Sunteți pe pagina 1din 91

Tratamentul

diabetului zaharat
Larisa Zota
Conf. universitar
USMF N. Testemianu

Chiinau 2015
Planul prelegerii:

1. Criteriile aprecierii controlului metabolic n


tratamentul diabetului zaharat
2. Principiile dietoterapiei n diabetul zaharat
3. Antidiabeticele orale
4. Insulinoterapia n diabetul zaharat
5. Principii de tratament al comelor diabetice
HbA1c i complicaiile microvasculare

15 Retinopate
13
11 Nefropatie

Risc 9
relativ 7
5
Neuropatie
3
1
7 8 9 10 11 12
HbA1c, %
Controlul bun al glicemiei (scderea HbA1c)
reduce incidena complicaiilor
DCCT Kumamoto
HbA1c 9 7% 9 7%
Retinopatia 63% 69%
Nefropatia 54% 70%
Neuropatia 60%
Complcaii 41%*
macrovasculare
* not statistically significant

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin
Cercetarea UKPDS (1977 1997)

S-a efectuat n 23 de centre clinice din Marea Britanie


Au fost cercetai i urmrii n dinamica tratamentului 5102 bolnavi cu diabet
zaharat primar depistat
1138 diabetici tratai tradiional (dieta, exerciiu fizic)
1573 tratai cu derivai ai sulfoilureei.
1158 tratai cu insulin.
342 tratai cu metformin.

Controlul intensiv al glicemiei prevedea meninerea


glicemiei a jeun sub 6 mmoli/l, iar pentru diabeticii tratai
cu insulin meninerea glicemiei nainte de mese la
nivelul 4 7 mmoli/l

Controlul strict al TA prevedea meninerea ei sub 140/80


mm. col. Hg.
Hiperglicemia i complicaiile cronice
n DZ tip 2

60
% Incidena/1000 patcienti-ani

50

40 IMA

30
Complicaii
microvasculare
20

10

0
<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+
HbA1C (%)
UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12
UKPDS a demonstrat declinul progresiv al
funciei celulelor
100

80 Start of treatment
-cell function (%)

60

40

20 P < 0.0001

0
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
Time from diagnosis (ani)
HOMA model, diet-treated
n = 376 Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21S25.
UKPDS a demonstrat c scderea nivelului HbA1c cu 1%
reduce riscul complicaiilor:

Moarte relatat
21% la diabet

HbA1c
Complicaii
37% microvasculare
1%

Infarct
14% miocardic

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.


UKPDS: Concluzii
Diabetul zaharat tip 2 este o afeciune progresiv cu
micorarea treptat a secreiei de insulin, de aceea , n caz
de ineficien a terapiei cu hipoglicemiante perorale, este
necesar la timp de indicat insulinoterapia.

Riscul dezvoltrii i progresrii complicaiilor cronice ale DZ


tip 2, pronosticul bolii sunt direct dependente de calitatea
controlului glicemiei.
Terapia intensiv a DZ tip 2 trebuie nceput ct mei precoce
cu folosirea hipoglicemiantelor perorale, a combinaiilor
preparatelor cu diferit mecanism de aciune, a insulinei
pentru a atinge obiectivul de baz compensarea DZ.
Sunt necesare cerine mult mai stricte n tratamentul DZ tip 2.
Drept consecin direct a rezultatelor DCCT i
UKPDS actualmente este recomandat
tratamentul intensiv al pacienilor cu DZ tip 1 i
tip 2 cu scopul declarat de
A obine i menine permanent o compensare
maximal posibil a dereglrilor metabolice,
adic de a menine parametrii biochimici,
specific alterai n DZ, ct mai aproape de
normal n vederea prevenirii complicaiilor
cronice sau ntrzierea cu mult a evoluiei lor
atunci, cnd ele deja s-au instalat.
Indicii de apreciere a compensrii DZ

Cei mai accesibili indici de apreciere a compensrii


bolii la moment sunt: glicemia pe nemncate,
glicemia postprandial i glucozuria.
Hemoglobina glicozilat (glicat) - HbA1c reprezint
o memorie biologic cumulativ pe termen lung a
tuturor hiperglicemiilor n timpul duratei de via a
eritrocitului. Nivelul HbA1c reflect echilibrul
glicemic global din ultimele 2-3 luni care au
precedat dozarea (valoarea normal 46 %)
Obiectivele controlului metabolismului
glucidic n DZ tip 2
Riscul dezvoltrii micro- i macroangiopatiilor)
(European Diabetes Policy Groop, 1998-1999)

