CLASE TALLER CAS FRENTE A UN CASO DE

COMA.

Dr. Lus Felipe Hernndez Hernndez

2015
Al estado de coma se le define como un sndrome
clnico caracterizado por una prdida de las
funciones de la vida de relacin y conservacin de
las de la vida vegetativa, como expresin de una
insuficiencia cerebral aguda y grave.
Los trastornos de conciencia incluyen los
siguientes:

Sndrome comatoso.
Sndromes de prdida breve del conocimiento.
Sndrome confusional
Sndrome demencial
 Existen adems estados relacionados con el coma
Estado Caractersticas
1.Sigue a lesiones difusas de los hemisferios o del
Sistema Reticular Activador Ascendente.
2.Existen diferentes grados de dificultad para el
Coma
despertar.
3.Se pierde el ciclo sueo vigilia.
4.Persiste ms de una hora.
Prdida breve del
conocimiento
1.Persiste menos de una hora.
1.Sigue a lesin del puente o por debajo en el
tallo cerebral de las vas corticobulabares y
corticoespinales lo que elimina el control
Sndrome de Locked in descendente del movimiento voluntario.
2.Los pacientes solo son capaces de comunicarse
mediante el movimiento de los ojos y prpados
3.Respira por si mismo.
 1.La lesin respeta parcial o completamente el tallo cerebral y el
hipotlamo.
2.El paciente recobra su ciclo sueo vigilia.
3.Puede ser despertado por estmulos dolorosos.
4.Se pierden las funciones corticales como el despertar, respuesta
afectiva al dolor, los sentimientos y movimientos intencionados.
Estado vegetativo 5.No controla esfnteres.
6.Preserva variablemente los reflejos de nervios craneales y
espinales.
7.Preserva movimientos no intencionados de tronco y extremidades.
8.Despus de un mes se denomina persistente.
9.Cuando la recuperacin parece imposible y persiste por 12 meses
se denomina permanente.
1.No existe funcin cortical ni del tallo cerebral. En consecuencia:
2.El coma es permanente.
Muerte cerebral
3.Hay apnea.
4.No existen reflejos de tallo cerebral.
 1.Hay evidencias de alguna actividad
Estados de
inteligente consistente o intermitente, aun
respuesta mnima.
con deterioro fsico y cognitivo severo
1.Sigue habitualmente a lesiones
frontomediales bilaterales, paramedianas
mesenceflicas o basales dienceflicas.
Mutismo aquintico 2.Profunda apata.
3.Paciente despertable que dirige la
mirada y parece que puede hablar.
4.No se mueve.
Coma I. Trastorno parcial de la conciencia en su contenido y en su reactividad.
Cualitativamente obnubilacin, confusin, estupor. EEG con reactividad
conservada.
Coma II. Trastorno global de la conciencia (coma propiamente dicho). Responde
con movimientos estereotipados a estmulos nociceptivos. EEG con reactividad
escasa.
Coma III. Trastorno global de la conciencia (coma carus). No responde a
estmulos nociceptivos. Abolicin de los reflejos corneal y fotomotor. Inestabilidad
de ritmo respiratorio, vasomotora y trmica. EEG arreactivo.
Coma IV. Necesidad de mtodos suplementarios (respiracin mecnica, drogas
vasoactivas).
Hipotona. Pupilas fijas. Si es de origen estructural, equivale a la muerte cerebral.
EEG con silencio elctrico.
A partir de lo anterior en primer lugar es necesario establecer si el
paciente est o no en coma. Esto se conseguir mediante estmulos
verbales o nocivos de suficiente intensidad.

Si el paciente est en coma, las maniobras irn

dirigidas a cubrir tres objetivos:
-Garantizar la estabilidad de las constantes vitales.

-Excluir aquellas causas mdicas o quirrgicas que requieren

tratamientos inmediatos.

-Tratar como si existieran algunas etiologas de fcil correccin, si no

pueden ser descartadas de forma rpida (hipoglucemia, encefalopata
de Wernicke, intoxicacin por opiceos).
Es conveniente por tanto proceder con la cronologa que a
continuacin se expone, teniendo en cuenta que cada
maniobra exploratoria requiere, o puede requerir, una
intervencin teraputica que tendra prioridad sobre el
siguiente paso, si no se dispone del personal necesario para
llevarlas a cabo simultneamente.

