Natalia Capro,

Profesor Universitar,
Cardiolog, internist, MD, PhD,
Department Medicin Intern
Disciplina Sinteze Clinice, Clinica Medical nr1
 Triajul durerii toracice (DT) n urgen -
elemente orientative
Identificarea situaiilor cu risc vital imediat
Urgenele majore ale DT

DT urgent:

cardiac
non-cardiac
DT non-urgent
 Definiie:
sindrom de etiologie variat
cu mare variabilitate n ceea ce privete
localizarea, debutul, caracterul,
circumstanele de apariie, cauzele.
Este tipic pentru afeciunile cardiace, dar
poate apare i n alte boli care intereseaz
organele i peretele cutiei toracice, coloana
vertebral i abdomenul.
 Mecanismul DT:
Aparatul receptor funconeaz n sistem bimodal la Intensitatea,
durata limit a stimulilor.
Natura stimulilor nociceptivi :

Chimici: Mecanici, fizici

Ischemia (Adenozina, bradikinina, histamina,
serotonina,mpreun cu acidoza, creterea K+
extracelular) Lezarea
stimuleaz Nrv. Smp. intracardiaci
. mecanic a
organelor

Variabilitatea pragului durerii

Perceput n regiuni
Moduleaz formarea impulsului
:1. Plexuri nervoase profunde i variate ale toracelui
superficiale Este referat la
2.Terminaii nervoase dermatoamele
nemielinizate periferice
3.Ganglioni simpatici toracici corespunztoare,
4. Ramuri comunicante albe, Care trimit aferene
5. Maduva dorsal, nervoase n acelai
6.Tractusul spinotalamic,
segment al mduvei
ca organul.
7.Talamus i cortex.
 Afeciuni ale organelor
Intratorace:
Cardiace
Aortei,art.pulmonare
Afeciuni Mediastinale, Respiratorii
ale Afeciuni ale
aparatului diafragmei
digestiv

Afeciuni ale
peretului
toracic,
Psihogene
tegumentului
 Etiologie MF % Disp % Amb % Urg. %
Cardiac 20 60 69 45
Musculosceletal 43 6 5 14
Pulmonar 4 4 4 5
Gastro-intestinal 5 6 3 6
Psihiatric 11 5 5 8

 Intensitatea durerii
Atroce, ocant
Pneumotorax spontan
Infarct pulmonar sau cardiac
Fractur de coaste
Difuz: pleurezie
Arsur: herpes zoster
Junghi: pleurezie, tumori
 nitroglicerin n 3-15 minute
(coronarian)
poziia aplecat n fa
(pericardit,pancreatit)
alimentaia
(ulcer gastro-duodenal)
 traumatisme (leziuni parietale)
efort (origine coronarian)
ingestie de alimente (origine esofagian)
poziie aplecat n fa (pirozis)
respiraia (origine parietal toracic sau
pulmonar)
 Dispnee pronunat, cianoz, encefalopatie
respiratorie (IR)

Dispnee, cianoz, accentuarea Zg II n focarul

AP, turgescen jugular, hepatomegalie, stare
de oc (CPA)

Hipotensiune arterial, congestie venoas, puls

paradoxal (tamponad cardiac)

Durere abdominal iradiat toracic, tulburri de

tranzit (iritaie peritoneal).
 Clasificarea DT
urgent sau nu?
Urgent Non-urgent

Cardiac
1. Infarct miocardic 1. Angin pectoral stabil
2. Disectie de aort 2. Pericardita cronic
3. Embolie pulmonara 3. Anevrism aortic toracic
4. Tamponada cardiac

Non-cardiac
1. Pneumotorax 1. Durere parietal
2. Starea de rau astmatic 2. Spasm esofagial
3. Ulcer, esofag perforat 3. Hernie hiatal
4. Durere psihogen
 Clasificarea DT
urgent sau nu?
Urgent Non-urgent