Risc pentru Risc pentru Risc pentru


INDICII angiopatii macro - micro -
sczut angiopatii angiopatii

HbA1c, % 6,5 > 6,5 > 7,0

Glicemia a jeun 5,5 mmol/l >5,5 mmol/l > 6,0 mmol/l


n sngele capilar

Glicemia postprandial
(la 2 ore dup mncare ) < 7,5 mmol/l > 7,5 mmol/l > 9,0 mmol/l
n sngele capilar
Criteriile de apreciere ale controlului metabolic al
diabetului zaharat
Parametrul Gradul de control
biochimic Bun Limit Precar
Glicemia a jeun (mmol/l) 6,0 6,1 6,5 > 6,5
Glicemia postprandial 7,8 7,9 9,0 > 9.0
mmol/l (la 2 ore dup mese)

Glucozuria nictemeral abs 5 % din glucidele >5 % din glucidele


(n 24 ore) alimentare alimentare

HbA1c (%) 6,5 6,5 7,0 > 7,0


Colesterol seric total 5,2 5,2 6,0 > 6,0
(mmol/l)
Trigliceridele a jeun (mmol/l) 1,7 1,7 2,2 > 2,2

IMC (kg/m2) B / F 25/24 25-27/24-26 >27 / > 26


La trei categorii de bolnavi cu diabet zaharat nu ne vom
strdui s compensm ideal dereglrile metabolice.

Acetia sunt diabeticii cu:


Boala ischemic a cordului;
Evoluia labil a diabetului zaharat;
Bolnavii, care fac hipoglicemii fr preaviz, adic fr semne
premonitorii i deci nu le pot combate.

La aceti bolnavi criteriile unui bun echilibru vor fi:


Glicemia a jeun 7,8 8,25 mmol/l;
Oscilaiile glicemiei pe parcursul zilei pn la 10 11 mmol/l;
Glucozuria aproximativ de 1 2%
Hb1Ac 7,5 8,0
Alegerea intelor individuale ale HbA1c i indicilor
corespunztori ai glicemiei pre - i postprandiale n controlului
metabolic al diabetului zaharat

VRSTA
BTRNI sau
TNR MEDIE sperana de
via sub 5 ani
Nu sunt complicaii grave
i/sau risc de hipoglicemie < 6,5 % < 7,0 % < 7,5 %
grav < 6,5 - < 8,0 < 7,0 - < 9,0 < 7,5 - < 10,0
mmol/l mmol/l mmol/l

Sunt complicaii grave < 7,0 % < 7,5 % < 8,0 %


i / sau risc de < 7,0 - < 9,0 < 7,5 - < 10,0 <8,0 - < 11,0
mmol/l mmol/l mmol/l
hipoglicemie grav
Pentru a compensa DZ se folosesc
urmtoarele metode de baz:
Dieta ca singur element terapeutic,
Dieta asociat cu preparatele hipoglicemiante
perorale,
Dieta asociat cu insulinoterapia,
Dieta asociat cu insulinoterapie i cu
hipoglicemiante orale.
Dieta este indispensabil tuturor formelor de
boal i reprezint cel puin la unii pacieni
singurul element terapeutic
Dieta ca singur element terapeutic al
diabetului zaharat.
Indicaii Contraindicaii
Deficitul ponderal
Munca fizic grea
Alterarea toleranei la
glucoz Infeciile intercurente
Bolile asociate
Diabet zaharat tip 2
forma uoar Interveniile chirurgicale
Sarcina
Hiperglicemiile
considerabile
Cetoacidoza
Dieta n DZ
Principiul de baz al regimului alimentar al unui
bolnav diabetic este de al apropia la maxim de
normele fiziologice ale alimentrii omului sntos.

Dieta trebuie individualizat n funcie vrst, sex,


activitate fizic, preferine alimentare, precum i de
caracteristicile biologice ale diabeticului (prezena
sau nu a obezitii, dislipidemiei, hipertensiunii
arteriale, afectrii renale sau a altor tulburri ce
necesit o ajustare dieto-terapeutic precis ).
Raia alimentar trebuie s fie acordat cu
nevoile ideale ale organismului.
Pentru evaluarea valorilor masei ideale (MI)
recomandm formula:

MI = T (nlimea n cm) 100 ) - 10% pentru brbai

MI = T (nlimea n cm) 100 ) - 15% pentru femei

Valoarea energetic a raiei alimentare se


calculeaz nmulind necesitatea energetic
corespunztoare modului de activitate
la masa corporal ideal a bolnavului
La pacienii cu DZ se recomand

