LAPORAN PAGI

Disusun :
IRKHAM YUDHI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016
 IDENTITAS
2

Nama Pasien : An.Z

Umur : 22 bulan
Alamat : Surakarta
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk : 20-10-2016
Tanggal pemeriksaan : 21-10-2016
 ANAMNESIS
(aloanamnesis dengan ibu pasien)

Keluhan Utama

Batuk

3
 Riwayat Penyakit Sekarang
4

Ibu mengatakan pasien 5 hari sebelum masuk rumah sakit

batuk tidak berdahak, batuk disertai pilek dan demam
sumer-sumer. Ibu pasien mengatakan terkadang pasien
mengalami sesak napas. Pasien tidak ada muntah dan
diare. Pasien juga susah makan, Pasien sebelumnya sudah
dibawa ke dokter tetapi belum membaik, menurut ibu
pasien sudah mendapat terapi sebelumnya tetapi lupa
obat apa yang diberikan, puyer 3 kali sehar dan sirup 3
kali sehari.
1 hari sebelum masuk rumah sakit :Pasien dibawa ke IGD
pada malam harinya kemudian menurut penuturan ibu
sudah mendapatkan penanganan infus RL dan nebulaizer
dan dilakukan cek darah di IGD.
Pemeriksaan Darah Rutin (tanggal 20-10-2016)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

5
Leukosit 13.2 103/ul 6.0-17.0
Eritrosit 4.99 jt/ul 3.6 5.2
Hemoglobin 12.5 g/dl 10.8 12.8
Hematokrit 36.8 % 35.0 42.0
Trombosit 217 103/ul 229 - 553
Netrofil 75.3 % 50 - 70
Limfosit 18.3 % 25 - 40
Monosit 6.4 % 28
MCV 73.9 fl 73.0 101.0
MCH 25 pg 23.0 31.0
MCHC 33.9 g/dl 26.0 34.0
MPV 9.0 fl 9.0 13.0
 Riwayat penyakit dahulu
6

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat demam berdarah : disangkal.
Riwayat demam typhoid : disangkal.
Riwayat asma : disangkal.
Riwayat mondok di RS : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal.

Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang

berhubungan dengan penyakit sekarang
 Riwayat Penyakit Keluarga:
7
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang

diturunkan
 Pohon Keluarga
8

43th 42 th

23 th 21 th 16 th 22bln pasien

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

 Riwayat kehamilan dan Persalinan :
9
Riwayat Kehamilan :

Ibu G4P3A0 hamil saat usia 42 tahun. Ibu rutin memeriksakan

dan kontrol kehamilan ke dokter setiap sebulan sekali. Selama
hamil tidak pernah muntah-muntah yang dapat menggangu
aktivitas sehari-hari, tidak ada riwayat trauma, perdarahan,
tekanan darah tinggi, maupun infeksi selama hamil.

Kesan : Riwayat kehamilan baik

 Riwayat kehamilan dan Persalinan
10

Riwayat persalinan

Ibu melahirkan pasien secara sectio caecarea di RS karena usia

tua. Umur kehamilan 39 minggu dan lahir cukup bulan, dengan
berat 3600 gram dengan panjang badan 49 cm. Pada saat
bayi lahir bayi langsung menangis, tidak ditemukan cacat
bawaan saat lahir.

Kesan : Riwayat persalinan tidak baik

11/8/2017
 Riwayat pasca lahir
11

Bayi perempuan lahir langsung menangis, langsung

mendapat ASI pada hari pertama, warna kulit
kemerahan, tidak kuning dan tidak kebiruan.

Kesan : Riwayat pasca lahir baik

11/8/2017
 Riwayat imunisasi
ibu tidak membawa KMS, tetapi ibu mengatakan imunisasi lengkap, imunisasi
tambahan tidak ditanyakan
Jenis Ulangan

Hepatitis B 3 kali Pada umur : 0, 1, 6 bulan Dokter -

12
Polio 4 kali Pada umur : 2,3,4 bulan Dokter 18 bulan

BCG 1 kali Pada umur : 2 bulan Dokter -

DPT 4 kali Pada umur : 2,3,4 bulan Dokter 18 bulan

Hib 4 kali Pada umur : 2,3,4 bulan Dokter 18 bulan

PCV 4 kali Pada umur : 2,4,6 bulan Dokter 12 bulan

Rotavirus 3 kali Pada umur : 2,4,6 bulan Dokter -

Campak 2 kali Pada umur : 9,12 bulan Dokter -

MMR 1 kali Pada umur : 12 bulan Dokter -

Hepatitis A - - - -

Varisela - - - -

HPV - - - -

Kesan : Imunisasi lengkap 11/8/2017

 Riwayat pemberian makan
13

Umur 0 - 6 bulan : Asi

Umur 6 -8 bulan : Asi + buah-buahan seperti pisang, dan pepaya + bubur
bayi 3 kali/hari.
Umur 8-10 bulan : Asi + nasi tim takaran 1 mangkuk kecil 3 kali sehari +
buah
Umur 10-15 bulan : Asi + nasi tim 1 mangkuk kecil + sayur lauk+buah
14 bulan 22 bulan : ASI + Susu formula 3 kali/hari + nasi mangkuk sedang 3
kali/hari + sayur + lauk+ buah

Kesan : kualitas dan kuantitas baik

 Riwayat lingkungan
14 Anak tinggal bersama kedua orang tua, lantai
keramik, dinding tembok, atap genteng, jendela ada,
ventilasi cukup, kamar mandi didalam rumah, sumber
air dari sumur, sumber air minum dari sumur, tidak
ada yang sakit serupa dilingkungan

