Principii terapeutice n bolile

infecioase
 Terapia bolilor infecioase, din care multe
reprezint urgene medicale, are 2 obiective
importante:
Vindecarea rapid i complet a bolnavului
Prevenirea transmiterii bolii n comunitate
EPIDEMIOLOGIA
 Tratamentul bolilor infecioase este ierarhizat
astfel:
Tratament etiotrop adresat agentului patogen
Specific seruri, vaccinuri, imunoglobuline
Nespecific antibioticoterapia, terapia antiviral
Tratament patogenic mult diversificat astzi,
incluznd pe lng susinerea funciilor vitale,
reechilibrarea hidroelectrolitic, acidobazic, terapia
cu AINS, cortizon, anticitokine, anticorpi
monoclonali
Tratament simptomatic
Tratament igieno-dietetic
 Tratamentul igieno-dietetic
Se refer la necesitatea repausului fizic relativ sau absolut, a
dietei
n unele cazuri, bolnavii au nevoie de o alimentaie normal, n
alte cazuri cu intoleran digestiv este necesar o diet de
cruare, preferndu-se o alimentaie hidrozaharat; n cazuri
speciale boal diareic sunt necesare msuri dietetice stricte
Tratamentul simptomatic se refer la:
Terapia durerii antialgice
Combaterea tusei fluidifiante, expectorante, inhibitori centrali
ai tusei
Sedare pentru pacienii cu agitaie psihomotorie
Atenuarea febrei antipiretice
 Tratamentul patogenic
Cuprinde o serie de msuri necesare combaterii unor efecte
produse de prezena agentului patogen n organism sau
reechilibrrii unor disfuncii organice
Terapia antiinflamatoare este prezent aproape n toate cazurile,
pe lng terapia etiotrop sau de sine stttoare
n prezent se folosesc antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
n cazurile care urmresc o aciune mai lung sau mai lent sau steroizii
(AIS) au contraindicaii
Aceste preparate prezint riscul unor efecte adverse: intoleran digestiv
(pn la ulceraii, perforaii i hemoragie digestiv superioar), alergie,
leucopenie, anemie, trombocitopenie, parotidite, retenie hidrosalin,
hepatotoxicitate
 Terapia cu AIS (corticoterapia) efecte
Stabilizeaz membrana lizozomal
Inhib sistemul kininic
Reduce exudatul inflamator
Reduce/scade colagenogeneza
Inhib migrarea limfocitelor
Aciune antipiretic central
Scade sinteza de IL-1
 Efectele adverse ale corticoterapiei
Scade aprarea antiinfecioas de aceea administrarea poate fi
discutabil n anumite boli
Crete aciditatea gastric cu redeschiderea sau apariia unor
ulcere noi
Provoac hipopotasemie
Determin retenie hidrosalin DHTA
Decompensri psihice
Obezitate cushingoid
ntrziere n cretere la copii n administrare ndelungat (peste
2 ani)
 Tratamentul etiologic nespecific
Aciunea antibioticelor asupra germenilor sensibili
poate fi
Bactericid lezare ireversibil cu omorrea agentului
patogen
Bacteriostatic mpiedic multiplicarea germenilor
 Mecanismele de aciune ale antibioticelor
Inhib sinteza sau funcia peretelui celular bacterian
Penicilina G, penicilinele de semisintez i cefalosporinele, vancomicina,
bacitracina. Penicilinele i cefalosporinele blocheaz sinteza prin mideicarea
ncorporrii acidului N-acetilmuramic rezultnd sferoblati neviabili.
