Pneumotoraxul

Dr Otilia Motoi
Planul cursului

Rolul pleurei in ventilatie

Definitie
Epidemiologie, fiziopatologie si factori etiologici
Diagnosticul pozitiv si diferential
Forme clinice
Evolutie
Factori care influenteaza gravitatea
Principii si algoritm terapeutic
Pognostic
 Rolul pleurei

Pleura este o foita fina care inveleste

plamanul, peretele toracic si mediastinul
Cavitatea pleurala este un mod normal
virtuala
Prezenta lichidului pleural permite
alunecarea usoara
Acest sistem transmite si repartizeaza
presiunea negativa intratoracica in inspir si
nu permite colapsul alveolar
 Definitie

Pneumotoraxul este definit ca prezenta de aer in spatiul pleural

adica intre pleura viscerala si cea parietala

Termenul de pneumotorax a fost introdus in 1803 de Itard, un

student a lui Laenec, acesta descriind ulterior 1819 tabloul clinic

Bresa se poate situa fie la nivelul pleurei parietale fie la nivelul

pleurei viscerale
Sursa aerului din pleura

Pulmonara cea mai frecventa

Digestiva ruptura de esofag
Externa solutie de continuitate
Clasificare etiologica

Pneumotorax spontan:
Primar - fr afectare pulmonar identificabila
Secundar datorat unei afeciuni pulmonare
preexistente

Pneumotorax provocat:
Traumatism
Iatrogen = terapeutic sau diagnostic
Clasificare etiologica

Pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic) PSP

Fumatori (x20), tineri, longilini

Asociat cu leziuni de tip bulos
Clasificare etiologica

Pneumotoraxul spontan secundar (asociat unei patologii

pulmonare)
BPOC, emfizem, astm bronsic,
Fibroze pulmonare, cancer, infectii pulmonare necrozante,
Limfangioleiomatoza (80%) abnormal smooth musclelike cells (LAM cells) that exhibit features of
neoplasia and neural crest origin.

Histiocitoza X (granuom eozinofil)

carcinom bronsic, metastaze
Tuberculoza cavitara,
fibroza chistica ,
pneumoconioze
Infarct pulmonar
 Etiopatogenie
Pneumotoraxul spontan primar idiopatic:
In unele serii
Apare la persoane tinere (20-40 de ani) cu status pina la 40% din
astenic (nali, slabi), fiind mai frecvent la brbai cazuri nu au
i la fumtori bule
Pierderea
Efracia unor mici spaii gazoase subpleurale - aeriana se
bici pleurale (pleural blebs) situate situeaza la
predominant n zona apical nivelul unei bule
Efracia unei bule de emfizem subpleurale in: 73 % dintre
(format prin distrugerea omogen a tuturor fumatori si 20%
elementelor constitutive ale parenchimului din nefumatori
pulmonar dintr-o anumit zon) au bule
Prezenta
bulelor nu
influenteaza
riscul de recidiva
!!!
 Blebs

Plaman Normal Images: courtesy of C.H.Marquette, CHU Lille

Bule
Etiopatogenie

Pneumotoraxul spontan secundar

Afeciune mai sever deoarece complic o patologie

pulmonar preexistent

Survine clasic la:

Bolnavul emfizematos radiografia pulmonar este
greu de interpretat
n cursul crizelor de astm putnd sa apar numai
pneumomediastin
La bolnavii cu broniectazii (mai ales la cei cu fibroz
chistic)
 Etiopatogenie
Pneumotoraxul spontan secundar
Mai poate complica si alte boli pulmonare:

Cancerul bronic sau pleural primitiv sau secundar

Sarcoidoz
Fibroz interstiial difuz
Histiocitoza x
Infecii:
Tuberculoza,
stafilococie pulmonar (piopneumotorax)
Pneumocystis carini
Etiopatogenie