20 25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane n


repaus la pat;
25 30 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice
uoare;
30 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice
medii sau intelectuale;
35 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice
mari.
Dieta n DZ

Al doilea principiu fundamental al raiei


alimentare a diabeticului este de a respecta
raportul fiziologic al glucidelor, proteinelor i
lipidelor; respectiv raia alimentar trebuie s fie
acoperit de
glucide 50 - 60% (kcal : 4 = g)
proteine 12 15% (kcal : 4 = g)
i lipide 25 30%. (kcal : 9 = g)
Dieta n DZ tip 2
1. La pacienii supraponderali sau obezi care nu
administreaz insulin - dieta este moderat
hipocaloric cu un deficit de 500 1000 kcal
in 24 ore, dar nu mai puin de 1500 kcal / 24
ore pentru brbai i 1200 kcal/ 24 ore pentru
femei
2. La pacienii normoponderali care nu
administreaz insulin dieta este
normocaloric
3. Nu este necesar de calculat Unitatea de
pine
Dieta n DZ tip 2
1. La pacienii supraponderali sau obezi care
administreaz insulin - dieta este moderat
hipocaloric cu un deficit de 500 1000 kcal
in 24 ore, dar nu mai puin de 1500 kkal / 24
ore pentru brbai i 1200 kkal/ 24 ore
pentru femei
2. La pacienii normoponderali care nu
administreaz insulin dieta este
normocaloric
3. Este necesar de calculat Unitatea de pine
I keep trying to
lose weight but it
keeps finding me
Dieta n DZ
Glucide: 50 60% din aportul caloric, evitndu-se glucidele
simple cu absorbie rapid i produsele rafinate (zahrul u
derivatele), care pot fi permise ntre 5 -10% din aportul
energetic numai n tipul 1 de DZ bine echilibrat.
Proteine: 12-15% din aportul caloric cu reducere n
insuficiena renal (0.8 g/kg corp/zi.
Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale i 2/3
vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.
Fibre alimentare: 30-40 g fibre / zi.
Alcoolul: evitat la pacienii obezi, la cei cu hipertensiune
i/sau cu hipertrigliceridemie.
Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi 3 g
NaCl/zi.
Edulcorantele: sunt permise: cele calorice (fructoza, xilitolul)
ntr n calculul caloric, cele necalorice (aspartam, zaharina,
ciclamat) pot fi consumate n cantiti moderate.
Fumatul este interzis.
Produsele, utilizarea crora trebuie exclus
sau maximal redus
unt, slnin, smntn, maionez
carne gras, pete, mezeluri, pielea de
pasre, conserve
brnz cu grsime mai mare de 4%,
cacaval (mai mult de 30% grsime)
zahr, miere, dulcea, bomboane,
ciocolat, ngheat
nuci, semine de floarea soarelui
buturi alcoolice
Produsele, care pot fi consumate n
cantiti reduse (mparte n dou)

Bogate n proteine i amidon:


carne degresat, pete i
mezeluri
produsele lactate cu procentaj de
grsime obinuit, brnz
cartofi
crupe, produse finoase, pine,
fructe dulci
ou
Produsele, consumul crora nu trebuie
limitat

legume (cu excepia cartofilor, ppuoi i boboase),


verdeuri
fructe nedulci
ciuperci
ceai, cafea fr zahr, ap mineral, buturi cu
nlocuitori de zahr
Unitatea de pine

Pentru a uura calculul necesarului de


glucide din raia alimentar se folosete
unitate de pine.

Un. de pine este cantitatea de produs n care


se gsesc 12 g de glucude = 50 kcal.
Necesitatea individual n glucide
(pentru 24 ore)
Deficit ponderal, activitate fizic, sarcin, vrsta
pubertar 25 - 30 Uniti de pine
IMC normal, activitate fizic moderat
20 - 22 Uniti de pine
IMC normal, activitate fizic minimal
15 - 18 Uniti de pine
Exces de mas corporal
10 - 15 Uniti de pine
Fibre alimentare

