Laporan Pagi

Disusun :
IRKHAM YUDHI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016
 Identitas

Nama Pasien : an. N

Umur : 15 bulan
Alamat : Surakarta
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal masuk : 13 10 - 2016
Tanggal pemeriksaan : 14 9 - 2016

2
 ANAMNESIS
dilakukan aloanamnesis dengan ibu pasien dan dokter IGD

Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien demam sejak 4hari sebelum masuk
RS, demam naik turun, demam tinggi
terutama saat malam hari, ada batuk, pilek
ada, berak tidak cair, kencing lancar, minum
susu lancar, makan tidak mau. Pasien masuk
lewat IGD dan sudah mendapatkan infus RL 3

tpm mikro dan metamizol 60 mg.

Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Kejang demam : disangkal
Riwayat Kejang tanpa demam :
disangkal
Tidak ada keluarga yang sakit serupa

Kesimpulan : Tidak ada faktor resiko

yang diturunkan

4
 Riwayat Penyakit DAhulu

Batuk, pilek, demam satu tahun

yang lalu tetapi belum pernah
dirawat di RS

5
Riwayat kehamilan dan persalinan :

- Pada saat kehamilan ,usia kehamilan aterm (41mg),

tidak ada mual muntah yang berebihan dan menggangu
aktivitas, selama kehamilan tidak pernah mondok di RS.
- Bayi lahir dengan persalinan normal, berat lahir 3000
gram dan panjang badan 47 cm.
- Bayi lahir langsung menagis kuat dan langsung IMD

- Kesimpulan : Bayi lahir dalam keadaan sehat dan baik

6
 Riwayat Imunisasi
0 Bulan : Hepatitis B 0
1 Bulan : BCG dan Polio 1
2 Bulan : DPT/Hepatitis B 1 dan Polio 2
3 Bulan : DPT/Hepatitis B 2 dan Polio 3
4 Bulan : DPT/Hepatitis B 3 dan Polio 4
9 Bulan : Campak

Kesimpulan : Imunisasi dasar lengkap

sesuai kemenkes 7
Riwayat pemberian makan
0-6 Bulan : ASI
7-9 Bulan : ASI, Bubur tim bayi
9-18 Bulan : ASI, nasi di blender, sayur,
buah

Kesimpulan : Kualitas kurang baik dan

kuantitas asupan makanan tidak bisa
dinilai
8
 Riwayat lingkungan

Anak tinggal bersama kedua orang tua, lantai keramik, dinding

tembok, atap genteng, jendela ada, ventilasi cukup, kamar mandi
didalam rumah, sumber air dari sumur, sumber air minum air isi
ulang
Tidak ada yang sakit serupa dilingkungan

Kesan : Lingkungan rumah baik dan tidak ad faktor rsiko penyakit

yang ditularkan

9
Pohon Keluarga

28 th 17 th

OS
15bln

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

10
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
KU : Pasien tampak rewel, Compos mentis

Vital Sign
Nadi : 114x/ menit
Pernafasan : 36x/ menit
Suhu : 37,5 C

11
 Pemeriksaan fisik
Status gizi
- Bb : 9,5 PB : 80

Berdasarkan BB/U : <-1SD (Gizi baik)

Berdasarkan PB/U : <-1SD (Normal)
Berdasarkan BB/PB : <-1SD (Normal)
> Kesimpulan : Status gizi baik
Pemeriksaan kulit
Warna : sawo matang
Turgor kulit : Baik
Kelembapan : tampak kering
Edema (-)
Petechie (-)

