Sunteți pe pagina 1din 51

INFECTII NOSOCOMIALE

se consider IN, infecia aprut dup 48 de


ore de la internare.
Sunt considerate IN, infeciile ctigate de
nou-nscut n urma trecerii prin canalul
genital matern.
In categoria IN este corect a se introduce i
infeciile care apar la personalul medico-
sanitar, n timpul i din cauze bine definite,
legate de anumite activiti efectuate n
servicii spitaliceti, de ambulatoriu sau
uniti de asisten medico-social
Termenul de infecie nosocomial (IN) este
atribuit infeciilor ctigate de o persoan
sntoas sau bolnav cu ocazia unor
prestaii efectuate n uniti medico-
sanitare sau medico-sociale n afara
manifestrilor caracteristice incubaiei sau
debutului bolilor preexistente
Nu sunt considerate IN infeciile transmise
transplacentar (rubeola, toxoplasmoza,
sifilisul, infecia cu citomegalovirus, infecia
cu virusul herpes simplex)
nici infecia asociat cu o complicaie, sau
extinderea n timpul spitalizrii a unei
infecii prezente n momentul internrii.
Your baby was born prematurely.

She was progressing in the neonatal intensive


care unit until she developed a bloodstream
infection related to her umbilical catheter.
Your father has open heart surgery.

The surgery goes well


but he later dies in a
nursing home of a
MRSA wound infection
that developed after
surgery.
Your sister contracts Clostridium
difficile after giving birth.