Raia diabeticului trebuie s conin neaprat fibre


alimentare care pot fi insolubile (celuloza, hemiceluloza i
lignina) i hidrosolubile (pectine, gume i mucilagii).
Fibrele alimentare au urmtoarele proprieti: ntrzie
golirea gastric, scad hormonii intestinali, formeaz un gel
care sechestreaz glucoza, inhib digestia carbohidrailor
complexi, formeaz lanuri scurte de acizi grai n colon,
accelereaz tranzitul intestinal i deci se micoreaz
hiperglicemia postabsorbtiv, nivelul colesterolului i beta
lipoproteidelor n snge.
Se conin fibre dietetice n legume (varz, morcov, sfecl),
n tr, n cereale, coacz, zmeur, i fructe uscate. Este
recomandat un consum de peste 30 - 40 g fibre/ zi.
Edulcorantele
Bolnavilor ce greu suport dezicerea de dulciuri li se
recomand edulcorantele naturale (xilitol, sorbitol, fructoza )
sau sintetice (zaharina, aspartam, ciclamat).

Edulcorantele naturale posed valoare energetic, deci


trebuie incluse n calculul energetic, sunt termostabile. Se
administreaz n cantiti limitate 20 30 gr pe zi pentru a
preveni diareea osmotic. Fructoza n exces poate duce la
creterea concentraiei de acid lactic n snge, a
lipoproteidelor cu densitate mic i deci accelereaz evoluia
aterosclerozei.
Edulcorantele sintetice confer alimentaiei o savoare
suficient fr s aduc nici o calorie, sunt termolabile.
Toxicitatea lor este nul la dozele recomandate.
Fitoterapia

plante medicinale care micoreaz


glicemia, unele prin alcalinizarea mediilor i
ameliorarea metabolismului glucozei, altele
conin inulina care favorizeaz glicoliza.
Se folosesc:
- frunzele i pomuoarele de afin,
- frunzele de laur, frunzele de nuc, de agud,
- tecile de fasule, ovzul
Exerciii fizice

Mresc sensibilitatea la
insulin
Amelioreaz funcia
sistemului cardio-vacular,
profilul lipidic al sngelui
Mresc capacitatea de
munc i rezistena,
amelioreaz calitatea vieii
Scad masa corporal
Clasele majore ale antidiabeticelor orale

1. Ageni care cresc sensibilitatea


esuturilor la insulin i /sau Biguanide
scad producia hepatic de Tiazolidindione
glucoz (insulin sensibilizatori)

2. Ageni care stimuleaz secreia


de insulin la nivelul celulelor Sulfonilureice
pancreatice
(insulin - secretagogele) Meglitinide
Incretinomimetice
3. Ageni care inhib hidroliza
carbohidrailor compleci la
nivelul intestinului Inhibitori de -
glucozidaz
Derivaii sulfonilureei

MECANISM DE ACIUNE:

1 Pancreatic:
Stimuleaz secreia de insulin de ctre celulele
Cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie
Inhib secreia de glucagon de ctre celulele

2 Extrapancreatic (slab)
Derivaii sulfonilureei
Fenomene adverse
Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid i glipizid,
nesemnificativ - gliclazid i glimepirid)
Cretere ponderal dar nu i la gliclazid i glimepirid
Erupii cutanate
Intoleran gastro-intestinal
Reacii alergice
Efect teratogen
Modificarea testelor funcionale hepatice i renale
Accidente hematologice:
Anemie hemolitic
Trombocitopenie
Agranulocitoz (rar)
Derivaii sulfonilureei (SU),
Repaglinida (REPA)
Indicaii Contraindicaii
pentru administrare
DZ tip 1, diabetul pancreatic
DZ tip 2, cnd nu reuete Sarcina, lactaia
compensarea: Intervenii chirurgicale majore

la normoponderali cu Stres sever: infecii, traume


diet, efort fizic terapeutic Hepatopatii i nefropatii severe
i IAG Gangrena diabetic sau alte
procese purulente
la obezi - cu diet, efort
Leucopenii de orice genez
fizic terapeutic IAG i / sau
Reacii adverse la SU sau REPA
biguanide
Pierdere ponderal progresiv
Derivaii sulfonilureei (SU)
Generaia 2
Agentul Unele Durata de Doza zilnic Eliminare
sulfonilureic preparate aciune ore mg urinar (%)

