Jornadas de Salud de las Personas Mayores 2014: Geriatria

Hospitalaria
Unidades Funcionales de Rehabilitacin Integral: Experiencia de
una Unidad de Orto Geriatra Pblica

PROGETTO FEMORE
Protocolo de rehabilitacin precoz de los
pacientes operados por fractura proximal de
fmur.

Dr. Dante Alberti. Ortogeratra

Jefe Unidad Geriatra
Complejo Hospitalario San Jos
Profesor Adjunto Facultad de Medicina
Universidad de Chile
Margarita 75 aos

Operada de cadera en agosto

Alta a las 48 horas
En su casa se encama por 3 meses
Se levanta y se cae
Reingresa con fractura de clavcula.
MODELOS DE TRATAMIENTO EN ANCIANOS
CON FRACTURA DE CADERA

Modelos tradicional visto solo por traumatlogos ms IC

a especialidades.
Modelo con geriatra interconsultor
Modelo de unidades de rehabilitacin geritrica
Unidades funcionales multidisciplinarias (Ortogeriatria)
Durante el ao 2013 en el Complejo
Hospitalario San Jos se efectuaron 228
operaciones por fractura de cadera, que
corresponde 172 mujeres (75%) 56
hombres (25%) sin considerar los otros
tipos de fractura que pueden padecer los
ancianos.
 Protocolo de rehabilitacin orto-geriatrica

Dirigido anciano con fractura proximal del fmur

Rehabilitacin precoz
Intervencin integrada orto-geritrica

Objetivo = acciones estandarizados

Evidence Based Medicine
Para la fractura proximal de fmur se ha previsto
una media de 5 das de espera pre-operatoria.
 Antecedentes
La movilizacin precoz fuera de la cama, reduce el
riesgo de TVP, complicaciones y lesiones cutneas (1-4).

El retraso en el reinicio de la deambulacin aumenta

delirium post-operatorio e incremento de la estada
hospitalaria. (5)

La movilizacin inspira confianza y da valor al paciente

en el transcurso de la recuperacin

Refuerzo muscular y la recuperacin de la movilidad

articular

Entrenamiento en las transferencias

Mantenimiento del equilibrio.
 El mdico tratante es el traumatlogo hasta la ciruga.
La responsabilidad post operatoria es del geriatra

A las 24 horas del post-operatorio debera estar

consentida la carga sobre la articulacin correspondiente
y debera comenzar la movilizacin y la rehabilitacin
multidisciplinaria (6-9).

Si bien no estuviese expresamente especificado por el

traumatlogo
 Objetivo especficos del
protocolo

Prevencin de riesgo de inmovilizacin

Educacin por escrito inherente a las posturas

correctas, a la carga, deambulacin,
transferencias.

Recuperacin gradual de la excursin articular

del tono, de la fuerza y del trofismo muscular.
AVD
 Optimizacin de las fuentes funcionales
residuales.

Prevencin de futuras cadas.

Valoracin cognitiva, social y funcional pre-

factura para definir un plan de rehabilitacin
individual.
 Recursos

Creacin de la Unidad Ortogeriatrica

Mdico geriatra .
KNT. TO. Trabajador social.
 ANTES DEL INTERVENTO QUIRURGICO
Inmediatamente despus del ingreso

Valoracin clnica del paciente preoperatorio

Valoracin Geritrica del paciente
Habilidad motora pre-factura por la escala de Barthel.
Evaluacin nutricional por la escala de Mini Nutricional
Assessment
Evaluacin cognitiva por la escala Mini Mental
Evaluacin social.
 Valoracin del dolor: acostado, sentado si est
permitida la postura sentada.
Postura en cama
alineamiento articulacin tronco y posible utilizacin de
instrumentos de apoyo (colchones antiescaras, arcos,
triangulo, etc.)

FRACTURAS MEDIALES FRACTURAS LATERALES

Sentado en la cama con las
articulaciones inferiores
alineadas, cadera-rodilla y
tibio-tarso flectadas en 90
grados. Apoyo dorsal y Postura sentada no permitida
lateral para estabilizar Decbito supino en cama con
tronco, apoyo para los pies. alineamiento postural.
 Rehabilitacin respiratoria
Kinesioterapia

Movilizacin de la articulacin sana y de las EESS.