She has lived with this unbearable


infection through 6 months of relapses.
Your mother is being treated for cancer
And now has to fight two diseases because
she got Hepatitis C from an unsafe
injection
Prin caracterul lor universal, IN reprezint n prezent
o problem major de sntate public cu
importan deosebit n plan epidemiologie, clinic i
economic.
Cu o inciden i prevalent subevaluate, valorile
indicatorilor de morbiditate i letalitate la nivel mondial
au i n prezent un caracter estimativ.
Infeciile nosocomiale nu pot fi complet eliminate
deoarece, n parte, ele reprezint preul pe care-l pltim
pentru tehnologia medical avansat i tratament; dar,
ea poate fi redus substanial.
In SUA, incidena IN este apreciat la 5-
10% din totalul cazurilor spitalizate anual,
acceptndu-se c fenomenul este de tip
iceberg"; aceast inciden medie
mascheaz diferene importante ntre
diverse specialiti medicale i
chirurgicale, de la 1% pentru psihiatrie, la
peste 40-50% pentru seciile de terapie
intensiv.
Prevalenta IN n rndul pacienilor spitalizai din
SUA, Australia i majoritatea rilor europene
variaz ntre 4 i 10%.
Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c
n medie 190 milioane de persoane din ntreaga
lume sunt spitalizate anual, iar 9 milioane din
acetia contacteaz o infecie nosocomial.
Aproximativ un milion de persoane decedeaz
anual ca urmare a acestei infecii
n Romnia, numrul cazurilor de IN raportate a variat
ntre 1.500-2.000 (1969), peste 30.000 n 1988 i 50-
60.000 n 2000
Implicaiile pe care le au IN, att medicale ct i socio-
economice, sunt multiple i complexe; ele determin
prelungirea duratei de spitalizare, agravarea bolii de
baz, ncrcarea activitii medicale, cresc riscurile
evolutive pn la sechele definitive sau decese, cresc
cheltuielile pentru terapia i ntreinerea bolnavilor i
creeaz pericolul unor epidemii n unitile medicale.
Peste 1/3 din totalul cazurilor de IN pot fi prevenite prin
perfectarea i aplicarea unor programe mai eficiente de
control a acestor mbolnviri.
Etiologie
Etiologia IN este dominat n prezent de
microorganismele oportuniste, alturi
de care intervin i o serie de
microorganisme cert patogene,
reprezentate de bacterii, virusuri, fungi,
parazii.
2/3 din cazurile de IN sunt produse de
bacterii, dintre care 60% sunt germeni
Gram-negativi, iar 30% Gram-pozitivi.
Cele mai frecvente implicate bacterii sunt:
E. Coli, S. aureus, Pseudomonas
aeruginosa, S coagolazo-negativ,
enterococul, Klebsiella Pneumonie,
Enterobacter, Proteus, Serratia,
Acinetobacter, al cror caracter ubicvitar,
precum i tendina rapid de a ctiga
rezisten la multiple antibiotice le
transform n adversari redutabili.
Emergena rezistenei bacteriene la antibiotice
reprezint o problem major, conducnd la un
adevrat impas terapeutic, prefigurnd apariia
erei postantibiotice".
Utilizarea pe scar larg a vancomicinei a dus la
creterea enterococilor rezisteni la
vancomicin, ntlnii tot mai frecvent n IN
postoperatorii, urinare i cu alte localizri
Mycobacteriile reprezint un alt grup de
bacterii patogene care nregistreaz o
frecven crescut n ultimii ani.
Infecii severe cu Mycobacterium avium,
M. Intracellulare, ca i M Tuberculosis, au
devenit extrem de frecvente la pacieni
cu imunosupresie sever datorat
infeciei cu HIV.
Infeciile virale reprezint o cauz frecvent,
subestimat a IN, majoritatea virusurilor
implicate sunt cele cu tropism respirator: virusul
respirator sinciial, virusul gripal, paragripal,
adenovirusuri
Virozele digestive sunt cauzate de rotavirusuri,
enterovirusuri i, mpreun cu cele respiratorii
survin n focare epidemice, n special n servicii
de pediatrie.
Infeciile cauzate de virusuri diseminate pe cale sangvin
(virusurile hepatitelor virale, HIV, citomegalovirus,
herpes virus) domin spectrul etiologic al IN n ambele
direcii att prin afectarea pacienilor cu teren imun
deficitar, inducnd un risc crescut, ct i prin
contaminarea personalului medico-sanitar.
n ultimii ani s-au descris cazuri de transmitere
nosocomial a HIV, HBV, HCV, fie la pacieni operai
de chirurgi purttori ai acestor virusuri, fie prin
transmitere ncruciat ntre pacieni, prin material
insuficient sterilizat sau prin intermediul procedurilor
