Enfermedades

Obstructivas de la Va
Area
DR. JOS ANBAL DAZ TANTALEN
M D I C O E S P E C I A L I S TA E N N E U M O L O G A
H O S P I TA L R E G I O N A L L A M B AY E Q U E
Visin USS
"Al 2021 la Universidad Seor de Sipn ser
reconocida internacionalmente por su calidad
acadmica en la formacin de profesionales
competitivos, con visin empresarial que
aportan al desarrollo de la sociedad".
Misin USS
Somos una universidad que forma
profesionales competitivos para el mundo, en
base a la investigacin, la extensin universitaria
y la gestin de la calidad, haciendo uso de las
tecnologas y promoviendo el
emprendedorismo, para contribuir al desarrollo
sostenible de la sociedad".
Asma
Asma
El asma es una enfermedad heterognea, usualmente caracterizada por
inflamacin crnica de la va area.

Esta es definida por una historia de sntomas respiratorios como dificultad

respiratoria por sensacin de falta de aire (disnea), opresin torcica, tos y
sibilancias (DOTS) que pueden variar en el tiempo y en intensidad junto a
limitacin variable del flujo de aire al espirar.
Asma e Hiperreactividad Bronquial
La inflamacin crnica del asma se ha asociado con HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL, la cual
conduce a obstruccin del rbol bronquial, a menudo reversible espontneamente o con
tratamiento.

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
Respuesta exagerada del rbol bronquial, que responde con obstruccin de las vas areas ante
diferentes estmulos: fsicos, qumicos, infecciosos, inmunolgicos o farmacolgicos.

Todo paciente asmtico tiene hiperreactividad bronquial, pero no todo paciente con
hiperreactividad bronquial es asmtico.
La HRB puede aparecer de forma variable y temporal tras las infecciones virales del aparato respiratorio e, incluso, en pacientes con
rinitis crnica. Tambin se observa en pacientes con bronquiectasias.
Epidemiologa
Afecta al 1 18% de la poblacin en diferentes pases.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula que el asma afecta a 300 millones de personas en todo el mundo.

La prevalencia vara segn sexo y edad.

En varones es ms frecuente que en mujeres.

5 a 10% nios tienen diagnstico de asma en algn momento de su vida.

Es la enfermedad respiratoria obstructiva crnica ms frecuente en pediatra.

Incidencia disminuye con la edad al parecer debido a cambios hormonales durante la adolescencia.

Prevalencia creciente en pases en desarrollo, como el Per.

Es causa importante de absentismo escolar y laboral.
Mortalidad aproximada es 250 000 muertes anuales en el mundo.
Factores de riesgo
Una persona asmtica tiene en sus cromosomas genes que se relacionan con el asma, pero se requiere de
mltiples factores ambientales para que los sntomas se presenten.
Factores Genticos
Gnero masculino.
Predisposicin a atopa
Hiperreactividad de las vas areas

Ambientales
Alergenos
Infecciones virales
Exposicin ocupacional
Tabaquismo, humo de lea
Polucin
Humedad y moho
Dieta.
Fisiopatologa
Sistema colinrgico
Inervacin y receptores colinrgicos en musculatura bronquial.
La estimulacin vagal produce broncoespasmo.
La atropina bloquea esta broncoconstriccin, y sustancias anticolinesterasa la potencian.
Edema de mucosa e hipersecrecin de la mucosa.
La metacolina, utilizada para producir broncoespasmo, acta por esta va.

Sistema adrenrgico
Receptores adrenrgicos en musculatura bronquial.
Antagonistas beta adrenrgicos producen broncoconstriccin.
Agonistas beta adrenrgicos producen broncodilatacin.

Clulas, citocinas y mediadores inflamatorios.

Fisiopatologa
La rpta inflamatoria se inicia con la sensibilizacin.

El alergeno es degradado por el macrfago, este

presenta sus fragmentos al linfocito T (subtipo TH2).

ste libera IL-4 que estimula la sntesis de IgE por las clulas B, e IL-
5 que participa en reclutamiento y maduracin de eosinfilos.