Aceste antibiotice acioneaz numai n faza de multiplicare a germenilor
Afectarea integritii membranei citoplasmatice, ceea ce permite ca
nucleotizii s ias din celul (colistina, polimixina B,
amphotericina B) aciunea se exercit att n faza de multiplicare
ct i n cea de repaus
Inhibiia sintezei proteinelor bacteriene
Aminoglicozide, cloramfenicol, tetracicline, macrolide
Inhibiia sintezei acizilor nucleici:
rifampicina, metronidazolul
Quinolonele - inhib ADN giraza care intervine n meninerea integritii
ADN-ului bacterian
Sulfamide inhib creterea, intervenind ca metabolii eseniali analogi
acidul paraaminobenzoic , intervenind n lanul metabolic de sintez a
acidului nucleic
 Betalactaminele
Peniciline
Naturale
De semisintez
Cefalosporine
Generaia I
Generaia II
Generaia III
Inhibitori de betalactamaze
 Penicilinele naturale
Penicilian G sodic sau potasic
spectru coci gram (+), coci gram () (aerobi i anaerobi), bacili gram (+),
spirochete, actinomnicete
Indicaii infecii cu streptococ betahemolitic de grup A, pneumococ, meningococ,
gonococ, B anthracis, C tetanii, C perfringens, C diphteriae, L monocytogenes
Doze
50.000 100.000 ui/kg/zi IM sau IV la interval de 4 6 ore
200.000 ui/kg/zi n infeciile garve: sepsis, endocardit cnd se pot asocia cu un
aminoglicozid
Nu este indicat n infeciile stafilococice
Peniciline retard folosite n profilaxia infeciilor streptococice
MOLDAMIN, EXTENCILINE, TARDOCILINE
doze:
Copii (> 3ani) 600.000 ui
Adult 1.200.000 ui
Penicilina V - fenoximetilpenicilina
Forma de prezentare: tb de 100.000 ui i 200.000 ui
Indicaii : infecii cu germeni sensibili forme uoare, se adinistreaz cu 1h nainte
de mas
Azidoccilina preparat oral activ pe H influenzae, B pertussis, Enterococ
 Penicilinele de semisintez

Penicilinele antistafilococice de tip M

Meticilina nu este folosit fiind nefrotoxic
Oxacilina
Antibiotic antistafilococic folosit n infecii grave n asociere cu
aminoglicozide
Doza 50 100 200 mg/kg/zi (2 -12g/zi)
Exist stafilococi meticilino-rezisteni (MRSA) care sunt rezisteni
nunumai la oxacilin, ci la toate betalactaminele; n acest caz se
folosete:
Rifampicina + aminoglicozid
Vancomicina/quinolone + aminoglicozid
 Penicilinele tip A cu spectru lrgit
Ampicilina
are spectrul penicilinei dar acioneaz mai puin pe germnenii gram pozitiv i
mai mult pe germenii gram negativ implicai n infecii biliare, urinare,
intestinale, meningite, epigloteite, febra tifoid, tuse convulsiv, leptospiroz,
endocardite, sepsis; n aceste infecii se asociaz cu un aminoglicozid
E coli, Salmonella, Shigella, Proteus, H influenzae, B pertussis;
Difuzeaz bine n lichidul cefalorahidian (LCR)
Nu este activ pe stafilococul productor de penicilinaz i germenii de spital
(bacilul piocianic, Enterobacter, germeni anaerobi)
Doza 50 100 mg pn la 400 mg/kg/zi, 2 12 g/zi administrat po sau iv
Amoxicilina (Amoxyl) atinge concentraii mari n LCR, doza fiind de 50
100 mg/kg/zi
Amoxicilina-acid clavulanic (Augmentin) administrat n infecii determinate
de germeni anaerobi, stafilococi productori de penicilinaz i bacili gram
negativi
Pivampicilina
Mecilinam aciune pe Pseudomonas aeruginosa (B piocianic)
 Carbenicilina
activ pe b. Piocianic, Proteus, Bacteroides, Klebsiella,
Seratia, E coli; este folosit n infecii cu germeni gram
negativ rezisteni la alte antibiotice; doza 300 500
mg/kg/zi (30 g/zi 6 perfuzii la 4 -6 ore). Se poate
administra i intrarahidian.
