INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Definitie
Sindrom caracterizat prin reducerea brutala a functiei renale ,
cu cresterea concentratiei serice a produsilor de retentie azotata
(ureea si creatinina).
• creatinina serica serica creste cu 0,5mg/dL sau GFR scade cu
50%
Oliguria = debit urinar <400mL/zi; anuria=debit urinar<100mL/zi)

Incidenta
- 1 -5% din internarile in spital
- 20% din pacientii din UTI (Unitati de Terapie Intensiva)
 IRA - cauze

Clasificare:
• prerenala (60-70%)
• renala( 40 % )
• postrenala(5 % )
 IRA prerenala
– cea mai frecventa IRA la adult

1) Reducerea efectiva a volumului sanguin efectiv

hemoragii
pierderi cutanate (arsuri, transpiratii)
pierderi gastrointestinale (diaree,varsaturi)
pierderi renale (diuretice,glicozurie), diuretice
sechestrarea in al treilea spatiu (peritonite, ocluzii), septicemie, SHU,
anafilaxie
2) Scaderea volumului arterial efectiv
- debit cardiac scazut (ICA, TEP)
- insuficienta hepatica
3) AINS (cicloxigenaza inhibata –vasoconstrictie artriole preglomerulare),
IECA – vasodilatatie de eferenta cu scaderea prsiunii de prefuzie
glomerulara
4) Boala vaselor mari: tromboza, embolie, disectie
 FIZIOPATOLOGIE

Hipovolemie-TA medie scade-baroreceptori

SNV-----SRAA----AVP(ADH)
vasodilatatia aa. aferente-----vasoconstrictia aa
eferente
reflex miogenic ANG II
PG E2,PG I2
NO
 IRA de cauza renala intrinseca

Vasculara GNA Nefrita Necroza

vasculite postin- interstitiala tubulara
hta maligna fectioase acuta acuta
(NTA)

PA atc antiMB postmedicam. ischemica

(meticilina)
nefrotoxica
 IRA de cauza renala intrinseca
NTA

Ischemica Nefrotoxica
hipotensiune
Exogena Endogena
1.antibiotice 1.pigmenti
2.s.de contrast 2.proteine
3.metale 3.cristale
4.solventi (a.
uric,oxalat)
 FIZIOPATOLOGIE-IRA ISCHEMICA

Leziuni ischemice ale epiteliului tubular

Hipoperfuzia moderata + nefrotoxice, sepsis
Recuperare dupa normalizarea perfuziei renale,2-3sapt

Hipoperfuzia extrema - necroza corticala ireversibila

 FAZELE - IRA ISCHEMICE

1) Initiere-ore,zile
2) Mentinere -1-2 saptamani
3) Recuperare
 1)FAZA DE INITIERE

RFG scazuta:
presiunea de ultrafiltrare scazuta (flux renal)
obstructia tubilor renali (cilindri)
retrodifuziunea filtratului glomerular
Afectarea ischemica :pars recta
port. ascendenta a ansei Henle
 2)FAZA DE MENTINERE

Leziune epiteliala stabilizata

RFG 5-10 ml /min in ciuda corectiei hemodinamice
Diureza minima, complicatii uremice
 2) FAZA DE MENTINERE

Persista vasoconstrictia renala si ischemia medulara:

- mediatori vasoactivi eliberati de endoteliul lezat
- congestia vaselor medulare
- leziuni de reperfuzie
- feedback tubulo-glomerular (raspunsul maculei densa la
cresterea conc de Cl )
 3) FAZA DE RECUPERARE

RFG revine lent la valorile initiale

Se elimina retentia hidrosalina
 IRA NEFROTOXICA EXOGENA

Substante de contrast,ciclosporina
vasoconstrictie renala mediata de endotelina
tablou asemanator cu azotemia prerenala:
RFG scazuta
sediment benign, FeNa redusa
NTA in formele severe, efect dependent de doza
instalare 24-48h; peak Z3-Z5; rezolutie 7 zile
 ANTIBIOTICE,CITOSTATICE

Toxicitate directa pe epiteliul tubular

Instalare dupa 7-10 zile
10-30% aminoglicozide in doze terapeutice
Efect proportional cu doza
 IRA NEFROTOXICA ENDOGENA

