LAPORAN PAGI

Disusun : Irkham Yudhi PS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016
 IDENTITAS
Nama Pasien : An.A
Umur : 2 tahun
Alamat : Surakarta
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk : 15-10-2016
Tanggal pemeriksaan :15-10-2016

2
 ANAMNESIS
(aloanamnesis dengan ibu pasien)

Keluhan Utama

Demam tinggi naik turun 7 hari

sebelum masuk RS

3
7 HSMRS

Pasien merasakan demam tinggi

Demam yang dirasakan naik dan turun
5 HSMRS

Demam naik turun

Pasien batuk
Pasien dibawa ke dokter
mendapat obat puyer penurun
panas
 1 HSMRS

Pasien dalam keadaan lemah

Demam (+), batuk (+), diare (-)
Makan berkurang, minum masih mau
 HMRS

Pasien dalam keadaan rewel

Demam (+), Muntah (-), BAB cair (-), Batuk
(+), pilek (-)
Makan berkurang, minum masih mau
Pasien masuk IGD menurut penuturan ibu
sudah mendapat terapi infus
Pemeriksaan Darah Rutin (tanggal 15-10-2016)

PEMERIKSAANHASIL SATUAN NORMAL

Leukosit 13.7 103/ul 5.5 15.50
Eritrosit 4.41 jt/ul 3.6 5.20
Hemoglobin 11.0 g/dl 10.8 12.8
Hematokrit 32.8 % 35.0 43.0
Trombosit 483 103/ul 229-553
Netrofil 81.0 % 50 - 70
Limfosit 12.6 % 25 - 40
Monosit 6.4 % 2-8
MCV 74.5 fl 73.0 101
MCH 24.9 pg 27 31.0
MCHC 33.5 g/dl 26.0 34.0
MPV 0.4 fl 9.0 13.0
IgM anti salmonella : positif 6

8
 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat demam typhoid : disangkal.
Riwayat asma : disangkal.
Riwayat mondok di RS : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal.

Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang

berhubungan dengan penyakit sekarang
9
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat demam berdarah : disangkal
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang

diturunkan
10
Pohon Keluarga

40 th 38 th

OS
17thn
10thn 2.5thn

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

11
 Riwayat kehamilan dan Persalinan :
Riwayat Kehamilan :

Ibu G3P0A0. Ibu rutin memeriksakan dan kontrol kehamilan ke

dokter setiap sebulan sekali. Selama hamil tidak pernah
muntah-muntah yang dapat menggangu aktivitas sehari-hari,
tidak ada riwayat trauma, perdarahan, tekanan darah tinggi,
maupun infeksi selama hamil.

Kesan : Riwayat kehamilan baik

12
Riwayat kehamilan dan Persalinan

Riwayat persalinan

Ibu melahirkan pasien secara normal. Umur kehamilan 30

minggu dan lahir prematur, dengan berat 2600 gram
dengan panjang badan 38 cm. Pada saat bayi lahir bayi
langsung menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat
lahir.

Kesan : Riwayat persalinan normal, bayi premature

11/8/2017 13
Riwayat pasca lahir

Bayi perempuan langsung menangis, mendapat

ASI pada hari pertama karena ASI langsung
keluar, warna kulit kemerahan, tidak kuning dan
tidak kebiruan.

Kesan : Riwayat pasca lahir baik

11/8/2017 14
 Riwayat imunisasi
Jenis Ulangan

Hepatitis B 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Dokter -

BCG 1 kali Pada umur : 1 bulan Dokter -

DPT 3 kali Pada umur : 2, 4, 6 bulan Dokter 1 kali (18 bulan)

Polio 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Dokter 1 kali (18 bulan)

Campak 1 kali Pada umur : 9 bulan Dokter 1 kali (18 bulan)

- Kesan : Imunisasi lengkap baik menurut IDAI dan

PPI.
15
 Riwayat pemberian makan
Umur 0 - 6 bulan : Asi
Umur 6 -8 bulan : Asi + buah-buahan seperti pisang, dan pepaya + bubur bayi
3 kali/hari.
Umur 8-10 bulan : Asi + nasi tim takaran 1 mangkuk kecil 3 kali sehari + buah
Umur 10-12 bulan : Asi + nasi tim 1 mangkuk kecil + sayur lauk+buah
Usia 12- 14 bulan : ASI + susu formula 3 kali/hari + nasi mangkuk kecil 3
kali/hari+ sayur lauk+buah
14 bulan 2,5 tahun : Susu formula 3 kali/hari + nasi mangkuk kecil 3 kali/hari +
sayur + buah

Kesan : kualitas dan kuantitas baik

16
 Riwayat lingkungan
Anak tinggal bersama kedua orang tua, lantai
keramik, dinding tembok, atap genteng, jendela
ada, ventilasi cukup, kamar mandi didalam rumah,
sumber air dari sumur, sumber air minum air sumur
Saat ini tidak ada yang sakit serupa dilingkungan

Kesan : Lingkungan rumah baik dan tidak ada

faktor rsiko penyakit yang ditularkan

17
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
KU : Pasien tampak rewel
Kesadaran : Composmentis

Vital Sign
HR : 112X
RR : 23x/ menit
Suhu : 39,6 C

18
 Pemeriksaan fisik

- Bb : 13,0 kg
- Pb : 90,0 cm
BB // U : berada di antara median dan -2 SD (baik)
PB // U : berada diantara median dan -2 SD (normal)
BB // PB : berada diantara median dan -2 (normal)

Kesan : Status gizi baik

19
add footer here (go to view menu and choose header) 11/8/2017 20
add footer here (go to view menu and choose header) 11/8/2017 21
add footer here (go to view menu and choose header) 11/8/2017 22
Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan kulit
warna : sawo matang
Turgor kulit : < 2 detik (baik)
Kelembapan baik
Edema (-)
Petechie (-)

Kesan : Kulit dalam batas normal

23
 PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher
Tidak ada perbesaran Kelenjar
Getah bening
Tidak ada pembesaran kel.Tiroid
Faring hiperemis (+)
Kesan : faring hiperemis
Thorak
Bentuk dada Normal
Retrakasi dada (+) ringan
Simetris
Tidak ada ketertinggalan gerak
Kesan : Terdapat retraksi dada ringan
24
 Pulmo
Inspeksi
Simetris, gerak dada kanan kiri sama.

