Sospecha de Inmunodeficiencias

Carolina Soto Bueno

Mdico Pediatra
 Introduccin: Infecciones a Repeticin

Nmero y tipo de infecciones normales en < 2 aos es muy

variable.
4 -8 infecciones respiratorias anuales
12 episodios hermanos mayores, guarderas, tabaquismo pasivos.
Principalmente virales.
Normal: 4 OMAs y 4 GEA por ao
Infecciones recurrentes sospecha de ID, pero tambin
pueden presentarse en nios sin alteraciones de su
competencia inmunolgica.
 Mecanismos de Defensa

Tres niveles de complejidad creciente:

Barreras anatmicas:
Piel, mucosas y epitelios y mecanismos especializados como
lisozima, lactoferrina, flora comensal, fibronectina.
Respuesta innata:
Inflamacin, fagocitosis, complemento, reactantes de fase aguda,
citoquinas, cs. NK, mastocitos y eosinfilos.
Respuesta adaptativa
Linfocitos T y B, Igs /anticuerpos, cs accesorias.
 Desarrollo de la Respuesta
Inmune en el Nio

Recin nacido: Anatoma intacta, es antignicamente

inexperto y funcionalmente disminuido.
Paso transplacentario: IgG. Leche materna: IgA, clulas inmunes y
otros factores de proteccin.
RN prematuro y de bajo peso presenta varias alteraciones
(fagocitos, Igs)

Lactantes: Deficiente inmunidad celular y respuesta

inmune local, mala o nula respuesta a antgenos
polisacridos.
 Desarrollo de la Respuesta
Inmune en el Nio

Tejido linfoide mayor desarrollo durante la infancia (timo,

amgdalas, ganglios).

Los niveles de inmunoglobulinas sricas se modifican

durante los primeros aos.

El desarrollo completo de los mecanismos de defensa se

alcanza alrededor de los siete aos de edad.
 Trastornos que aumentan la
susceptibilidad a infecciones
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS: TRASTORNOS OBSTRUCTIVAS
-Hipogamaglobulinemia ligada a X -Fibrosis Qustica
-Inmunodeficiencia combinada severa -ASMA
-Sd. de DiGeorge -Obstruccin a la trompa de Eustaquio
INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA TRASTORNOS CIRCULATORIOS
-Infeccin VIH -Diabetes
-Linfoma -Cardiopatas Congnitas
_Malnutricin CUERPOS EXTRAOS
-Tratamiento Inmunosupresor -Catteres Venosos y urinarios
TRANSTORNOS DE LA BARRERA -Objetos aspirados
MUCOSA O CUTANEA -Vlvula cardiaca artificiales
-Sd. De Cilio Inmvil
-Eccema
_Quemaduras
-Trastornos sinusales
 Evaluacin: Infecciones recurrentes

Historia:
Edad, sexo, ant. perinatales (prematurez, la cada del
cordn)
Frecuencia, localizacin, severidad y complicaciones
de las infecciones
Presencia o ausencia de un intervalo libre de
sntomas
Microbiologa de cualquier aislamiento
Respuesta o falta de respuesta a antimicrobianos.
 Evaluacin: Infecciones recurrentes

Historia:
Investigar enfermedades subyacentes y tratamiento
inmunosupresor
Enfermedad autoinmune, antecedentes de atopia
Antecedentes quirrgicos (tonsilectoma, esplenectoma,
abscesos)
Reacciones adversas a medicamentos, vacunas y
transfusiones.
Antecedentes familiares (muerte precoz, infecciones
severas, atopia, enfermedades AI, neoplasias linforreticulares,
drogadiccin o factores de riesgo para VIH)
 Evaluacin: Infecciones Recurrentes
Examen fsico:
Peso, talla, evaluacin nutricional
Prdida de peso
Presencia de amgdalas y ndulos linfticos
Hepatoesplenomegalia, lesiones de piel, facies dismrfica y
malformaciones asociadas (cardiacas, esquelticas).
 Categoras Diagnsticas
Nio probablemente sano:
Crecimiento y desarrollo normales
El nio est generalmente bien entre los episodios
Comienzo de la infeccin es reciente sin historia de
cronicidad
Situacin ambiental es nueva (ingreso a sala cuna, ms
hermanos).
La mitad de los nios que consultan por
infecciones recurrentes corresponden a este
grupo y no se encuentra una alteracin de su
respuesta inmune.
 Categoras Diagnsticas