En la reaccin de hipersensibilidad inmediata, la activacin y degranulacin

del mastocito, libera sustancias que inducen broncoconstriccin, edema,
aumento de la permeabilidad de los capilares y quimiotaxis de otras clulas
inflamatorias.
Fisiopatologa
Inflamacin de las Vas Respiratorias
Cambios Fisiopatolgicos

Contraccin muscular

Edema e infiltracin de la mucosa

Aumento de secrecin
Cambios Fisiopatolgicos
Engrosamiento de
membrana basal Hipertrofia del msculo
liso

Hiperplasia de Vasodilatacin
glndula
submucosa
Edema de la mucosa y
submucosa, infiltracin
con eosinfilos,
neutrfilos, mastocitos,
Descamacin clulas mononucleares y
del epitelio clulas T
Tapn de
moco
Consecuencias del proceso inflamatorio
Incremento de la resistencia de la via area
Atrapamiento areo.
Presiones pleurales negativas elevadas.
Disminucin de la capacidad vital forzada (CVF), volumen de espiracin forzada en el primer
segundo (VEF1) y pico de flujo espiratorio (PEF).
Desequilibrio V/Q que lleva a Hipoxemia.
Aumento de volumen residual (VR), capacidad residual funcional (CRF) y capacidad pulmonar
total (CPT).
Hipertensin Pulmonar con desviacin del eje cardaco hacia la derecha.
Falla ventilatoria, hipercpnica con acidosis respiratoria.
Anatoma Patolgica
Biopsia: Citologa
Hipertrofia del msculo liso bronquial. Eosinfilos.
Hipertrofia glandular. Cristales de Charcot-Leyden.
Depsito de colgeno bajo la membrana Espirales de Curschmann.
basal. Cuerpos de Creola
Infiltracin eosinoflica de la mucosa. .
Descamacin epitelial.
Taponamiento de pequeos bronquios.
Manifestaciones clnicas

Sibilantes
Disnea
Tos
Opresin torcica
Fenotipos de Asma
Asma alrgica:
Inicia en la niez. Historia familiar de enfermedad alrgica (eczema, rinitis alrgica, alergias a frmacos y/o alimentos).
Eosinofilia en esputo.
Buena respuesta a corticosteroides inhalados.

No alrgica:
Predomina en adultos.
Neutrofilia en esputo
Poca respuesta a corticoides inhalados

Asma de inicio tardo:

Generalmente mujeres. que debutan con crisis asmtica en la adultez
No suelen ser alrgicos
Requieren dosis mayores de corticosteroides inhalados, o pueden ser resistentes a tratamiento corticoideo.
Fenotipos de Asma
Asma con limitacin fija del flujo areo:
Algunos pacientes con asma de larga evolucin.
Debido al remodelamiento de las vas areas.

Asma con obesidad:

Tienen sntomas respiratorios notorios
Poca inflamacin eosinoflica en las vas areas.

Asmpoa sensible al AAS:

Inducida por AAS y AINES.
Eosinofilia perifrica, rinosinusitis, plipos nasales.
Tiene difcil control
Diagnstico
Hallazgos que refuerzan la sospecha de asma: Hallazgos que alejan la sospecha de asma:
Ms de 1 sntoma (sibilantes, disnea, tos, opresin Tos aislada.
torcica).
Produccin crnica de esputo.
Los sntomas generalmente empeoran por la noche o
madrugada. Disnea asociada a mareos, aturdimiento, parestesias.

Los sntomas varan en el tiempo y en intensidad. Dolor torcico

Los sntomas son exacerbados por infecciones virales, Disnea inducida por ejercicio con respiracin nasal.
ejercicio, exposicin a alergnos, cambios de clima, risa, o
irritantes como humo de los autos, tabaco u olores
fuertes.
Diagnstico
Sospecha clnica Prueba Broncodilatadora Positiva
(aumento de FEV1 12% y 200ml)

Variabilidad media diaria del PEF diurno 10%

Aumento significativo de la funcin pulmonar 4

semanas despus de tratamiento antiinflamatorio
Confirmar limitacin variable (aumento de FEV1 12% y 200ml, o PEF 20%)
del flujo areo espiratorio.
Prueba provocacin con ejercicio positiva

Prueba de Provocacin Bronquial Inespecfica

metacolina, histamina (descenso de FEV1 20%)
manitol, adenosina (descenso de FEV1 15%)

