Tumorile Pulmonare

Centrul de Medicina Interna Fundeni

Conf. Dr. Laura Iliescu
Tumori pulmonare
- benigne
- maligne
Tumori benigne
- adenoame
- hamartoame
- lipoame
- fibroame
Tumori maligne
Tumori maligne = cancere
Tumora pulmonara maligna
Cancerul pulmonar
Tumori maligne (1):
- primare
Tumori maligne (1):
- primare
epiteliale
- epidermoid (cel scuamoase)
- adenocarcinom
- cu celule mari (bronhoalveolar)
- carcinoid
conjuctive (sarcoame)
- secundare (metastaze)
Tumori maligne (1):
- primare
epiteliale
- epidermoid (cel scuamoase)
- adenocarcinom
- cu celule mari (bronhoalveolar)
- cu celule mici
- carcinoid
Tumori maligne (1):
- primare
epiteliale
- epidermoid (cel scuamoase)
- adenocarcinom
- cu celule mari (bronhoalveolar)
- cucelule mici
- carcinoid
conjuctive (sarcoame)
Tumori maligne (1):
- primare
epiteliale
- epidermoid (cel scuamoase)
- adenocarcinom
- cu celule mari (bronhoalveolar)
- cu celule mici
- carcinoid
Epidemiologie
Cancerul pulmonar
- epidemiologie
a doua cauza de cancer
prima cauza de deces
rezultate terapeutice stagnante cu o minima crestere a
supravietuirii intre 1974-1987
scaderea prevalentei la barbati
cresterea prevalentei la femei
ar trebui sa treaca cel putin 20 de ani de la abandonarea
fumatului pentru ameliorarea tabloului epidemiologic.
Cancerul pulmonar epidemiologie (1)
- incidenta
in tarile care au legiferat interzicerea fumatului
- in SUA:
- B = 99000 / an;
- F = 78000 / an;
- V medie = 55 - 65 ani

in tarile subdezvoltate economic

- mortalitate
B: 32% din totalul deceselor de cancer
F: 25% din totalul deceselor de cancer
Cancerul pulmonar epidemiologie (2)
- la depistare:
localizat: 15% supravietuire 5 ani = 48%
adenopatie regionala: 25% supravietuire 5 ani = 18%
metastaze: 60% supravietuire 5 ani = 0
Etiologie
Cancerul pulmonar
- etiologie (1)
factori de mediu
- fumatul
- B: 78%
- F: 85%
- V medie > 18 ani
- RR: 13 (fumator pasiv: 1.5)
- relatie: cauza - efect / doza - efect
- poluarea urbana:
- SO2
- NO2
- poluarea industriala
- Azbest, Beriliu, Crom, Nichel
- hidrocarburi
- radiatii (Radon)
Cancerul pulmonar
- etiologie (2)
factori legati de gazda
- genetici mutatii genetice
- oncogenele activate
ras (k-ras)
myc (C-, N-, L-)
bcl-2
Her-2/neu
telomeraza
- antioncogene inactivate
functional
organic: deletii
Cancerul pulmonar
- etiologie (3)
deletii
- FHIT: 1p, 1q, 3p12-13, 3p4
- p16/CDKN2, p15: 3p21, 3p24-25, 3q, 5q, 8p, 9p
- rb: 11p13, 11p15, 13q14
- p53: 16q, 17p13 (LI-FRAUMENI)

Rb si p16/CDKN2 controleaza ciclul celular G1 S

Cancerul pulmonar
- etiologie (4)

CP cu celule mici CP non celule mici

p53 si rb 90%

p53 50%

Rb 20%

P16/CDKN2 10% 50%

Patogenie
Cancerul pulmonar
- patogenie

Hiperplazia Displazia Metaplazia Carcinom in situ

3p 9p (p16/CDKN2) 17p (53); ras

Stari preneoplazice
Anatomie patologica
Cancerul pulmonar
- cu celule mici (25-30%)
- fara celule mici (70-75%)
scuamos (25-35%)
adenocarcinom (30-37%)
cu celule mari
carcinoid
mucoepidermoid
Cancerul pulmonar
- corelatii anatomo-clinice
Tipuri histologice Manifestari clinice + laborator