Glibenclamida Glibenclamid
Daonil, Maninil 12 - 16 2,5 - 20 50
Euglucon

Glipizid Glucotrol-XL 24 5 - 20
Glinez 8 - 12 5 - 20 70

Gliclazid Diabeton
Diamicron 8 - 12 80 - 320 60 -70
Predian

Gliquidon Glurenorm 5-7 15 - 120 5

Glimepirid Amaril 24 3-8 80


Glirid, Oltar
Repaglinida - Novonorm
Reglator al glicemiei postprandiale
Debut de aciune rapid dup 10 min. de la
administrare
Maxim de aciune dup 40 min
Durata de aciune 4 6 ore
Se elimin predominant 90% cu bila i 8 -10 % pe
cale urinar
Risc hipoglicemic minim
Se administreaz odat cu alimentaia sau cu 30
min nainte de mncare
Iniial se administreaz cte 0,5; 1- 2 mg. nainte
de mese. Doza nictimeral maximal 16 mg
Biguanide - Metformina
Mecanismul de aciune
Inhib gluconeogeneza hepatic
Crete sensibilitatea esuturilor ctre insulin
Scade absorbia intestinal a glucozei, a vit. B 12
Are efect anorexigen, nu crete masa ponderal
Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul
Are efect fibrinolitic
Nu stumuleaz secreia insulinei i nu induc hipoglicemie
Poteniaz glicoliza anaerob

Efecte adverse
Diaree, greuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metalic
Anemie megaloblastic (B 12 deficitar)
Lactacidoz (rarisim)
Biguanide - Metformina

Indicaii: Contraindicaii:
DZ tip 2 supraponederal Idem cu SU i REPA
sau obez dac Nefropatie cu creatinina
dietoterapia i exerciiul seric > 1,5 mg/dl la
fizic sunt ineficiente brbai i > 1,4 mg/dl la
n terapia combinat femei
asociat cu SU sau REPA, Hepatopatii severe
sau IAG, sau
Insuficiena cardiac
Tizolidindione, sau
congestiv
insulin
Stri de hipoxemie
Alcoolism
Biguanide - Metformina

Denumirea produsului Durata de Doza


aciune uzual
ore mg
Siofor
500 mg, 850 mg,
1000 mg
Metfogamma 10 -12 250 - 2500
500 mg, 850 mg
1000 mg
Glucofag
500 mg, 850 mg, 1000 mg
Modul de aciune al agenilor
hipoglicemiani tradiionali
Carbohidrai
Gastro-
Secretagogii de insulin:
intestin
sulfonilureicele i Enzimele
meglitinidele digestive
Inhibitori de -
stimuleaz secreia
Glucozidaz : acarbose
de insulin de ctre
intrzie digestia i
pancreasul endocrin Glucoza n
snge absorbia intestinal a
Pancreas glucidelor

Insulin
esutul
Biguanidele: adipos
metformin inhib
gluconeogeneza
hepatic
Ficatul Muchi
Tiazolidindione
Acioneaz prin activarea PPAR receptori nucleari
a cror expresie este evident n esuturile int
pentru insulin (esut adipos, muchiul striat, ficat) i
ca rezultat:

la nivelul muchilor striai i a esutului adipos


crete sensibilitatea la insulin i cantitatea de
glucoz disponibil,
la nivel hepatic diminueaz producia de glucoz
la nivelul adipocitelor crete capacitatea de
depozitare a lipidelor reducnd disponibilul de acizi
grai liberi
Modul de aciune a tiazolidindionelor
Roziglitazona (Roglit, Avandia),
Pioglitazona (Pioz, Actos)
Gastro-
Carbohidrai intestin
Enzimele
Micoreaz lipoliza
Micireaz nivelul digestive
excesiv i reduce
Glucozei plasmatice
acizii grai liberi
Glucoza n
Pancreas snge

Insulin
esutul
Micoreaz adipos
producia
excesiv a glucosei
de ctre ficat

Ficatul Muchi

Amelioreaz captarea
glucozei insulin-mediat
Tiazolidindione

Indicaii Contraindicaii
DZ tip 1
Ca monoterapie n DZ tip 2 Sarcin
necontrolat prin diet i Hepatopatii
exerciiu fizic i cu evidene Insuficiena cardiac,
de insulinorezisten
Retenia hidric

Asociat cu SU, REPA, Observaii


Insulin , Metformin Monitorizarea enzimelor
hepatice lunar primele 6
luni, apoi la 2 luni
Monitorizarea hemoglobinei
(Roziglitazon)
Incretinele
Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretai ca
rspuns la alimentaie i stimuleaz secreia a 60 70 % de
insulin postprandial la oameni sntoi.
La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat.
Cei mai importani i mai bine studiai reprezentani ai
incretinelor sunt pepdidul glucagonasemntor 1 (GLP-1) i
polipeptidul insulinotrop glucozodependent (GIP).

Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal stimuleaz


secreia rapida a acestor hormoni care mpreuna pot scdea
nivelul glicemiei prin urmtoarele mecanisme:
Incretinele: mecanism de aciune

GLP-1 GIP
1. Stimuleaza secreia de insulin 1. Stimuleaza secreia de insulin
glucozodependent glucozodependent
2. Crete biosinteza de insulin
3. Crete expresia genei insulinei 2. Favorizeaz proliferarea celulelor
4. Favorizeaz proliferarea celulelor beta
beta
5. Blocheaz apoptoza celulelor
beta
6. Inhib secreia de glucagon
7. ncetinete peristaltica
gastrointestinal
8. Micoreaz pofta de mncare
Incretinomimetice
Incretinomimeticele folosite in prezent in terapia DZ tip 2 sunt
reprezentate de 2 clase de preparate:
- agoniti ai GLP-1 (Exenatid, Liraglutid)
- i inhibitorii dipeptidilpeptidazei DPP - 4 (inhib fermentul care
degradeaz incretinele i deci crete durata de activitate a incretinelor
endogene) - Sitagliptin Januvia i Vildagliptin - Galvus

Exenatid (Baeta) se administreaz cte 5 -10 mkg s/c 2 ori in zi cu 15


min. naintea dejunului i cinei ca monoterapie sau n combinaie cu
derivaii sulfonilureei sau Metformina

Sitagliptin Januvia, Vildagliptin Galvus n forma de pastile


peroral 50 mg 1 in z ca monoterapie in DZ tip 2 sau n combinaie cu
Metformina, derivai ai sulfonilureei sau cu Tiazolidindione
Agoniti ai GLP-1
(Exenatid - Byeta, Liraglutid - Victoza)
Efectul glicemic al terapiei orale
combinate
Scderea

Combinaiile Glicemiei HbA1c (%)


(mmol/l)

SU + metformin 3,5 1,7


SU + acarboza 1,3 0,9
SU + tiazolidindione 2,1 3,1 0,9 1,6
Repa + metformin 2,2 1,4
Acarboza + metformin 0,5 0,8
Tiazolidindione + 2,2 1,2
metformin
Tratamentul insulinic: indicaii

1. DZ tip I.
2. Cetoacidoza, precoma i coma diabetic, lactacidozic, hiperosmolar.
3. Decompensarea sever a DZ cu hiperglicemie i glucozurie
considerabil.
4. Deficitul ponderal considerabil al pacientului.
5. DZ tip 2 la care a euat tratamentul cu diet i hipoglicemiante perorale
sau sunt contraindicaii pentru administrarea lor.
6. Hepatopatiile i nefropatiile severe.
7. DZ asociat cu procese purulente sau afeciuni asociate
8. Sarcina i perioada de lactaie,
9. Leziuni cutanate grave (furunculoza, carbuncul, necrobioza, ulcere
trofice).
10. Intervenii chirurgicale mari .
11. Infeciile acute sau acutizarea infeciilor cronice , traumatismul.
confort i longevitate

speran
1980

fric i
deces

1921
Insulinele
moderne i
INSULINA stlou-injector
Ei au deschis o nou era etapa insulinei

Din cartea M. Bliss The Discovery of Insulin, Canada, McClelland &


Stewart Inc,
D. cleod (1876-1935), F. Banting (1891-1941),
Ch. Best (1899-1978), D. Collip (1892-1965)
Prima insulin comercial
Insuline cu aciune rapid
Unele preparate, Concentraii
Aciune
Volumul
firma productoare flaconului Debut Maxim Durata
min. min. min.

Actrapid MC 40 U/ml, 25 -30 2 - 3 ore 6 - 8 ore


(NovoNordisk) 10 ml

Actrapid HM 100 U/ml, 15 20 2 - 3 ore 6 7 ore


(NovoNordisk) 10 ml, 3 ml

Iletin R
(Eli Lilly) 40 U/ml, 10 ml 20 30 2 - 4 ore 5 8 ore

Humulin R 100 U/ml , 10 15 20 2 - 3 ore 6 - 7 ore


(Eli Lilly) ml, 3 ml
Analogi de insulin
Tipul aciunii Denumirea Aspect Debutul Efect Durata de
comercial aciunii maxim aciune
(min) (ore) efectiv
(ore)

Insuline
prandiale
(Insuline cu Humalog
efect rapid i Clar 10- 15 0,5 1,5 34
cu durata
scurt de NovoRapid
aciune)
Humalog/NovoRapid versus Regular

