SINDROMUL DE MALABSORBTIE

SINDROM DE MALABSORBTIE
= conditie clinica caracterizata prin afectiuni ale
utilizarii digestive a nutrientilor

Malasimilatie=incapacitea sistemului digestiv de a utiliza

nutrientii alimentari
Maldigestie= afectarea digestiei nutrientilor in lumenul
digestiv
Malabsorbtie= afectarea transportului produsilor de
digestie
Malnutritie= nutritie insuficienta datorata malabsorbtiei
Notiuni de fiziologie digestie si absorbtie

Procesul complex al digestiei si absorbtiei poate fi

sistematizat 3 faze:

I. faza luminala (de digestie/hidroliza a macronutrimentelor)

II. faza mucosala (de absorbtie)
III. faza de transport prin circulatie a principiilor alimentare
absorbitecatre organele de stocaj sau utilizare

Malabsorbtia poate apare prin afectarea oricareia dintre

cele trei faze, sau combinatii dintre ele; pot coexista mai
multe mecanisme.
Fiziologia intestinului subtire
Intestinul subire prin structura sa specializat asigura 90%
din procesul de absorbtie intestinala

Enterocitele:
sunt principale celule epiteliale de suprafata;

la polul apical prezinta platoul striat;

sunt unite la nivelul apical prin complexe jonctionale care mpiedic

trecerea coninutului intestinal din lumen n spatiul intercelular;

sintetizeaza enzime care termin digestia glucidelor si proteinelor;

intervin n absorbia tuturor principiilor alimentare, a ionilor si a apei;

 ABSORBTIA
90% la nivelul vilozitatilor intestinului subtire

Bariera intestinala -- ENTEROCIT

membrana apicala in perie

citoplasma

membrana latero-bazala

capilar sangvin/limfatic
Digestia intestinala
chimotripsina+
pepsina+HCl tripsina oligopeptidaze
Proteine peptone aminoacizi+
(stomac) (duoden) bi/oligopeptide (intestin)

amilaza
pancreatica dizaharidaze
Glucide dizaharide monozaharide (glucoza,fructoza,
(lumen intestinal) (marginea in perie) galactoza)

Saruri biliare lipaza pancreatica

Lipide micelii monogliceride
(emulsionare)
II. FAZA DE ABSORBTIE
In aceasta faza au loc urmatoarele procese:

hidroliza finala a glucidelor si proteinelor prin echipamentul

enzimatic din marginea in perieenterocitara

transportul epitelial al monozaharidelor, aminoacizilor si micilor

peptide, acizilor grasi si monogliceridelor

formarea chilomicronilor din colesterol si trigliceride in enterocit

ABSORBTIA INTESTINALA
-PROTEINELE- absorbtie activa ca si aminoacizi in jejunul proximal

-GLUCIDELE- sub forma de monozaharide activ (energodependent; Na-

dependent) pt. glucoza si galactoza si pasiv pt. fructoza

-XILOZA ( monozaharid pentozic) absorbtie activa la concentratii joase si prin

difuziune la concentratii mari

-LIPIDELE ( monoglicride + AGL) se absorb in primii 100 cm ai jejunului si mai

putin in ileon
III. FAZA DE TRANSPORT

Nutrimentele absorbite
transepitelial intra in
sistemul venos sau limfatic si sunt
transportate catre alte
organe pentru stocaj sau
metabolism
Asimilatia normala a principiilor nutritive
presupune:

1. un flux secretor adecvat cantitativ si calitativ;

2. integritatea anatomica a tubului digestiv;
3. un intestin suficient de lung cu motilitate normala;
4. o suprafata mucoasa integra morfofunctional
5. o circulatie sangvina si limfatica in masura sa preia in
ritm normal substantele furnizate de mucoasa
intestinala
 Sindrom de malabsorbtie

Scaderea absorbtiei intestinale absorption a

macronutrientilor si/sau a micronutrientilor

Apare cand digestia si absorbtia normala sunt intrerupte

malabsorbtie defect in faza mucozala

maldigestie defect in faza intraluminala
 CLASIFICAREA SINDROMULUI DE
MALABSORBTIE

In raport cu severitatea/categoria de nutrimente interesata

in malabsorbtie:

globala:tulburare generalizata a procesului absorbtiv

selectiva: prin defecte absorbtive specifice

In raport cutopografia: afectiuni gastrice,

intestinale, pancreatice, biliare, hepatice, vasculare, limfatice

Clasificarea fiziopatologica: urmareste fazele digestiei si absorbtiei

intestinale (cea mai utilizata)

tulburari ale digestiei intraluminale

tulburari ale absorbtiei intestinale

 Sindrom de malabsorbtie
Patogeneza
Faza luminala
Afectare substrat hidroliza
Deficienta enzimatica digestiva/inactivare, amestec inadecvat
Solubilizare grasimi
Scadere sinteza/ secretie saruri biliare, pierdere crescuta
Oferta luminala de nutrienti
Secretie gastrica acida sau factor intrinsec diminuate, consum de
catre bacterii
Faza mucozala
Hidroliza maargine in perie
Transport epitelial
Procesare postabsorbtiva
Enterocit, limfatic
Exsudaia intestinal
Pierdere n special de proteine, dar i de lipide,
electrolii
Apare n:
1. Afeciuni enterale ce determin leziuni epiteliale-
ex. boala Crohn
2. Obstacol sau creterea presiunii n circulaia
limfatic-ex. insuficiena cardiac dreapt,
limfoame
3. Limfangiectazia intestinal
 Popularea bacteriana intestinala