Pneumotoraxul spontan neonatal

Apare la 1-2% dintre nou nscuii la termen, mai ales
dup nateri laborioase, fiind de 2 ori mai frecvent la
biei
Frecvena este mai mare n caz de detres respiratorie
neonatal
Apariia sa este legat de problemele mecanice din
cursul primei expansiuni a plmnului, mai ales dac
s-au produs obstrucii bronice prin meconiu, mucus
sau cheaguri de snge
 Pneumotoraxul provocat
Pneumotoraxul traumatic
Rezult din lezarea pleurei:
Direct (traumatism toracic penetrant)
Indirect
Rupturi alveolare prin creterea brusc a presiunii intraalveolare, ca
urmare a ocului produs de lovitur - aerul ptrunde i disec spatiile
interstiiale spre pleurala visceral, a crei efracie devine astfel posibil
CAUZE
fracturi costale cu inteparea pleurei viscerale
plagi penetrante ale peretelui toracic
dilacerare pulmonara
Pneumotoraxul provocat

Pneumotoraxul iatrogen

Rezult n urma unei manevre medicale:

Puncie pleural
Biopsie pleural sau pulmonar transtoracic
Cateterizarea venei subclaviculare
Biopsie transbronic
Ventilaia mecanic cu presiune pozitiva mare
traheostomie
 Etiologii putin cunoscute

Indus de zgomotele de frecventa joasa (apare in timpul petrecerilor

Techno Rave Party )
Asociat cu Pneumonia cu Pneumocystis carinii la pacientii HIV+
(2-6% !!!)
Greu de tratat pierderi aeriene prelungite, recidiva frecventa,
mediana de supravietuire 3 -6 luni !!!
Metastazele pulmonare ale sarcoamelor
Endometrioza pleurala/ catamenial
Etiopatogenie

Pneumotoraxul catamenial

Apare foarte rar, la femei tinere, avnd

simptomatologie discret aprut de 24-48 de ore de
la nceputul fluxului menstrual
Este situat n general n hemitoracele drept i are
mare tendina la recidive repetate
Unii autori consider drept mecanism de producere o
endometrioz pleural
 Tablou clinic
Durere toracica- caracteristici
brutala (poate dispare dupa 24-48 ore)- junghi toracic
de intesitate variabila
Accentuata in inspir
+Tuse
Tuse seaca exacerbata de schimbarea pozitiei
Dispnee
Simptome/semne cardiovasculare
 Tablou clinic
Semne fizice
Cresterea frecventei respiratorii (polipnee superficiala)
Scaderea mobilitatii hemitoracelui afectat
Uneori distensia hemitoracelui (volum mare, pneumotorax sub
presiune)
Abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale
Timpanism la percutie (!! Poate fi mat in pneumotoraxul sub
presiune!!) absent in pneumotorax mic <15%
Cianoza in pneumotoraxul sufocant

Cardiovascular:
Tahicardie
Hipotensiune arteriala (mai ales in PTX in tensiune)
Explorari paraclinice

Examen radiologic toracal

Examen CT toracal
 Examenul radiologic

Rx toracala obligatorie
Radiografia de fata in inspir este
suficienta
Radiografia in decubitus lateral in
PTX mici
 Radiografia toracic
Diagnostic rapid i uor

Caracteristici:
Band de hipertransparen la
periferia plmnului
Linie pleural clar de
demarcaie
pneumotoraxul se observa mai
Linie pleurala
bine la apexul pulmonar cind
radiografia este facuta in
picioare si in expir fortat.
Deplasarea mediastinului in
PTX n tensiune
Pneumotorax in tensiune
Aspecte radiologice
Pneumotorax total: plamin colabat la hil si
hipertransparenta cu disparitia desenului pulmonar
Pneumotorax partial cu topografie variata (apicala
,axilara,supradiafragmatica)-se produce cind cavitatea
pleurala prezinta aderente-hipertransparenta
localizata cu absenta desenului pulmonar
Pneumotorax in manta-aerul constituie o lama
transparenta in jurul plaminului,care este doar putin
detasat de peretele toracic.
Pneumotorax cu dislocare de lobi sau dislocare
mediastinala aerul din cavitatea pleurala se
insinueaza intre lobi si-i disloca sau intre mediastin si
plamin pe care-l impinge spre peretele axilar al
toracelui unde este retinut de aderente
Deplasarea mediastinului
PNEUMOTORAX TOTAL
 PNEUMOTORAX SUFOCANT