Cardiac
1. Infarct miocardic D.S 1. Angin pectoral stabil B. E
2. Disectie de aort Tabet 2. Pericardita cronic C. A
3. Embolie pulmonara R.C 3. Anevrism aortic toracic E. A
4. Tamponada cardiac M.I

Non-cardiac
1. Pneumotorax S. N 1. Durere parietal J. A
2. Starea de rau astmatic P.E 2. Spasm esofagial
3. Ulcer, esofag perforat G. C 3. Hernie hiatal
4. Durere psihogen
Mortalitatea Invaliditatea
general primar

n 2013:
n 2013:
56,0 % 21,5%

n 2016: n 2016:
56,2% 19,6%
Centrul Naional de Management n Sntate
 Durere ischemica sau nu?

Caracteristici Durere ischemic Durere non-ischemic

Sediu Retrosternal Precordial

Iradiere Gat, dinti, MS stang Submamara
Caracter Gheara Junghi, arsura, etc

Fct .precip. Efort, frig, stress Micri toracice, alimente

Raspuns NTG Prompt Lent

Semne asociate Tahicardie, HTA Invariabile

Durata < 20 min Ore

ATENTIE! Orice durere cu caracter ischemic > 20 min

=infarct miocardic pn la infirmare
 Caracterele durerii ischemice: presiune sau
greutate retrosternala care iradiaza in bratul
stang, gat sau mandibula?
Atentie la prezentarile atipice!
- Exista un diagnostic anterior de
boala cardiaca ischemica?
- Sunt prezenti factori de risc
cardiaci?
 transpiratii reci, greata, varsaturi, slabiciune,
anxietate/frica
Intrerup activitatea normala
 Algoritmul de SCA
diagnostic al
sindromului
Fr segment segment
coronarian acut
ST i/sau ST
inversie a und.T
T, Troponin
Pozitiv:
ECG
Troponin
normal
Troponin
negativ
pozitiv:
2 seturi: IMA cu unda Q

IMA non-Q
Angin pectoral
instabil
Definiia (a III) universal a IMA 2012
ESC, ACCF, AHA,WHF

necroz miocardic n condiii clinice

consistente ischemiei miocardice acute
 Criterii IMA 2012
1. Dinamica enzimatic a biomarkerilor cardiaci
[preferin troponinei (cTn)us]) cu cel puin o unitate deasupra
percentilei 99 a limitei superioare de referin (LSR)
mpreun cu cel puin unul din urmtoarele criterii:

2. simptome de ischemie miocardic acut;

3. modificri ECG sugestive pentru ischemie miocardic recent
(noi modificri ST-T sau bloc de ramur stang nou aprut)/
apariia undei Q patologice pe traseul ECG;
4. dovezi imagistice a unei noi regiuni cu anomalie
de cinetic segmentar sau apariia unei pierderi
recente de miocard viabil ;
5. dovad angiocoronaro-
grafic sau la autopsie de
tromb proaspt.
PROTEINE MASA DEBUT PICUL DURAT SEN SPEC
MOLECU A SIBI IFICI
LARA LITA TATE
(kD) TEA A

MIOGLOBINA 16 1,5- 6-7h 8-12h ++ +

2h +
CK-MB 83 3-12h 18-24h 36-48h ++ +++
+
TROPONINA I 33 3-4h 12-24h 7-10 ++ +++
zile ++ +
TROPONIN 38 3-4h 12- 7-14 ++ ++
AT 24h zile ++ ++
CK 96 4-6h 18-24h 2-3 ++ ++
zile
LDH 6-12h 24-48h 6-8
zile
 Poate fi util la pacienii cu SCA n evidenierea tulburrilor de
cinetic segmentar corelat cu ischemia miocardic acut
Tulburrile de cinetic pot fi tranzitorii i vizualizate numai n
timpul ischemiei acute
Scintigrama miocardica de perfuzie

b. Thalium-201 : se adm i-v in

timpul efortului fizic.
Scintigrama se efectueaza imediat
dupa efort si dupa 3 ore de
repaus.
Thallium este preluat de
miocardul sntos
Zona de IM apare ca o pata rece
persistent.
Zonele ischemice apar ca pete
reci imediat dup efort i dispar
la scintigrama dupa 3 ore repaus
(redistribuie).
 Indicaii:

Pacienii cu risc crescut

Pacienii cu risc iniial sczut, dar la care testele de provocare indic

prezena unei cantiti de miocard aflate la risc ischemic
1. Sediul stenozelor sau obstruciilor
2. 2.Msoar gradul de severitate al stenozei:
stenoza semnificativ la peste 50% din
diametrul norm.
 Ghidul SEC 2011: Abordarea pacientului cu
durere toracica- 5 etape

1. Pacient
2. Medic de familie
3. Dispeceratul de urgenta
4. Serviciile medicale
de urgenta
1. Spital
interventia in STEMI- una contratimp, cu lipsa
MF, DU
in scopul ajungerii pacientului la angioplastie intr-
un interval de sub 120 min.
 ECG, enzime cardiace
Tratament :
Aspirina, antalgice, anxiolitice,
restabilirea echilibrului hemodinamic si/sau
electric (I, C)
Tansport la un centru pentru angioplastie
intr-un interval < 120min
tromboliza in prespital (I, B).
 ECG
Sistarea durerii: Morfina 4-8mg Repetat 2mg la 515 minute
Nitroglicerin dac TA> 90mmHg repetat cite 3-5mg pn la sistare,
AAS 150-300 mg i/v, per os
Agenii hemodinamici clasici, statine

Supradenivelare Fr supradenivelare persistent

ST persistent de segment ST

PCI Fibrinoliza PCI precoce Conservator sau PCI

Condiii de preferin: Condiii de tardiv
n Timp la Centru cu preferin:
PCI, Timp Lungla Centru
Fibrinoliza c/indicat, cu PCI,
oc cardiogen sau IVS PCI C/indicat
sever

Tratament adjuvant: Tratament Tratament adjuvant: Tratament adjuvant:

Antitrombinice: adjuvant: Antitrombinice: Antitrombinice:
Enoxaparin, heparin,
Enoxaparin, Antitrombinice: Enoxaparin, heparin,
bivalirudin
heparin,bivalirudin Enoxaparin, bivalirudin Antiplachetare:
Antiplachetare: heparin,fondaparin Antiplachetare: Ticagrelor, presugrel,
Ticagrelor, ux cu streptokinaze Ticagrelor, clopodogrel
presugrel, Antiplachetare: presugrel,
clopodogrel clopodogrel clopodogrel
*Nu se adm. Clopidogrel n Nicolaou N. Resuscitation 95 [2015]. 264-277
Terapia -blocant:
- Conduce la o reducere semnificativ a mortalitii

- Folosirea la toi pacienii cu disfuncie VS

- Efectul demonstrat asupra prognosticului (I A)

IECA:Blocanii receptorilor de angiotensin:

- Dac pacienii asociaz disfuncie de VS

- La toi pacienii cu FE VS <40%

- La pacienii cu DZ, HTA i boala renal cronic

Statine- indefinit
inta: LDL cholesterol ,100 mg/dL (2.5 mmol/L) I
Antagonitii receptorilor de aldosteron:
- Spironolactona sau Eplerenona

- La pacienii cu post-IM care sunt deja tratai cu IECA i BB i care au o

FE VS <40% i au fie DZ fie IC, dar fr disfuncie renal semnificativ
sau hiperpotasemie
 Clasificarea DT
urgent sau nu?
Urgent Non-urgent

Cardiac
1. Infarct miocardic 1. Angin pectoral stabil
2. Disectie de aort 2. Pericardita cronic
3. Embolie pulmonara 3. Anevrism aortic toracic
4. Tamponada cardiac

Non-cardiac
1. Pneumotorax 1. Durere parietal
2. Starea de rau astmatic 2. Spasm esofagial
3. Ulcer, esofag perforat 3. Hernie hiatal
4. Durere psihogen
 DT intens, retrosternal sau toracic
posterioar,
uneori la baza gtului (disecia proximal)
sau
la nivelul abdomenului (disecia distal),
aprut brusc, intens ca lovitura de cuit,
cu iradiere n toracele superior sau
n abdomenul inferior i
membrele inferioare (diseciile distale).

Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis
and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic
diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult.The Task Force for the
Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of
Cardiology (ESC)
 durerea se poate asocia cu sincopa,
insuficiena cardiac stng,
semne de revrsat lichidian sau pericardic
ce evolueaz frecvent spre tamponad
(disecia aortic intrapericardic).

Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014

 DeBakey I DeBakey II DeBakey III
Stanford A (Proximal) Stanford B (Distal)
 Aduli
HTA
anevrisme aortice,
arterita Takayasu
Tinerii cu sindrom Marfan,
Ehler-Danlos sau
la pacienii cu intervenii diagnostice sau
terapeutice intraaortice.

Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014

 Stetacustic de insuficien aortic
(disecie la nivelul crosei cu interesarea
inseriei sigmoidelor aortei)
semne de ischemie n teritoriul arterelor
implicate:
a. carotide (AVC)
a. coronare (angin, IMA pe ECG),
a. subclavie (inegalitate de puls i TA la
nivelul a. brahiale)
Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014
 a. femurale (inegalitate de puls a. poplitee i
a. pedioase) i
semne de ischemie periferic (tegumente
reci, iniial palide, apoi cianotice),
a. mezenterice (sindrom de ischemie
mezenteric: durere abdominal,
permanent, rarori cu aspect de colic
intestinal).

Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014

 ECG de repaus

 Radiografie toracic dilataia aortei (60-90%

din cazuri)

Atenie! aorta poate avea dimensiuni normale

la debutul diseciei
 EcoCG transtoracic:
dilataia lumenului aortic (>45mm),
faldul de disecie, precizeaz ntinderea
diseciei, orificiul de intrare i ieire al
diseciei, tromboza din lumenul fals.

CT
Atenie! are sensibilitate i specificitate mai mare.

Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014

 Obiective:
scderea TA i FE a VS
beta blocante administrate iv,
inta : TAs=100120mmHg, FC < 60/min.
blocantele de calciu.
Reparare chirurgical cu grefe artificiale,
metode de by-pass.

Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014

 Clasificarea DT
urgent sau nu?
Urgent Non-urgent

Cardiac
1. Infarct miocardic 1. Angin pectoral stabil
2. Disectie de aort 2. Pericardita cronic
3. Embolie pulmonara 3. Anevrism aortic toracic
4. Tamponada cardiac

Non-cardiac
1. Pneumotorax 1. Durere parietal
2. Starea de rau astmatic 2. Spasm esofagial
3. Ulcer, esofag perforat 3. Hernie hiatal
4. Durere psihogen
 DT este moderat/intens,
uneori exacerbat de palparea toracic.
Are caracter de durere pleural
(accentuat de micrile respiratorii)
sau atipic.

Zamorano J., Achenbach S., Baumgartner H.,2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of
Cardiology (ESC)Endorsed by the European Respiratory Society (ERS) ESC Committee for Practice Guidelines (CPG)
 Durerea se nsoete de:
tuse iniial uscat,
uneori hemoptoic
(la cteva zile de la debut,
cnd se constituie infarctul pulmonar),
dispnee cu polipnee,
sincop.