Epidermoid Sex masculin

Central 75% Hemoptizii
Periferic 25% S. Pancoast-Tobias
Adenocarcinom Sex feminin
Periferic 75% Asimptomatic
Central 25% Nodul izolat amplific. Oncogenezei K-ras, cromozom 12
Celule mici Metastaze hepatice 95
Central 90% Sd.v. cava.sup. 80
Meta medulare 70
Meta cerebrale 60
Amplificare oncogeneza c-myc, deletie cromozom 3
Celule mari Sex feminin
Periferic 80% Subpleural
Central 20% Caviteaza
Cancerul pulmonar
- cu celule mici (25 - 30%)
Cancerul pulmonar
- cu celule mici (25 - 30%)
- celula de origina: celulele bazale
- localizare centrala
- T1/2: 60 80 zile
- creste repede
- metastazeaza devreme
- s. paraneoplazice frecvente
Carcinom cu celule mici
Carcinom cu celule mici
Carcinom cu celule scuamoase
Carcinom cu celule mici
Carcinom cu celule mici
Carcinom cu celule mici
Carcinom cu celule mici
Carcinom cu celule mici
Carcinom cu celule mici
Carcinom cu celule mici
Carcinom cu celule mici
Carcinom cu celule mici
Carcinom cu celule mici
Carcinom cu celule mici
Carcinom cu celule mici
Cancerul pulmonar
- fara celule mici (70-75%)
scuamos (25-35%)
Cancerul pulmonar
- fara celule mici (70-75%)
scuamos (25-35%)
- cea mai frecventa forma histologica
- celula de origina: celule epiteliale
- localizare centrala
- T1/2: 80 120 zile
- creste incet
- metastazeaza tarziu (< 50% metastazate la depistare)
- s. paraneoplazice frecvente
Carcinom cu celule scuamoase
Carcinom cu celule scuamoase
Carcinom cu celule scuamoase
Cancerul pulmonar
- fara celule mici (70-75%)
adenocarcinom (30-37%)
Cancerul pulmonar
- fara celule mici (70-75%)
adenocarcinom (30-37%)
- cea mai frecventa forma la femei
- localizare periferica
- cea mai rapida crestere a prevalentei
- celula de origina: celulele glandulare
- T1/2 = 70 90 zile
- metastazeaza devreme
Adenocarcinom
Adenocarcinom
Adenocarcinom
Adenocarcinom
Adenocarcinom
Adenocarcinom bronsic
Adenocarcinom bronsic
Adenocarcinom bronsic
Cancerul pulmonar
- fara celule mici (70-75%)
cu celule mari = bronhoalveolar (30-37%)
- forma rara
- mai frecventa la femei
- localizata periferic
- celula de origina: celula Clara
- T1/2 = 90 120 zile
- creste repede
Bronhoalveolar
Clinica
Cancerul pulmonar
- corelatii intre localizarea tumorilor bronsice si
simptomatologice
asimptomatice: 2-5% - adenocarcinoame
Cancerul pulmonar
- corelatii intre localizarea tumorilor bronsice si
simptomatologice
asimptomatice: 2-5% - adenocarcinoame
simptomatice:
Simptome locale:
- T. centrale
- tuse 21-87% (46%)
- hemptizia 27-51% (27%)
- suieratura 70%
Cancerul pulmonar
- corelatii intre localizarea tumorilor bronsice si
simptomatologice
asimptomatice: 2-5% - adenocarcinoame
simptomatice:
Simptome locale:
- T. centrale
- tuse 21-87% (46%)
- hemptizia 27-51% (27%)
- suieratura 70%
- T. mediale: asimptomatice
Cancerul pulmonar
- corelatii intre localizarea tumorilor bronsice si
simptomatologice
asimptomatice: 2-5% - adenocarcinoame
simptomatice:
Simptome locale:
- T. centrale
- tuse 21-87% (46%)
- hemptizia 27-51% (27%)
- suieratura 70%
- T. mediale: asimptomatice
- T. periferice:
- durere 27-49%
- n.peribronhici
- pleura
- metastaze
Cancerul pulmonar

Simptome regionale:
- T. centrale
- ragusala: 21-87% (46%)
- disfagie
- pareza diafragmului
- aritmii: 20-26%
- sindrom vena cava sup.: 6,6-11,5% (80% carcinom cu cel mici)
Cancerul pulmonar