Nio alrgico:
El crecimiento y desarrollo son generalmente normales

Los episodios de enfermedad no son febriles y no responden

a antimicrobianos
Infeccin respiratoria se acompaa de tos irritativa,
antecedentes familiares de atopia y estigmas de atopa,
respiracin bucal, facies adenoidea y tos crnica
Aproximadamente el 30% de los pacientes que
presentan infecciones recurrentes tienen una
enfermedad alrgica de base
 Categoras Diagnsticas
Nio con enfermedad crnica o inmunosuprimido:
Existe un retraso del crecimiento
Infecciones son continuas y el agente suele no identificarse
Examen fsico: distensin abdominal, estertores, hipocratismo digital
o dermatitis.
Las causas ms frecuentes de inmunodeficiencia secundaria:
Leucemias, linfomas, otras neoplasias, tratamientos con
inmunosupresores, uso de corticoides, trasplante, insuficiencia
renal crnica, diabetes, sndrome de Down, infeccin por VIH,
SIDA, fibrosis qustica
 Categoras Diagnsticas
Nio inmunodeficiente primario:
Existe retraso del crecimiento
Los ganglios linfticos o amgdalas pueden estar
ausentes
Infecciones son en mltiples sitios y de
diferente tipo
Pueden aislarse y cultivarse agentes inhabituales
u oportunistas
Las infecciones son graves y a menudo
presentan complicaciones.
 Factores de riesgo de infecciones en
la infancia
condiciones que no corresponden a inmunodeficiencia

1. Factores anatmicos, estructurales o ciliares

2. Atopia o asma

3. Fumador pasivo

4. Cuerpo extrao

5. Fibrosis qustica

6. Reflujo gastroesofgico

7. Hermanos que asisten a colegio, sala cuna

 Inmunodeficiencias Primarias

Definicin:
Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son defectos
genticos que interfieren con el desarrollo de las clulas o
molculas que participan en la respuesta inmune que se
manifiestan principalmente por mayor susceptibilidad a
infecciones.
 La mayor susceptibilidad a infecciones
se puede expresar como

aumento en la frecuencia
mayor severidad y/o duracin de los episodios
infecciones repetidas sin intervalo libre
mejora incompleta entre los episodios
tendencia a la diseminacin
evolucin crnica a pesar del tratamiento adecuado
dependencia de los antibiticos
complicacin severa o inesperada
infecciones causadas por agentes no habituales u
oportunistas
 IDP: Clasificacin
Se basa en la funcin de los elementos del sistema
inmune comprometidos y pueden clasificarse como
defectos:
Humorales o de linfocito B.
Celulares o de linfocito T.
Combinados.
Del sistema de complemento.
Del sistema fagoctico.
Existen ms de 200 sndromes de IDP descritos y en la
mayora se ha logrado identificar el defecto molecular
causante.
 Dficit selectivo de IgA
Diagnstico:
Hombre o mujer mayor de 4 aos
IgA srica menor de 7 mg/dL
IgG e IgM srica normales. (ojo! IgG2)
Descartado otras causas de hipogamaglobulinemia.
Respuesta de anticuerpos IgG normal a vacunas.
Incidencia aumentada de infecciones de las vas respiratorias
altas, alergias y enfermedades autoinmunes.
Muchos son asintomticos.
Algunos desarrollan ID comn variable con el tiempo.
 Inmunodeficiencia Comn Variable

Diagnstico:
Hombre o mujer que presenta descenso de IgG e IgA srica
menos de 2 DS bajo el promedio para la edad, con:
a) Instalacin de la inmunodeficiencia en mayor de dos aos de edad
b) Ausencia o pobre respuesta a vacunas
c) Exclusin de otras causas de hipogamaglobulinemia.
Segunda dcada de la vida neumonas graves.
Infecciones causadas por virus, hongos, parsitos o bacterias.
Frecuente: alteraciones cuali o cuantitativas de los linfocitos T.
Linfocitos B son cuantitativamente normales.
 Inmunodeficiencia Comn Variable
Diagnstico:
50% de los pacientes desarrolla manifestaciones autoinmunes.
Hay un riesgo aumentado de malignidad.
Infecciones recurrentes de odos, rinosinusales, bronquiales y
pulmonares.
Agentes causales bacterias encapsuladas (H. influenzae,
neumococo y M. catarrhalis)
Otros sntomas: enfermedades gastrointestinales, diarrea
infecciosa o enfermedades autoinmunes como prpura
trombocitopnico inmune o anemia hemoltica autoinmune.
La esplenomegalia es frecuente.
 Deficiencia Anticuerpos Especficos

Nio ms 2 aos con:

Infecciones respiratorias repetidas (neumonas, otitis y sinusitis)
Causadas por agentes encapsulados
Requieren tratamientos antimicrobianos frecuentes
Niveles de inmunoglobulinas y subclases de IgG normales
Sin otra inmunodeficiencia
 Deficiencia Anticuerpos Especficos

Se justifica el estudio de la respuesta a antgenos

polisacridos para investigar la posibilidad de una
deficiencia de anticuerpos especficos.

Inmunizar con vacuna neumoccica de polisacridos y

determinar la respuesta de anticuerpos a los 45 a 60 das.
Si los niveles de IgG especfica para los serotipos vaccinales son
insuficientes deficiencia de anticuerpos especficos.