Pneumotorax total
sting cu deplasarea
controlaterala a
mediastinului
 pneumotorax total
sting
plamin total colabat la
hil
mediastin deplasat
controlateral
diafragm
aplatizat,inversat
Estimarea marimii PNX:
daca reprezinta >25% din volumul hemitoracelui
necesita drenaj

http://www.chestx-
ray.com/index.php/calculators/p
neumothorax-volume
Pneumotorax
drenat cu
reexpansiune
partiala a
plaminului
HIDROPNEUMOTORAXUL

imagine mixta hidroaerica cu nivel orizontal de

lichid in partea inferioara;superior nu se observa
desen pulmonar.
plaminul este colabat la hil
nivelul de demarcatie este si ramine orizontal
indiferent de pozitia sau inclinatia bolnavului(dar
este oscilant)
apare relativ repede dupa pneumotorax
se poate incapsula mono sau multilocular si
radiologic apare un aspect etajat.
 Examenul radiologic

Un pneumotorax vechi se
asociaza FRECVENT cu un
epansament lichidian minim
Exceptie fac pacientii care au
bride pleurale ()
HIDROPNEUMOTORAX

Aspect multilocular
HIDROPNEUMOTORAX
 CT toracic
Nu este o examinare de
rutin

Identific PTX localizat, de

mici dimensiuni

Util in diagnosticul
patologiilor pulmonare
subiacente
Examen CT
Diagnosticul pozitiv

Se bazeza pe doua elemente

SUSPICIUNEA CLINICA
Confirmarea radiologica
 Diagnostic diferenial
Alte urgene medicale clinic asemanatoare (durere
toracala brusca, intense, dispnee, tuse):
Infarctul miocardic acut
Trombembolismul pulmonar
Disectia acuta de aorta

Altele
Pleurezia Boala ulceroasa
Pneumonia Pancreatita acuta
Angina pectorala Colecistita acuta
Diagnosticul diferential al
hipertransparentei (RX)

Alte cauze de hipertransparenta pulmonara:

-1. Bula de emfizem ( trat diferit- nu necesita drenaj)
Greu de diferentiat pe o Rx CP de un PNX
Semne utile pt PNX: linie data de pleura viscerala vizibila in expir
(Rx)
Mai util este ex CT: semnul peretelui dublu in cazul in care
rupture unei bule de emfizem determina pneumothorax: contur
hipertransparent (aer) de o parte si de alta a peretelui bulei,
parallel cu peretele thoracic

2. Pneumatocel postinfectios
Coronal-reformatted CT image confirms
the absence of pneumothorax in this case.
Several bullae are clearly visualized.
Forme clinice

1. Pneumotoraxul bilateral
are un tablou clinic dramatic, cu cianoza si insuficienta respiratorie
acuta; decesul se poate produce prin insuficienta cardiaca acuta
(cudarea venelor cave).
2. Pneumotoraxul deschis = urgenta medicala
apare frecvent in urma traumatismelor toracice deschise, printr-un
mecanism de by-pass valve (aerul circula in sens bidirectional).
Simptomatologia este cu atat mai grava cu cat marimea solutiei de
continuitate parietala este mai importanta (mai ales daca diam
depaseste pe cel al traheei)
Rezulta tulburari fiziopatologice grave: colabarea pulmonului
subiacent, deplasarea mediastinala, distorsiunea venelor cave si
impiedicarea intoarcerii venoase.
Forme clinice
3. Pneumotoraxul hipertensiv apare atunci cand efractia pleurei
viscerale se insoteste de un mecanism de supapa unidirectionala ce
permite trecerea aerului numai intr-un singur sens cu acumularea
acestuia sub tensiune (20-30 cm H2 O) - mecanism de chake-valve.
Presiunea creata in spatiul pleural va realiza colabarea pulmonului
subiacent, dislocarea structurilor mediastinale, in special a venelor
cave, a pulmonului contralateral. Scaderea intoarcerii venoase va avea
ca rezultat scaderea debitului cardiac, instalandu-se socul cardiogen
secundar.
Clinic apar fenomene de insuficienta cardio-respiratorie acuta cu
dispnee severa, hipersonoritatea hemitoracelui afectat, absenta
murmurului vezicular, cianoza generalizata, tahipnee, tahicardie,
hipotensiune, jugulare turgescente
Examenul radiologic al toracelui pune in evidenta colabarea totala in
hil a pulmonului; deplasarea mediastinului si a cordului si
comprimarea pulmonului sanatos
Forme clinice

