEREZECABILE
Potential rezecabile Categoric
nerezecabile

Strategii onco-chirurgicale pentru conversia la Nicio sansa de

rezecabilitate efectuare a rezectiei
hepatice
 Strategii pentru conversia la rezecabilitate
A B C
Hepatectomie in Hepatectomie Hepatectomie
doi-timpi dupa + RFA
chimioterapie de
conversie

Volum hepatic rezidual < 30% < 3 MH, < 30 mm

in ficatul rezidual
Cateva MH
bilobare voluminoase
 Rata de rezecabilitate
Rata de rezecabilitate
35-40%
20-25%
15 20%

Supravietuirea globala dupa rezectia MHCR initial

nerezecabile: 15-30%
 B. Ablatia prin mijloace fizice
Supravietuire mai indelungata decat dupa
chimioterapia paliativa
Supravietuire mai redusa decat dupa rezectia
hepatica
MHCR < 3 cm rata recidivei locale pare similara
celei obtinute prin rezectie hepatica (nu exista studii
randomizate)
 C. Chimioterapia
Neo-adjuvanta efectuata anterior rezectiei
hepatice (la pacientii cu metastaze rezecabile)
Adjuvanta efectuata dupa rezectia hepatica
Paliativa in cazul pacientilor ale caror
metastaze nu pot fi rezecate
De conversie permite reducerea dimensiunii
metastazelor si rezectia ulterioara a acestora
 D. Anticorpii monoclonali

Inhibitori ai VEGF Bevacizumab

Inhibitori ai EGFR Cetuximab,
Panitumumab
Ineficienti in tumorile cu mutatii ale genei RAS
Cresc rata de raspuns la chimioterapie
Cresc rata de conversie la rezecabilitate
 Metastazele hepatice ale cancerelor
non-colorectale
Metastazele hepatice ale tumorilor neuroendocrine

1. Tratament de electie rezectia hepatica

1. Utila si rezectia citoreductionala debulking (control sdr. carcinoid)
2. Transplant hepatic Factori de prognostic favorabil:
1. Controlul bolii extrahepatice (rezectia completa a t. primare)
2. ki-67 < 5%
3. Tratament paliativ
1. Chimioterapie, TACE
4. Prognostic favorabil, comparativ cu al altor cancere
1. supravietuire la 5 ani > 30%
 Metastazele hepatice non-colorectale, non-
neuroendocrine
Tratament curativ
Rezectia hepatica se justifica in cazul unor factori de prognostic
favorabili:
Interval liber de boala indelungat (>1-2 ani)
Absenta metastazelor extrahepatice
Raspuns favorabil la chimioterapia neoadjuvanta
Cele mai bune rezultate supravietuire la 5 ani > 20%:
Metastaze metacrone
Leziune hepatica unica
Tratament paliativ
Chimioterapie, anticorpi monoclonali