intestin subtire contaminat= modificarea statusului

fiziologic de eubioza
la nivelul intestinului subtire proximal se produce o
populare cu germeni nefiziologici (flora de tip fecal)
populare bacteriana- efecte:
 Popularea bacteriana intestinala-
efecte pe tub digestiv
1) asupra peretelui intestinal ( modif. morfologice de atrofie
vilozitara) ;
2) tulb. utilizarii lipidice (deconjugarea sarurilor biliare
sreatoree prin deficit de formare micelara);

3) malabsorbtia glucidelor ( care sunt consumate competitiv de

flora patogena, disfunctia mucoasei intestinale cu scaderea
concentratiei dizaharidazelor

4) malabsorbtia proteinelor (prin metabolizarea bacteriana);

5) malabsorbtia vitam B12 , a apei si electrolitilor
 MANIFESTARI CLINICE
I. Manifestari intestinale caracteristice sdr. de malabsorbtie
1.Diareea
2.Durerea abdominala
3.Meteorismul (balonarea)
4.Flatulenta
5.Borborismele
6.Modificari de apetit, scadere ponderala

II. Semne abdominale: hepatosplenomegalie, ascita, mase

palpabile,

III. Manifestari extraintestinale

1.consecinte ale absorbtiei deficitare a nutrimentelor
2.manifestari clinice specifice afectiunii generatoare se pot asocia tablou clinic
pleomorf
ANAMNEZA
Interventii chirurgicale in antec( rezectie intest. sau gastrica) sdr.
intestin scurt, poluare bacteriana
Istoric de UG sau UD multiple, complicate, refractare sdr. Zollinger-
Ellison
Istoric( copilarie) de diaree cronica, deficit staturo-ponderal, anemie
EG
Istoric familial de BC sau EG dg.
Istoric de iradiere pelvina enterita radica
Istoric admin. medicamente( colchicina, laxative)
Anamneza + pt. alcool pancreatita cronica, neoplasm pancreatic
Comportament homosexual infectii/ infestari intest: HIV, Giardia,
Cryptosporidium
Calatorii in zone endemice: infestatii parazitare( Giardia)
Afectiuni cunoscute( DZ, hipertiroidism) malabs. secundare
 SIMPTOME INTESTINALE

DIAREEA
Diaree cu steatoree<-- malabs. lipide
Diaree exploziva, acida, asociata cu flatulenta, dureri abdom.<-- malabs.
glucide
Diaree apoasa malabs. saruri biliare si AG

DUREREA ABDOMINALA
Discomfort difuz abdominal
Durerea- rar intalnita
- pancreatita cronica
- boala Crohn, tu intestin, limfom intestinal( sdr. subocluziv)
 Manifestari extraintestinale ale malabsorbtiei

SCADERE PONDERALA (pana la casexie)

+/- astenie,fatigabilitate, depresie, hipotensiune arteriala, edeme periferice,
hipocratism digital, etc.

Manifestari carentiale specifice : polineuropatie (B1, B12),

paloare,koilonichie, (Fe), glosita (B12), osteomalacie (D),
sindromhemoragipar (K), hiperkeratoza foliculara, hemeralopie - tulburari
de vedere nocturna (A), acrodermatita (Zn)

Manifestari sugestive pt diagnostic: icter (colestaza), stomatita

aftoasa,dermatita herpetiforma (B celiaca), artralgii, eritem nodos, uveita
(B.Crohn), fenomen Reynaud (sclerodermie), adenopatii (limfom),
febra,adenopatii, manifestari SNC (B Whipple)

Malabsorbtiile de durata deficiente hormonale prin carenta de substrat

proteic: insuficienta hipofizara, tulburari de crestere (nanism,infantilism),
hipogonadism,insuficienta corticosuprarenaliana
INVESTIGAREA MALABSORBTIEI

I. Testele sanguine de prima linie (screening)

II. Teste care confirma prezenta

malabsorbtieiglobale/izolate a nutrimentelor

III. Teste morfologice destinate diagnosticului

etiologic
INVESTIGAREA MALABSORBTIEI

I. Testele de screening

Hematologice: hemograma, frotiu, reticulocite, sideremie,

feritina,nivelul plasmatic al vitaminei B12, acidului folic,
homocisteina

Biochimice (profil nutritional, topografia, severitatea, etiologia);

albumina serica, calciu, magneziu, fosfor, vitamina D, zinc,

vitamina A, Tg, Co, teste de coagulare, imunoglobuline (deficit IgA
),electroforeza, functia tiroidiana, beta-caroten

Teste bacteriologice, virusologice, parazitologice

 INVESTIGAREA MALABSORBTIEI

II. Teste care confirma malabsorbtia

Malabsorbtia lipidelor:

Malabsorbtia proteinelor

Malabsorbtia glucidelor:
Tests malabsorbtie lipide

Determinare cantitativa lipide fecale( stetocrit)

dieta zilnica cu 100 gr lipide/ 72 ore

> 6 gr lipide/zi - anormal.
Pancreatica
Intestin subtire
Afectiuni hepatobiliare

Test 13
C-Triolein
 Teste malabsorbtie glucide

1) Testul respirator la Hidrogen

Excretia H2 in
populare bacteriana intestinala
malabsorbtie intestin subtire
 Teste malabsorbtie glucide

2) Testul la D-xyloza
carbohidrat ce se excreta nemodificat in urina
25 grams
Colectare urina /5 ore
Normal- 25% se excreta
!!! In pacienti cu malabsorbtie lipide, acest test diferentiaza
malabsorbtia pancreatica de cea cauzata de afectare intestin
subtire.