Simptome regionale:
- T. centrale
- ragusala 21-87% (46%)
- disfagie
- pareza diafragmului
- aritmii 20-26%
- sd. vena cava sup.: 6,6-11,5% (80% c. cu cel mici)
- T. periferice:
- invazie perete (durere, tuse): 6 - 8%
- epidermoid = xx%;
- adenocarcinom =
- invazie varf plaman = s. Pancoast - Tobias 3 - 4%:
- epidermoid = 70 75 %
- adenocarcinom = 25 30%
Cancerul pulmonar

Metastaze:
- Cerebrale
- Hepatice
- Suprarenale
- Medulare
- osoase
Cancerul pulmonar

Metastaze:
- Cerebrale
Carcinom cu celule mici si metastaze cerebrale
Sindroame paraneoplazice -1

- Endocrine:
- SIHAD (s. Barter)
- S. Cushing
- hipercalcemie: hipersecretie de parathormon

- Neurologice:
- encefalopatii:
- degenerare cerebeloasa,
- dementie,
- psihoza,
- mielopatie
- neuropatii periferice
- polinevrita senzitivomotorie multiplex
Sindroame paraneoplazice -2

- Musculare:
- polimiozita
- s. pseudo miastenic (s. Eaton-Lambert)
- Dermatologice:
- acanthosis nigricans
- lanugo
- hirsutism
- pigmentari
- Vasculare:
- tromboflebite migratorii
- endocardite trombotice
Sindroame paraneoplazice -3

- Osoase:
- osteoartropatie hipertrofica
- degete hipocratice
- Hematologice:
- anemie hemolitica / aplastica
- purpura trombocitara / CID / eozinofile
- Dermatomiozita sclerodermie sistemica
- Amiloidoza
Diagnostic
Diagnostic
- pozitiv
Diagnostic
- pozitiv
- de leziune = tip histologic
- de extindere = stadiul
- functional = chirurgical sau nu
- complicatii = rezecabil sau nu
- diferential
Diagnostic
- pozitiv
- de leziune = tip histologic
Diagnostic
- pozitiv
- de leziune = tip histologic

tip celular
Carcinom cu celule mici
Adenocarcinom
Diagnostic
- pozitiv
- de leziune = tip histologic

tip celular
subtip celular
Carcinom cu celule mici
Carcinom cu celule mici
Diagnostic
- pozitiv
- de leziune = tip histologic

tip celular
subtip celular
grad de diferentiere
Diagnostic
- pozitiv
- de leziune = tip histologic

- de extindere = stadiul
Diagnostic
- pozitiv
- de leziune = tip histologic

- de extindere = stadiul
Cancer bronhoalveolar
Bronhoalveolar
Carcinom cu celule mici
Carcinom cu celule mici si metastaze cerebrale
Diagnostic
- pozitiv
- de leziune = tip histologic
- de extindere = stadiul
- functional = chirurgical sau nu
Diagnostic
- pozitiv
- de leziune = tip histologic
- de extindere = stadiul
- functional = chirurgical sau nu
- complicatii = rezecabil sau nu
Cancerul pulmonar investigatii paraclinice
diagnostice

- Radioscopia pulmonara (sensib.71%)

- Tomografie pulmonara
- Tomografie computerizata
- Mediastinoscopie
- Rezonanta magnetica
- Venografie cava superioara

- Probe functionale
Celule non-mici Evolutia pana la momentul
diagnosticului
Cativa ani (10 -15 ani)

Modificari radiologice
20 luni
Simptomatologie
2 luni
intarziere
Prezentare la medic
1 luna
antibioterapie
Diagnostic
 Deces
1036
Simptome C
1026
Diagnostic
B
Sub-
clinic A

1020

10
Timp
Diagnostic
- pozitiv
- de leziune = tip histologic

tip celular
subtip celular
grad de diferentiere
Randamentul diagnostic citologic al diverselor
tehnici
Concordanta
Citologia sputei 1 = 41% Scuamos: 90%
Sensibilitate; 41 - 96%
2 = 56% Adenocarcinom: 80-97%
fals negativ: 4 - 59%
3 = 69% Carcinom elule mici: 79%
fals pozitiv: 1 - 2%
1 = 67%
Lavaj bronsic 3 = 89%
5 = 96%