Ejercicios isotnicos EESS (Kine activa de las
articulaciones de los miembros superiores en lo
diferentes planos del espacio con y sin resistencia, con
focalizacin a los msculos del antebrazo):
Ejercicios isomtricos e isotnicos de la extremidad
inferior sana (ejercicios activo-asistidos de flexin de
cadera con rodilla flectada y extendida, abducin y
adducin con rodilla extendida)
Kine activa tibio-tarsa segn todos los planos de
movimiento.
 DIA DE LA INTERVENCIN
DA 0
A la salida del pabelln el cirujano deber indicar en la
ficha la eventual contraindicacin a la carga.
Si esto no est especificado, se entender que la carga
est permitido y el paciente ser inmediatamente
ingresado en el programa individualizado del protocolo.
Valoracin del dolor
Postura
Control postura de la articulacin operada y utilizacin
de instrumentos auxiliares idneos (colchones
antiescaras, arcos, triangulo, etc.)
 DA 1
Objetivos: CARGA

Postura, transferencias, comienzo de la

deambulacin, educacin, control del dolor.
Valoracin del dolor
Escala del dolor referida al reposo, durante la
movilizacin, la posicin sentada, la carga y la
deambulacin.
Rehabilitacin Respiratoria
En pacientes con EPOC ejercicios respiratorios costales
altos, diafragmticos, asistencia a la tos.
 1
Educacin
Dirigida al paciente y los cuidadores
Correcta postura y amplitud del movimiento de
la articulacin.
Proceso continuo y transversal
Postura
Transferencias
Deambulacin
Equilibrio
Indicaciones del terapeuta, podrn ser
efectuados autnomamente por el paciente o
familiar
Norma para prevenir el riesgo de luxacin
1
de protesis total.

No mantener el decbito lateral

Posicionar siempre un cojn entre la rodilla,
mantenindola ligeramente flectada.
No flectar el tronco hacia delante (Ej.; para arreglar la
ropa de cama). Si es necesario pedir ayuda.
No rotar al interno la articulacin operada ni cruzarlo
sobre el otro.
Las rodillas no deben nunca mirarse.
El velador debe estar del lado operado (peligro de
rotacin)
Mantener el arco alza ropa para evitar vicios posturales
de la tibio-tarso y lceras por decbito.
 EJECUCIN 1

Con uso de vendas o medias elsticas.

Alineamiento postural de la articulacin
operada, posicin sentada por cerca de 20
minutos con los miembros inferiores fuera
de la cama y postura erecta como se
especifica en la siguiente tabla:
FRACTURA MEDIAL
En decbito supino la articulacin TRANSFERENCIA ACOSTADO
operada debe ser extendida y
moderadamente abducido 15 grados.
En decbito lateral sobre el lado sano
debe ser posicionado un cojn entre las
rodillas ligeramente flectadas. La
cabeza ser posicionada sobre una sola
almohada y la extremidad superior en
contacto con la cama viene flectada con
la mano posicionada bajo la cabeza en
modo que el hombro resulte anterior. El
otro miembro inferior viene posicionado
con hombro y codo semi flectados.
1
SENTADO ERECTO
Para posicionar sentado al paciente es
necesario meter el cojn entre las
rodillas, flexionar el tronco pasivamente
y contemporneamente rotar la pelvis
sosteniendo manualmente las EESS a
nivel del hueco poplteo a nivel
proximal de las pantorrillas.
En posicin sentada se debe mantener
la alineacin en 90 grados de la cadera,
rodillas y tibio-tarsa; por lo tanto el
paciente ser apoyado al nivel del
dorso y de los pies.
Debe ser garantizada adems la
simetra de la pelvis mediante un
soporte de adecuada consistencia al
nivel del lado sano.
FRACTURA LATERAL

Debe ser garantizada adems la

Alineamiento postural tronco simetra de la pelvis mediante un
articulacin en decbito supino. soporte de adecuada consistencia al
Mantener el arco alza ropa para nivel del lado sano.
evitar vicios posturales de la tibio-
tarso y lceras de decbito.
En posicin sentada es necesario
mantener el alineamiento a 90
grados de la cadera, rodillas y tibio-
tarsa, por lo tanto el paciente ser
apoyado a nivel del dorso y a nivel
de la planta de los pies mediante
soportes de adecuada consistencia.
Transferencias sentada a erecta 1

Educacin, ejecucin de las transferencias a posicin.