Palpasi
Simetris kanan kiri, tidak ada ketinggalan gerak pulmo.

Perkusi
Sonor

Auskultasi
Suara dasar Vesikuler (+) Normal, Ronkhi (-)
Wheezing (+).

Kesan : Terdapat suara wheezing paru

25
 Jantung

Inspeksi
Ictus cordis tak tampak

Palpasi
Ictus cordis tidak kuat angkat

Auskultasi
BJ I/II Reguler Normal
Bising Jantung tidak ditemukan

Kesan : Jantung dalam batas normal

26
ABDOMEN

Inspeksi Sikatrik (-)

benjolan (-)
Distensi (-)

Auskultasi Bising usus / peristaltik (+) normal

Palpasi Dinding perut Abdomen Supel, turgor
normal., tidak ada nyeri tekan.
Perkusi timpani

Kesan : abdomen dalam batas

normal 27
 Ekstermitas

Akral Hangat
Perfusi jaringan baik

Sianosis tidak ditemukan pada ke 4 ektremitas

Tidak ditemukan udem pada daerah ekstremitas

CRT <2 detik
Turgor baik

KESIMPULAN : abdomen dalam batas normal

28
 PEMERIKSAAN KHUSUS

Kepala : normocephal

Mata : palpebra anemis (-) sekret (-)

Hidung : sekret (-), Cuping hidung (-)

Telinga : hiperemis (-)

Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-)

Kesan : pemeriksaan dalam batas normal

29
 Ringkasan Data Dasar
Anamnesis :
Demam tinggi sejak 7 hari yang lalu

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : anak tampak rewel.
Vital sign : HR : 112X, RR : 23x/m, S: 39,6derajat celcius.
Abdomen : Abdomen Supel, turgor normal., tidak ada nyeri tekan,
peristaltik normal

30
 Ringkasan Data Dasar
Pemeriksaan penunjang :

Ht : 32,8 (35,0-43,0) %
Neutrofil : 81,0 ( 50,0-70,0) %
Limfosit : 12,6 ( 25,0-40,0) %
Monosit : 11,7 (3,0-6,0) %
IgM anti salmonella : positif 6

11/8/2017 31
 Assesment
Bronkopneumonia
DD
Bronkitis akut
Bronkiolitis
Demam thypoid

32
Pemeriksaan penunjang
foto thorax

33
Diagnosa kerja

bronkopneumonia

34
Recommended Dietary Allowances (RDA)
untuk bayi dan anak

Umur BB TB Kalori Protein Cairan

(tahun) (kg) (cm) (kkal/kg) (g/kg) (ml/kg)
Bayi 0-0,5 6 60 108 2.2 140-160
0,5-10 9 71 98 1.5 125-145
Anak 1-3 13 90 102 1.23 115-125
4-6 20 112 90 1.2 90-110
7-10 28 132 70 1.0 70-85
Pria 11-14 45 157 55 1.0 70-85
15-18 66 176 45 0.8 50-60
Wanita 11-14 46 157 47 1.0 70-85
15-18 55 163 40 0.8 50-60

Kalori : 13x 102 = 1326 kkal
Protein : 13 x 1,23 = 15,99 g
Cairan : 13 x 115 = 1495 ml
kebutuhan energi susu formula 3 kali
sehari + bubur/ nasi 3x sehari + sayur +
buah-buahan rute oral
TERAPI

Amoxicilin 15-25 mg (13X 15= 195

mg/kgBB) oral syr 195/125x5 = 7,8 ml/8 jam
Parasetamol 10mg/KgBB/kali (10x13 =
130mg/kgBB/kali), oral syr 130/120x5 =
5ml/8 jam bila demam
Beta2agonis inhalasi 1resp/8Jam

36
Rencana pengelolaan

Monitor ku dan tanda vital

Monitor keseimbangan cairan

37
 Follow Up
16-10-2016
S : batuk (+), susah makan (+), perut kembung dan nyeri
O : KU : pasien rewel, Compos mentis
S : 37,3C
HR : 110x
RR : 21x/m
thorax : whezing (+), faring : hiperemis (+)
A : Bronkopneumonia
P :Amoxicilin syr 7,8 ml/8 jam, Beta2agonis inhalasi
1resp/8Jam

11/8/2017 38
 Follow Up
18-10-2016
S : batuk (+), pilek (-), perut kembung (+), susah makan(+)
O : KU : pasien tidak rewel, Compos mentis
S : 37,2C
HR : 115x
RR : 24x/m
thorax : whezing (+), faring : hiperemis (+)
A : Bronkopneumonia
P : Amoxicilin syr 7,8 ml/8 jam, Beta2agonis inhalasi
1resp/8Jam

11/8/2017 39
 Follow Up
19-10-2016
S : batuk (+), pilek (-), perut kembung (+), susah makan(+)
O : KU : pasien tidak rewel, Compos mentis
S : 36,5C
HR : 118x
RR : 22x/m
thorax : whezing (+), faring : tidak mau diperiksa
A : Bronkopneumonia
P : Amoxicilin syr 7,8 ml/8 jam, Beta2agonis inhalasi
1resp/8Jam

11/8/2017 40
TERIMA KASIH

41