Zamorano J., Achenbach S., Baumgartner H.,2014

 Sugestii pentru TEAP:
semne de tromboz venoas profund (TVP)
n prezena factorilor de risc ai TVP:
intervenii ortopedice, fracturi, intervenii chirugicale,
cancer, ICC, obeziate,
varice sau antecedente de TVP,
repaus prelungit la pat,
infecii acute

Zamorano J., Achenbach S., Baumgartner H.,2014

 Semne de Puncte

Tromboz venoas profund transpiraii la nivelul picioarelor 3.0

sau durere la palparea venelor profunde

Bti cardiace mai mult de 100 per minut 1.5

Imobilizare (la pat cu excepia acces toalet ) pentru cel pu in 1.5
3 zile consecutive sau operaie (n ultimele 4sptmni)
Diagnostic anterior de tromboz venoas profund sau 1.5
embolism
Hemoptizie 1.0
Maligniti (tratamente pentru neoplasm n ultimele 6 luni sau 1.0
paliativ)

Risc < 2 puncte Sczut

2-6 puncte Moderat
> 6 puncte Crescut
 D-dimerii sunt indicai n algoritmul de
diagnostic al TEAP

Atenie !
pot fi crescui i n trombozele arteriale
(IMA, AVC),
coagularea intravascular diseminat
(septicemii, cancere)

Zamorano J., Achenbach S., Baumgartner H.,2014

 Radiografia pulmonar:
olighemia focal (semnul Westermark)
densitate n band deasupra diafragmului
(semnul Hampton)
Creterea diametrului AP drepte descendente
(semnul Palla)

Zamorano J., Achenbach S., Baumgartner

H.,2014
 Atenie!
Ro-grafia pulm. este normal la debutul TEAP mic
poate fi normal n primele ore de la debutul TEAP
de dimensiuni medii
opacitatea triunghiular cu vrful pre hil,
ce n context clinic sugereaz infarctul pulmonar,
apare doar dup cteva zile de la debut.
 tromboliz,
anticoagulare (heparin i.v.),
antalgice,
oxigenoterapie,
embolectomie chirurgical sau
fragmentarea percutan a trombului.

Zamorano J., Achenbach S., Baumgartner H.,2014

 Clasificarea DT
urgent sau nu?
Urgent Non-urgent

Cardiac
1. Infarct miocardic 1. Angin pectoral stabil
2. Disectie de aort 2. Pericardita cronic
3. Embolie pulmonara 3. Anevrism aortic toracic
4. Tamponada cardiac

Non-cardiac
1. Pneumotorax 1. Durere parietal
2. Starea de rau astmatic 2. Spasm esofagial
3. Ulcer, esofag perforat 3. Hernie hiatal
4. Durere psihogen
 Compresia inimii de ctre revrsatul
pericardic :
afecteaz umplerea diastolic a ventriculilor,
Cu reducerea DC i
creterea presiunii venoase sistemice i
pulmonare.
Adler Y, Charron P, Imazio M, et al.
2015 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. Eur Heart J 2015
http://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2015/10/30/12/01/2015-esc-guidelines-for-the-diagnosis-and-management-of-pericardial-
diseases#sthash.9YosRfCD.dpuf
 Cauze:
neoplasme,
tuberculoz,
pericardit
(idiopatic,exudativ,purulent,
hemopericard traumatic)
sindrom postpericardiotomie,
disectie de aorta,
mixedem,
IM acut tratat cu anticoagulante.
Adler Y, Charron P, Imazio M, et al., 2015
 Form cu instalare acut
aspectul bolnavului este dramatic:
durere precordial intens, dispnee, tahicardie,
anxietate extrem, transpiraii, extremiti reci,
umede, hipotensiune arterial.
n caz de instalare progresiv,
tabloul clinic este mai puin sever:
dureri toracice, palpitaii, slbiciune, anorexie,
disfagie, disfonie

Adler Y, Charron P, Imazio M, et al., 2015

 Examenul clinic al cordului relev:
asurzirea zgomotelor cardiace,
frectura pericardic,
creterea important i rapid
a ariei de matitate pericardic,
puls paradoxal.