D-xylose normal in afectare pancreatica !!!

Nivel seric D-xylose la1-2 ore postingestie- poate fi masurat.
 Teste malabsorbtie proteine

Masurare nitrogen fecal <2,5g/24 h

Metode radioizotopice
51Cr- albumina
99mTc-transferina
125I- albumina
Metode indirecte
Clearence fecal -1 antitrypsina ( VN <12 mg/d)
Sindrom Malabsorbtie

Teste pentru popularea bacteriana intestinala

Aspiratie intestinala si cultura

Test respirator ( Glucoza)
Test respirator C13D-xylose
 Teste diagnostic malabsorbtie

Vitamine
Acid Folic acid: concentratie serica : 5-15 ng/ml
B12 Schilling test

Acizi biliari
Administrare acizi biliari marcati
cholyl glicina serica
14C cholyl glicine Test respirator
INVESTIGAREA MALABSORBTIEI
III. Teste destinate diagnosticului etiologic:

Teste serologice (tTG, EMA, PCR, TSH/T3, T4,oua/paraziti, ex.

bacteriologic, elastaza in scaun)
Dozarea gastrinemiei in gastrinom, det elastazei fecale in scaun
in pancreatita cr.

Teste imagistice
Examenul radiologic/endoscopic al intestinuluisubtire, videocapsula;
Endoscopie digestiva superioara cu biopsie din duodenul 2 (boala
celiaca)
Colonoscopie cu vizualizare si biopsie de ileonterminal
Alte teste imagistice (ecografie abdominala, CT,RMN, ERCP)
Teste morfologice (biopsia mucosala)
 Teste imagistice
Examinare radiologica cu contrast( bariu) intestin subtire
Leziuni anatomice, tranzit
Floculare,, segmentare, dilatare
Teste imagistice
Ultrasonografie
CT
Detecteaza leziuni intestinale si pancreatice
Enteroscopie, endoscopie de mare rezolutie, cu
magnificatie
Sindrom malabsorbtie
Alte teste

Bacteriologie
culturi scaun
Culturi aspirat jejunal

Videocapsula
endoscopica
Biopsii
Teste biologice
 Hiperplazie
limfoida

Atrofie

Vilozitara

Jejun- normal
 polip

ulceratie sangerare
 stenoza
Adenocarcinom IS

BoalaCrohn
Biopsie Intestinala
Timp tranzit
Oro cecal
 AFECTIUNEA TRASATURI MORFOLOGICE PATTERN DE DISTRIBUTIE

1. Boala celiaca Atrofie vilozitara, alungirea criptelor glandulare, infiltrarea difuz proximal
epiteliului cu limfocite intraepiteliale, infiltrat inflamator
(limfocite, plasmocite) in lamina proprie
2. Sprue tropical Scurtarea vilozitatilor difuz proximal
3. Boala Crohn Inflamatie cronica transmurala leziuni segmentare/local afectare
granulom non-cazeos, de tip sarcoid preferentiala a ileonului terminal
4. Boala Whipple Infiltrarea laminei propria cu macrofage spumoase PAS difuz proximal
pozitive, prezenta in macrofage a bacililor Gram pozitivi
(Tropheryma whippelli)
5. Limfom primitiv intestinal Variate grade de aplatizare a vilozitatilor intestinale difuz

Lamina propria infiltrata cu limfocite/histocite atipice

(infiltrat monomorf)
6. Amiloidoza Depozite de amiloid in peretii vaselor si tunica musculara difuz

7. Sprue colagenic Depozite subepiteliale de colagen difuz

8. Abetalipoproteinemia Celule epiteliale vacuolare, incarcate cu lipide difuz

Talia vilozitatilor normala

9. Enteritra radica Atrofie vilozitara, inflamatie, ulceratii, fibroza focal/segmentar

10. Limfangiectazia idiopatica Limfatice dilatate in lamina propria focal/segmentar

11. Hipogamaglobulinemia Atrofie vilozitara, rare plasmocite in lamina propria focal/segmentar

12. Gastroenterita eozinofilica Infiltrat eozinofilic in peretele intestinal (in unul sau mai focal/segmentar
multe straturi)
13. Giardiaza Variate grade de aplatizare vilozitara, trofozoitii uneori focal/segmentar
prezenti
14. Infectii cu germeni oportunisti Miroorganisme vizibile, macrofage PAS-pozitive focal/segmentar
PRINCIPII TERAPEUTICE

2 principii terapeutice fundamentale guverneaza

terapia:

1. Corectia deficitelor nutritionale

2. Tratamentul afectiunii cauzale
 Corectia principalelor deficite nutritionale
Calciu carbonat - 500 mgx2/zi (calciu elemental)cu monitorizarea calcemiei
Magneziu gluconat - 1-4g/zi (54-216 mg elemental) po/zi;
Sol de - sulfat de Mg in cazuri severe (diaree cand se adm po)
Fier - 325 mg sulfat feros (65 mg Feelemental)x 3/zi
Pot apare simptome GI
Vitamina B 12 100 g/zi 2 sapt, apoi 100 g/sapt ;
Tratament de intretinere cu 100 g la 1 -2luni
Acid folic 5 mg/zi initial apoi 1 mg/zi
Vitamina A 100 -200 000 UI/zi, in deficitele severe 80-20 000 UI/zi de
intretinere
Dozele>15000 ui/zi pot fi teratogene
Vitamina D3 - 30-50 000 UI/zi cu monitorizarea calciului seric
Corectia principalelor deficite nutritionale

Agenti antidiareici: Loperamid 2-4 mg, la nevoie, nu mai

mult de 12 mg/zi
Difenoxilat cu atropina (Lomotil) 1-2
tbdupa scaun, max 8 tb/zi

Rasini care leaga acizii biliari:Colestiramina 4 grx3/zi

(se administreaza cu o ora inainte sau 4 ore dupa alte
medicamente)
Colestipol granule, 5-10
grame x3/zi

Enzime pancreatice 30000 ui (lipaza) la mese (efect crescut

daca se administreaza cu antisecretorii de tip IPP)
Corectia principalelor deficite nutritionale
Restrictia lactozei din dieta - la pacientii cu deficit de lactaza

Dieta hipolipidica: reducerea cu 50% a lipidelor

Trigliceridele cu lant mediu (6-12 atomi C) - substituie cu succes

trigliceridele din dieta (hidrolizate rapid, preferential de lipaza
pancreatica, nu necesita micelizare, transport venos port)

Cholestyramina in rezectii limitate (<100 cm) ileon terminal cu

diaree colereica, prin exces de acizi biliari

Rezectii > 100 cm ileon terminal cu diaree steatoreica :reducerea

lipidelor in dieta < 50%; Trigliceride cu lant mediu(6-12 atomi C)
=Portagen, ulei masline, cocos; suplimente de vitamine
liposolubile si calciu
Tratament etiologic
Initierea tratamentului etiologic, concomitent cu corectiile
nutritionale, este esentiala pentru un raspuns terapeutic
eficient!!!!!
enteropatia glutenica: dieta fara gluten

sindrom de poluare bacteriana: antibiotice, prokinetice

B. Crohn: corticoterapie, imunosupresoare, terapie biologica, etc

Insuficienta pancreatica exocrina: substitutie enzimatica

antisecretorii de tip IPP

Sindrom Zollinger- Ellison: tratament antisecretor

(IPP,sandostatin), excizia gastrinomului
ENTEROPATIA GLUTENIC
Epidemiologie
Enteropatia glutenica este cea mai raspandita boala
genetica din Europa ( mai mult de 1 milion de europeni
sufera de aceasta afectiune);

Are o incidenta in populatia generala 1:300 1:1000 de

locuitori, fiind mai frecventa la sexul feminin;

Are doua varfuri de incidenta: boala celiaca a copilului ( 9

18 luni ) si boala celiaca a adultului ( 20 40 ani );

Epidemiologia bolii celiace a suferit schimbari importante

odata cu descoperirea testelor serologice , modificari
care sunt foarte eficient redate de modelul iceberg-ului.
Spectrul clinico-patologic al sensibilitatii la gluten
Iceberg-ul celiac si spectrul bolii celiace

EMA, endomysial antibody; Ig, immunoglobulin; tTG, tissue transglutaminase.

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010
Etiopatogenez

FACTORI ECOLOGICI
FACTORI GENETICI
RASPUNS IMUN
Etiopatogenez
Factori ecologici- fraciunea prolaminic
a finii de cereale(bogate n glutamin i
prolin)
1. Gru-gliadina
2. Secar-secalina
3. Orz-hordeina
4. Ovz- avenina
Etiopatogenez
Factori genetici
1. Aglomerare familial
2. Gene HLA

- Asociere puternica cu antigeneHLA clasa II

DQ2/DQ8 localizatepe cromozomul 6p21
- HLA-DQ2= 95% bolnavi
- HLA-DQ8= 5% bolnavi
Etiopatogenez

Infectii virale
Secvente homologe intre gliadina si
-Adevovirus tip 12 si 17
-Virus rubeolic
-Herpes virus uman

Infectii parazitare
Secvente omologe intre gliadina si-Plasmodium Yoelli
Etiopatogenez
Raspuns imun