Aquellos casos que por las neumonas repetidas pueden

desarrollar dao pulmonar crnico se benefician con el
uso de IGIV.
 Sndrome de Di George
Alteracin de la migracin de la cresta neural en las bolsas y
arcos farngeos
IDP: aplasia o hipoplasia tmica falta de desarrollo de LT.
90% se produce por Delecin del cromosoma 22.
Caractersticas clnicas:
Aplasia o hipoplasia tmica
Hipoparatiroidismo
Malformaciones cardacas (interrupcin del arco artico, CIV y
tronco arterioso persistente). Alteraciones del SNC (1/3 de los
casos)
Alteraciones faciales (cara alargada con hendiduras palpebrales
cortas y puente nasal ancho).
Sndrome de Di George
 Sndrome de Di George
Diagnstico:
Hombre o mujer que presenta LT CD3+ bajos (<500/mm3)
ms dos de las tres caractersticas siguientes:
a) Defecto cardaco conotruncal (tronco arterioso, tetraloga
de Fallot, interrupcin de arco artico o arteria subclavia
derecha aberrante)
b) Hipocalcemia > 3 semanas de duracin que requiere terapia
c) Delecin del cromosoma 22q 11.2.
Tratamiento:
Suplementacin de calcio
Ciruga cardaca
Trasplante de timo o trasplante de mdula sea.
Inmunodeficiencia combinada severa
Emergencia inmunolgica
Ausencia de funciones de LB y LT.
Tambin hay un defecto de clulas natural killer.
Se conocen formas recesivas autosmicas y ligadas a X.
Se han identificado diferentes defectos que conducen a
IDCS:
Deficiencia de cadena comn g
Ligada a X (la ms frecuente, aprox. 50% de los casos)
Deficiencia autosmica recesiva de JAK-3, IL-7Ra, adenosin
deaminasa y de RAG-1 y RAG-2.
Inmunodeficiencia combinada severa
El sntoma de presentacin ms frecuente es susceptibilidad
temprana a infecciones bacterianas, virales y fngicas.
Lactantes: diarrea persistente o recurrente, candidiasis oral
recurrente, neumonitis intersticial, dermatitis y falla de crecimiento.
Agentes infecciosos ms frecuentes: candida y Pneumocystis jiroveci.

Vacunacin con VV como BCG y polio pueden ser fatales.

Sin tratamiento rpidamente progresiva, muerte a los 1 2 aos.
Formas ms leves se presentan ms tarde y con mejor pronstico.
Diagnstico: clnica + LT bajos y niveles de Igs muy bajos.
IGIV reduce el defecto de LB
Trasplante de mdula sea o clulas de cordn puede ser curativa.
Dermatomicosis diseminada por candida albicans(tronco)
Candidiasis oral del mismo paciente
Candidiasis ungueal y manos mismo paciente portador de
Inmunodeficiencia combinada severa
 Diagnstico diferencial
Con enfermedades o condiciones que determinan una
inmunodeficiencia secundaria:
Tumores: Leucemia, linfoma y tumores slidos.
Terapia inmunosupresora secundaria a trasplante de rganos,
quimioterapia, radioterapia.
Enfermedades infecciosas:VIH, infeccin por virus Epstein-Barr,
mycobacterium y cryptococcus.
Uso prolongado de corticoides.
Enfermedades inflamatorias sistmicas autoinmunes: LES, AIJ,
sarcoidosis entre otras.
 Diagnstico diferencial
Con enfermedades o condiciones que determinan una
inmunodeficiencia secundaria:
Terapia anticonvulsivante que ha sido asociada a deficiencia de
inmunoglobulinas sricas.
Reacciones adversas a drogas: Sulfonamidas que pueden
ocasionar mielosupresin.
Patologas perdedoras de protenas: Enteropata perdedora de
protena, linfangiectasia, s. nefrtico.
Otras: Asplenia, sndrome de Down, diabetes mellitus,
enfermedad heptica severa
Insuficiencia renal crnica, desnutricin, sndrome alcohlico
fetal y quemaduras, otros.
 Evaluacin con Exmenes

Puntaje de Hosking: gravedad, localizacin, etiologa y frecuencia de las infecciones

 Exmenes

Hemograma (serie roja, plaquetas, neutropenia, linfopenia)

Cultivos, exmenes microbiolgicos

Estudios por imgenes (timo)

Inmunidad celular: Recuento absoluto de linfocitos, subpoblaciones linfocitarias,

transformacin blstica (blastognesis)

Inmunidad humoral: Inmunoglobulinas, IgE total y eventualmente anticuerpos

especficos

Fagocitosis: NBT y estallido respiratorio

Complemento: C3 y CH 50
 Tratamiento
En inmunodeficiencias secundarias intentar la correccin o
suspensin de la causa cuando sea posible, prevencin con
vacunas y uso de antimicrobianos si corresponde.

En IDP: trasplante de mdula sea o de clulas progenitoras,

inmunoglobulina intravenosa de reposicin, citoquinas
(interferones, interleuquinas, factores estimuladores de
colonias).

Los inmunoestimulantes orales pueden usarse en nios con

infecciones a repeticin en los cuales se ha descartado una
IDP y tienen alguna ID secundaria o transitoria.
 Tratamiento
Profilaxis Prevencin
Manejo neonatal
Evitar contagio con agentes infecciosos evitables (aislamiento)
Evitar vacunas a virus vivos atenuados
Antibiticos y antivirales
Gammaglobulina polivalente
Plasma
Inmunoestimulantes
Citokinas
Reemplazo enzimtico
Trasplante de medula sea
Terapia gnica