Adler Y, Charron P, Imazio M, et al., 2015

 EKG: alternana electric, hipovoltaj
Atenie!
Alternana electric nu este specific TC,
poate apare i n:
pericardita constrictiv,
pneuomotorax n tensiune,
disfuncie sever a VS i
n IMA.
 - elevarea ST in teritoriul anterior i inferior
Deviatii ale segm. PR in opozitie cu
polaritatea undei P
in evolutie supradenivelarea revine si unda T
se inverseaza.
 silueta cardiaca largita.
 lichid in spatiu pericardic > 50 ml,
colaps diastolic al peretelui liber anterior al
VD, AD si AS.
 Evacuarea pericardic de urgen,
indicaia fiind absolut n caz de:
- instalare brusc,
- hipotensiune grav
- puls paradoxal
Puncia va fi precedat de oxigenoterapie
pe sonda nazal,
de administrarea unui antialgic i
de anestezie local.

Adler Y, Charron P, Imazio M, et al., 2015

 Clasificarea DT
urgent sau nu?
Urgent Non-urgent

Cardiac
1. Infarct miocardic 1. Angin pectoral stabil
2. Disectie de aort 2. Pericardita cronic
3. Embolie pulmonara 3. Anevrism aortic toracic
4. Tamponada cardiac

Non-cardiac
1. Pneumotorax 1. Durere parietal
2. Starea de rau astmatic 2. Spasm esofagial
3. Ulcer, esofag perforat 3. Hernie hiatal
4. Durere psihogen
 DT unilateral pe partea cu pneumotorax
apare brusc,
uneori n raport cu un efort,
(2/3 din pneumotoraxuri apar n repaus),
durerea se poate accentua n inspir profund,
iradiaz n umr (iritaia frenicului).
 Diagnosticul de certitudine: 2 elemente:
1. radiografia toracic:
hipertransparen fr desen interstiial, cu
delimitare pleural
2. puncia pleural care aduce aer.

Atenie! pneumotoraxul mic poate s nu

determine modificri pe radiografia toracic.

S.R. Johnson, 2010

 Clasificare:

Spontan
Primar
Secundar
(cauz o boal pulmonar)

Traumatic
Compresiv.

S.R. Johnson, 2010

 Simptome asociate:
Tuse seac,
Dispnee
Examenul clinic:
hemitorax cu mobilitate redus sau imobil,
cu spaii intercostale lrgite,
timpanism la percuie
abolirea vibraiilor vocale,
i
murmurului vezicular.
S.R. Johnson, 2010
 este secvenial i
n funcie de mrimea i cauza afeciunii:
tratamentul non- chirurgical
- aspirarea simpl (exsuflaia)
- drenajul pleural aspirativ
- pleurodeza toracoscopic (n cazul
recidivelor)
- chirurgie toracoscopic sau videoasistat
- laserterapie.

 Clasificarea DT
urgent sau nu?
Urgent Non-urgent

Cardiac
1. Infarct miocardic 1. Angin pectoral stabil
2. Disectie de aort 2. Pericardita cronic
3. Embolie pulmonara 3. Anevrism aortic toracic
4. Tamponada cardiac

Non-cardiac
1. Pneumotorax 1. Durere parietal
2. Starea de rau astmatic 2. Spasm esofagial
3. Ulcer, esofag perforat 3. Hernie hiatal
4. Durere psihogen
 Bronhoobstrucie intens,
Constricie toracic concentric la baza,
Activarea muschilor respiratori accesori
- Tiraj intercostal si sibcostal
- Respiratie abdominala paradoxala
- Cianoza, tahipnee apoi bradipnee
- Murmur vezicular diminuat-abolit
PEF mai mic de 40%
 - Hipotensiune
- Colaps, puls paradoxal
- Tahicardie apoi bradicardie
- Semne de EPA
- Agitatie, anxietate, coma, deshidratare
 -infectia bronsica difuza (virotica)
-reactii alergice
-abuzul medicamentos-bronhodilatatoare
-medicamente
sedative(opiacee,tranchilizante)
-suprimarea brusc a trat cu cortisteroiizi
-utilizarea necorespunzatoare a O2.
 - La inceput: hipoxemie+hipocapnie
- Accentuarea hipoxemiei, normocapnie,
hipocapnie
- Acidoza metabolica mixta
PCO2 mai mare de 100 mm Hg
 - Oxigenoterapie,
- Ventilaia mecanic asistat
-Beta 2 agoniti inhalator
-anticolinergic inhalator
- Metilxantine iv
-Corticoterapie
-ABT
(infectii)
 - Ei, ati ascultat sfatul meu, sa
dormiti cat mai mult cu fereastra
deschisa?
- Da, domnule doctor, asa am facut.
- Si nu v-a disparut dispneea?
- Dispneea, nu. In schimb, mi-au
disparut televizorul, doua tablouri si
telefonul mobil.
 Clasificarea DT
urgent sau nu?
Urgent Non-urgent