Rspuns imun umoral

-infiltrat plasmocitar n lamina propria, atc. circulani
antigliadinici, antireticulinici, antiendomissium, anti
transglutaminaz tisular
Imunitate celular
-cretere nr CD4 n lamina propria, nr CD8
intraepiteliale
Asociere cu boli autoimune
Etiopatogeneza
Permeabilitate anormala a epiteliului intestinal pt. peptidele
gliadinei
Lezarea celulelor epiteliale creste IL15 activare LIE
citotoxice distrugere enterocite
Gliadina patrunde in lamina propria deamidare de catre
transglutaminaza tisulara fragmente peptidice cu afinitate
mare pt. molec. DQ2/DQ8
Peptidele- endocitate de cel. dendritice prezentate cu
molec. DQ2/DQ8 catre Ly. T( TCR /)
Activare Ly T CD4 citokine( IL2, IFN ) raspuns imun
celular
producere anticorpi atrofie vilozitara + hiperplazie cripte
Etiopatogeneza
Manifestari Clinice in EG
-spectrul clinic variabil
- manifestari clasice (diaree, steatoree, meteorism, flatulenta,
declin ponderal, sechele nutritionale datorate malabsorbtiei,
astenie)
- manifestari clinice subtile, atipice, fara diaree (>50%)
simptome digestive :
1. diareea simptom cardinal (malabsorbtie) 70% din
pacienti au steatoree (aspect lucios la fecalelor , miros
ranced)
2. meteorism abdominal, balonare
3. durere abdominala - obisnuit nu exista; daca exista atunci
au aparut complicatii.
4. flatulenta
5. borborisme
simptome extradigestive- sdr. carential
asociere cu boli autoimune : b. Basedow , b. Addison , tiroidita
autoimuna , DZ tip I, etc si alte afectiuni: deficit de IgA, sindr.
Turner, sindr. Down.
Fiziopatologia malabsorbtiei din EG
Reducerea suprafetei de absorbtie
Afectare vilozitara si microvilozitara
Reducerea digestiei enzimatice celulare
de contact: dizaharidaze/ peptidaze
Intracelulara
Reducerea permeabilitatii intestinale
absorbtiei Na si apei
secretiei K si HCO3
Alterarea profilului hormonal
perturbarea axului enteroinsular: insuficienta pancreatica
functionala
Popularea bacteriana intestinala
aclorhidrie, staza intestinala
Manifestari extraintestinale in EG

Organ/ sistem Manifestare Cauza

Hematologice Anemie Fe, folat, B12
Sindrom hemoragipar Vit K
Trombocitoza, corpi Howell-Jolly hiposplenism
Musculare Atrofie malabsorbtie proteica
Tetanie Ca, Vit D
Osoase Osteopenie Ca, Vit D
Osteoartropatie -
Hepatice Hepatocitoliza, colestaza -
Neurologice Neuropatie periferica, ataxie B1, B12
Epilepsie -
Endocrine Hiperparatiroidism secundar Ca, Vit D
Amenoree, infertilitate disfunctie Ht-Hp
Cutanate Hiperkeratoza foliculara Vit A
Petesii, echimoze Vit K
Edeme hipoalbuminemie
Dermatita herpetiforma -
HEPATITA

Sunt dovezi pentru cresterea transaminazelor serice

(TGO, TGP) la adultii cu B.C. netratata
Peste 9% adulti cu cresterea TGP, TGO pot avea
B.C.silentioasa
Biopsiile hepatice evidentiaza hepatita reactiva
nespecifica
Enzimele hepatice normalizate sub dieta gluten - free.
ARTRITE SI PROBLEME NEUROLOGICE

Artrite
la adulti- relativ comuna, incluzand pe cei la dieta gluten - free
artrita cronica juvenila- peste 3 % au boala celiaca

Probleme neurologice
Epilepsia cu calcificari craniene la adulti
Dovada acestei conditii la copilul cu boala celiaca nu este asa
de certa.
 AFTE BUCALE RECIDIVANTE

DEFECTE SMALT DENTAR

DERMATITA HERPETIFORMA

macula eritematoasa papule urticariene --> vezicule

prurit sever- distributie simetrica
90% nu au simptome GI
75% atrofie vilozitara- sensibilitate la gluten
Asociere boli autoimune

Diabet zaharat tip I

Boli tiroidiene
Sindrom Sjogren
Boli hepatice autoimune
Boala Addison
 Clasificare clinica a EG
1. EG clasica diagnosticata in copilarie : EG a copilului
triada celiaca: diaree cu steatoree, deficit
staturo-ponderal, abdomen voluminos
crize celiace: diaree severa, deshidratare,
acidoza
2.EG atipica, cu debut tardiv, la varsta adulta
Latenta mare pana la dg = ani (11 ani)
Confuzie cu SII
Manifestari subtile, nespecifice, extraintestinale
3. EG silentioasa/subclinica, asimptomatica (o gasim la rude de
gradul I): nu au simptomatologie dar au teste serologice pozitive pt EG si
atrofie vilozitara

4. EG latenta/potentiala fie au avut boala manifesta si acum sunt sub

dieta fie sunt pacientii care vor dezvolta boala mai tarziu

5. EG. refractara
Diagnostic

Suspiciune clinic

Modificri histopatologice caracteristice

Prezena anticorpilor specifici
Proba terapeutica- rspuns la dieta fr
gluten
Investigatiile paraclinice in EG:

Aprecierea afectiunilor nutritionale:

- Hb<10 g% - anemie microcitara
- tablou sangvin- hiposplenism
- scaderea nivelului plasmatic al factorilor de
coagulare (rar are expresie clinica),
- hipoalbuminemie
- hipocolesterolemie (inconstanta)
- hipocalcemie si hipofosfatemie
- hipomagnezemie (explica tetania rebela la
calciterapie)
Investigatiile paraclinice in EG:

Examenul radiologic al intestinului subtire

nespecifica arata dilatarea anselor, disparitia
desenului mucoasei intestinale
Test cu D-xiloza
Normal se absoarbe in intestinul proximal si se excreta in urina ,
peste 25% in primele ore de la administrare. Nu se metabolizeaza
hepatic.
in cazul absorbtiei scazute , excretia urinara va fi si ea scazuta ;
ex adm. 5 g oral si in urina se excreta < 1,3 g.
poate fi fals + in poluarea microbiana (bacteriile o consuma)
in leziuni focale absorbtia se mentine
Test de toleranta la lactoza
50 g lactoza (se administreaza) = la 1 h , glicemia trebuie sa
creasca cu 20 mg/dl si testul e pozitiv.
 Ex. materiilor fecale
test calitativ cu coloratie Sudan
(lipidele se color. in rosu).
cantitativ prin titrarea acizilor grasi
cu NaOH; daca avem > 6 g/24 h
steatoree
Endoscopie digestiva superioara si
examinarea cu videocapsula
diminuarea/ reducerea/ disparitia
pliurilor circulare Kerckring la nivelul
duodenului II
aspect pseudopolipoidal/ mozaicat
al mucoasei
disparitia desenului vilozitar
+/- eroziuni/ fisuri ale mucoasei
duodenale
Biopsia de mucoasa duodenala
se face cat mai distal de bulbul duodenal (la
cei asimptomatici).
nr. de limfocite intraepiteliale e mult crescut
(normal 8 limf/4 enterocite). 30% din limfocite
au receptori gamma/delta , in loc de 10%
cate au in mod normal acesti receptori.
Teste serologice
Ac anti gliadina (AGA) mai ales de tip IgA-
AGA, dar si IgG-AGA
Anti tranglutaminaza tisulara IgA (tTG)
Ac anti endomisium tot IgA. (IgA-EMA)
Diagnostic histologic
Leziunile sunt localizate specific la nivelul mucoasei intestinului
subtire, cu afectare maxima in portiunea proximala.
Leziunea tipica ( caracteristica dar nespecifica ) este atrofia
vilozitara subtotala/totala, asociata cu hiperplazia criptelor si
infiltrat inflamator limfo-plasmocitar in lamina proprie.
Atrofia vilozitara totala considerata odata singura compatibila
cu boala celiaca este privita acum numai ca o extrema a unui
spectru intreg de modificari care pot fi detectate in boala

mucoasa normala atrofie partiala atrofie totala

Modificri histopatologice-clasificarea Marsh
Tip 0-preinfiltrativ
Tip 1-infiltrativ-limfocite intraepiteliale>30/100
enterocite
Tip 2-hiperplastic-hipertrofie cripte,infiltrat limfocitar
la nivelul epiteliului
Tip 3-plat-destructiv-mucoasa atrofic, lamina propria
infiltrat cu limfocite, plasmocite
- partiala
- subtotala
- totala
Tip 4-hipoplastic-atrofic-absena hipertrofiei criptelor,
scade celularitatea n lamina propria
Anatomopatologie
DD- CAUZE ATROFIE VILOZITARA
Giardiaza
Sprue colagen
Sprue tropical
Imunodeficienta comuna variabila
Enteropatie autoimuna
Enterita de iradiere
Boala Whipple
Boala Crohn duodenala
Tuberculoza
Gastroenterita eozinofilica
Enteropatia asociata HIV
Limfomul intestinal
Sdr. Zollinger-Ellison
Intoleranta la proteine( lapte, soia, etc)
DD- CAUZE MALABSORBTIE

BOALA WIPPLE
BOALA CROHN
PANCREATITA CRONICA
GASTROENTERITA EOZINOFILICA
SDR. POLUARE BACTERIANA INTESTINALA
SDR. ZOLLINGER-ELLISON
Diagnostic serologic
ANTICORPI ANTIGLIADINA

Anticorpi (IgG si IgA) la proteina din gluten grau, orz si secara

Avantaje: relativ ieftin si usor de lucrat

Dezavantaje: sensibilitate si specificitate scazuta

Diagnostic serologic
ANTICORPI ANTIENDOMISSIUM

Anticorpi tip IgA impotriva reticulinei tesutului conjunctiv

Avantaje:sensibilitate si specificitate inalta

Dezavantaje:
- Fals negativ la copil mic
- Dependent de operator
- Scump si consumator de timp
- Fals negativ in deficitul de IgA
 Diagnostic serologic
ATC ANTI TRANSGLUTAMINAZA TISULARA (TTG)

Anticorpi tip IgA impotriva transglutaminazei tisulare

Avantaje:
- Sensibilitate si specificitate crescuta (TTG umana)
- Nu depinde de operator (ELISA/ RIA)
- Relativ ieftin

Dezavantaje:
- Fals negativ la copilul mic
- Fals negativ in deficit de IgA
NIVELUL IgA SERICE

Indivizii cu deficit IgA au risc crescut pentru B.C.