invazive: hemodializ, endoscopie, cateterisme
vasculare
Fungii cu patogenitate demonstrat ca Cryptococcus
neoformans, Histoplasma capsulatum, Aspergillus, sunt
responsabili de creterea mortalitii la cazurile de
contaminare nosocomial. Dei aspergiloza
nosocomial apare mai puin frecvent dect infeciile
cauzate de Candida, ea reprezint cea mai frecvent
cauz de pneumonie nosocomial, precum i a
apariiei unor forme invazive, n anumite circumstane
particulare, legate de transplantul de mduv
osoas. O mare proporie a infeciilor fungice
nosocomiale sunt atribuite utilizrii noilor ageni
antibacterieni, mai eficieni, a procedurilor chirurgicale
agresive, transplantelor de organe sau de mduv
osoas, terapiei imunosupresive i citostatice, precum i
emergenei actualei pandemii de infecii cu HIV.
Emergena tulpinilor multirezistente, create
ca urmare a presiunii selective exercitate prin
utilizarea n exces att a antibioticelor ct i a
decontaminanilor, la care se adaug unele
caracteristici ale organismului gazd (vrste
extreme, boli preexistente, deficiene imunitare
importante etc), creeaz probleme importante n
controlul IN i explic prevalenta crescut a
acestor infecii precum i complexitatea
procesului epidemiologic
Izvorul de infecie
Functie de izvorul de infecie, IN se clasific:
endogene, datorate germenilor aparinnd florei
bolnavilor (cutanat, respiratorie,
gastrointestinal); de regul, exist o diminuare
a mecanismelor de aprare ale gazdei, care nu
mai pot mpiedica multiplicarea unor germeni
exogene, prin achiziionarea unui
microorganism din mediul spitalicesc (personalul
de ngrijire, alt pacient, alimente, instrumentar
medical etc.)
Transmiterea
Modul direct de transmitere se realizeaz
prin contactul nemijlocit ntre pacieni i
ntre acetia i personalul din spitale.
Modul indirect de transmitere este
predominant n IN, deoarece, n cele mai
multe cazuri, sunt vehiculai de la surse la
receptivi ageni rezisteni n mediul
ambiental.
Transmiterea se mai poate realiza prin aer,
ap (izbucniri epidemice de legioneloz,
aspergiloz, infecii cu micobacterii
atipice), prin intermediul alimentelor,
medicamentelor, produselor biologice, a
unor obiecte contaminate (mobilier,
lenjerie, vesel, etc), a vectorilor animai
din mediul de spital etc.
Receptivitatea - este cel mai important factor primar
condiionant al IN.
IN prezint o inciden i o severitate deosebit la
grupurile cu risc crescut, deseori intrnd n categoria
gazdelor compromise": nou-nscui, prematuri,
distrofici, marii traumatizai (chirurgical, accidental),
arii etc, beneficiarii de transplante, hemodializaii,
diabeticii, bolnavii cu maladii cronice, bolnavii cu
imunodeficien umoral, celular sau mixt,
primar sau secundar; cu depresie imunitar prin
imunoterapie, iradiere, tratament cortizonic sau cu
SIDA.
Factorii principali care determin
rspndirea bacteriilor rezistente n
spital:
minile personalului de spital
internarea i reinternarea bolnavilor cu afeciuni
preexistente sau stare de purttor
presiunea antibioticelor care distrug flora slab rezistent
rezistena fa de un antibiotic poate fi transformat n
polirezisten de ctre plasmida R
apar ageni rezisteni: generaia I, II, III n raport i cu
generaiile de antibiotice
mediul ambiental de spital
mecanisme i cauze necunoscute (peste 20% dintre
sursele de bacili Gram sunt necunoscute i toate cile
pot fi implicate
INFECIILE URINARE
NOSOCOMIALE (IUN)
IUN sunt cele mai frecvente IN (40-50%)
Dei aceste infecii nu sunt grave, determin
apariia bacteriemiei n 2-4% din cazuri,
mortalitatea atribuit strict infeciilor urinare
fiind de 0,1%,
consecinele medicale (complicaii locale i
generale) i economice sunt considerabile (pot
prelungi durata de spitalizare n medie cu 2-4
zile).
Factorii de risc implicai n IUN
extrinseci:
sondaj vezical (80% din cazuri)
durata sondajului
tehnica aplicrii sondei
diverse metode instrumentale
(endoscopie, cistoscopie, chirurgie
urologic -20% din cazuri)
intrinseci:
sexul feminin
vrsta peste 50 de ani
Diabetul
antibioterapia anterioar
patologie subadiacent (vezic neurologic),
existena diareei nosocomiale,
traumatisme,
susceptibilitatea gazdei
Criteriile de diagnostic
uroculturi cantitative pozitive (>10.000