Variabilidad de la funcin pulmonar entre visitas

Diagnstico diferencial
Obstruccin de va area superior
Cuerpo extrao inhalado
Disfuncin de cuerdas vocales
Otras enfermedades pulmonares obstructivas: EPOC
Otras enfermedades pulmonares: EPID
Otras enfermedades no pulmonares: Insuficiencia cardaca.
Espirometra forzada: curvas flujo-
volumen

Espiracin
forzada

Inspiracin
forzada
Espirometra forzada: curvas flujo-
volumen
Clasificacin (segn control de sntomas)

NIVELES DE CONTROL DEL ASMA

Controlada Parcialmente No
En las ltimas 4 semanas controlada Controlada
Sntomas diurnos 2v/semana
Algn despertar nocturno debido al asma?
Ninguno 1o2 3o4
Necesidad de uso medicacin de rescate 2v/semana
Alguna limitacin de la actividad debido al asma?
Clasificacin (segn gravedad)

Leve Moderada Grave

Criterio Bien controlada Bien controlada Bien controlada

con tratamiento de con tratamiento de con tratamiento de
Paso 1 o Paso 2 Paso 3 Paso 4 o Paso 5
Tratamiento:
Objetivos:

Reversin de la obstruccin del flujo areo

Correccin de la hipoxemia e hipercapnea severa.
Reducir la posibilidad de recadas.
Tratamiento
 Tratamiento del Asma Estable
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
TRATAMIENTO Dosis baja de ICS Dosis baja de ICS/LABA Dosis media/alta de Valorar tratamiento
DE CONTROL ICS/LABA adicional, por ejemplo
LAMA (Br. Tiotropio)
Anti-IgE (Omalizumab)
Anti-IL5 (Mepolizumab)
Otras opciones Considerar dosis baja de Antagonistas de Dosis media/alta de ICS Dosis alta de ICS Aadir dosis baja de
ICS receptores de leucotrienos Dosis baja de ICS + LTRA (o + Teofilina) corticoides orales
(LTRA) + LTRA (o + Teofilina)
TRATAMIENTO SABA segn necesidades SABA segn necesidades, o
SINTOMTICO Dosis bajas de ICS/Formoterol

ICS: corticoesteroides inhalados: (budesonida, fluticasona, beclometasona)

LABA: Agonista Beta2 de accin larga: (formoterol, salmeterol)
SABA: Agonista Beta2 de accin corta: (salbutamol)
LTRA: Antagonistas de receptores de leucotrienos: (montelukast)
LAMA: antimuscarnicos de accin larga (bromuro de tiotropio)
Dosis de frmacos inhalados
Crisis asmtica
Es un empeoramiento agudo o subagudo de los sntomas y la funcin pulmonar en comparacin con el
estado habitual del paciente.
Aumento progresivo de los sntomas respiratorios: sensacin de falta de aire (disnea), tos, sibilantes,
opresin torcica, disminucin progresiva de la funcin pulmonar.
Pueden ocurrir en pacientes con un diagnstico preexistente de asma u, ocasionalmente, como la primera
presentacin de asma.
Suelen ocurrir en respuesta a la exposicin a un:
Agente externo (por ejemplo infeccin viral del tracto respiratorio superior, polen o contaminacin)

Y/o mala adherencia con la medicacin controladora

Un subgrupo de pacientes se presenta de forma ms aguda y sin exposicin a factores de riesgo conocidos.

Se pueden producir exacerbaciones graves en pacientes con asma leve o bien controlada
Gravedad de la Crisis Asmtica
Leve - Moderada Grave Paro Respiratorio
Inminente
Disnea Leve Intensa Muy intensa

Posicin Sentado o acostado Encorvado hacia adelante

Habla Frases Palabras

FR (min) Aumentada >30

FC (min) <100 - 120 >120 Bradicardia

Musculatura accesoria Presente Presente Mov. paradjico

Sibilancias Presentes Presentes Ausentes

Nivel de consciencia Normal Agitacin Somnolencia, confusin

Pulso paradjico Ausente >10-25mmHg Ausencia (fatiga muscular)

FEV1 o PEF >50% <50%

SaO2 90 - 95% <90% <90%

PaO2 mmHg Normal 80-60 <60

PaCO2 mmHg <40 >40 >40

Tratamiento de la Crisis Asmtica
EVALUACIN INICIAL DEL NIVEL DE GRAVEDAD (ESTTICA)

Crisis Leve - Moderada Crisis Grave Parada Respiratoria

PEF o FEV1 >50% PEF o FEV1 <50% Inminente

Salbutamol 100mcg TRASLADAR A EMERGENCIA HOSPITALARIA: Valorar VMNI/VMI.