Indivizii cu deficit IgA vor avea: EMA IgA si TTG IgA negativi

Se va cauta nivelul IgA impreuna cu serologia B.C. la toti

indivizii simptomatici

In deficitul de IgA se vor face teste de tip IgG (EMA IgG si TTG
- IgG).
Complicatiile EG
Risc crescut pentru afectiuni maligne:
limfom intestinal primitiv T/B;
limfom non-Hodgkinian T/B extraintestinal
carcinom orofaringe,
carcinom scuamos esofagian,
adenocarcinom intestinal si colonic
Punctul de plecare pentru limfoamele intestinale:
limfocitele intraepiteliale( CD3-, 3+, CD8-, TCR/-)
Jejuno-ileita ulcerativa
Complicatii nutritionale: boala osteopenica, anemie
feripriva, retardarea cresterii, deficite nutritionale,
infertilitate, afectiuni autoimune extraintestinale
Tratament- Restrictii dietetice

Regim fr gluten-toat viaa!!!

Cititori de etichete-datorit preparatelor cu coninut
disimulat n gluten-ex conserve
Sunt permise-consumul de orez, cartofi, porumb,
fina de soia
In prima etapa de tratament se impune si limitarea
cantitatii de dizaharide
Tratament medicamentos

I. MASURI CU CARACTER PATOGENETIC:

CORTICOTERAPIA

Indicatii: - lipsa de raspuns la dieta fara gluten

- criza celiaca
- complicatii: jejunoileita ulcerativa

DOZA PREDNISON 1- 2 mg/kg/zi pana la remisiune apoi

dozele se reduc progresiv
Tratament medicamentos
IMUNODEPRESOARE:

Indicatii
- refractaritate la gluten/ corticoterapie

Preparate: IMURAN 2mg/kg/zi

CICLOFOSFAMIDA
CICLOSPORINA
Tratament medicamentos
II. MASURI DE REECHILIBRARE BIOLOGICA:

REECHILIBRARE HE SI AB
CORECTAREA DEFICITELOR VITAMINICE(A,D,E,K) ACID
FOLIC, VIT. B12

CORECTAREA ANEMIEI - FIER IM, PO +AC. FOLIC

CORECTAREA HIPOPROTEINEMIEI:ALBUMINA UMANA,

HIDROLIZATE DEAMINOACIZI

Raspuns la terapia fara gluten

70%- ameliorare clinica neta in primele 2 sapt.

Revenire enterocite la aspectul columnar, scaderea LIE(

primele zile)

Cresterea taliei vilozitare, scurtarea criptelor, reducere infiltrat

inflamator in lamina propria( saptamani/luni)

Leziuni i.s. distal- ameliorare mai rapida

Lipsa de raspuns: SPRUE REFRACTAR!

 EG refractara la DFG

Excludere alte cauze AF

Evaluare aderenta la DFG

Aderenta buna Aderenta slaba

Evaluare:
Excludere PBI/insuf pancr. Consiliere
EDS/EDI- biopsii
Fenotipare LIE din biopsia D2
Enteroscopie
Ex. radiologic i.s
EnteroCT
Videocapsula endoscopica

Adenocarcinom LICTE Sprue refractar

CARENTA DIZAHARIDAZICA
DEFINITIE

- sdr. caracterizat prin manifestari de intoleranta

fata de diferitele dizaharide alimentare

- conditionat de absenta totala sau partiala a

dizaharidului corespunzator din bordura striata
enterocitara
PATOGENEZA - FIZIOPATOLOGIE

- apar manifestari de intoleranta la ingestia dizaharidului corespunzator

enzimei deficitare

- carenta de lactaza consum de lapte sau derivate

- carenta de maltaza consum de cartofi (amidon)
- carenta de sucraza consum de zahar
- carenta de trehalaza - consum de ciuperci

- Dizaharidul efecte osmolare in intestinul subtire transudare lichidiana

accelerare peristaltism
fermentatie
- in colon: dizaharidele monozaharide ac. organici, producere de
gaze

- excesul de bioxid de C, hidrogen: meteorism, borborisme, flatulenta

- diaree osmotica, cu scaune apoase, ph acid

-Repartitia dizaharidelor inegala: - gradient longitudinal descrescator
- max in portiunea mijlocie vilozitara,
la nivel jejunal

- Raportul intre activitatea diferitelor diferitelor dizaharide:

lactaza/ sucraza/izomaltaza/ maltaza=1/2/2/8

! raspandire mai frecventa a intolerantei la lactoza

 CARENTA LACTAZICA

EPIDEMIOLOGIE

- 60-70%- Europa de Est, negrii americani

-10-15% nordul si vestul Europei
 ETIOLOGIE
CARENTA EREDITARA nou nascut( transmitere A-r)

CARENTA PRIMARA A ADULTULUI

- indusa genetic, dar apare dupa ablactare
- reducere a activit enzimatice la 5-10% fa de valorile de la natere
- se poate manifesta clinic n copilrie, adolescen sau la vrsta adult

CARENTA SECUNDARA

- enteropatii cu sdr. de atrofie vilozitara( enteropatia glutenica)

- enterocolite acute si cronice
- sdr. Intestin subtire contaminat
- parazitoze
- enteropatii alergice
- malnutritii
- colita ulceroasa
- stomacul operat, boala ulceroasa
 CLINIC