Indanilcarbenicilina se folosete n infecii urinare
grave cu P aeruginosa; doza 3 -4 g/zi
Ticarcilina se administreaz n doz de 200 300
mg/zi
Ticarcilin + acid clavulanic Timentin
 Acilureidopenicilinele
Sunt mai puin active pe germeni gram pozitiv dar au
un spectru lrgit pe BGN:
Bacilul piocianic, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Bacteroides i ali germni anaerobi
Sunt acidosensibile, de aceea se administreaz IM,IV n
doz de 200 300 mg/jg/zi (6 -12 g/zi)
Reprezentani:
Azlocilina
Mezlocilina
Furazocilina
Piperacilina
 Carbapeneme
Au un spectru larg, nsumnd eficacitatea penicilinei G pe
germeni gram pozitiv, a aminoglicozidelor pe germeni gram
negativ i a metronidazolului pe germeni anaerobi
Sunt acidosensibile i se administreaz numai parenteral, doza
fiind de 3 5 g/zi (im sau iv)
Reprezentani
Imipenem
Meropenem
Ertapenem
Monobactami
Aztreonam : acioneaz pe coci gram pozitiv, BGN
Doza 50 mg/kg/zi (1 -2 g/zi) iv, se folosete n special n
infecii abdominale, avnd o penetrabilitate redus n LCR
 Cefalosporinele CFS
Betalactamine cu spectru lrgit, incluznd coci gram pozitiv, inclusiv stafilococii
productori de penicilinaz, bacili gram pozitiv, BGN, germeni anaerobi; au un timp
de njumtire ridicat T50, de aceea se administreaz la intervale mari
CFS de generaia I
Cefazolina
Cefalexina
Cefotiam
CFS generaia a II-a
Cefamandol
Cefuroxim Zinacef
Cefotaxim
Cefaclor Ceclor
CFS generaia a III-a folosite n infecii determiante de BGN rezisteni la alte
antibiotice, infecii nosocomiale
Ceftazidima
Claforan
Ceforperazona
Ceftriaxona
Latamofex
Cefoxitima
Cefotetatn
CFS generaia a IV-a
Cefepim
Cefpirom doza: 50 100 mg/kg/zi admnistrat n trei prize
 Inhibitorii de betalactamaze
Inhib enzimele de tip penicilinaz (stafilococi
productori de penicilinaz, BGN productori de
penicilinaz, germeni anaerobi)
Acidul clavulanic +
Amoxicilina = augmentin : doza po 2g, iv 2,4 g
Ticarcilina = timentin
Sulbactam +
Ampicilina = Unasyn
 Macrolide
Eritromicina
Tablete de 100 200 mg
Flacoane injectabile de 300 mg
Doza 20 50 mg/kg/zi
Spectru de aciune
Coci gram pozitiv (inclusiv stafilococi productori de penicilinaza)
Coci gram negativ meningococ, gonococ
Bacili gram pozitiv C diphteriae, L monocytogenes, B pertussis, Legionella
pneumophila (boala legionarilor), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psitacii
(psitacoza)
Este rezervat cazurilor de alergie la antibiotice din grupa betalactaminelor
Rovamicina 20 30 mg/kg/zi, antibiotic de elecie n infeciile dentare i
toxoplasmoz
Azitromicina
Claritromicina
 Pseudomacrolide
Lincomicina
Antibiotic de elcie n infeciile osoase (osteomielite
stafilococice)
Acioneaz i pe germeni anaerobi
Se admnistreaz
po 30 60 mg/kg/zi
im - - 20 mg/kg/zi , maxim 2 g/zi
Reacii adverse colita psudomembranoas , icter, pancitopenie
Clindamicina
Are acelai spectru ca lincomicina
Se administreaz
po 10 25 mg/kg/zi (1 2 g/zi)
inj 15 20 mg/kg/zi (2 4 g/zi)
 RIFAMICINE
Rifampicina
Antistafilococic activ i pe meningococ, pneumococ, L
pneumophila, germeni intracelulari (Brucella, Chlamydia)
Are o bun penetrabilitate n LCR
Indicat i n bruceloz, trahom, leishmanioz
Doza 10 mg/kg/zi (capsule de 150 mg), doza zilnic fiind de
600 mg
