OPERAIA CEZARIAN

Prezentat de
Dr. Angela Pavlenco
Doctor n medicin,
asistent la USMF
catedra Obstetric-
Ginecologie
 PLANUL LECIEI

1. ASPECTUL ISTORIC
2. ACTUALITATEA
3. CLASIFICAREA OC
4. CLASIFICAREA INDICAIILE OC
5. ASPECTELE PROCEDURALE ALE OC
6. COMPLICAIILE OC
 OPERAIA CEZARIAN
DEFINIIE

Termenul de natere prin cezarian este

definit ca extragerea ftului prin incizie
chirurgical ce presupune laparotomie i
histerotomie
 OPERAIA CEZARIAN
DEFINIIE

Cezariana tubar (extragerea embrionului n

sarcina ectopic la nivel tubar)

Cezariana pe cale vaginal (extragerea unui

ft mort sau foarte mic)

Cezariana mic (extragerea feilor neviabili,

se impune pentru salvarea vieii mamei)
OPERAIA CEZARIAN

Este una
din cele mai vechi
intervenii obstetricale
ASPECTUL ISTORIC
 ASPECTUL ISTORIC
Evul mediu trziu

cezariana este
cunoscuta la mori si
muribunzi

efectuata de moase si
poate ocazional de
preoi

gura mamei sa fie

inuta deschisa pna la
terminarea operaiei,
ca aerul s ajung la
copil

incizie de-a lungul

hemiabdomenului stng
 ASPECTUL ISTORIC

Ca tehnic se recomanda incizia dreapt sau stng,

uterul s nu fie cusut pentru c el are o mare putere
de retractie.

Aceasta eroare a ramas valabil aproape 300 de ani.

Mortalitatea matern constituia 73-100%

La sfrsitul sec. XVII obstetricienii olandezi erau

egali celor francezi, germanii fiind mult in urma lor.

Prima cezariana la o femeie n Germania este

cunoscut din 22.04.1610
 ASPECTUL ISTORIC
secolul XVI
cezarian pe viu (Ambroise Pare)

Patru feciori sau fecioare curajoase sa-l ajute pe

chirurg. Trei o in pe femeie de trup si de brae, iar al
patrulea st in genunchi si ine picioarele gravidei.
Linia taieturii in dreapta buricului trebuie trasat in
prealabil de operator cu o cerneal buna la marginea
extern a muschiului drept abdominal. S trag si 3-4
linii transversale pentru a marca locul custurii. Dac
pacienta este curajoas, sa stea la marginea patului,
daca e slab s fie pus in pat si culcat pe perne
astfel inct sa stea pe jumatate seznd. Aceast
pozitie este bun, pentru c multora le e fric de
snge.

Daca aceast stare nu permite efectuarea unei

operaii, atunci este bine s ne retragem cu scuze
onorabile
 ASPECTUL ISTORIC

1876- amputarea
supravaginal al
uterului mpreun
cu ftul (Rein n
Rusia i Porro n
Italia)

Mortalitatea
matern s-a
micorat pn la
24-25%
 ASPECTUL ISTORIC

Aa. 80 sec. XIX a nceput s se aplice sutur pe

uter, s-a ntrodus metode de asepsie,
antisepsie i analgezie

Mortalitatea matern s-a micorat pn la 7%

La nc. sec. XX sunt formulate indicaiile i

contraindicaiile n OC

Se practic incizia n segmentul inferior

 ASPECTUL ISTORIC

O dat OC ntotdeauna OC (1816)

Modificat ca:
O dat OC nu ntotdeauna Cezarian

Noua modificare:
O dat OC ntotdeauna natere n
staionar
 ACTUALITATEA

OC prezint o intervenie chirurgical

masiv, care poate avea un potenial nalt
de beneficiu, dar cuprinde n sine i un risc
esenial att pentru mam ct i pentru ft.