Denominaremos actitud general a la que debe adaptarse en todos los

pacientes, incluso cuando el parmetro o funcin explorada se mantiene
dentro de la normalidad.
 CONDUCTA A SEGUIR.
I.- REVISIN DE CAVIDAD BUCAL:

para la remocin de prtesis y limpieza de secreciones. Determinacin de la frecuencia

respiratoria, patrn de ventilacin y buscar signos de hipoxemia.
Actitud General:
Administrar 0xgeno por catter nasal a 5 litros por minuto.
Actitud Particular:
Valorar insercin de cnula de Guedel o intubacin. Frecuentemente es necesario
intubar no slo por asegurar la va area sino tambin para prevenir la
broncoaspiracin.
II.- REGISTRO DE TA, PULSO Y TEMPERATURA.
Actitud General
a) Toma de va venosa.
b) Extraccin de sangre para:
-Realizar un test rpido de glucemia.
-Gasometra arterial.
-Serie roja y blanca.
-Glucosa, Na, K, Urea.
-Creatinina.
-Investigacin toxicolgica si hay sospecha de consumo de drogas o
frmacos.
c) Administrar IV:
-Glucosa hipertnica, 50 gr.
-Tiamina 100 mg, antes de la glucosa, si el estado nutritivo es deficitario,
existe historia de alcoholismo o no se conocen antecedentes mdicos.
d) Mantener va con suero glucosalino.
Actitud Particular.
a) Si no se registra tensin arterial ni pulso, se practicarn las maniobras
habituales de reanimacin cardio-pulmonar y registro E.C.G.
b) Si la presin arterial sistlica es inferior a 80 mm Hg, y el pulso es rtmico y
rpido, se perfundir solucin salina 0, 9% a chorro.
Si la hipotensin se acompaa de pulso arrtmico y/o bradicrdico, se realizar
un E.C.G. y se actuar en consecuencia.
c) De registrarse cifras tensionales extremas (Presin arterial sistlica superior a
240 mm Hg., y diastlica mayor de 130 mm Hg., acompaadas de papiledema
(encefalopata hipertensiva) se administrar:
Nitroprusiato a 0,5-10 microgramos/kg/minuto IV o Labetalol (carga: 50 mg en un
minuto/ 5 minutos hasta respuesta o alcanzar 200 mg, infusin:0.5-2 mg/minuto hasta
control), para descender la presin a cifras no inferiores a 160-/90 mm Hg .
La hipertensin, sin signos de encefalopata de este origen, de disfuncin
cardiovascular o de aneurisma disecante, no es en si misma indicacin de tratamiento
de emergencia.
Si la encefalopata hipertensiva se asocia a Edema
pulmonar se prescribir Nitroglicerina IV. La perfusin se
iniciar a 20 microgramos/minuto, incrementando el ritmo
de goteo posteriormente, hasta control de la tensin
arterial.

d) Si existen convulsiones se administrar Diazepn IV (2

mg/minuto) hasta alcanzar los 20 mg o el cese de la crisis.

e) Si se sospecha intoxicacin por frmacos o drogas, se

inyectara 0.01 mg/Kg/IV de Naloxona y bolos de Flumazenil
de 0.3 mg/ minuto hasta mximo de 2 mg.
III.- EXPLORACIN FSICA.

Exploracin primero de lo signos vitales a la vez que realizamos

interrogatorio a los acompaantes dirigido a definir la forma de
instauracin del coma. De qu padeca el paciente y a que
velocidad se instaur la toma de la conciencia.

Exige que realices un examen fsico que incluya los elementos que a
continuacin aparecen y que ya fueron objeto de estudio en
propedutica.
Nivel de conciencia.
Reflejos con implicacin de pares craneales.
Exploracin neuro - oftalmolgica.
Funcin motora: Tono, respuesta al dolor, reflejos, paresias.
Funcin vegetativa: Patrn respiratorio y respuesta visceral al dolor.
Focalidad neurolgica
Si se objetiva anisocoria o midriasis bilateral, infundir Manitol al 20%
1gr/Kg.
Si se constata meningismo con hipertermia, y tras excluir
razonablemente el golpe de calor, se inyectara Penicilina IM antes de la
transferencia al hospital.
INSERTAR SONDA NASOGASTRICA
EXPLORACIN NEURO-RADIOLGICA inmediata , si existen signos
de herniacin cerebral.
COLOCACIN DE SONDA URETRAL.
ANAMNESIS INDIRECTA (familia, polica, vecino, etc.).
EXPLORACIN GENERAL Y NEUROLOGICA minuciosa.
PRACTICAR LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS que se estimen
necesarias (puncin lumbar, E.E.G., TAC, etc.).
IV.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Tras la anamnesis y la exploracin, el mdico usualmente tiene
suficientes datos para ubicar al enfermo en uno de estos tres grandes
grupos:
Coma con signos focales con/sin signos menngeos. En estos
pacientes es obligatorio la realizacin de una tomografa axial
computada (TAC) urgente a fin de identificar la causa del coma,
generalmente una lesin cerebral estructural.
Si la TAC resultase normal, se practicara una puncin lumbar para
descartar meningitis/meningoencefalitis.
Posteriormente, si el diagnstico etiolgico no ha podido ser
establecido, se ampliarn los estudios metablicos, en especial los
orientados a disfuncin heptica, y se solicitar un
electroencefalograma (EEG).
Finalmente, de persistir las dudas diagnosticas, se repetir el estudio
tomogrfico utilizando contraste o se indicara una resonancia
magntica (RNM).
Coma sin signos focales con irritacin menngea. El manejo optimo
prescribe, por la potencial presencia de una coleccin purulenta
asociada a una meningitis o la existencia de una hidrocefalia y/o
hematoma acompaando a una hemorragia subaracnoidea, el estudio
neuroradiolgico (TAC) antes de la puncin lumbar.