germeni/ml), cu cel mult dou specii
bacteriene izolate,
prezena manifestrilor clinice
(febr>38C, disurie, polakiurie, tenesme
vezicale), asociat uroculturilor pozitive cu
cel mult dou specii bacteriene i
leucocituriei >10'* /ml.
Agenii patogeni care pot induce
IUN
E. coli (40-50%) rezistent la aminopeniciline i
la inhibitori de betalactamaze,
Proteus mirabilis (11%),
Ps. Aeruginosa,
Klebsiella,
Enterobacier
Serratia.
Sunt semnalate infecii i cu Candida albicans -
5% ,cu stafilococ rezistent la meticilin i cu
stafilococi coagulazo-negativ pn la 3% din
cazuri n unele secii.
Prevenirea IUN
limitarea indicaiei de sondaj al cilor urinare
respectarea unei tehnici aseptice n cazul instalrii
sondei, sau n caz de endoscopie urologic,
reducerea duratei sondajului
utilizarea unui sistem nchis de drenaj
respectarea regulilor de ntreinere ale unei sonde
schimbarea sistemului sond-sistem de drenaj n caz de
disfuncii sau de apariie a unei infecii urinare contirmate
respectarea regulilor de igien local i general
PNEUMONIILE NOSOCOMIALE
(PN)
Pneumoniile nosocomiale reprezint a
doua cauz de IN (20-30%),
afectnd 0,5-1% dintre bolnavii spitalizai,
constituind prima cauz de deces n
cadrul IN (30-60%), mai ales la
persoanele la care se asociaz cei mai
muli factori de risc.
Etiologia PN
bacilii Gram negativ (60%):
- Pseudomonas aeruginosa (30% din PN),
- Acinetobacter (10-12%),
- Klebsiella (8%).
stafilococii (peste 40%):
-S. aureus este preponderent (30%), n special
meticilino-rezistent, urmat de S. epidermidis (10%).
Candida spp reprezint cauza a 10% din PN, iar
Aspergillus fumigatus devine tot mai frecvent
implicat n etiologia PN.
La pacienii imunosupresati este mai
frecvent etiologia reprezentat de Str.
pneumoniae, H. Influenzae, Legionella
spp, diverse virusuri (virusul sinciial
respirator n servicii de pediatrie i virusul
gripal tip A la aduli), Pneumocystis.
Factorii de risc
Extrinseci:
- manevrele de intubare
- utilizarea diverselor tehnici (intubaia
endotraheal i traheostomia sunt
principalii factori de risc)
- durata de meninere a ventilaiei asistate
- utilizarea antiacidelor pentru prevenirea
ulcerului de stres (ce favorizeaz
proliferarea germenilor)
Intrinseci, factori de gazd:
- vrsta peste 70 ani
- obezitatea
- fumatul
- alcoolismul
- malnutriia
-imunosupresia
- terenul anergic
- insuficien respiratorie cronic
- stare de oc
- intervenii chirurgicale recente pentru protezare
endotraheal etc.
Diagnosticul de certitudine al PN este
dificil i este susinut de asocierea
criterii clinice (tuse, febr, expectoraie
mucopurulent)
criterii radiologice (apariia unui infiltrat sau
modificarea recent a unei imagini vechi)
criterii bacteriologice, cu evidenierea
agentului patogen n prelevatele in situ".
Prevenia general
educaia personalului medical i aderena la
aplicarea corect a msurilor de control (inclusiv
splarea minilor, folosirea mnuilor i
echipamentelor protecfive)
supravegherea epidemiologic a IN
ntreruperea transmiterii interumane prin
respectarea circuitelor din spital (pacieni,
vizitatori, personal medical, alimentele, lenjeria,
medicaia)
limitarea interveniei factorilor de risc pentru
infecii.
Pentru evitarea infeciilor induse
bronhoscopic echipamentul trebuie curat
atent n detergent, imediat dup utilizare,
apoi tratat cu glutaraldehid 2% i, n final,
cu ap steril sau alcool pentru
evitarea contaminrii cu micobacterii
oportuniste din mediu.
INFECII NOSOCOMIALE
POSTOPERATORII (INPO).
IN ale plgii operatorii
Infectii aprute la distan de locul interveniei
chirurgicale (infecii urinare, respiratorii, de
cateter, bacteriemii).
reprezint 15% din toate cauzele de IN i au o
inciden variabil dup tipul de chirurgie (4-
5%), crescnd semnificativ n cazul spitalizrii
bolnavului n serviciile de reanimare(9%).
Frecvena INPO depinde de prezena factorilor
de risc extrinseci i intrinseci.
INFECII NOSOCOMIALE DE
CATETER (INC).
INC reprezint 20-25% din totalul IN, fiind responsabile
de cel puin 30% din cazurile de bacteriemii
nosocomiale.
Reprezint a 3-a cauz de IN la pacienii din serviciile de
reanimare, unde mortalitatea poate atinge valori de 6-
20%.
Factorii dependeni de cateter: tehnica defectuoas,