4 - 10 puff c/20min durante 1 h.
Prednisolona 1mg/Kg, mx
50mg.
(Nios: 1 2 mg/Kg, mx
40mg).
Oxgeno: Si hay necesidad:
Objetivo de SatO2 93-95%.
(Nios: 94 98%)
Oxgeno (Objetivo de Sat 93-95%)
Salbutamol 100mcg + Br. Ipratropio 20mcg
4 10 puff c/u c/10-15min.
Hidrocortisona ev 200mg.
Ingreso en UCI.
Se puede aadir:
Fluticasona 250mcg o Budesonida 200mcg 2 puff c/10-15min o

EVALUACIN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO (DINMICA)

Buena Respuesta (1-3 horas) Mala Respuesta (1-3 horas) ?

Asintomtico, sin necesidad de Salbutamol. FEV1 o PEF <60%, o inestable
FEV1 o PEF > 60 - 80% estable Sintomtico.
SatO2 > 94%. SatO2 < 92%.
Soporte domiciliario adecuado. Mal soporte domiciliario

ALTA ? HOSPITALIZACIN
Seguimiento tras el Alta
Tratamiento sintomtico a demanda.
Iniciar o aumentar el tratamiento de mantenimiento.
Prednisolona vo 40-60mg 5 - 7 das. (Nios 3 5 das)
Comprobar tcnica de inhalacin.
Control en 2 7 das.
Factores de Riesgo Vital
Ingresos previos en UCI o VMI/VMNI.
Hospitalizaciones u visitas a emergencia frecuentes en el ao previo.
No utilizar corticoides inhalados
Utiliza o acaba de suspender el uso de corticoides orales
Abuso de agonista 2 de accin corta.
Rasgos/enfermedades psiquitricas.
Instauracin brusca de la crisis.
Antecedente de alergias confirmadas a alimentos.
Comorbilidad cardiovascular.
Sin control peridico de la enfermedad.
EPOC
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
EPOC
Es una enfermedad prevenible y tratable, se caracteriza por una limitacin al
flujo areo persistente (o no completamente reversible) que es generalmente
progresiva.

Se asocia con una respuesta inflamatoria crnica anormal a partculas nocivas o

gases.

Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad general de

los pacientes individuales.
Sntomas
Disnea
Tos crnica
Expectoracin crnica
Diagnstico clnico
Para establecer un diagnstico clnica de EPOC se requiere una espirometra.

La presencia de una relacin FEV1/FVC posbroncodilatador 0.7 confirma la

existencia de una limitacin persistente del flujo areo y, por lo tanto, de EPOC.
Causas de EPOC
Humo de tabaco
Contaminacin del aire en espacios cerrados (combustin)
Polvos y sustancias qumicas ocupacionales
Contaminacin atmosfrica en espacios abiertos

Factores que afecten el desarrollo pulmonar durante la gestacin o la infancia (bajo peso al
nacer, infecciones respiratorias) pueden aumentar el riesgo de desarrollar EPOC.
 Patogenia de la EPOC

INFLAMACIN

Compromiso
Extrapulmonar

EPOC

Dao bronquial Dao alveolar

(Bronquiolitis) (Enfisema)

Enfermedades Obstruccin del Flujo

Concomitantes Areo

Discapacidad
Muerte
Mecanismos de la Limitacin de Flujo Areo
Compromiso de Va Area Destruccin del
Pequea Parnquima
Inflamacin de va area. Prdida de union entre
Fibrosis de va area, tapones alveolos.
de moco. Disminucin de retraccin
Resistencia de va area elstica.
incrementada.

LIMITACIN DEL FLUJO AREO

Clasificacin GOLD
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

Sntomas
Gravedad de limitacin del flujo areo
Riesgo de exacerbaciones
Comorbilidades
Clasificacin GOLD
SNTOMAS: Escalas de disnea (mMRC), o Cuestionarios de
calidad de vida (CAT: COPD Assessment Test).