Riscul poate fi micorat la minimum prin:

refuzul efecturii operaiilor
neargumentate i
prin alegerea corect al tehnicii operative
i anisteziologie
 ACTUALITATEA

Naterea prin cezarian este efectuat

printr-un arsenal vast de indicaii

Nu exist motiv singur pentru nici un

obstetrician de a recomada i de a
efectua naterea prin cezarian
 FRECVENA

Operaia cezarian prezint o tendin

de cretere constant att n RM, ct i
pe plan mondial
 FRECVENA

8,8 2004
2003 8,1 2003
6,31 1997
1996 5,82 1996
5,5 1995
1994 5,18 1994
5,31 1993
1992 5,04
1992
4,92 1991
1990 5,24
1990
4,72
5,5
1989
1988
4,11 1988
3,38 1987
1986
3,91 1986
1985
1984 2,71
2,52 1984
1982 2,42 1983
2,2 1982
1980 1,97 1981
1,44 1980
1978 1,19 1979
1 1978
1976 0,88
1977
0,8 1976
1974 1,38
1975
1974
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 FRECVENA

Netherlands('04) 14%
Sweden('03) 17%
France('01) 18%
Denmark('04) 20%
Ireland('02) 22%
New Zealand('04)
22%
England ('04) 23%
Canada('03) 25%
Germany ('04) 26%
Australia('04) 30%
US('04) 29%
Portugal('03) 29%
S. Korea('04) 35%
Italy('03) 37%
10% 45%
 FRECVENA

Trends in Cesarean Deliveries and VBACs,

United States 1990-2002
30.0

25.0
Percent of Live Births

20.0

15.0
Total C- Section
10.0 Rate
Primary C-Section
Rate
5.0
VBAC Rate

0.0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Year
 FRECVENA

Factorii care cauzeaz creterea frecvenei

OC:
materni
Monitorizare electronic materno-fetal

Distocie

Cezariana repetat

Primiparietatea (m.m. 30 ani)

Scderea factorului de risc matern

 FRECVENA

Fetali
Ftul ca pacient
Prezentaia pelvin
Supramatiraia
Sarcina multipl
RDIU
Reproducerea uman asistat
 FRECVENA

Conduita obstetrical

Scderea aplicrii de forceps

Analgezia epidural
Litigiu obstetrician-pacient
 CLASIFICAREA OC

Tradiional

Cezariana neplanificat (urgent)

Cezariana planificat (electiv)

Morbiditatea i mortalitatea semnificativ este

mai mare n cezariana neplanificat
 CLASIFICAREA OC

Gradul de urgentare
I OC imperativ implic salvarea imediat a vieii
mamei sau copiluilui.

II. OC de necisitate implic suferina matern sau

fetal ce nu necesit salvarea vieii imediat.

III. OC de pruden nu implic suferin matern

sau fetal dar necesit natere timpurie.

IV. OC electiv timpul naterei se potrivete pentru

femeie i pesonalul medical
CLASIFICAREA OC
 CLASIFICAREA INDICAIILE OC
Indicaii pentru operaia cezarian n
timpul sarcinii

Placenta previa complet sau parial

Abruptio placentae moderat sau sever
Cicatrice anterioar clasic pe uter sau 2 cicatrici pe
uter
Candilom acumulat masiv n canalul de natere
Hipertensiune sever cauzat de sarcin, sindromul
HELLP
Tratamentul ndelungat al cuplului steril cu fecundare
in vitro
Patologie extragenital decompensat
Suferina fetal (caracteristici ngrijortoare ale BCF
ce indic hipoxia)
Herpex simplex activ
 CLASIFICAREA INDICAIILE OC
Indicaii pentru operaia cezarian n
timpul travaliului

Placenta previa complet sau parial

Abruptio placentae moderat sau sever
Distocii n natere
Bazin clinic strmtat
Malprezentri fetale
Suferin fetal acut
Iminen de ruptur uterin
Inducerea naterii soldat cu insucces
Cordon ombilical prolabat
 CLASIFICAREA INDICAIILE OC

Contraindicaii

Deces fetal
Ft nonviabil
Starea ftului incompatibil cu viaa
 CLASIFICAREA INDICAIILE OC

Materne

Distocie de dinamic necorectat

medicamentos
Bazin chirurgical
Boli asociate sarcinii
Operaii plastice perineale
Condiloame vaginale i vulvare
Tumori benigne sau maligne praevia
 CLASIFICAREA INDICAIILE OC