4. Pneumotoraxul limitat
apare in cazul unei cavitati pleurale simfizate, secundare unui proces
inflamator. Poate fi asimptomatic sau se poate prezenta sub forma
unui emfizem subcutanat, emfizem mediastinal.
5. Pneumotoraxul interlobar
apare ca o raritate clinica si consta in prezenta aerului intre foitele
pleurale la nivelul scizurilor, fara exteriorizare in marea cavitate
pleurala.
6. Hemopneumotoraxul
poate sa apara in urma ruperii unei bride vascularizate sau a rupturii
unei bule de emfizem vascularizate
Evoluie

Evolutia spontan:
Ctre vindecare (reabsorbtia aerului din cavitatea
toracic)
Ctre cronicizare (uneori cu hidro- sau pio-
pneumotorax)
PTX spontan primar rat de recidiv de 25-50%
mai ales in primul an
Risc mai mare de recidiv la femei, fumtori,
persoane longiline
 Tratamentul pneumotoraxului
Atitudinea medicului
Optiuni ( In functie de starea pacientului, sansele de rezolutie
spontana, riscul de recurenta = stratificarea riscului )
A. Monitorizarea pacientului

daca pneumotoraxul este mic (< 20%), iar starea

generala este buna pacientul este tinut sub observatie
(clinic, radiologic)- resorbtie spontana
B. Tratament
Dezavantajul acestei atitudini consta in aparitia frecventa
a recidivelor, dar si un interval de timp lung pentru
vindecare.

Administrarea de O2 100% grabeste resorbtia aerului din

cavitatea pleurala, ceea ce favorizeaza o vindecare mai
rapida.
Aprecierea gravitatii PNX

Un pneumotorax poate fi grav

fie prin importanta sa (pneumotoraxul sub
presiune sau pneumotoraxul sufocant)

Fie pentru ca el survine la pacienti care au o

rezerva respiratorie limitata (insuficienta
respirator cronic)
 Decizia de tratament este influentata de

1. Toleranta clinica
2. Volumul pneumotoraxului
3. Etiologie (spontan primitiv sau secundar)
4. Riscul de recidiva (antecedentele de pneumotorax, sex
feminin, varsta>60, BMI; activitatea pacientului:
Parasutisti, scafandri, personal navigant)
5. Existenta unei patologii subjacente
6. Modalitatile terapeutice disponibile, acces la servicii
de urgenta
Stratificarea riscului

1. Starea pacientului
Asimptomatic (PTX descoperit intamplator)
decizia de tratament se ia in functie de riscul de
recurenta pe termen lung
Simptomatic dar stabil clinic : se recomanda
aspirarea aerului si externare
Simptomatic si clinic instabil : evacuarea aerului si
monitorizare ulterioara
Simptomatic, cu risc vital: drenaj prin toracostoma ,
spitalizare
 Stratificarea riscului
2. Sansele de vindecare spontana
Foarte probabila : pneumothorax mic, la pacient
stabil hemodynamic, fara boala parenchimatoasa
semnificativa; pneumothorax mic, iatrogen
Posibila : pneumothorax mare, la pacient cu plaman
indemn (ex: pneumothorax spontan sau iatrogen)
Putin probabila : pneumothorax secundar, sau care
se mareste (sugereza o aspirare continua a aerului)
Nu se vindeca- poate fi fatal : pneumothorax in
tensiune ( leziunea de continuitate nu poate fi
depistata)
 Stratificarea riscului
3. Riscul de recurenta
improbabila: pneumothorax iatrogen pe plaman
normal
Poate reapare , dar pacientul va ramane probabil stabil
clinic.
Poate reapare, iar pacientul poate deveni instabil clinic
, dar are acces usor la servicii de urgenta
Foarte probabila : patologie pulmonara disuza si
progresiva (limfangioleiomiomatoza)
Recurenta cu risc vital : pacienti cu rezerva
cardiopulmonara precara , cu acces limitat la servicii
de urgenta
Criterii pentru internarea pacientului

