LAPORAN PAGI

Disusun : Irkham Yudhi PS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016
 IDENTITAS
Nama Pasien : An.M
Umur : 11 tahun
Alamat : Surakarta
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk : 29-10-2016
Tanggal pemeriksaan :29-10-2016

2
 ANAMNESIS
(aloanamnesis dengan ibu pasien)

Keluhan Utama

Sesak napas

3
3 HSMRS

Pasien merasakan sesak napas

Sesak napas timbul saat malam hari
Sesak memberat saat pasien kelelahan
Membaik dengan perubahan posisi (duduk)
Pasien ada batuk, tidak ada pilek
Tidak ada demam
2 HSMRS

Sesak hanya timbul pada

tengah malam saja
Menurut penuturan ibu
pasien, sudah diberi terapi
salbutamol sirup tetapi blm
membaik
 1 HSMRS

Pasien masih sesak napas

Napas berbunyi ngik-ngik
Demam (-), batuk (+), pilek (-)
 HMRS

Pasien dalam keadaan sesak

Dada seperti tertekan
Demam (-), Batuk (+), pilek (-)
Pasien masuk IGD menurut penuturan ibu
sudah mendapat terapi infus dan dilakukan
nebulasi
Pemeriksaan Darah Rutin (tanggal 29-10-2016)

PEMERIKSAANHASIL SATUAN NORMAL

Leukosit 20.70 103/ul 4.50 13.50
Eritrosit 5.07 jt/ul 3.80 5.20
Hemoglobin 14.7 g/dl 11.8 15.0
Hematokrit 41.7 % 35.0 47.0
Trombosit 334 103/ul 154 442
Netrofil 88.6 % 50 - 70
Limfosit 6.6 % 25 - 40
Monosit 4.8 % 2-8
MCV 82.3 fl 80.0 100.0
MCH 28.9 pg 26.0 34.0
MCHC 35.2 g/dl 32.0 36.0
MPV 7.2 fl 9.0 13.0

8
 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit serupa : diakui

Riwayat demam typhoid : disangkal.
Riwayat asma : diakui (jarang kambuh
sekali dalam satu tahun)
Riwayat mondok di RS : diakui (kelas 3 SD)
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal.

Kesan: Terdapat riwayat penyakit dahulu yang

berhubungan dengan penyakit sekarang
9
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat demam berdarah : disangkal
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat asma : diakui
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal

Kesan : Terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

10
Pohon Keluarga

34 th
38 th

11 thn pasien
18 thn 15 thn

Kesan : Terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

11
 Riwayat kehamilan dan Persalinan :
Riwayat Kehamilan :

Ibu G3P2A0. Ibu rutin memeriksakan dan kontrol kehamilan ke

dokter setiap sebulan sekali. Selama hamil tidak pernah
muntah-muntah yang dapat menggangu aktivitas sehari-hari,
tidak ada riwayat trauma, perdarahan, tekanan darah tinggi,
maupun infeksi selama hamil.

Kesan : Riwayat kehamilan baik

12
Riwayat kehamilan dan Persalinan

Riwayat persalinan

Ibu melahirkan pasien secara normal. Umur kehamilan 39

minggu dan lahir normal, dengan berat 2900 gram dengan
panjang badan 38 cm. Pada saat bayi lahir bayi langsung
menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.

Kesan : Riwayat persalinan normal

11/8/2017 13
Riwayat pasca lahir

Bayi perempuan langsung menangis, mendapat

ASI pada hari pertama karena ASI langsung
keluar, warna kulit kemerahan, tidak kuning dan
tidak kebiruan.

Kesan : Riwayat pasca lahir baik

11/8/2017 14
Riwayat imunisasi

Saat pemeriksaan, ibu pasien tidak membawa

KMS.
Menurut pengakuan ibu, pasien mendapatkan
imunisasi lengkap berdasarkan jadwal
pemerintah, imunisasi tambahan lengkap.

Kesan: imunisasi lengkap menurut kemenkes dan IDAI

 Riwayat pemberian makan
Umur 0 - 6 bulan : Asi
Umur 6 -8 bulan : Asi + buah-buahan seperti pisang, dan pepaya + bubur bayi
3 kali/hari.
Umur 8-10 bulan : Asi + nasi tim takaran 1 mangkuk kecil 3 kali sehari + buah
Umur 10-12 bulan : Asi + nasi tim 1 mangkuk kecil + sayur lauk+buah
Usia 12- 14 bulan : ASI + nasi mangkuk kecil 3 kali/hari+ sayur lauk+buah
Usia 14 24 bulan : ASI + nasi mangkuk sedang kecil 3 kali/hari+ sayur
lauk+buah
Usia 2 11 tahun : susu formula 3 kali/hari + nasi mangkuk besar 3 kali/hari +
sayur+ lauk+ buah

Kesan : kualitas dan kuantitas baik

16
 Riwayat lingkungan
Anak tinggal bersama kedua orang tua, lantai
keramik, dinding tembok, atap genteng, jendela
ada, ventilasi cukup, kamar mandi didalam rumah,
sumber air dari sumur, sumber air minum air sumur
Saat ini ada yang sakit serupa dilingkungan yaitu
ibu dan nenek pasien

Kesan : Lingkungan rumah baik dan Tidak ada

faktor rsiko penyakit yang ditularkan

17
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
KU : Pasien tampak sesak
Kesadaran : Composmentis

Vital Sign
TD : 110/70
RR : 26x/ menit
Suhu : 37,2 C

18
 Pemeriksaan fisik

- Bb : 30,0 kg
- Tb : 139,0 cm
- BMI : BB/TB2
: 15,5 kg/m2
TB // U : berada diantara median dan -2 SD (normal)
BMI // PB : berada diantara median dan -2 (gizi baik)