Insuline Rapide -
(analogi)
- Debut peste 10 min
- Maxim peste 1 - 2 ore
- Durata de aciune 3.5 -
4 ore
Ins. Humulin Regular:
- Debut peste 20 30
min
- Maxim peste 3 - 4 ore
- Durata de aciune 6 - 8
ore
Ins. Actrapid HM
Tratamentul insulinic:
indicaii pentru administrarea insulinelor cu aciune rapid

1. Diabet zaharat tip 1 primar depistat,


2. Cetoacidoza, precoma i coma diabetic,
lactacidozic, hiperosmolar,
3. Interveniile chirurgicale mari,
4. Naterea (travaliul),
5. Procesele purulente,
6. Decompensarea sever a diabetului zaharat,
7. Alergie la insulinele cu aciune prelungit,
8. n insulinoterapia convenional sau intensificat.
Necesarul de insulin n 24 ore n
DZ tip 1
DZ de Decompen
Debutul Luna de Pre
durat sarea Pubertat
DZ miere pubertat
(cetoacidoza)

Necesarul
zilnic de
insulin , 0.5-0.6 < 0.5 0.7-0.8 1.0-1.5 0.6-1.0 1.0-2.0
un/g mas
corporal

Corijarea dozelor de insulin trebuie efectuat zilnic n baza rezultatelor


autocontrolului pe parcursul zilei profilului glicemic

.., ..,
, 2003
Insuline cu durata de aciune intermediar

Denumirea Aspect Debutul Efect Durata de


Tipul aciunii comercial aciunii maxim aciune
(ore) (ore) efectiv
(ore)
Protofan Tulbure 24 68 12 18
HM 10 16
Insuline bazale Humulin N Tulbure 24 68
(intermediare i (NPH) 12 18
lente) Monotard Tulbure 34 6 12
HM 24
Analogi Lantus Clar 23 Platou 18 24
Levemir Clar 2-3 Platou 18 - 24
Analogul de insulin cu aiune prolongat
(Glargine Insulin)

Lantus este un tip nou de


insulin cu aciune
prolongat care nu are pic
de aciune

Mimeaz secreia
fiziologic a insulinei bazale
Insulin Humulin HPH
Schema Tradiional - ne intensiv a
insulinoterapiei in DZ tip 1
n forma cea mai simpl aceast schem presupune
administrarea a 2 injecii de insulin intermediar
sau lent

Nu este (sau aproape nu este ) control al glicemiei

Pacientul nu este instruit i nici motivat pentru un


rezultat bun al tratamentului
Scheme recomandate de
insulinoterapie
Dimineaa Ziua Seara
Actr. + Prot. ctr. + Prot.

D P C
E R I
J N
U N
N Z
Schema Tradiional - ne intensiv a
insulinoterapiei in DZ tip 1

Insulin rapid
Insulin intermediar sau lent

dejun Prnz Cin Somn

Administrarea a 2 injecii cu amestec de insulin rapid i


intermediar sau lent nainte de dejun i nainte de cin: Se
asociaz frecvent cu hipoglicemii in timpul nopii i hiperglicemii
dimineaa
Scheme recomandate de insulinoterapie

Dimineaa ziua seara


I. Actr. + Prot. ctr. + Prot.

II. Actr. + Prot.


D P Actrapid C Prot.
E I
R
J N
U |
N A
N
Z
Transferul insulinei NPH de seara la or mai
trzie importana clinic

Transferul insulinei NPH de seara la or mai trzie


permite:

frecvena hipoglicemiilor din timpul nopii


Nivelul glicemiei a jeun ~ cu 2.0 mmol/l
oscilaiile glicemiei

C. Fanelli, S. Pampanelli et al., Prevention Noct. Hypo in Intens Ther of NIDM, ADA 58-th SS, June, 1998
P Home Insulin Therapy in: International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997
Scheme recomandate de
insulinoterapie
Dimineaa Ziua Seara
I. Actr. + Prot. ctr. + Prot.

II. Actr. + Prot. D P Actrapid C Prot.


E R I
III. Actrapid J Actr. Actrapid Prot.
N
U N
N Z
Scheme recomandate de
insulinoterapie
Dimineaa Ziua Seara
I. Actr. + Prot. ctr. + Prot.