Poate ramane la domiciliu daca: este asimptomatic, are

pneumotorax mic, poate fi monitorizat (este compliant)
Internare : daca pacientul are nevoie de oxigen, daca
pneumotoraxul e mare dar pacientul este stabil, daca are
comorbiditati care impun monitorizarea in conditii de spital
(2-3 zile)
Internare in TI: daca pacientul este instabil si necesita
intubare
 Categorii terapeutice
Anumite categorii de pacienti trebuie tratati foarte agresiv:
Scafandri
Parasutistii sau pilotii
In aceste cazuri trebuie propusa o simfiza pleurala inca de la primul
episod
Un bilant lezional controlateral (TDM toracica indispensabila)
O reorientare profesionala poate fi necesara (scafandri)
Pneumotoraxul traumatic si cel secundar trebuie drenat
sistematic; la fel si pneumotoraxul sub ventilatie mecanica
 Principii terapeutice in pneumothorax
(obiective)

Asigurarea expansiunii complete a plamanului

Prevenirea recidivelor
Metode terapeutice

Exuflatia simpla, manuala

pleurostoma cu drenaj

Pleurodeza

Tratament chirugical
Exuflatia manuala

- introducerea unui
trocar in cavitatea
pleurala, prin
spatiul II
intercostal, pe linia
medioclaviculara
Drenajul pleural

Pleurotomia consta in introducerea unui tub de dren in cavitatea

pleurala prin spatiul V intercostal pe linia axilara medie (pleurotomia
a minima) sau prin patul costal dupa rezectia unui fragment de
coasta.
Are indicatii atunci cand: pneumotoraxul este >30%, la bolnavi
cardiaci sau cu BPOC, pacienti care tolereaza greu pneumotoraxul.

Se face cu truse sterile de unica folosinta ce cuprind tot

instrumentarul necesar efectuarii pleurotomiei, inclusiv valva Vygon
ce asigura evacuarea unidirectionala a aerului din cavitatea pleurala.
Drenajul pleural

Pleurotomia este urmata de inserarea uni sistem de drenaj al aerului:

Drenajul inchis urmareste evacuarea colectiilor endotoracice si
impiedica in acelasi timp patrunderea aerului in torace

Drenajul pleural aspirativ poate fi

pasiv (trusa tip Bclaire care se utilizeaza in epansamentele pleurale
cu fistula bronsica mare)

sau activ (cel mai des folosit, ce consta in conectarea tubului de dren
la o baterie de aspiratie activa).
Drenajul pleural

In drenajul aspirativ pasiv aspiratia este asigurata de chiar trusa de

aspiratie.
Prototipul il constituie trusa tip Bclaire. Aceasta este constituita
dintr-un borcan cu capacitatea de 1.000 ml, astupat cu un dop de
cauciuc, care are 2 orificii prin care trec 2 tuburi de sticla. Un tub de
sticla conectat cu tubul de drenaj pleural este introdus in apa din
borcan la o adancime de 2 cm. Celalalt tub este mai scurt si este
situat mult deasupra nivelului de lichid, avand rolul de ventil (evita
cresterea presiunii in borcan prin acumularea epansamentului).
Drenajul pleural

Drenajul aspirativ activ este cel mai des folosit. Este vorba de o
baterie de aspiratie complexa care la un capat este conectata la tubul
de drenaj pleural, iar la celalalt capat este conectata la o sursa
centrala de aspiratie.
In principiu, aceasta baterie este constituita din trei borcane:
borcanul colector (similar cu Bclaire), un borcan reglor (regleaza
intensitatea aspiratiei) si un borcan de siguranta, gol (pentru
surplusul de lichid evacuat).
Presiunea de aspiratie este de obicei de -15 -20 cm H2 O.
Drenaj pleural

Zona de siguran
Incidente si accidente mai frecvente ale
drenajului pleural:
socul pleural (anestezie locala insuficienta a spatiului intercostal);
socul anafilactic (la administrarea de xilina);
lezarea pediculilor intercostali cu aparitia hemoragiei;
lezarea plamanului cu aparitia hemotoraxului si a pierderilor aeriene;
lezarea organelor mediastinale;
lezarea organelor subfrenice (ficat, splina
emfizem subcutanat (pozitionarea incorecta a tubului de dren);
nevralgie intercostala (tub de dren pe marginea inferioara a coastei);
ineficienta drenajului pleural;
edem pulmonar unilateral prin reexpansionarea brutala a
plamanului;
Pleurodeza

consta in administrarea pe tubul de dren a unei substante chimice

(talc medicinal, tetraciclina, doxorubicina etc) cu efect sclerozant
creeaza o simfiza pleurala
Previne recidiva
Eficienta numai dupa reexpansionarea plamanului si corectarea
leziunii prin care patrunde aerul
Tratamentul chirurgical