Dezvolt rapid rezisten, de aceea nu se folosete n
monoterapie ci n asociere cu un alt antibiotic
Reacii adverse:
Hepatotoxicitate icter rifampicini
Nefrotoxicitate
Anemie
Leucopenie
Trombocitopenie
 Glicopeptide
Inhibitori ai sintezei peretelui bacterian, active
doar n sfera germenilor gram pozitiv, n special
pe tulpinile de stafilococ rezistente la meticilina
(MRSA)
Reprezentani
Vancomicina antistafilococic de rezerv, folosit n
infeciile cu MRSA, n infecii grave la bolnavii
alergici la betalactamine
Doza 30 40 mg/kg/zi (1g la 8 12 ore)
Teicoplanina 6 mg/kg/zi
 Aminoglicozide
Caracteristici
Inhib sinteza de proteine la nivel ribozomal
Sun active pe BGN i stafilococii productori de penicilinaz
Nu se absorb digestiv, de aceea se administreaz numai
parenteral
Nu traverseaz meningele, deci nu ptrund n LCR
Sunt nefrotoxice i ototoxice (nervul VIII)
Reprezentani prezentai cronologic
Streptomicina
se administreaz n tuberculoz, endocardit n asociere cu penicilina (S
viridans) sau ampicilina (enterococ), tularemie, bruceloz
Doza 15 30 mg/kg/zi
Neomicina datorit nefrotoxicitii se folosete numai pentru
sterilizarea intestinului pre i postoperator (4 g/zi, 2g/zi timp de
3 zile) i n coma hepatic ca inhibitor al ureogenezei
 Gentamicina
Antibiotic rezervat infeciilor grave determinate de BGN, stafilococi
rezisteni
Se asociaz cu CFS de generaia a III-a, quinolone
Doza 3 5 mg/kg/zi (im, iv)
Amikacina
Are acelai spectru, dar este mai puin toxic i ptrunde n LCR, doza
fiind de 10 20 mg/kg/zi, maxim 1 g
Tobramicina activ pe germenii rezisteni la gentamicin
Sisomicina
Netilmicina se admnistreaz n doza de 2 8 mg/kg/zi
Este mai puin toxic i este activ pe germenii rezisteni la gentamcin
 Polipeptide
Inhibitori neselectivi ai membranei celulare
Sunt rezervate infeciilor intestinale i sistemice severe
Sunt nefrotoxice i neurotoxice, de aceea n prezent cea
mai frecvent form de utilizare este topic (colir,
unguent)
Reprezentani
Polimixina B doza 100.000 ui/kg/zi po
Colistina polimixina E
Administrat po n doz de 100.000 ui/kg i im/iv n doza de 50.000
ui/kg
Indicat n infecii digestive, infecii severe (sepsis,menigite) inclusiv n
cele determinate de P aeruginosa.
 Sulfamide
Ca aciune general, n prezent au indicaii reduse datorit
arsenalului de antibiotice pe care le avem la dispoziie
Cu aciune urinar
Preparate acute Neoxazol 4 - 6 g/zi
Preparate semidepozit Sulfametin 2 g/zi
Preparate depozit Fanasil, Fansidar
Cu aciune intestinal Slazopirina folosit n tratamentul
rectocolitei ulecrohemoragice
Cu aciune pe micobacterii Dapsona folosit n tratamentul
leprei
Cu aciune local:
Cotrimoxazol (TMP 80mg + SMX 400 mg), n doz de 4mg/kg/zi de
TMP; este utilizat n infecii determinate de enterobacteriacaeae, coci
gram pozitiv, coci gram negativ, Pneumocystis carinii,
Reacii adverse alergie (Sdr Stevens Johnson), anemie, disfuncie
hepatic
 Alte antibiotice
Cloramfenicol
Activ pe stafilococii neproductori de penicilinaz, coci gram pozitiv
(streptococ, pneumococ la pacienii alergici la penicilin), coci gram negativ
(meningococ, gonococ), H influenzae (meningite, epiglotite), germeni
anaerobi (meningite de etiologie neprecizat, abces cerebral), Listeria,
Salmonella (febra tifoid i alte salmoneloze sistemice, menigite)