Pocos sntomas: mMRC 0-1, o CAT 10.

Ms sntomas: mMRC 2, o CAT 10.

Medical Research Council (MRC)

Grado Nivel de ejercicio que produce la disnea
I Caminar de prisa en terreno llano o subiendo una cuesta ligera
II Caminar en llano al paso normal de otras personas
III Pararse a coger aire al caminar en terreno llano a su propio paso
IV Falta de aire con slo vestirse o lavarse
Clasificacin GOLD
GRAVEDAD DE LIMITACIN DEL FLUJO AREO:

Bajo riesgo: GOLD 1-2

Alto riesgo: GOLD 3-4
Clasificacin de Gravedad de limitacin del flujo areo en EPOC
(segn FEV1 posbroncodilatador)
En pacientes con FEV1/FVC 0.7
GOLD 1 Leve FEV1 80%
GOLD 2 Moderada 50% FEV1 80%
GOLD 3 Grave 30% FEV1 50%
GOLD 4 Muy grave FEV1 30%
Clasificacin GOLD
RIESGO DE EXACERBACIONES:

Bajo riesgo: 1 por ao y ninguna hospitalizacin por exacerbaciones.

Alto riesgo: 2 por ao o 1 hospitalizacin por exacerbaciones.
Clasificacin GOLD

Paciente Caracterstica Clasificacin Exacerbaciones CAT mMRC

Espiromtrica por ao
A Bajo Riesgo GOLD 1 1 10 0-1
Pocos sntomas
B Bajo riesgo GOLD 2 1 10 2
Ms sntomas
C Alto riesgo GOLD 3 2 10 0-1
Pocos sntomas
D Alto riesgo GOLD 4 2 10 2
Ms sntomas
ndice BODE
Variables: FEV1, distancia recorrida en 6 minutos, disnea, IMC

BODE: La escala va de 1 a 10 puntos.

El ndice BODE es ms til que el FEV1 como variable pronstica.

Mortalidad:
BODE: 0 2: 20%;

BODE: 7 10: 80% a los 52 meses

Puntos
Variable
0 1 2 3
FEV1 (% del predicho) 65 50-64 36-49 35

Distancia andada en 6 minutos (m) 350 250-349 150-249 149

Disnea (escala del MRC) 01 2 3 4

ndice de masa corporal (kg/m2) >21 21

Un Indice de COTE igual o mayor a 4 puntos incrementa en 2.2 veces el riesgo de muerte
Tratamiento de la EPOC estable
Consejos:
Dejar de fumar
Prevencin del tabaquismo
Exposicin ocupacional
Contaminacin del aire en espacios cerrados y abiertos
Actividad fsica
Algoritmo de tratamiento de la EPOC estable

Tratamiento preferido
*** BD de accin corta o larga
** En pacientes ex fumadores
* En pacientes con VEF1 < 50% y
bronquitis crnica
Otros tratamientos
Vacunas:
Se recomienda la vacunacin antigripal una vez al ao
La vacunacin antineumoccica se recomienda a mayores de 65 aos.
Tambin reduce los ndices de neumona extrahospitalaria en menores de 65 aos con FEV1 40%.

Mucolticos
Tratamiento aumentativo de alfa1 antitripsina
Antibiticos
Antitusgenos
Otros tratamientos
Rehabilitacin
Mejora en tolerancia al ejercicio, y mejora de la disnea y fatiga.
Se recomienda un mnimo de 6 semanas. Se debe continuar en casa.
Oxigenoterapia
Debe utilizarse ms de 15 horas/da.
Indicacin:
PaO2 55mmHg, o SaO2 88% con o sin hipercapnea. Confirmada 2 veces en 3 semanas.
PaO2 entre 55 y 60 mmHg, o SaO2 88%, con hipertensin pulmonar asociada, edema perifrico, insuficiencia cardaca congestiva, o policitemia (Hto
55%).

Soporte ventilatorio
Presin positiva de la va area.
Tratamiento quirrgico:
Ciruga de reduccin de volumen pulmonar
Trasplante pulmonar
Cuidados paliativos.
Exacerbacin EPOC
Episodio agudo caracterizado por un agravamiento de los sntomas respiratorios del paciente
que trasciende las variaciones normales diarias y precisa un cambio en la medicacin.
Las causas ms frecuentes son las infecciones (virales o bacterianas).