Cardiac
1. Infarct miocardic 1. Angin pectoral stabil
2. Disectie de aort 2. Pericardita cronic
3. Embolie pulmonara 3. Anevrism aortic toracic
4. Tamponada cardiac

Non-cardiac
1. Pneumotorax 1. Durere parietal
2. Starea de rau astmatic 2. Spasm esofagial
3. Ulcer, esofag perforat 3. Hernie hiatal
4. Durere psihogen
 DT retroxifoidiene sau epigastrice,
accentuate de deglutiie,
rareori cu iradiere dorsal sau n umr,
nsoite de:
emfizem subcutanat,
dispnee,
hematemez,
febr.
 Examen clinic:
febr de tip septic,
tahicardie,
dispnee cu tahipnee,
cianoz,
contractur muscular abdominal,
hidropneumotorax,
tamponad pericardic,
stare de oc.
 Cauze:
traumatisme externe;
iatrogene, prin instrumentare esofagian
intervenii chirurgicale pe esofag/structurile vecine;
ruptur esofagian spontan (Boerhaave),
prin creterea presiunii intraesofagiene n urma
efortului de vom;
ruptur pe esofag patologic:
esofagit,
ulcer esofagian,
neoplasm esofagian;
 (semne patognomonice):
extravazarea substanei de contrast n spaiul
periesofagian
emfizem mediastinal (pneumomediastin)
pneumotorax/piopneumotorax
emfizem subcutanat (cervical/toracic)
pneumoperitoneu
prezena aerului n spaiul retroesofagian cervical
lrgirea mediastinului, abcese mediastinale
infiltrate pulmonare
hidrotorax uni/bilateral (mai frecvent pe stnga)
 Repaus al esofagului (14-21 zile)
restaurarea integritii anatomice,
excluderea fistulei
drenajul coleciilor periesofagiene
ATB - terapie cu spectru larg
meninerea permeabilitii digestive distal de
perforaie
reechilibrarea biologic
combaterea ocului.
Durerea toracica: Semn dublu retro cardiac
 Clasificarea DT
urgent sau nu?
Urgent Non-urgent

Cardiac
1. Infarct miocardic 1. Angin pectoral stabil
2. Disectie de aort 2. Pericardita cronic
3. Embolie pulmonara 3. Anevrism aortic toracic
4. Tamponada cardiac

Non-cardiac
1. Pneumotorax 1. Durere parietal
2. Starea de rau astmatic 2. Spasm esofagial
3. Ulcer, esofag perforat 3. Hernie hiatal
4. Durere psihogen
 Pericardit exudativ,
TEAP,
Hernie diafragmal.

Durerea toracica: Semn dublu retro cardiac

 Distensie gastrica cu herniea portiunii
esofagului in toracele de jos cu obstructie.