Are aciune bacteriostatic la doze uzuale de 50 100 mg/kg/zi, administrat
parenteral sau po (3g/zi)
Reacii adverse : pancitopenie imediat sau tardiv (reversibil), tulburri
digestive, suprainfcii cu Lamblia, sindromul cenuiu al nou nscutului (prin
blocarea glicuronoconjugrii hepatice)
Tetraciclina este folosit n tratamentul ricketsiozelor (tifos
exantematic), infeciilor cu Mycoplasma, Chlamydia, bruceloz,
tularemie, antrax, amibiaz intestinal, dizenteria cu Shigella,
doza 30 50 mg/kg/zi (2 g/zi)
Contraindicat la gravide i la copii sub 7 ani
Doxiciclina
Doza 200 mg prima zi, ulterior 100 mg/zi
 Quinolone
Generaia I
Acid nalidixic
Generaia II
Acid oxalic
Generaia III
Fluorochinolone active pe germeni rezisteni la alte antibiotice
(enterobacteriacaeae, b piocianic, MRSA, Neisserii, germeni
anaerobi, bacterii defective)
Reprezentani:
Ciprofloxacina, ofloxcina, norfloxacina, pefloxacina, enoxacina. Se
administreaz po, im sau iv la 12 ore interval, doza fiind 10 20
mg/kg/zi, cu o bun penterabilitate urinar, biliar i menigian (LCR).
Se administreaz cu pruden la copii i adolesceni
 Derivai imidazolici
Metronidazolul
Folosit iniial ca antiparazitar (infecii cu Trichomonas,
E histolytica, Giardia lamblia)
Este activ pe germeni anaerobi gram pozitiv, gram
negativ
Se administreaz
po 2 g/zi, monoterapie
Iv 1 g/zi, 0,5 g la 12 ore n asociere cu alte antibiotice n
infecii severe abdominale sau genitale
 Preparate antivirale
Aceste medicamente trebuie s ndeplineasc o
serie de condiii
S penetreze intracelular pentru a-i exercita aciunea
S nu fie toxice pentru celula gazd
S acioneze prin blocare enzimatic, la un anumit
nivel dar s nu afecteze sistemul enzimatic al celulei
gazdei
 Reprezentani
Amantadina i Rimantadina
Se folosesc n scop profilactic la subiecii cu risc n timpul epdeimiilor cu virus
gripal A2, doza 100 mg x 2 /zi
Idoxiuridina i Acyclovirul active n infecia cu virusuri herpetice att n
primoinfecii ct i n recidive
Se administreaz po 2 4 g/zi, iv 0.6 1,2 g/zi n infecii grave generalizate la
imunodeprimai
Reacii adverse: nefrotoxicitate, leucopenie n administrare de lung durat
Interferonii
Citokine naturale eliberate de orice celul sub aciunea unui stimul antigenic
Au aciune antiviral, antimitotic, imunomodulatoare
Indicaii: hepatita cronic B, C
Ganciclovir utilizat iv n infecii cu virusul citomegal
Antiretrovirale infecia cu HIV-SIDA
Inhibitori de reverstranscritptaz
Nucleozidic
Nonnucleozidici
Inhibitori de proteaz
 Preparate antifungice
Cu aciune local
Nistatin infecia cu Candida ; adm po . 3 4 MU/zi, topic
local pudr, ovule
Griseofulvina: infecia cu Cnadida, Hystoplasma, Aspergillus,
Criptococcus; administrat po sau topic
Preparate de uz sistemic
Ketoconazol (Nizoral) fungistatic cu spectru larg;
administrat po 200 400 mg/zi timp de 7 zile; reacii adverse:
tulburri digestive, SNC (ameeli, somnolen)
Fluconazol (Diflucan) fungicid cu spectru larg, foarte bine
tolerat; doza 50 mg/zi, administrat timp de 7 14 zile, ajungnd
la 100 400 mg/zi n cazuri severe (SIDA)
Amphotericina B dei nefrotoxic i neurotoxic, se
administreaz iv n micoze meningocerebrale i sistemice; doza
se crete treptat de la 0,2 0,3 mg/kg la 1 mg/zi timp de 2 3
luni, dizolvat n glucoz 5%.