Prinsip

Dalam Pengobatan
Tuberkulosis
Soedarsono
Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi
FK Unair,RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Komite Ahli Penanggulangan TB
 Prinsip Terapi
Obat kombinasi diberikan bersamaan
untuk mencegah timbulnya resistensi
Durasi pemberian obat lama (prolonged)
untuk mencegah kekambuhan
DOT merupakan inti pengobatan
 Tujuan pengobatan
Untuk mengurangi daya tular pasien secepat
mungkin
Obat yang bersifat early bactericidal activity (EBA)
pengobatan fase awal (H)
Sembuh tanpa kekambuhan
Obat2 dengan efek sterilising (R,Z)
Durasi pemberian obat yang lama fase lanjutan
Menghindarai terjadinya resistensi
Obat kombinasi
Ginsberg, 2008
 BACTERIAL ACTIVITIES
POPULATION ANTI-TB DRUGS

The BASIS of
ANTI-TB DRUGS
REGIMENS

RESISTANCE FALL & RISE

PATTERN PHENOMENA
(Caminero JA presented)
 SPECIAL BACTERIAL POPULATIONS
HYPOTHESIS AND ACTION OF THE SPESIFIC DRUGS
HIGH
A INH( Rif, Strep, Emb)
Continuous
growth
Potency to Failure, PZA Rif
Speed of
Resistance
bacterial
growth C B

D Acid Spurts of
inhibition metabolism
Dormant
(no cure) Potency to Relapse
LOW
A = rapidly growing bacteria killed mainly INH ; B = bacilli only metabolizing in spurts
killed mainly by Rif ; C = bacilli inhibited by an acid environment killed mainly by PZA ; D
= dormant bacilli
 The Fall and Rise Phenomen
10 8
Number of bacilliper mil of sputum (logarithmic scale)

Isoniazid-susceptible Isoniazid-resistant
10 7 Smear + organisms organisms
Culture +

10 6

10 5

10 4

Smear
3
10 Culture +

10 2

10 1 Smear
Culture

10 0
0 3 6 9 12 15 18
Start of treatment Weeks of treatment
(isoniazid alone)
 Estimated bacterial population in the different tuberculosis lesions

Number of bacilli required for the appearance of

a mutant resistant to different drugs

Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis, IUATLD, 2013
Kasus TB paru baru belum diobati

>108 bacil dalam

Cavitas atau BTA +
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant Strep
100 resistant EMB
0 resistant INH+Rif
0 resistant INH+Rif+EMB
AKTIVITAS OBAT-OBAT ANTI TB

(Caminero JA presented)
 Karakter obat TB
1. Bakterisidal
Kemampuan membunuh bakteri yang tumbuh
membelah dengan cepat
 Karakter obat TB
2. Sterilisasi
Kemampuan membunuh bakteri yang persisten
atau yang membelah secara intermiten
(kelompok bakteri yang menimbulkan
kekambuhan)

Sterilisasi cepat dapat memperpendek durasi

pengobatan
 Karakter obat TB
3. Preventing drug resistant

Obat bakterisidal yang juga menjadi obat

mencegah berkembangnya resistensi terhadap
obat TB pendamping yang lain
 Activitas berbagai obat anti-TB

Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis, IUATLD, 2013
 Dasar-dasar
Bakteriologik
pengobatan TB
 Pengobatan TB :
Rekomendasi WHO 2017

2 HRZE / 4HR

Diberikan setiap hari

Tidak direkomendasikan lagi pemberian secara
intermiten baik pada fase awal maupun
lanjutan
 Efektivitas obat FDC dibanding
obat TB terpisah

The use of fixed-dose combination (FDC)

tablets is recommended over separate drug
formulations in treatment of patients with
drug-susceptible TB (Conditional
recommendation, low certainty in the
evidence).

WHO Guidelines 2017

Efektivitas dosis intermiten baik fase intensif/
lanjuatan dibandingkan dosis tiap hari

In all patients with drug-susceptible

pulmonary TB, the use of thrice-weekly dosing
is not recommended in both the intensive and
continuation phases of therapy, and daily
dosing remains the recommended dosing
frequency (Conditional recommendation, very
low certainty in the evidence).

WHO Guidelines 2017

 Obat2 core dan pendamping dalam
Fase Intensif & Lanjutan
Semua pengobatan harus ada :
Core drugs :
Minimun ada 2 obat yang sangat aktif untuk membunuh dan
mensterilkan M. tuberculosis
obat-obat pendamping yang bersifat sedikit bakterisidal tetapi
bertanggung jawab melindungi obat core tidak menjadi
resisten.
Desain pengobatan terdiri dari :
Fase intensif yang mencakup setidaknya 4 obat (2 obat core &
2 pendamping) jumlah kuman berkurang menjadi minimun
Fase lanjutan dimana obat pendamping dapat dihentikan & obat
inti diperpanjang sampai penyembuhan dipastikan dengan
risiko kambuh minimum.
Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis, IUATLD, 2013
 Dasar pemikiran untuk rejimen fase awal

Dasar ideal untuk rejimen pengobatan TB 2 bulan

pertama: H + R + Z, diikuti oleh H + R selama 4 bulan
l efek bakterisidal dan sterilisasi yang poten dengan
kekambuhan yang minimal ( < 1%-2%)
Mengapa Z hanya diberikan selama 2 bulan?
Setelah periode ini, sebagian besar lesi dan kuman dalam
kondisi pH asam telah hilang.
Efek sterilisasi Z berkurang atau nihil setelah bulan kedua
pengobatan jika R dimasukkan ke dalam rejimen.
Jika R tidak diikutkan, Z perlu dilanjutkan untuk
mendapatkan efek sterilisasi lebih lama

Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis, IUATLD, 2013
Justifikasi penambahan obat keempat pada
tahap awal pengobatan

Jika terdapat resistensi inisial terhadap H dan

kemungkinan adanya resisten alami yang tinggi
terhadap Z :
Obat keempat harus ditambahkan untuk melindungi R
jika pasien telah terkontaminasi oleh strain TB M.
tuberkulosis yang resisten terhadap H
Penambahan obat keempat pada tahap awal
pengobatan TB , pilihannya pada S atau E.
E lebih disukai karena 2 alasan: sifat
bakteriologisnya dan kenyamanan dalam
pemberian pada pasien .
Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis, IUATLD, 2013
 TB ekstraparu
Di negara2 dengan diagnostik dan sistim
pelaporan yang sudah maju, TB ekstra paru
dilaporkan sebanyak 2025%.

TB ekstra paru yang paling banyak di temukan : :

lymphatic, pleural, bone and joint disease.

Sedangan TB paru yang mencan dia : pericardial,

meningeal and miliary TB.
NCCCC, 2006. ATS, CDC, IDSA, 2003, 52: 1-77
 Pengobatan TB ekstra paru
TB paru dan ekstra paru seyogyanya mendap
atregien yang sama .
Beberapa ahli merekomendasikan lama terapi
9-12 bulan untuk pengobatan TB meningitis.
9 bulan untuk pengobatan TB tulang atau sendi
Pada TB meningitis, Etambutol sebaiknya
diganti dengan streptomisin
NCCCC, 2006.
ATS, CDC, IDSA, 2003, 52: 1-77
WHO, 2008.
NEJM, 2004,351:1741-1751
 TB PARU DENGAN DIABETES MELITUS (DM)
Paduan obat: 2 RHZ(E-S)/ 4 RH dengan regulasi baik/
gula darah terkontrol
Bila gula darah tidak terkontrol, fase lanjutan 7 bulan :
2RHZ(E-S)/ 7 RH
DM harus dikontrol
Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena efek
samping etambutol ke mata; sedangkan penderita DM
sering mengalami komplikasi kelainan pada mata
Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin akan
mengurangi efektiviti obat oral anti diabetes (sulfonil
urea), sehingga dosisnya perlu ditingkatkan
 TB PARU DENGAN HIV / AIDS
Menurut WHO paduan obat dan lama pengobatan
sama dengan TB paru tanpa HIV / AIDS.
Obat suntik kalau dapat dihindari kecuali jika
sterilisasinya terjamin
Jangan lakukan desensitisasi OAT pada penderita HIV
/ AIDS (mis INH, rifampisin) karena mengakibatkan
toksik yang serius pada hati
INH diberikan terus menerus seumur hidup
Bila terjadi MDR, pengobatan sesuai uji resistensi
 WHO Guidelines 2017 :
Inisiasi pemberian ARV pada
pasien TB dengan HIV
ART should be started in all TB patients living with HIV
regardless of their CD4 cell count (Strong recommendation,
high certainty in the evidence).
TB treatment should be initiated first, followed by ART as soon
as possible within the first 8 weeks of treatment (Strong
recommendation, high certainty in the evidence).
HIV-positive patients with profound immunosuppression (e.g.
CD4 counts less than 50 cells/mm3) should receive ART within
the first 2 weeks of initiating TB treatment.
Efektivits lama pegobatan TB diatas 8 bulan
dibanding standar pengobatan 6 bulan pada TB paru
dengan ko infeksi HIV

In patients with drug-susceptible pulmonary

TB who are living with HIV and receiving
antiretroviral therapy during TB treatment, a
6-month standard treatment regimen is
recommended over an extended treatment for
8 months or more (Conditional
recommendation/very low certainty in the
evidence).
WHO Guidelines 2017
 TB PARU PADA KEHAMILAN DAN MENYUSUI

OAT tetap dapat diberikan kecuali streptomisin karena efek samping

streptomisin pada gangguan pendengaran janin
Pada penderita TB dengan menyusui, OAT & ASI tetap dapat
diberikan, walaupun beberapa OAT dapat masuk ke dalam ASI, akan
tetapi konsentrasinya kecil dan tidak menyebabkan toksik pada bayi
Wanita menyusui yang mendapat pengobatan OAT dan bayinya juga
mendapat pengobatan OAT dianjurkan tidak menyusui bayinya,
agar bayi tidak mendapat dosis berlebihan
Pada wanita usia produktif yang mendapat pengobatan TB dengan
rifampisin dianjurkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi
hormonal, karena dapat terjadi interaksi obat yang menyebabkan
efektiviti obat kontrasepsi hormonal berkurang
 TB Paru dan Gagal Ginjal
Jangan menggunakan OAT streptomisin,
kanamisin dan capreomycin
Sebaiknya hindari penggunaan etambutol
karena waktu paruhnya memanjang dan
terjadi akumulasi etambutol. Dalam keadaan
sangat diperlukan, etambutol dapat diberikan
dengan pengawasan kreatinin
Sedapat mungkin dosis disesuaikan dengan
faal ginjal (CCT, Ureum, Kreatnin)
 TB Paru dengan Kelainan Hati
Bila ada kecurigaan gangguan fungsi hati,
dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum
pengobatan
Pada kelainan hati, pirazinamid tidak boleh
digunakan
Paduan Obat yang dianjurkan / rekomendasi
WHO: 2 SHRE/6 RH atau 2 SHE/10 HE