FRACTURA MEDIAL
Es necesario ensear al paciente el En este punto se pide al paciente
uso del triangulo en los cambios enderezar la rodilla, tronco y cabeza
posturales en la cama. hasta alcanzar la simetra de la pelvis
TRANSFERENCIA SENTADO-ERECTO. y de los hombros, llevando el peso
Evitar que el paciente flecte el tronco primero sobre el miembro sano y
hacia delante. La maniobra despus sobre el operado.
aconsejada consiste en hacer deslizar
con movimientos activos asistidos de
parte del paciente, las nalgas sobre la
cama hasta la orilla de la misma y de
tal modo se solicita posar en el suelo
primero el pie de la articulacin sana y
sucesivamente la otra.
FRACTURA MEDIAL FRACTURA LATERAL 1
TRASFERENCIA ERECTO SENTADO.
El paciente retrocede hasta tocar con
los muslos la orilla de la cama cerca dem como para fracturas
de 50 cms. de la almohada, apoya los mediales.
glteos sobre la cama flectando las
rodillas y, sostenindose con las
EESS. extendidas y apoyadas sobre la
cama, debe ser ayudado por el
kinesilogo quien sostiene la
extremidad operada le pide de seguir
movimientos de deslizamiento de los
glteos hacia adentro de la cama en
modo alternado.
TRANSFERENCIA SENTADO
ACOSTADO. La maniobra es
especular a aquel acostado sentado.
Deambulacin (No objetivo del
1

da 1)
Si no est expresamente contraindicado por particulares
y documentadas situaciones clnicas o quirrgicas
ortopdica el paciente pasa al cargo y deambula con
andador por 5 metros bajo un estricto esquema.

EJECUCIN El paciente es posicionado en el andador

con apoyo axilar (sistema que reduce el peso de la
carga) y estando correctamente erecto, se pide al
paciente dar pasos del mismo largo. En particular el
paciente debe avanzar con el miembro operado
apoyando primero el taln y despus el resto del pie.
Avanza por cerca de 2.5 mts. Invierte la marcha sin
rotar sobre los talones, sino con pequeos pasos.
FRACTURA MEDIAL
1

En posicin supina efectuar los siguientes

ejercicios.
Isomtrica cuadriceps y glteos extremidad sana
y operada.
Ejercicios determinados al reforzamiento de
glteos: Pies apoyados en la cama con las
rodillas flectadas, levantar la pelvis hasta contar
5 y bajar.
Trabajo activo-asistido en flexin-abduccin
cadera operada: El paciente debe extender la
rodilla arrastrando el taln en la cama y volver a
la posicin inicial.
 Movimiento de flexo-extensin del tobillo que el 1
paciente puede repetir durante el da.
Recostado sobre el lado sano, con cojn entre las
rodillas el paciente abduce, mantener esta
posicin hasta contar 5 y descansar. En tal
posicin es posible flectar y extender
consecutivamente cadera y rodilla del lado
operado.
Ejercicios para la articulacin contralateral:
isomtricos: Isomtricos, isotnicos, de
movilizacin de todas las articulaciones.
Ejercicios isotnicos para el tono y trofismo de
las EESS.
 1
FRACTURA LATERAL

Idntico programa rehabilitador enriquecido por:

Ejercicios para el reforzamiento del cuadriceps
(extensin articulacin inferior a rodilla
extendida)
Ejercicios para aductores y abductores a rodilla
flectada y extendida, contra resistencia.
El tobillo puede hacer ejercicios circulares.
DA 2
Objetivo: DEAMBULACIN

Educacin, valoracin del dolor

Como el da uno.
Postura
Valen las mismas normas del primer da.
Posicin sentada en silla en la maana y tarde
por 30 minutos.
 Rehabilitacin respiratoria 2-3

Como el primer da.

Transferencia
Posicin sentada/erecta como el primer da.
Transferencia a la silla y viceversa dos veces al
da.
En ambos tipos de fracturas se procede con el
mismo mtodo del paso posicin erecta/silla: el
paciente se acerca a la silla de ruedas, antepone
el miembro operado y flectando la rodilla sana
se sienta lentamente descargando el peso del
cuerpo en los brazos, evitando una brusca
flexin de la cadera.
Da 3 REFORZAR LA DEAMBULACIN 2-3
Deambulacin con andador a tiempo relativo a las
condiciones clnicas del paciente.

Kinesiologa
Ejercicios de refuerzo muscular como en los das
precedentes.
Ejercicios destinados a alcanzar el equilibrio en la fase
esttica y dinmica validos para ambos tipos de
fracturas. Si las condiciones clnicas, lo permiten, el
paciente debe ser trasladado al gimnasio.
El paciente es puesto en las paralelas delante a un
espejo cuadriculado para controlar la postura, camina
alternado miembro sano y operado utilizando
progresivamente doble apoyo, un apoyo y ningn apoyo.
 2-3
Ejercicios de transferencia de cargo latero-lateral
utilizando progresivamente doble apoyo, un apoyo y
ningn apoyo. (Solo para fracturas laterales).