La deteccin de sangre en el espacio subaracnoideo elimina la

necesidad de una puncin lumbar mientras que la normalidad en la
exploracin obliga al examen del liquido cefalorraqudeo, para filiar la
etiologa del proceso infeccioso. No obstante, si en ausencia de signos
focales se sospecha una meningitis es habitual y adecuado utilizar la
puncin lumbar como primer , y muchas veces nico, recurso
diagnostico. Se solicitar recuento celular, protenas, glucosa, tincin
Gram y Ziehl-Nielsen, cultivo convencional y de Lownstein y
anticuerpos, si se estiman necesarios.
Coma sin signos focales ni meningismo. La causa ms frecuente es el
coma metablico o anxico.
Se enviarn las muestras (sangre, orina, jugo gstrico) para estudio
toxicolgico.
El examen bioqumico inicial (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
calcio, gasometra) se ampliar orientadamente (perfil heptico, estudio
de coagulacin, amoniaco, enzimas pancreticas, carboxihemoglobina,
estudios hormonales etc..).
Si la catalogacin no se consigue se practicara un EEG y un TAC. Por
ultimo, de persistir la negatividad de las exploraciones, se optar por
una puncin lumbar.
Debe recordarse que la obtencin de L.C.R. mediante puncin lumbar
est contraindicada inicialmente en todo paciente que presente signos
neurolgicos focales.
En general, y aunque el electroencefalograma es de escasa
rentabilidad para el diagnstico diferencial de los comas resulta til en
las meningoencefalitis herpticas, donde existe un patrn especifico, y
para identificar crisis comiciales subclnicas. Otros estudios
neurofisiolgicos, como los potenciales evocados, no son de utilidad
para identificar la causa del coma sino el pronstico.
 TRATAMIENTO
I.- MEDIDAS GENERALES
Cuidados Respiratorios
colocar una cnula de Guedel. Si obstruccin de la va area por la base de la lengua.
La posicin semi-incorporada y la administracin de la nutricin enteral.
Se complementarn con fisioterapia respiratoria intensa (drenaje postural, humectacin ambiental,
clapping, etc.) y cambios posturales. Estos ltimos evitarn adems la aparicin de lceras de
decbito.
Proteccin gstrica y nutricin
La prevencin del sangrado puede realizarse mediante la administracin de anticidos o de
cimetidina. Los anticidos son los ms utilizados, por ser tan efectivos como la cimetidina y de
menor costo que sta.
Para alimentar a los pacientes en coma, es preciso elegir correctamente la va de aporte, calcular
adecuadamente los requerimientos energtico-proteicos y definir la composicin de la dieta ms
apropiada a cada situacin
II.- TRATAMIENTO ETIOLOGICO
Abordar cada una de las etiologas escapa de este taller, de todas
formas comenta con tu profesor las etiologas que en la prctica has
podido ver y visto tratar.
III.- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

Las convulsiones, la hipertensin endocraneal y la herniacin cerebral

son las complicaciones neurolgicas ms usuales en los pacientes en
coma.
debe administrarse de inmediato Manitol al 20%, a razn de 0,5-1 gr/kg
de peso en bolo intravenoso, e instaurarse hiperventilacin (PCO2
arterial: 25-30 mmHg.),
Si existen convulsiones se administrar Diazepn IV (2 mg/minuto)
hasta alcanzar los 20 mg o el cese de la crisis.
 Medidas generales y de soporte vital
a. Pasar sonda nasogstrica (Levine).
b. Pasar sonda vesical.
c. Aseo y proteccin ocular.
d. Higiene y proteccin de la mucosa oral.
e. Aseo corporal las veces que sea necesario.
f. Mantener el lecho del enfermo seco, limpio y las sbanas estiradas.
g. Aspirar las secreciones traqueobronquiales las veces que sea necesario.
h. Oxigenoterapia.
i. Proteger las zonas o puntos de apoyo.
j. Alinear las estructuras corporales (proteger las reas de parlisis).
k. Cuidado de los abordajes venosos.
l. Adiestrar al familiar o personal auxiliar en los cuidados del enfermo.
m.Preparacin psicolgica del paciente y familiares sobre la enfermedad
(gravedad y consecuencias posibles).
n. Vigilancia estricta de los signos vitales.