Periaj bronsic 60 - 80%

Biopsie bronsica
- microforceps 67%
- aspirativ 80%
Diagnostic
- pozitiv
- de leziune = tip histologic
- de extindere = stadiul
Stadializarea carcinomului -1

T = tumora
N = nod = ganglioni
M = metastaza
Stadializarea carcinomului -1

Tx: celule neoplazice (+) cu Rx si bronhoscopie (-)

To: ne-evidentiabila
Tins: carcinom in situ
T1: sub 3 cm
T2: peste 3cm, indiferent de dimensiunine:
- invadeaza pleura
- atelectazie
- sub 2cm de carina
T3: orice dimensiune:
- invazie la perete
- invazie la mediastin, pericard
T4: orice dimenziune
- invazie cord, trahee, esofag
Stadializarea carcinomului -2

No fara determinari ganglionare

N1 afectare ganglioni peribronhici hilari ipsilaterali
N2 afectare ganglioni mediastinali ipsilaterali si subcarinali
N3 afectarea ganglionara contralaterala
Stadializarea carcinomului 3

Mo fara metastaze
M1 cu metastaze
Stadializarea carcinomului - 4

Carcinom ocult TxNoMo

Stadiul 0 Cins
Stadiul 3 T3NoMo
Stadiul 1 T1NoMo T3N1Mo
T2N0Mo T1-4N2Mo
Stadiul 2 T1N1Mo Stadiul 4 T1-4N1-3M1
T2N1Mo
Stadializarea chirurgicala. Supravietuirea in
functie de stadiu

Stadiu Frecventa La 5 ani

I = T1NoMo 10%
70-80%
T2NoM0 60-70%
II = T1N1Mo 60-80% 30-40%
T2N1Mo 20-30%
IIIa T3N1
15% 20-30%
T1-3N2
IIIb T4N1-2Mo 15% 5%

IV TNM1 40% 2%
 Carcinom cel. non-mici. Supravietuirea in
functie de stadiu
100
Suprav,. mediana - la 5 ani
Stadiul Luni (%)
80 stadiul I I 48 45
Supravietuirea cumulata

II 20 25
IIIa 12 15
60
stadiul II IIIb 8 Sub 5
IV 4 Sub 1
40
stadiul IIIa
20
stadiul IIIb
0 stadiul IV
Luni dupa
12 24 36 48 60 tratament
Neoplasmul pulmonar cu celule non-mici
Evolutia de la momentul diagnosticului

100 pacienti Sup.la 5 ani No.sup.

100 pacienti
- 40 meta. la distanta
Sub 5% 2
- 30 extindere locala
30 operabili *:
- 10 nu sunt selectati
15% 2
- 20 operati
25-40% 5-8

* mortalitatea perioperatorie = 5-10%

Tratament
Tratament
- strict determinat de
- tipul de celula
Tratament
- strict determinat de
- tipul de celula
- stadiul
Tratament
- strict determinat de
- tipul de celula
- stadiul
- resurse functionale
Tratament
- strict determinat de
- tipul de celula
- stadiul
- resurse functionale
- stari comorbide
Tratament
- strict determinat de
- tipul de celula
- cu celule non mici
- cu celule mici
Tratament
- strict determinat de
- tipul de celula
- cu celule non mici
Cancerul pulmonar cu celule non-mici
Tratament (1)

- Std. I si II:
- 25-30% chirurgie cu 40% suprav. la 5 ani
- Std. IIIa:
- 25-30% local avansat cu extensie la pleura si meta ggl
(mediastin si supraclavicular):
- chirurgie
- radioterapie ++: 4 - 8% suprav.
- Std. IIIb si IV: tratament paliativ:
- Rx
- Citostatic: <1% la 5 ani
Cancerul pulmonar Cu celule non-mici
Tratament (2)

- Nu s-au identificat un subgrup de bolnavi la care terapia cu

citostatice sa fie eficace fara echivoc
- beneficii marginale
- nici un avantaj de partea chimioterapiei
- Polichimioterapia:
- Cisplatin trebuie sa fie prezent
- in std. IV: 2 studii spun ca polichimioterapia > monoterapia
- creste rata bolnavilor rezecabili
- scade rata recurentelor postoperatorii
Cancerul pulmonar Cu celule non-mici
Tratament (3) = polichimioterapie