Indicatii:
pierderi aeriene persistente (peste 5-7 zile)
pneumotoraxul recurent
Lipsa reexpansiunii pulmonare
primul pneumotorax la piloti, scufundatori
Pneumotorax pe plaman unic
pneumotorax cronic
pneumotorax bilateral
Boli chirurgicale pulmonare coexistente
Hemopneumotorax
Tehnicile chirurgicale

excizia sau ligatura la baza a blebsurilor, asociata sau nu cu

pleurectomie apicala;
abraziune (ponsaj pleural) inclusiv a pleurei diafragmatice, cu
exceptia pleurei mediastinale, cu sau fara agenti simfizanti (tetraciclina
sau talc), in scopul obtinerii simfizei pleurale pentru prevenirea
recidivelor;
rezectii atipice ale zonei pulmonare afectate;
pleurectomie totala pentru recidiva pneumotoraxului,
pneumotoraxul pe plaman unic, BPOC.
excizia leziunilor de endometrioza in cazurile rare de pneumotorax
catamenial;
lobectomie (foarte rar)
 Arbore decizional
A. Pneumotorax <2cm (15%) SI
asimptomatic

Primul episod Recidiva

Supraveghere 6-8 ore
Si retur la domiciuliu DACA: Pleurodeza
- Are acces rapid la un centru de urgenta
- Poate intelege explicatiile medicale
- Control radiologic posibil de catre medicul de familie
- Absenta de comorbiditati
SAU spitalizare si administrare de oxygen nazal

IN CAZ DE ESEC exsuflatie/drenaj

oxigenul grabeste resorbtia pneumotoraxului (x4)
In mod spontan se re-expansioneaza cu 2% pe zi
 Arbore decizional
B. Pneumotorax >2cm

Primul episod Recidiva

1. EXSUFLATIE MANUALA (succes 60-80%)
Si retur la domiciuliu DACA:
- Are acces rapid la un centru de urgenta
Pleurodeza
- Poate intelege explicatiile medicale
- Rx torace dupa 48-72h

2. IN CAZ DE ESEC
- drenaj sistematic (Heimlich sau drenaj aspirativ)
drenajul aspirativ este obligatoriu daca plamanul nu
revine la perete dupa 24h

3. IN CAZ DE PIERDERI AERIENE PRELUNGITE (4-10 zile)

 Arbore decizional
C. Pneumotorax simptomatic SI cel
secundar

Primul episod Recidiva

1. DRENAJ SISTEMATIC (drenaj aspirativ)
Pleurodeza

2. IN CAZ DE PIERDERI AERIENE PRELUNGITE (4-10 zile)

(in special in cazurile de pneumotorax secundar cu risc ridicat de
recidiva (de ex lymphangioleiomimatoza)

!!! PLEURODEZA NU IMPIEDICA

TRANSPLANTAREA PULMONARA ULTERIOARA !!!
 Supraveghere

Clinica si radiologica

Radiografia imediat dupa ablatia drenului NU este

necesara (100% succes)
O radiografie facuta la 48-72h este mai importanta
Radiografie de control

Drenaj pleural cu reexpansiunea incomplet a plmnului

Prognostic (PTX spontan)

In general foarte bun

Mortalitate extrem de redusa
Dar exista o mortalitate semnificativa asociata anesteziei
necesare pentru toracoscopie (~ 1%)
Recidiva ~ 30% la 2 ani fara pleurodeza; sub 5% dupa
pleurodeza
Marea majoritate in primii 2 ani
Riscul mai mare la femei si la cei inalti si slabi
Riscul unei a doua recidive >60% (fara pleurodeza)
Prevenirea recidivelor
PSP doar la cei ce au necesitat toracoscopie:
Pleurodez prin talcaj sau abraziune

PSS toi pacienii au nevoie de tratament de

prevenie al recidivelor:
Ablaia bulelor de emfizem
Pleurodez prin talcaj sau abraziune
 https://www.youtube.com/watch?v=zrRsXHQ2LPU

https://www.youtube.com/watch?v=n7MayQnfWMo

https://www.youtube.com/watch?v=UBY3cQiQ6Ko