Cmo evaluar la gravedad?

Analtica
Rx Trax
AGA
ECG
Tratamiento de las exacerbaciones
Oxgeno:
Mantener SaO2 entre 88 92%
Broncodilatadores:
SABA y/o Anticolinrgicos AC.
Corticoides sistmicos:
Reducen el tiempo de recuperacin.
Mejoran la funcin pulmonar y la hipoxemia.
Reducen el riesgo de recada precoz, fracasos teraputicos y duracin de estancia hospitalaria.
Se recomienda 5 das de tratamiento.
Antibiticos:
Aumento de la disnea. Aumento de la cantidad de esputo. Aumento de la purulencia del esputo. Indicacin de VM.
Otros:
Balance hdrico adecuado.
Profilaxis TVP/TEPA.
Indicacin de Atencin Hospitalaria y/u
Hospitalizacin
Notorio incremento de la intensidad de los sntomas
EPOC grave subyacente
Aparicin de nuevos signos fsicos
Ausencia de respuesta de una exacerbacin al tratamiento mdico inicial
Presencia de comorbilidades importantes
Exacerbaciones frecuentes
Edad avanzada
Soporte domiciliario insuficiente
Dficit de Alfa-1
Antitripsina (DAAT)
Dficit de Alfa-1 Antitripsina (DAAT)
Condicin hereditaria que predispone para desarrollar varias enfermedades a lo largo de la vida,
principalmente enfisema pulmonar precoz y hepatopatas.
Sintetizada en los hepatocitos (80%).
Enfermedad congnita potencialmente mortal ms frecuente en la edad adulta.
Infradiagnosticada.
Se diagnostica en fases avanzadas de la enfermedad pulmonar.
La prevalencia estimada de DAAT en EPOC es 1-3%.
Se diagnostica a menos del 2% de los casos esperados.
Mutacin del gen SERPINA1. Cromosoma 14 (q31-32,3).
Herencia mendeliana simple, autosmica codominante.
Sustrato de la AAT:
La elastasa del neutrfilo (EN)

Dficit de alfa -1-antitripsina: fisiopatologa, enfermedades relacionadas, diagnstico y tratamiento. Respira-Fundacin

espaola del pulmn-Separ. 2012, pg 30.
Propiedades de la AAT
Inhibe la elastasa y otras sern proteinasas.
Modula la activacin y apoptosis de neutrfilos, clulas alveolares, endoteliales, beta del
pncreas y cardiomiocitos.
Antioxidante
Reparacin del tejido conectivo.
Propiedades antimicrobianas.
Diagnstico de laboratorio
Concentracin srica de AAT:
Es la base del diagnstico
Nefelometra cintica / Inmunodifusin radial.
Niveles inferiores a 50 mg/dL sugieren posible ZZ.
Tener en cuenta infecciones, inflamacin, embarazo y anticonceptivos orales.
Candidatos para determinar niveles de AAT
EPOC
Adultos con bronquiectasias
Asma del adulto parcialmente reversible
Familiares consanguneos de individuos con dficit conocido de AAT
Clnica de disnea y tos crnica en muchos miembros de una familia
Hepatopata de causa desconocida
Disminucin del pico de alfa-1 protena en el proteinograma
Paniculitis o vasculitis multiorgnica de causa desconocida

Vidal et al. Normativa Separ de Diagnstico y tratamiento del dficit de alfa-1-antitripsina. Arch
Bronconeumol. 2006;42(12)645-59
A todo paciente con EPOC debera
determinarse una vez en su vida la
concentracin de AAT, y aquellos con
concentraciones bajas se debera conocer
su fenotipo

Bulletin of the WHO 1997; 75: 397-415

ATS/ERS Guidelines AJRCCM 2003; 168: 818-900
Tratamiento aumentativo
AAT purificada procedente de donantes.

Obtener niveles de AAT: >50mg/dL.

Dosis recomendada: 60mg/kg/semana

Referencias Bibliogrficas
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,
Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Lung Disease. 2017 Report.
Dficit de alfa -1-antitripsina: fisiopatologa, enfermedades relacionadas, diagnstico y
tratamiento. Respira-Fundacin espaola del pulmn-Separ. 2012
Gracias por su atencin !