Ejercicios de carga alternada sobre los talones y las

puntas. En carga sobre las puntas contar hasta 5 y
despus volver a la posicin de partida.

Ejercicios destinados a la recuperacin de la marcha.

El paciente primero debe poner adelante el miembro

sano completamente y luego pasar el operado.

Este simple paso debe ser efectuado aislado al principio

hasta lograr ser consecutivo en las paralelas.
DA 4
Objetivo: Subir y bajar escaleras

Educacin, valoracin del dolor, postura, transferencia,

deambulacin, equilibrio,
KNT como el tercer da.
El objetivo de esta jornada es ensear al paciente a subir
y bajar las escalas presentes en el gimnasio (con
pasamanos) y asistencia del kinesilogo.
Para subir se lleva adelante la extremidad sana y
sucesivamente la operada sobre el mismo peldao. Para
bajar se usa primero la extremidad operada y despus la
sana sobre el peldao.
DA 5 y sucesivos.
Objetivo: Deambulacin con bastones
canadienses.

Las extremidades inferiores deben estar cubiertas con vendas o

medias elsticas.

Del quinto da en adelante se ensea al paciente a usar los bastones

canadienses. Antes de todo el kinesilogo debe asegurarse que la
altura de la empuadura de los bastones corresponda a la altura de
la coxofemoral, el codo debe estar ligeramente plegado.

Adiestramiento de la deambulacin con esquema de 2

tiempos y tres apoyos.

El paciente debe poner los bastones adelante y avanzar con el pie

del miembro operado, sin superar la lnea de los bastones.
Sucesivamente se debe cargar el peso del cuerpo sobre los bastones
cuando se carga la extremidad operada, despus viene el
movimiento pendular del pie sano el cual debe contactar el suelo
primero con el taln.
 Una vez seguido el esquema precedente, sigue
el aprendizaje del caminar cruzado es decir pie
derecho y canadiense izquierdo adelante,
despus pie izquierdo y canadiense derecho y
as sucesivamente.

Una vez alcanzado un correcto automatismo y

buen equilibrio en la deambulacin, se pasa a la
marcha con un bastn canadiense que debe ser
empuado por el lado de la extremidad sana. Se
lleva adelante el bastn y contemporneamente
el pie de la extremidad operada, poniendo
atencin que el bastn quede alineado con el
metatarso del pie operado.
BIBLIOGRAFIA
March. L M, chamberlain AC, Et al. How best to fix a broken hip. Fracture
neck of femur health outcomes projet team. Med J aust 1999; 170:489. 94
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based case report. BMJ 2000; 320:102.103.
McKenzie PJ. Orthopeadic anaesthesia. London Edward Arnol 1994: 159.67
Baugarten. M, Margolis D, Berlin JA, Strom BL, Garino J, Kagan SH, Cabech
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Edimburgh sign Jan 2002. 8.4:24.
New zeland guidelines group. Best pratice evidence-based Guidelines. Acute
Management and immediate rehabilitation after hip frature among people
aged 65 years and over. June 2003.2:9
Huddlesto JM, Whitford KJ. Medical care of Elderly Patient Whit Hip frature:
Mayo Clin. Prog. 2001:76;295-298
 Los ejercicios de rehabilitacin fueron extraidos de los
siguientes textos:

Hip frature apractical guide to management. K. Koval J. Zucherman

2000: chapter 9 pag. 287.294.
Francesco Mariotto: La rieducazione procettiva 1980 Ed. Sperling e
Kupfer.
M. Pizzetti I Caruso, Medicina fisica e riabilitazione 1987 ed.
Lombardo.
El presente proyecto est basado con la debida autorizacin en:

PROTOCOLLO DI RIABILITAZIONE PRECOCE DEI PAZIENTI

OPERATI PER FRATTURA PROSSIMALE DI FEMORE.

Gruppo di Lavoro:
S.C. Ortopedia e Traumatologia: Dott M. Oliveri.
S.C. Rieducazione Funzionale Dott. N. Corrieri, Dott. C.
Giorgini, Dott. F. Vallone
TdR Sig.ra P. Aguzzali.
UVOM: Dott. A. Barone.
E.O. Ospedali Galliera di Genova.