Fetale

Suferina fetal (stresul fetal)

Prezentaia pelvin la primirare cu membrane
rupte prematur sau precoce; cu defleciune
primar a capului; asociat cu prematuritatea
Prematuritatea: G<1500 g
Supramaturaia
Herpes simplex virus
Purpur imun trombocitopenic
Anomalii fetale care nu permit naterea pe
cale vaginal (canjoined twins)
 CLASIFICAREA INDICAIILE OC

Feto-materne

Disproporie feto-matern
Lipsa de progresiune a prezentaiei
Hipertensiune indus de sarcin
(preeclampsie-eclampsie)
 CLASIFICAREA INDICAIILE OC

Anexiale

Placenta praevia central i parial central

Dezlipirea prematur de placent normal
inserat
Patologie de cordon
CLASIFICAREA INDICAIILE OC
 CLASIFICAREA INDICAIILE OC

Absolute (placenta praevia, dezlipirea

prematur de placent normal inserat,
prolabarea cordonului ombilical)

Relative
 LUAREA DECIZIEI PENTRU OC

comunicarea i informaia trebuie s fie

prevzute ntr-o form accesibil

acordul pentru OC trebuie de solicitat dup

ce se furnizeaz gravidei informaia
 TERMENUL OC

OC planic

OC trebuie efectuat dup 39 spt de

gestaie pentru a micora riscul detresului
respirator.
 TERMENUL OC

OC urgent:

n cazurile de suspecie sau confirmare a

compromisului fetal acut naterea trebuie
terminat ct e posibil de rapid

standartul acceptat este de 30 minute

 ASPECTELE PROCEDURALE ALE OC

Testarea preoperatorie

controlul hemoglobinei
prescrierea antibioticelor (o doz din prima
generaie cefalosporine sau ampicilin)
determinarea riscului bolii tromboembolice
(se ofer ciorapi speciali, hidratare,
mobilizarea precoce i administrarea
heparinei cu masa molecular mic )
ntroducerea cateterului permanent n vizica
urinar
 ASPECTELE PROCEDURALE ALE OC

Femeilor sntoase cu sarcin necomplicat nu

se ofer:

grupa i rezus factor

compatibilitatea sangvin
timpul de coagulare
USG preoperatorie pentru apreciera
localizrii placentei
 ANESTEZIA PENTRU OC

Anestezie regional (indicat n majoritatea

OC)
Spinal
Epidural
Combinat CSE

Anestezie general (indicat n distres fetal

sever)

Anestezia rmne a fi responsabil n ~ 3-12%

din toate mortalitile materne
 ANESTEZIA PENTRU OC
Anestezie regional

Simpl
Aciune rapid
asigur o blocad
profund
Lipsete riscul matern
de toxicitate
Transferul minimal al
preparatelor
medicamentoase la ft
Lipsa riscului depresiei
anestetice la ft
 INDICAIILE PENTRU ANESTEZIA
GENERAL N OC
Distres fetal acut n absena analgeziei
epidurale preexistente

Hipovolemie acut matern

Goagilopatie semnificativ

Anestezie regional inadecvat

Refuzul matern la anestezie regional

 TIPURILE DE INCIZII LA NIVELUL
PERETELUI ABDOMINAL
I. Incizia transversal
Incizie Pfannenstiel
Incizie Pfannenstiel modificat

II. incizia median vertical

se indica in cazuri de extreme,

daca este o pacienta obeza sau
daca exist cicatrice mediane anterioare
ofera simplitate, rapiditate,
dar las cicatrice pasibile de ventratii
postoperatorii si are aspect inestetic.
 TIPURILE DE INCIZII LA NIVELUL
PERETELUI ABDOMINAL

A.Incizie Pfannenstiel
B.Incizie Pfannenstiel
modificat
C. Incizie median
D.Incizie paramedian
INCIZIA LA NIVELUL PERETELUI
ABDOMINAL
INCIZIA LA NIVELUL PERETELUI
ABDOMINAL