12
 add footer here (go to view menu and
11/8/2017 13
choose header)
 add footer here (go to view menu and
11/8/2017 14
choose header)
 add footer here (go to view menu and
11/8/2017 15
choose header)
 PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher Pulmo Jantung
Tidak ada perbesaran
Inspeksi
Kelenjar Getah bening Inspeksi
Simetris, gerak dada kanan kiri
Tidak ada Ictus cordis tak tampak
sama.
pembesaran kel.Tiroid
Palpasi
K : Leher dalam Simetris kanan kiri, tidak ada
Palpasi
batas norma ketinggalan gerak pulmo
Ictus cordis tidak kuat
Perkusi angkat
Thorak Sonor
Bentuk dada Normal Auskultasi
Retrakasi dada (+) Suara dasar Vesikuler (+) Auskultasi
Normal, Ronkhi (+) dan BJ I/II Reguler Normal
K : Thorax terdapat krepitasi, Wheezing (-) di Bising Jantung tidak
retraksi akhir Ekspirasi ditemukan

K : Terdapat ronkhi dan K : Jantung dalam batas

krepitasi normal 16
 ABDOMEN
Inspeksi Sikatrik (-) Ekstermitas
Akral Hangat

Auskult Bising usus / peristaltik (+) Normal Sianosis tidak

asi ditemukan pada ke 4
ektremitas
Palpasi Dinding Abdomen supel,
perut turgor kulit baik
Tidak ditemukan udem
pada daerah ekstremitas
Perkusi Timpani
K : Eksremitas tidak
Kesimp Perut dalam batas normal ada kelainan
ulan 17
 PEMERIKSAAN KHUSUS

Kepala : normocephal

Mata : sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), Cowong (-)

Hidung : sekret (+/+), deviasi septum (-/-), Cuping idung (-)

Telinga : deformitas (-), hiperemis (-)

Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-), sianosis (-)

Tenggorokan : faring hieremis(-), tonsil hiperemis (-), T1/T1

18
 Ringkasan data dasar
1.anamnesis : demam 4 hari, batuk, pilek
2. pemeriksaan : S: 37,5 derajat celcius , Nadi : 114x/m,
Rr : 36x/m, Paru : ronkhi
3. Laboratorium :
Hb : 9,1 (10,8-12,8) g/dL
Hematokrit : 30,0 (35,0-43,0) %
Monosit : 8,2 (2.0-8,0) x10^3
MCV : 57,7 (73,0-101) fL
MCH : 17,5 (23-31)pg

19
 Assesment
Bronkitis
DD : - Pneumonia
- Bronkeolitis
Anemia normositik normokromik et causa DD :
Defisiensi besi
Penyakit kronik
Defisiensi asam folat

20
 Pemeriksaan penunjang
Foto Thorak
Cek profil besi (tibc,serum
iron,transfein,feritin)

21
 Pemeriksaan Penunjang
AL: 14,84 103/ul (6,00 17,00) MCV :
71,7 (73,0- 101,0)
Eritrosit : 5,20 (3,60-5,20) MCH : 24,9 (23,0-
31,0)
Hb : 9,1 (10,8-12,8) MCHC : 34,7 (26,0-
34,0)
HCT : 30 (35-43) MPV : 10,0 (9,0-
13,0)
Trombosit : 427 (229-553)
Netrofil : 57,2 (50-70)
Limfosit : 33,4 (25-40)
Monosit : 8,2 (2-8)

22
 Rencana pengelolaan
Monitor KU (usaha napas) dan tanda vital
(nadi,suhu,respirasi)
Monitor keseimbangan cairan

23
 Terapi
Kebutuhan cairan dengan holiday segar : 950cc
Kebutuhan per oral : minum 950cc
Parasetamol 10mg/kgBB/x ~100 mg k/p 4 jam
Beta2agonis inhalasi 1resp/8Jam

24
 Follow UP
14-10-2016
S : Pasien tampak rewel,masih demam dan batuk pilek
O : KU : pasien tampak rewel , Compos mentis
- S : 37,5C paru : ronki (+)
N : 116x/m retraksi dada (+)
Rr : 34x/m
A : Bronkitis
P : nebu ventolin 1 resp/8jam, PCT 1 cth/4 jam bila
demam

25
TERIMA KASIH

26