II. Actr.+Prot.D P Actrapid C Prot.


E R I
III. Actrapid J Actr. Actrapid Prot.
N
U N
N Z
IV.Actr. + Prot. Actr. Actrapid Prot.
Secreia fiziologic a insulinei

50 8
Insulina

6
Glucoza
25

0
Dejun Prnz Cin

Nivelul normal de glucoz n sngea jeun este


de la 3,3 pn la 5,5 mmol/l
Handbook of Diabetes, 2-nd ed., G. Williams, J. C. Pickup, 1999
Cercetrile studiului DCCT efectuate pe parcursul a 10 ani au fcut
insulinoterapia intensiv standardul de aur n tratamentul DZ (1)

Modificarea nivelului HbA1c pe parcursul studiului


10
Terapia tradiional
9
HbA1c (%)

7
Terapia intensiv
6

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anii de evaluare
DCCT Research Group. New.Eng.J.Med. 1993;329:977986.
Schem ideal de insulinoterapie cu injecii
multiple

Dimineaa Prnz Seara


Efectul insulinei

NovoRapid NovoRapid NovoRapid


Noaptea

Levimir Lantus

Md P C GC
Efectele secundare ale insulinoterapiei

Lipodistrofia
Abcese
Edemul insulinic
nceoarea vederii
Rezistena la insulin,
Hipoglicemia
Hiperglicemiile matinale

Fenomenul de zori (down phenomen)

Fenomenul Somogyi

Subinsulinizarea
Prezentul i viitorul insulinoterapiei

flacoane patronae Penfil

insuline Analogi de insuline


Pompe de insulin
Dr. Arnold Kadish of Los Angeles, California, devised the first insulin
pump in the early 1960s. It was worn on the back and was roughly
the size of a Marine backpack


Sisteme de perfuzie aparat portabil de insulin care
lucreaz pe baterii i calculator, care programeaz
debitul insulinei.
Perfuzie bazal incontinu a insulinei cu viteza 0.5-
2.0 un/or
Se programeaz cu modificarea vitezei perfuziei n
perioada de la ora 1 4 . noaptea, u creterea vitezei
n orele de dimineaa
nainte de alimentaii bolusul de insulin se
administreaz prin activarea manual a pompei, doza
depinde de nivelul autocontrolului i un. de pine
programate la mas
Rezervuarul de insulin este unit cu cateterul pentru
perfuzie cu un ac 27G, fixat subcutanat n regiunea
abdominal

F Belfiore, S Ianello in: New Concepts in Diabetes and its treatment, Basel, Karger, 2000


Indicaii poteniale:

Imposibilitatea de a
recunoate hipoglicemia
Sensibilitatea foarte
crescut la insulin
Fenomenul de zori
Sarcina
Adolescenii cu cetoacidoz
recidivant

FR Kaufman, M Halvorson, D Miller Diabetes/Metabolism Res and Rev, 1999; 15:338-52


World youngest pumper in 1999: 5mo old
Coma cetoacidozica principii de
tratament

Combaterea deficitului de insulin


Combaterea insuficienei cardiovasculare
Combaterea deshidratrii
Combaterea acidozei
Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei
Profilaxia hipoglicemiilor
Tratamentul cauzei dezvoltrii comei
Coma hiperosmolar principii de
tratament
Combaterea deshidratrii
Combaterea deficitului de insulin
Combaterea insuficienei cardiovasculare
Profilaxia trommboemboliei
Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei
Profilaxia hipoglicemiilor
Oxigenoterapie
Tratamentul cauzei dezvoltrii comei
Coma lactacidozic principii de
tratament

Combaterea ocului, insuficienei


cardiovasculare
Combaterea acidozei
Combaterea deficitului de insulin
Albastru de metilen
Oxigenoterapie
Tratamentul cauzei dezvoltrii comei
Manifestrile clinice ale hipoglicemiei

Semne adrenergice Semne neuroglicopenice


(ca urmare a descrcrii (dereglarea acut a
reacionale de catecolamine) aprovizionrii energetice a SNC)
Stare de slbiciune Cefalee
Transpiraii reci Apatie
Tahicardie Tulburri vizuale
Palpitaii Dificulti de concentrare i vorbire
Tremurturi Bradipsihie
Nervozitate, iritabilitate Tulburri de comportament
Furnicturi in buze sau n degete (agresivitate, negativizm)
Foame imperioas Confuzie
Greuri i vrsturi Amnezie
Convulsii
Com
Esena medicinii
o constituie trei
componente:
boala, bolnavul i
medicul
Toat iscusina
medical poate
fi aruncat la
gunoi dac
bolnavul nu vrea
s participe n
procesul
tratamentului
propriei boli
(Paracels)