Esofagial spasm,
Gastric ulcer,
Diafr hernia :?
 Clasificarea DT
urgent sau nu?
Urgent Non-urgent

Cardiac
1. Infarct miocardic 1. Angin pectoral stabil
2. Disectie de aort 2. Pericardita cronic
3. Embolie pulmonara 3. Anevrism aortic toracic
4. Tamponada cardiac

Non-cardiac
1. Pneumotorax 1. Durere parietal
2. Starea de rau astmatic 2. Spasm esofagial
3. Ulcer, esofag perforat 3. Hernie hiatal
4. Durere psihogen
Dureri de tip nervos radicular:

compresiuni ale rdcinilor nervoase la nivel

vertebral:
spondiloze, discopatii,
spondilite, osteomielit,
tumori intramedulare
(mielom, limfom, tumori, metastaze).

D. iradiaz simetric, n centur,

amplificat de micri.
 -Nevralgia intercostal
iritarea unui nerv intercostal
caracter de arsur.
Pe traiectul nervos
amplificat de tuse,
micri brute, inspir profund
palparea punctelor lui Valleix
(parasternal, axilar median, paravertebral).
Cauze: expunerea la frig, tumori mediastinale, zona zoster.
Tr: antiinflamatorii nesteroidiene, analgetice.
 Mialgia:
durere surd muscular
cauze: procese inflamatorii locale, hematoame,
dermatomiozit, traumatisme, trichinela, etc
Tratament- antiinflamatorii nesteroidiene.

Celulita :
proces inflamator al esutului celular
subcutanat, manifestat prin eritem,
durere, edem local.
 -Nevralgia intercostal
iritarea unui nerv intercostal
caracter de arsur.
Pe traiectul nervos
amplificat de tuse,
micri brute, inspir profund
palparea punctelor lui Valleix
(parasternal, axilar median, paravertebral).
Cauze: tumori mediastinale, expunerea la frig, exerciiu fizic,
zona zoster.
DT diafragmatic:

- 2 tipuri de dureri:
1. Durere de tip nevralgie frenic
pe marginea trapezului, umrului stng i gtului
2. Durere de tip intercostal
la nivelul epigastrului, abdomenului superior,
n centur de-a lungul ultimelor spaii intercostale.

Cauze: abcese subfrenice, tumori mediastinale.

Abordare: interdisciplinar.
 DT Apical pulmonar - Tbc /cancer
 Evaluarea n urgen a pacientului cu DT are
drept scop:
identificarea situaiilor cu risc vital imediat.
Aceasta presupune:
utilizarea datelor oferite de anamnez,
a examenului fizic complet i
a informaiilor oferite
de explorrile complementare de laborator.
MP n DT este o art care are principii n
aciune i raionament clinic n fiecare
caz
Plato, Gorgias
Mulumesc pentru atenie!
 1. Erhardt L, Herlitz , Bossaert L, et al. Task force on management of chest pain. European Heart Journal.
2002; 23: 1153-76.
2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting
with persistent ST- segment elevation. Eur Heart J 2008; 29:2909-45.
3. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with
ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004.
4. Tatu-Chitoiu G, Petris A, Deleanu D, et al. Ghid de diagnostic si tratament in faza de pre-spital al infarctului
miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. Bucuresti: Curtea Veche, 2009.
5. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005.
6. Institute for Clinical Systems. Improvement Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS Fourth
Edition/October 2008.
7. Consiliul National Roman de Resuscitare. Resuscitarea cardiopulmonara si cerebrala la adult- note de
curs. Bucuresti, Ed. Alpha MDN, 2006 si 2008.
8. Cimpoesu-Preotu DC. Ghiduri si Protocoale in Medicina de Urgenta, Iasi, Ed. PIM, 2007.
9. Bassand JP, Hamm GW, Ardissino D. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment
elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal 2007; 28:1598-660.
10. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: execitive
summary. Eur. Heart J. 2006; 27:1341-81.
11. Torbiki A, Perrier A, Konstantinides S. Guidelines on the management of acute pulmonary embolism.
Principalele simptome cardiovasculare Durerea toracica Dispnea Sincopa Palpitatiile ... Arial Times New Roman
Wingdings Symbol Default Design Unknown Slide 1 ...
www.amf-b.ro/ppt/Urgente_cardiovasculare_intre%20medicul...