Step 7: Bladder flap retracted & transverse

incision made in lower uterine segment
 INCIZIA PERETELUI UTERIN

A. n segmentul Uterine Incisions

inferioe al uterului

C. Incizia clasic

D. Incizia n J

Kerr Incision vs Sellheim Incision vs Classical

 INCIZIA PERETELUI UTERIN
n segmentul inferior
Marginile segmentului inferior
sunt subiri i deaceia
suturarea este mai bun
Este un segment pasiv deoarece
nu se contract, astfel
vindicarae este mai bun.
Este acoperit de peritoneu,
rmne n pelvis de aceia
probabilitatea de formare al
aderenelor este mic.
Probabilitatea de ruptur
uterin n urmtoarea sarcin
este cu mult mai mic
Metoda clasic
Marginile segmentului sunt
groase i deaceia sunt dificulti
n apropierea lor.
Este un segment activ, astfel
contraciile slbesc suturile
Nu este acoperit de peritoneu,
rmne n cavitatea abdomenal
i deaceia sunt mai multe anse
de formare al aderenelor
Probabilitatea de ruptur uterin
n urmtoarea sarcin este de 8
ori mai mare
INCIZIA PUNGII AMNIOTICE
NATEREA PRIN CEZARIAN
NATEREA PRIN CEZARIAN

Step 10: Delivery of infant w/umbilical

cord clamped
NATEREA PRIN CEZARIAN

Step 12: Dissection of the placenta

from the uterine wall
NATEREA PRIN CEZARIAN

Step 14: Uterus is closed in 2 layers

NATEREA PRIN CEZARIAN
 COMPLICAIILE OC

Mortalitatea matern dup OC e de la 5

pn 30% la 1000 nscui vii
Mortalitatea perinatal e de la 5 pn la
10% -datorit:
Cesarianei urgente.
Asfexiei fetale (RDS)
Prematuritii
Infeciei
Hemoragiei intracraniene.
 COMPLICAIILE OC

Complicaii materne:

Imediate: ndeprtate:

Hemoragie Hernia incizional

oc, sepsis Ruptur de uter n

sarcina urmtoare
Riscuri anestetice

Tromboz, complicaiile plgii

Ilius paralitic
 INDICAIILE PENTRU
HISTERECTOMIE
Uter atonic
Patologia de inserie al placentei
Lacerarea excensinv al uterului n caz
de ruptur uterin i afectarea
excensiv al ligamentului lat

Couvalair uterus
 BIBLOGRAFIE
Alexander JW, Aerni S, Plettner JP: Development of a safe and effective one-minute
preoperative skin preparation. Arch Surg 1985 Dec; 120(12): 1357-61[Medline].
Barclay DL: Cesarean hysterectomy. Thirty years' experience. Obstet Gynecol 1970
Jan; 35(1): 120-31[Medline].
Beck AC: Observations on a series of cesarean sections done at the Long Island
College Hospital during the past six years. Am J Obstet Gynecol 1919; 79: 197.
Bonnar J: Venous thromboembolism and pregnancy. Clin Obstet Gynaecol 1981 Aug;
8(2): 455-73[Medline].
Cartwright PS, Pittaway DE, Jones HW 3rd, Entman SS: The use of prophylactic
antibiotics in obstetrics and gynecology. A review. Obstet Gynecol Surv 1984 Sep;
39(9): 537-54[Medline].
Cho MK, Kim YH, Song TB: Predictive factors for vaginal birth after cesarean delivery.
Int J Gynaecol Obstet 2004 Sep; 86(3): 392-3[Medline].
Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF (eds): Williams Obstetrics. 19th ed.
Norwalk, Conn: Appleton & Lange; 1993.
Depp R: Cesarean section. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics. 3rd
ed. New York, NY: Churchill Livingston; 1996.
Duff P: Pathophysiology and management of postcesarean endomyometritis. Obstet
Gynecol 1986 Feb; 67(2): 269-76[Medline].
Duff P, Gibbs RS: Pelvic vein thrombophlebitis: diagnostic dilemma and therapeutic
challenge. Obstet Gynecol Surv 1983 Jun; 38(6): 365-73[Medline].
Eastman NJ: The role of Frontier America in the development of cesarean section.
Am J Obstet Gynecol 1932; 24: 919.