Kesan : Lingkungan rumah baik dan tidak ada faktor

rsiko penyakit yang ditularkan
 PEMERIKSAAN FISIK
15

Keadaan Umum
KU : Pasien tampak lemas dan
rewel,Composmentis

Vital Sign
HR : 112x/ menit
RR : 25x/ menit
Suhu : 37,5 C
 Pemeriksaan fisik
16

- Bb : 10,0 kg
- PB : 80,0 cm
BB // U : berada di antara median dan -2 SD (gizi baik)
PB // U : berada diantara median dan -2 SD (normal)
BB // PB : berada diantara median dan -2 (normal)

Kesan : Status gizi baik

 BB/U
17

11/8/2017
 PB/U
18

11/8/2017
 BB/PB
19

11/8/2017
 Pemeriksaan fisik
20

Pemeriksaan kulit
warna : sawo matang
Turgor kulit < 2 detik (NORMAL)
Kelembapan baik
Edema (-)
Petechie (-)

Kesan : pemeriksaan fisik kulit dalam batas normal

 PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher Thorak
21

Bentuk dada Normal

Tidak ada perbesaran Kelenjar
Getah bening Retrakasi dada (+)
Tidak ada pembesaran kel.Tiroid Simetris
Tidak ada ketertinggalan gerak

Kesan : terdapat retraksi dada

Kesan : Leher dalam batas normal

 Pulmo
22 Inspeksi
Simetris, gerak dada kanan kiri sama.

Palpasi
Simetris kanan kiri, tidak ada ketinggalan gerak pulmo.

Perkusi
Sonor

Auskultasi
Suara dasar Vesikuler (+) Normal, Ronkhi (-)
Wheezing (+).

Kesan : Pulmo terdapat suara wheezing

 Jantung
23

Inspeksi
Ictus cordis tak tampak

Palpasi
Ictus cordis tidak kuat angkat

Auskultasi
BJ I/II Reguler Normal
Bising Jantung tidak ditemukan

Kesan : Jantung dalam batas normal

 ABDOMEN
24

Inspeksi Sikatrik (-)

Distensi (-)

Auskultasi Bising usus / peristaltik (+) normal

Palpasi Dinding perut Abdomen Supel, turgor kulit
normal
Perkusi timpani

Kesan : Pemeriksaan abdomen dalam batas normal

 Ekstermitas

25 Akral Hangat
Perfusi jaringan baik

Sianosis tidak ditemukan pada ke 4 ektremitas

Tidak ditemukan udem pada daerah ekstremitas

CRT <2 deetik

KESIMPULAN : Ekstremitas dalam batas normal

 PEMERIKSAAN KHUSUS
26
Kepala : normocephal

Mata : sekret (-), ikterik (-), cekung (-), air mata (+)

Hidung : sekret (+), cuping hidung (-)

Telinga : hiperemis (-)

Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-), tonsil
T1/T1 detritus (-) hiperemis (-) eksudat (-)

Kesan : terdapat sekret pada hidung

 Ringkasan Data Dasar
27

Anamnesis :
batuk 5 hari,
pilek,
terkadang juga sesak,
demam sumer-sumer.

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : anak tampak rewel.
Vital sign : - HR : 112x/m, RR : 25x/m, S: 37,5 derajat celcius.
Thorak : wheezing (+), retraksi dada (+)
Kepala : terdapat sekret pada hidung
 Ringkasan Data Dasar
28

Pemeriksaan penunjang Darah rutin :

Netrofil = 75.3% (50 70) %

Leukosit = 13.2 (6.0-17.0) 103/ul
Limfosit = 18.3 (25 40) %
Monosit = 6.4 (2 8) %

11/8/2017
 Assesment
29

Bronkiolitis
DD :
Pneumonia
Bronkitis
Asma bronkhial
 Pemeriksaan penunjang
30

Foto Thorax
Recommended Dietary Allowances (RDA)
untuk bayi dan anak

Umur BB TB Kalori Protein Cairan

(tahun) (kg) (cm) (kkal/kg) (g/kg) (ml/kg)
Bayi 0-0,5 6 60 108 2.2 140-160
0,5-10 9 71 98 1.5 125-145
Anak 1-3 13 90 102 1.23 115-125
4-6 20 112 90 1.2 90-110
7-10 28 132 70 1.0 70-85
Pria 11-14 45 157 55 1.0 70-85
15-18 66 176 45 0.8 50-60
Wanita 11-14 46 157 47 1.0 70-85
15-18 55 163 40 0.8 50-60

Kalori : 13x 102 = 1400 kkal kebutuhan energi

Asi + susu formula 3x/hari+ nasi mangkuk
sedang 3x/hari + sayur +lauk+buah
rute oral
Protein : 13 x 1,23 = 15 g
Cairan : 13 x 115 = 1500 ml
 TERAPI
32

Medikamentosa :
Oksigenasi sebanyak 1 liter/menit via Nasal kanul, jika SaO2
< 92%
Beta2agonis inhalasi 1resp/8Jam
Paracetamol 10-15 mg (10X 10= 100 mg/kgBB) oral syr
100/120x5 = 4ml/8 jam KP
 Rencana pengelolaan
33

Monitor ku dan tanda vital

Monitor saturasi oksigen
 Follow Up
34

21-10-2016
S : Pasien tampak rewel, batuk (+), pilek (+)
O : KU : pasien tampak rewel , Compos mentis
S : 37,5C sesak = -
HR : 118x/m
RR : 25x/m
Thorak : retraksi dada (+), wheezing (+)
A : Bronkiolitis
P : Oksigenasi sebanyak 1 liter/menit KP, Paracetamol 4ml/8
jam KP, Beta2agonis inhalasi 1resp/8Jam

11/8/2017
35

TERIMA KASIH