-Brusc , la 10-15 min de la ingestia laptelui/ derivat de lapte

-Agitatie abdominala
-Balonare
-Zgomote hidroaerice
-Crampe migrante

-Ameteli, transpiratii, paloare, tahicardie

-Evacuari imperioase de scaune apoase, aerate

-Flatulenta

- intoleranta absoluta
- intoleranat relativa - limita de toleranta variabila
 DIAGNOSTIC

-Clinic - sdr de intoleranta la lapte

- Testul de toleranta la lactoza: - clinic

- coprologic
- biologic curba glicemiei plata la incarcare cu lactoza
- normala la monozaharide
- radiologic _ bariu cu glucoza: accelerare tranzit,
hipersecretie
pliuri ingrosate

- Testul expirator cu 14C-lactoz

- Biopsia jejunala dozarea activitatii dizaharidazice

- Proba terapeutica
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- intoleranta la lapte hipolactazie
- intoleranta osmotica
- intoleranta termica
- Intoleranta psihogena
- intoleranta alergica doze mici, trecere la alim cu lapte
de vaca

EVOLUTIE
- Primara enteropatie cu conditionare multipla

-Secundara reversibila sau definitiva

- Formele severe: malabsorbtie, steatoree, hipocalcemie, malnutritie

TRATAMENT

-Restrictii alimentare , de cele mei multe ori partiale

-Redobandirea tolerantei prin introducerea de cantitati mici de

produse lactate

-Corectie enzimatica- preparate de lactaza( Galactoza, Lactaid)

 CARENTA DE SUCRAZA IZOMALTAZA

-simptomatologia - introducerea zaharozei si apoi amidonului

-dg: clinic
test de toleranta la zaharoza, izomaltoza

CARENTA TREHALAZICA

-Intoleranta la coonsumul de ciuperci

-Dg: test de toleranta la trehaloza, dozarea activitatii enzimatice in
mucoasa intestinala
-Dg diferential: intoxicatia cu ciuperci
BOALA WHIPPLE
DEFINITIE

- afectiune sistemica de etiologie bacteriana

- cu manifestari intestinale obligatorii
- Histologic material PAS pozitiv in macrofage

ETIOLOGIE

-bacterie: tropbeeryma wippelli (actinomiceta)

PATOGENEZA

Blocarea vaselor de drenaj limfatice

mezenterice-duce la malabsorbia de lipide,
proteine
Infiltrarea esutului intestinal cu macrofage
ce conin bacili
MORFOPATOLGIE

MACROSCOPIC

- Vilozitati intestinale tumefiate

- adenopatii mezenterice
- Endoscopic: zone galbene alternand cu zone eritematoase, erozive

MICROSCOPIC

- Material PAS pozitiv in macrogagele din toate organele

afectate
( secera sau bastonas)

NU atrofie vilozitara
CLINIC
- afectiune sistemica

- sdr. diareic cronic cu steatoree si malabsorbtie specifica

- melena, rectoragii
- durere abdominala, crampe periombilicale, balonare
- sdr malabsorbtiv: -scadere ponderala
- edeme hipoproteinemice
- dezechilibre hidroelectrolitice
- hipovitaminoze
- deficit imun

-Simptome nespecifice: astenie, anorexie , febra, transpiratii

-Manifestari articulare: artralgii, artrita articulatii mari, migratorii, reversibile

- tegumente: hiperpigmentare(fara mucoasa jugala)

CLINIC

- Afectare neurologica: - tulburari de personalitate, memorie

- tulburari de somn, polidipsie
- ataxie
- paralizii de nervi cranieni

-Tulburari de vedere vitrita, cheratita, atrofie oculara

-Suferinta cardiaca: endocardita, miocardita, pericardita

-Afectare pulmonara: pleurita, pleurezie, tuse cronica

-Adenopatii periferice

-ascita
 DIAGNOSTIC

CLINIC: DIAREE CU STEATOREE, MALABSORBTIE

MANIFESTARI ARTICULARE
FEBRA
BARBAT, 40-50 ANI

EXAMEN HISTOLOGIC - macrofage PAS pozitive biosie de intestin subtire

- PCR amplificarea secventei ADN bacterian din intestin
- ex imunohistochimic
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- Diaree cu steatoree : afectiuni pancreatice, enteropatia glutenica

- Macrofage PAS pozitive: SIDA, histoplasmoza, macroglobulinemie
- Hiperpigmentare boala Addison

EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC

- Evolutie cronica,
- Complicatii: sdr. malabsorbtiv sever
endocardita bacteriana
miocardiopatie
insuficienta cardiaca congestiva
deces
-prognostic- favorabil( antibiotice)
- deces( 1an)
 TRATAMENT

-REGIM SARAC IN GRASIMI

- ANTIBIOTICE: BISEPTOL , TETRACICLINA, AMOXICILINA, PENICILINA+

STREPTOMICINA, CLORAMFENICOL 1 AN

- Initial: Penicilina( 1-2.000.000 UI/zi) + Streptomocina( 1 g/zi)- 2 sapt,

parenteral tratament oral timp de 1-2 ani cu Penicilin, Tetraciclin,
Biseptol

- Trimetoprim-sulfametoxazol: 160mg/800 mg, p.o., x2/zi rata cea mai mica

de recidive!