tipul de material (cateter de teflon, sau clorur de
polivinil, cu risc mai mare dect cel de poliuretan),
cateter multiplu, situsul de implantare (catetere venoase
centrale implicate n 90% din cazuri), implantare n
situaii de urgen (risc crescut) fa de implantare de
elecie, durata meninerii cateterului (peste 72 ore).
Etiologia
stafilococul coagulazo-negativ (30-40%)
S. aureus (5-10%)
bacteriile Gram negativ (10%-19%)
fungi (5%)
enterococi (peste 5%).
Criteriile de diagnostic se refer la prezena
semnelor locale sau generale de infecie, la
cultura cantitativ pozitiv a extremitii
cateterului, hemoculturi pozitive n caz de
bacteriemie de cateter.
INFECII NOSOCOMIALE
POSTTRANSFUZIONALE (INPT)
INPT sau prin alogrefa (INA) sunt accidentale,
consecutive administrrii de snge, produse
sanguine conservate sau prin transplantul
diverselor esuturi i organe.
Riscul transmiterii agenilor patogeni variai
(virusuri, bacterii, rickettsii, parazii) este
diminuat considerabil, n prezent, ca urmare a
practicrii testelor de depistare a contaminrii.
Contaminarea produselor de snge sau
transplant este posibil fie direct, de la donator,
fie ulterior, n timpul prelevrii, stocrii sau
administrrii lor.
Agenii patogeni implicai n
etiologia INP sau prin alogref
Bacterii-stafilococi-streptococi i enterococi-
enterobacterii-Pseudomonas fluorescens-Yersinia
enterocolitica-Borrelia, Listeria Mycoplasma, E.Coli.
Serratia,-anaerob
Protozoare- Toxoplasma, Plasmodium, Leishmania, -
Trypanosoma
Fungi- levuri
Virusuri-virusurile hepatitelor: A, B,C,D,E,G,TTV-
parvovirus -B19,herpesvirusuri: CMV, VEB, HSV, HZV,
HHV6,HHV8, retrovirusuri limfotrope: HIV, HTLVl,
HTLV2-,adenovirusuri
Prioni i ali ageni neconvenionali
INFECII NOSOCOMIALE LA
PERSONALUL MEDICO-
SANITAR (IN-PMS)
riscul potenial de contaminare cu
germenii patogeni prezeni n sngele
pacientului (HIV,virusurile hepatitice, CMV,
HTLVl, HTLV2. Parvovirusul B 19), riscul
transmiterii virale fiind cel mai frecvent,
implicnd n special virusurile hepatitice
B i C precum i HIV
PMS este expus i altor ageni patogeni
cum ar fi: virusul gripal, infeciile
cauzate de streptococi i stafilococi, v.
varicelo-zosterian, M tuherculosis.(n
SUA s-au descris epidemii nosocomiale cu
tulpini plurirezistente de BK)
Conduita n caz de accident dup
expunere la HIV
Dezinfecia plgii (alcool iodat, alcool etilic 70%,
betadine) - 5-10 minute
Declararea accidentului imediat dup expunere i
nregistrarea datelor identificare ale pacientului surs
(dac e posibil identificarea)
Efectuarea serologiei dup accident, ulterior se
repet la 6 sptmni, la 3 i 6 luni.
Evitarea donrilor de snge i a actelor sexuale
neprotejate timp de 6 luni de zile (riscul este maxim n
primele 6-12 sptmni)
Chimioprofilaxia recomandat asociaz 3 antiretrovirale,
4 sptmni, nceput prompt - preferabil n 1 -2 ore
postexpunere, max pn la 36 de ore.
(zidovudin+lamivudina+indinavir)
(stavudina+lamivudina+abacavir)
Pentru personalul medical protejat prin
vaccinare antihepatit B nu se adopt
atitudini imunoprofilactice particulare (fa
de VHB), dac titrul de anticorpi este
cunoscut i este de peste 10 mUI /ml.
Personalul medical protejat prin vaccinare,
dar cu status imun necunoscut, va fi
protejat prin revaccinare antihepatit B i/
sau HBIG.
Personalul medical neprotejat prin vaccin, expus
percutan (ex. neptur cu ac) sau permucos la
snge provenit de la persoane infectate cu VHB,
devine protejat prin administrare de HBIG (0,06
ml/Kg sau 5 ml pentru adult) administrate n
primele 24 h i prin vaccinare antihepatit B
cu 4 doze la 0, 1, 2 i 12 luni (prima vaccinare
este concomitent cu HBIG, dar n alt situs
anatomic).
n protecia postexpunere (nepturi accidentale)
foarte important este i atitudinea local:
se favorizeaz sngerarea
splarea din abunden cu ap (foarte
important pentru stropirile oculare)
dezinfecie timp de 1-5 minute "n ploaie" de:
ap oxigenat 3%, glutaraldehid 2%, alcool
etilic 70%, iodofori 2,5%, acid boric 3%
colir antiseptic pentru stropiri conjunctivale.
Prevenirea infeciilor prin expunere
profesional la agenii patogeni cu
transmitere sanguin este posibil, dar
este dependent de adoptarea a 3
strategii:
evitarea expunerii
imunizarea
profilaxia post-expunere.