Ca -vasoconstrictie renala
Rabdomioliza,hemoliza:
toxicitate tubulara
precipitare intratubulara (acidoza,hipotensiune)
potentiala inhibitie a sintezei NO
 IRA NEFROTOXICA ENDOGENA

MM-precipitare intratubulara
toxicitate directa
Hiperuricemie,hiperoxalurie
obstructie intratubulara
 IRA de cauza postrenala

1. Obstructia sistemului colector

sindrom de colet vezical

obstructia ureterala bilaterala (f rara)
obstructia ureterala pe rinichi unic
 Abordarea diagnostica a insuficientei
renale aute

1. Datele inregistrate la un pacient care dez IRA

2. Examenul fizic ,inclusiv statusului hemodinamic
3. Examenul de urina,cu analiza sedimentului urinar
4. Determinarea indicilor urinari
5. Cateterizarea vezicii urinare
6. Raspunsul diurezei la administrarea de lichide
7. Studii radiologice,ultrasonografie - ident obstructiei
8. Biopsia renala
 Datele inregistrate la un pacient
spitalizat care dezvolta IRA
1. Functia renala anterioara
se determina caracterul acut al azotemiei
pacientii cu IR anterioara sunt susceptibili sa
dezvolte IRA secundar administrarii de subst. de
contrast
2.Prezenta infectiei -sepsisul poate induce IRA
chiar in absenta hTA
3. Agenti nefrotoxici
aminoglicozidele-NTA nonoligurica in primele
2S
 Datele inregistrate la un pacient
spitalizat care dezvolta IRA

4.Examinari cu substante de contrast -cauza

importanta de NTA cu IRA oligurica la 24-48h
5.Episoade de hTA-azotemie prerenala sau NTA
6.Istoric de transfuzii-tranfuziile incompatibile,cauza
rara de NTA de cauza endogena
7.Istoric de pierderi sau sechestrari de lichide
extracelulare,urmarirea aportului/eliminarilor de
lichide,determinarea seriata a greutatii corporale-date
importante despre posibilitatea azotemiei prerenale
 Datele inregistrate la un pacient
spitalizat care dezvolta IRA

8. Tipul interventiei chirurgicale-susceptibilitate

pentru NTA o au pacientii cu icter obstructiv,interven-
tii chirurgicale cardiace sau vasculare.
9. Tipul anesteziei Metoxifluranul si produsii inruditi
(enfluranul),mai putin toxici,sunt cauza de NTA
nonoligurica
10.Cantitatea de sange pierduta in timpul interventiei
chirurgicale si eventuala asociere cu hTA -sugereaza
azotemie prerenala sau NTA ischemica
 EXAMENUL FIZIC

•Reducerea G,modificarile posturale ale TA si

pulsului,reducerea pulsului jugular sugereaza
scaderea volumului lichidelor extracelulare
•IC, ciroza,SN-stari cu lichide extracelulare in
exces,dar volum sanguin efectiv redus.
•Vezica urinara destinsa,in tensiune-obstructie
•Febra, rash-nefrita interstitiala acuta
•Cateterizarea recenta a aortei -embolie aterom/coles
Diferentierea azotemiei prerenale de NTA e dificila!!
 EXAMENUL DE URINA

Volumul urinar

NTA cu oligurie -volum urinar frecvent<400ml/zi

NTA cu diureza normala de 1500-2000ml/zi
(frecvent determinata de antibioticele nefrotoxice)
Anuria totala sugereaza un alt dg. de obicei de obs
 EXPLORARE PARACLINICA

Sonografia- test de screening important si sigur de

excludere a obstructiei.

Biopsia renala- rar indicata in IRA intraspitaliceasca

frecv indicata in IRA extraspitaliceasca
 EVALUAREA PACIENTULUI CU
INSUFICIENTA RENALA

Caracteristica IRA IRC

Anamneza f. renala ant. N Valori ant crescute
ale ureei,creatininei
Dimensiunile normale Rinichi mici,exc.
renale
MM,DZ,amiloidoza
polichistoza renala
Rdg osoasa Fara osteodistrofie Osteodistrofie
Hb/Ht anemia- + azotemie Frecvent anemie
 COMPLICATIILE MAJORE ALE IRA

Metabolice Neurologice
HK-emie asterixis
hCa-emie,hiperfosfatemie somnolenta
hipermagneziemie iritabilitate neuromusc.
Hiperuricemie coma,convulsii
Cardiovasculare Gastrointestinale
pericardita varsaturi
aritmiile greata
Hematologice Infectii
 PROFILAXIA IRA