Kesan : Status gizi baik

19
add footer here (go to view menu and choose header) 11/8/2017 20
add footer here (go to view menu and choose header) 11/8/2017 21
Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan kulit
warna : sawo matang
Turgor kulit : < 2 detik (baik)
Kelembapan baik
Edema (-)
Petechie (-)

Kesan : Kulit dalam batas normal

22
 PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher
Tidak ada perbesaran Kelenjar
Getah bening
Tidak ada pembesaran kel.Tiroid
Faring hiperemis (+), tonsil
hiperemis (-)
Thorak
Bentuk dada Normal
Retrakasi dada (+) minimal
Simetris
Tidak ada ketertinggalan gerak
Kesan : Thorak terdapat retraksi
minimal

Kesan : pem.leher terdapat faring

hiperemis

23
 Pulmo
Inspeksi
Simetris, gerak dada kanan kiri sama.

Palpasi
Simetris kanan kiri, tidak ada ketinggalan gerak pulmo.

Perkusi
Sonor

Auskultasi
Suara dasar Vesikuler (+) Normal, Ronkhi (-)
Wheezing (+).

Kesan : Terdapat suara whezing paru

24
 Jantung

Inspeksi
Ictus cordis tak tampak

Palpasi
Ictus cordis tidak kuat angkat

Auskultasi
BJ I/II Reguler Normal
Bising Jantung tidak ditemukan

Kesan : Jantung dalam batas normal

25
ABDOMEN

Inspeksi Sikatrik (-)

benjolan (-)
Distensi (-)

Auskultasi Bising usus / peristaltik (+) normal

Palpasi Dinding perut Abdomen Supel, turgor
normal., tidak ada nyeri tekan.
Perkusi timpani

Kesan : abdomen dalam batas normal

26
 Ekstermitas

Akral Hangat
Perfusi jaringan baik

Sianosis tidak ditemukan pada ke 4 ektremitas

Tidak ditemukan udem pada daerah ekstremitas

CRT <2 detik
Turgor baik

KESIMPULAN : ektremitas dalam batas normal

27
 PEMERIKSAAN KHUSUS

Kepala : normocephal

Mata : palpebra anemis (-) sekret (-)

Hidung : sekret (-), Cuping hidung (-)

Telinga : hiperemis (-)

Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-)

Kesan : pemeriksaan dalam batas normal

28
 Ringkasan Data Dasar
Anamnesis :
Sesak napas terutama malam hari
Batuk tidak berdahak
Pilek tidak ada
Tidak ada demam

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : anak tampak sesak.
Vital sign : TD : 110/70, RR : 26x/m, S: 37,1 derajat celcius.
Leher : faring hiperemis, tonsil hiperemis (-) T1/T1
Thorak : SDV (+/+), ronkhi (-), wheezing (+), retraksi dada (+)
minimal
Abdomen : Abdomen Supel, turgor normal, tidak ada nyeri tekan,
peristaltik normal
29
 Ringkasan Data Dasar
Pemeriksaan penunjang :

Leukosit 20.70 103/ul 4.50 13.50

Netrofil 88.6 % 50 - 70
Limfosit 6.6 % 25 - 40
Monosit 4.8 % 2-8
MPV 7.2 fl 9.0 13.0

11/8/2017 30
 Assesment
Asma Bronkhial serangan ringan-
sedang frekuensi intermiten
DD
Bronkiolitis
Pneumonia
Bronkopneumonia

31
Pemeriksaan penunjang

foto thorax
Tes spirometri

32
Diagnosa kerja

Asma Bronkhial serangan ringan-sedang

frekuensi intermiten

33
Recommended Dietary Allowances (RDA)
untuk bayi dan anak

Umur BB TB Kalori Protein Cairan

(tahun) (kg) (cm) (kkal/kg) (g/kg) (ml/kg)
Bayi 0-0,5 6 60 108 2.2 140-160
0,5-10 9 71 98 1.5 125-145
Anak 1-3 13 90 102 1.23 115-125
4-6 20 112 90 1.2 90-110
7-10 28 132 70 1.0 70-85
Pria 11-14 45 157 55 1.0 70-85
15-18 66 176 45 0.8 50-60
Wanita 11-14 46 157 47 1.0 70-85
15-18 55 163 40 0.8 50-60

Kalori : 30 x 47 = 1400 kkal kebutuhan energi susu formula 3x +

nasi mangkuk besar 3x sehari + buah-
buahan
pemberian : rute oral
Protein : 30 x 1 = 30 g
Cairan : 30 x 70 = 2100 ml
TERAPI
Oksigenasi sebanyak 1-2 liter/menit via
Nasal kanul, jika SaO2 < 94%
Beta-2 agonis inhalasi 1 respul tiap 8jam
Metil Prednisolon 1 mg/kgBB/kali setiap 6
jam tappering off, H2 tiap 8 jam, H3 tiap 12
jam, H4 tiap 24jam
30kg x 1mg/kg = 30 mg
sediaan tablet 4mg (2-2-2-1)

35
Rencana pengelolaan

Monitor ku dan tanda vital

Monitor saturasi oksigen

36
 Follow Up
30-10-2016
S : batuk (+), sesak napas(-),
O : KU : pasien tampak sesak, Compos mentis
S : 37,0C
TD : 110/70
RR : 22x/m
thorax : whezing (+), faring : hiperemis (+), retraksi dada
ringan
A : Asma serangan ringan-sedang intermiten
P :oksigenasi 1-2 liter/menit, Beta2agonis , MP 4mg (2-2-2-1)

11/8/2017 37
TERIMA KASIH

38