- CPH:
- 400 mg/m2 / iv - I zi
- ADR:
- 40 mg/m2 / iv - I zi
- CSP:
- 20 mg/m2 / iv I, II, III zi
- ETP:
- 60 mg/m2 / iv I, II, III zi
Se repeta la 4 saptamani
RC + RP = 68%
Cancerul pulmonar Cu celule non-mici
Tratament (3)

- Monoterapia:
- Cisplatin,
- ifosfamide,
- Vp-16
Cancerul pulmonar Cu celule non-mici
Monoterapia

- ciclofosfamida: a dublat supravietuirea

- etoposide (VP16)
A produs:
- regresie la 30%
- raspunsuri la 80%
Se recomanda monoterapie la:
- varstnici
- la acei care asociaza boli cardiace sau renale
Tratament
- cancerul cu celule mici
Cancerul pulmonar cu celule mici
Tratament (4)

- 18% din totalul carcinoamelor

- extins inca de la depistare: 2/3 au metastaze detectabile clinic (std.IV)
- metastazele la distanta sunt cea mai frecventa cauza de
esec pentru std. IIIa si IIIb
- tratamentul a imbunatatit fara echivoc supravietuirea
- media de supravietuire este de 4-5 ori mai lunga daca se
adauga chimioterapia pe langa radioterapie si chirurgie
- in prezent 5 - 10% sunt vindecati, fara semne de boala la 5 ani
Cancerul pulmonar Cu celule mici
Polichimioterapia (1)

- mielotoxicitatea este principala problema

- rezultate similare indiferent de:
- tipul combinatiei: un program
- cresterea dozei: 2 programe
- durata tratamentului: 6-8 cure

- cea mai buna combinatie este: VP16 + CisPlatinium

- cel mai bun program: 4 + 2 (VP16 + Cis)
- Rx singura produce regresia tumorii la 90%
- asocierea este benefica
- 14% reduce rata deceselor
- 5% supravietuire
Cancerul pulmonar Cu celule mici
Polichimioterapia (2) virtual toti pacientii beneficiaza

- stadii limitate: RC + RP 50 - 60%

- stadii extinse: RC + PR 15 - 30%
- efecte favorabile pe:
- S.V.C.S
- obstructie bronsica
- revarsat pleural
- metastaze cerebrale
Nodul pulmonar solitar
 Nodul pulmonar solitar

Definitie
- Leziune intrapulmonara inconjurata de
panenchim pulmonar normal aerat
 Nodul pulmonar solitar

Diagnostic
1. Opacitate pulmonara solitara cu diametrul max sub 6cm
2. Inconjurat de parenchim pulmonar aerat
3. Variabil ca forma, contur, delimitare
4. Poate prezenta: calcificari, cavitate

In general nu este insotit de:

- leziuni satelite: adenopatie, atelectazie, pneumonie
- simptome
 Nodul pulmonar solitar

Probleme de diagnostic:

- este un diagnostic radiologic intamplator, la o persoana

fara acuze subiective
- frecvent:
- ignorat la ex Rx prospectiv
- usor evidentiat la examenul Rx retrospectiv
- cauze de eroare:
- zone care scapa examinarii atente: apicale, perihilare
- suprapunere pe coaste, vase mari, cord
 Nodul pulmonar solitar

Etiologie (1):
1. Congenitale:
- chist bronhogenic
- sechestratie bronho-pulmonara
- fistula arterio-venoasa pulmonara
- varicozitate a unei vene pulmonare
- artezie bronsica
 Nodul pulmonar solitar

Etiologie (2):
2. Dobandite:
- Infectioase:
TBC
Histioplasma capsulatum
Coccidioides
Aspregillus
Cryptococcus neoformans
Echinococus
- Imnunologice:
nodul reumatoid
granulomatoza Wegener
 Nodul pulmonar solitar

Etiologie (3):
2. Dobandite:
- Tumorale:
maligne (carcinom bronsic, metastaza hematogena, carcinom
bronhoalveolar, limfom non-Hodgkin, amiloidoza bronhopulmonara,
mielom multiplu)
benigne: adenom bronsic, harmatom
- Inhalatorii:
pneumonia lipoida
pneumoconioze
- Altele:
hematom
infarct pulmonar
Nodul pulmonar solitar