Importanta in IR de cauza prerenala

Factori de risc:
hipovolemia,sepsisul,vasodilatatoarele sistemice
boli cronice cardiace,IRC,hepatice,HTA,DZ
varstnici
de evitat expunerea la nefrotoxice,AINS
 TRATAMENT

Obiective:
1)Prevenirea complicatiilor
2)Restabilirea functiei renale
Mijloace
•Regim hipoproteic-0,6g/kgc/zi ;se suplim.L,G
•Restrictie de K,mai ales la bolnavii anurici
(banane,cartofi,roscove,ape minerale)
•Restrictie de Na(uneori hiponatremie de dilutie)
 TRATAMENT

•Tratamentul hiperpotasemiei severe

Ca gluconic 10%-1f 10ml.iv/2min.(lent)
Sol. Glucoza+insulina
Sol. bicarbonat de sodiu(scade fractia Ca ionizat)
Rasini shimbatoare de ioni(polistiren sulfonat)
hemodializa(K>7mEg/L)
•Tratamentul acidozei metabolice(HCO3<15mEg/L)
bicarbonat de sodiu,THAM,trometamol
hemodializa
 TRATAMENT

•Tratamentul infectiilor
nu se face antibioterapie preventiva
uremia produce imunodepresie
•Tratamentul profilatic al HDS
H2 blocante,ptr. ca fac hemoragii” in panza”
+/- crioprecipitat,desmopresina,etamsilat-risc
cresc
•Manitolul-substanta osmotic activa
forme ischemice,toxice,rabdomioliza
•
 TRATAMENT

•Dopamina
doza vasodilatatoare renala 1-2 ug/Kgc/min
produce doar cresterea fractiei de filtrare renala

•Blocantele de Ca
in exces crize de tetanie
determina vaodilatatie pe arteriola aferenta
•Alcalinizarea urinii(IRA produsa de pigmenti)
 TRATAMENTUL PRIN EPURARE

Indicatii:
1. Creatinina >10mg%(uremie)
2. K >7 mEg/L
3. Intoxicatia cu apa (hiperhidratarea care ameninta
cu EPA si nu raspunde la tratamentul diuretic)
4. Acidoza rezistenta la tratament

5. Oliguria >/= 3 zile

6. IRA in cursul MSOF
 TRATAMENTUL PRIN EPURARE

HEMODIALIZA
HEMOPERFUZIA
HEMOFILTRAREA
HEMODIAFILTRAREA
DIALIZA PERITONEALA
PLASMAFEREZA
 HEMODIALIZA

Indicatii(contraindicatii pentru dializa peritoneala)

1. Bolnavi stabili hemodinamici, preferabil
normotensivi
2. Forme severe de IRA

3. Bolnavi cu interventii abdominale recente

4. Bolnavi cu afectiuni abdominale
nediagnosticate

Sedinte de hemodializa (3,5 h)

 PRINCIPIILE FIZICO-CHIMICE ALE
HEMODIALIZEI

1) Ultrafiltrarea-transport conform grad. de presiune

corecteaza dezechilibrul chimic
2) Convectia-trecerea moleculelor solvite
3) Difuziunea -transport conform gradientului de conc
influentata de permeabilitatea si S mem.
 DIALIZA PERITONEALA

Atunci cand este contraindicata hemodializa

1. Bolnavi instabili hemodinamic
2. Bolnavi cu acces vascular dificil
3. Bolnavi cu sindrom hemoragipar accentuat
4. Bolnavi fara hipercatabolism accentuat
 PRINCIPIILE FIZICO-CHIMICE ALE
DIALIZEI PERITONEALE

Difuziunea
Ultrafiltrarea
Osmoza-controlul balantei hidrice
 TIPURI DE DIALIZA PERITONEALA

Dializa peritoneala intermitenta

Dializa peritoneala continu ambulatorie
Dializa peritoneala ciclica-dispozitiv de recirculare
 HEMOFILTRAREA

Asigura si eliminarea unor substante ce nu se elimina

prin hemodializa(intoxiatia cu ciuperci,fenobarbital)
Indicatii:
1. hTA/hiperhidratarea
2. Functia renala partial pastrata
3. Afectiune intraabdominala / interventie
chirurgicala recenta