Probabilitatea ca NPS sa fie malign

Criteriu Rata probabilitatii

Marime leziunii
0-1,0cm 0,52
1,1-2,0cm 0,74
2,1-3,0cm 3,67
>3cm 5,23
Margini (Rg torace)
Nedefinite 2,51
Bine definite, lobulare 1,27
Bine definite, netede 0,36
Margini (tomografie)
Netede 0,30
Lobulate 0,74
Neregulate/cu spiculi 5,54
Localizate
Lob superior sau mijlociu 1,22
Lob inferior 0,66
 Nodul pulmonar solitar

Probabilitatea ca NPS sa fie malign

Criteriu Rata probabilitatii
Varsta
20-29 0,05
30-39 0,24
40-49 0,94
50-59 1,90
60-69 2,64
> 69 4,16
Istoric de fumator
Nefumator 0,19
Fumator tigarete 2,27
Fumator pipa/tigari 2,27
Fost fumator de tigarete 0,92
Fost fumator pipa/tigari 0,55
Hemoptizie 5,08
Neoplazie anterioara 4,95
 Nodul pulmonar solitar

Criterii radiologice de benignitate

1. Lipsa de evolutivitate timp de 2 ani, certificata prin

radiografii anterioare
2. aspecte radiologice sugestive:
- nidus central
- calcificari multiple: lamelare, difuze
- aspect de ochi de bou granulom
- aspect de popcorn hamartom
 Nodul pulmonar solitar

Teste de diagnostic (1)

1. Tomografie computerizata
- localizarea, marimea NPS
- leziuni asociate (ignorate la radiografie)
- sensibilitate 99,5%
- apecificitate 17%
2. Rezonanta magnetica nucleara
- sensibilitate crescuta in identificarea NPS adiacent la
vase sangvine
 Nodul pulmonar solitar

Teste de diagnostic (2)

3. Tomografie cu emisie de pozitroni

- sensibilitate maxima
- specificitate 80-90%
4. Bronhoscopie cu fibroscop flexibil
- vizualizarea cailor respiratorii, lavaj/periaj
- biopsie pulmonara transbronsica
- complicatii (deces 0,2%, pneumotorax 5,5%, hemoptizie
minora 1-4%)
- sensibilitate creste proportional cu diam. NPS
- specificitate redusa
 Nodul pulmonar solitar

Teste de diagnostic (3)

5. Biopsie aspiratie transtoracica

- complicatii (pneumotorax 11-24%, hemoptizie minora 10%)
- sensibilitate 96-98%
- specificitate 71-99%
6. Citologia sputei
- sensibilitate 10-20% (depinde de localizarea NPS)
- specificitate maxima rezultat pozitiv
 Nodul pulmonar solitar

Teste de diagnostic (4)

7. Biopsie pulmonara
- toracotomie / videotoracoscopie
- contraindicatii:
sindrom hemoragipar
disfunctie ventilatorie severa
HTP
suspiciune de: chist hidatic, malformatie arterio-venoasa, segment
pulmonar sechestrat
 Nodul pulmonar solitar

Diagnostic diferential (1)

Benigni:
- 94-97% - nodul reumatoid
- abces pulmonar - boala wegener
- segmentita neresorbita - s. Churg-Straus
- granulom: 80% - silicoza
tuberculoza - chist bronhogenic
aspergiloza - adenom
coccidoimicoza
- hamartoame: 20%
histoplasmoza
- infarct pulmonar
 Nodul pulmonar solitar

Diagnostic diferential (1)

Maligni:
- 3-6%
- carcinom bronsic
- adenocarcinom
- carcinom cel.m
- epidermoid
Metastaze
 Nodul pulmonar solitar
Conduita care asigura cea mai indelungata supravietuire in cazul
depistarii unui nodul pulmonar solitar la un fumator, in functie de
marimea nodulului si de varsta
Varsta ani
80 O = observatie
B = biopsie
75 C = chirurgie
70
65
60
C
55
50
45 B/C
40
35 B/O
O
30 Diametru
1 2 3 4 5 6 nodul (cm)