Estevo Xavier

UDIP-HRAS/SES/DF

www.paulomargotto.com.br
Braslia, 29/10/2012
Definies
Veneno:
Qualquer tipo de substncia txica,
slida, lquida ou gasosa, que possa
produzir qualquer tipo de enfermidade
ou leso, ou alterar as funes do
organismo ao entrar em contato com
um ser vivo, por uma reao qumica
com as molculas do organismo.
Definies
ANIMAL PEONHENTO
Possui veneno e um aparelho inoculador (presa
ou ferro) de veneno.
Peonhentos: so exclusivamente de origem animal

ANIMAL VENENOSO
Possui substncia txica na sua
constituio e intoxica quem o ingerir.
Venenoso: pode ser de origem animal, vegetal ou mineral
 Serpentes Brasileiras
Importncia clnica:
Famlia Viperidae
Gnero Bothrops (jararaca)
Gnero Crotalus (cascavel)
Gnero Lachesis (surucucu)
Famlia Elapidae
Gnero Micrurus (coral)
 Peonhenta ou No?
No existe regra mundial para
diferenciao;
Todas as cobras BRASILEIRAS que
possuem fosseta loreal so
peonhentas;
Vamos identificar pela cabea
Cauda
Serpentes Brasileiras
Serpentes
Aparelho inoculador
No peonhentas:
Dentio glifa (ausncia de peonha);
Peonhentas:
Dentio Opstglifa (peonha posterior);
Dentio Proteglifa (peonha anterior
sulcada);
Dentio Solenglifa (peonha anterior
canaliculada);
Serpentes no peonhentas
glifas
Dentes macios sem diferenciao
 glifas
Jibia
Sucuri
 Serpentes Peonhentas
Opstglifas
Par de dentes diferenciados e sulcados;
Regio posterior do maxilar superior;
 Serpentes Peonhentas
Opstglifas
Cobra cip (Philodryas olfersii)
Veneno com atividade local semelhante ao
botrpico; sem efeitos sistmicos;
Acidentes raros. Sem soro especfico.
 Serpentes Peonhentas
Proteglifas
Dentio anterior e superior no retrtil;
Sulcos mais acentuado que as Opstglifas;
Todos da famlia Elapidae
 Proteglifas
 Solenglifas
Peonha anterior, mvel e canaliculada;
Vboras;
 Solenglifas
 Epidemiologia
Cerca de 20000 acidentes anuais
Sexo: masculino
Idade: 15 a 49 anos
Procedncia: zona rural
Local da picada: Membros inferiores
Horrio: Diurno
Gnero: Bothrops
 Epidemiologia
Tipo de acidente:
Botrpico: mais frequente (80 a 90%)
Presente em todo territrio nacional;
Agressividade;
Crotlico (aprox. 8%)
Presente em praticamente todo territrio;
Pouca agressividade (guizo - alerta);
Laqutico (1 a 2% - nmeros duvidosos):
Mata fechada e atlntica;
Pouco contato com humanos;
Micrrico (aprox. 0,4%)
No agressivos;
Dificuldade na mordedura;
rea de cascavel rea de Jararaca
Acidente Botrpico
 Acidente Botrpico
Identificao da Cobra
Toda jararaca tem um V invetido no corpo;
Toda jararaca tem fosseta loreal;
Toda jararaca tem cauda lisa;
 Acidente Botrpico
No consegui identificar a cobra
A cobra no veio
Quadro Clnico:
Sintomas locais:
Dor e edema precoces
Equimoses, flictena, sangramentos
Sndrome compartimental (isquemia por edema)
Abscesso
Necrose
 Sintomas locais
 Acidente Brotpico
Sintomas sistmicos:
Gengivorragia
Hematmese
Choque
Hematria
Insuficincia renal:
Ao direta do veneno nos rins;
Isquemia renal secundria deposio de
microtrombos nos capilares;
Choque
CD:
No sei qual a cobra, o paciente est
estvel, portanto no iniciei o
tratamento
Opto por fazer um torniquete, analgesia
e discutir com o staff amanh de
manh
 Acidente Botrpico
Mecanismo de ao (veneno)
Proteoltico (patognese complexa)
Atividade de proteases, hialuronidases e
fosfolipases
Liberao de mediadores da resposta
inflamatria
Ao das hemorraginas no endotlio
Ao pr-coagulante
 Acidente Botrpico
Mecanismo de ao (veneno)
Coagulante
Converte o fibrinognio em fibrina (no
adianta usar vitamina K);
 Acidente Botrpico
Mecanismo de ao
Hemorrgico
Ao de hemorraginas (provocam leso na
membrana basal dos capilares);
Plaquetopenia (consumo);
Alteraes na coagulao;
Mais comum em vtimas de jararaca jovem;
 Acidente Botrpico
No retarde o tratamento!!!
Na dvida, inicie o soro polivalente
(botrpico/laqutico);
Avaliar necessidade de ATB
Germe mais comum:
Morganella morganii (gram negativo)
Vacinao antitetnica
Ferimento punctrio;
Pior prognstico:
Chegada aps 6h da picada.
 Acidente Botrpico
Exames complementares
Tempo de Coagulao (vis do examinador);
Hemograma;
Ur, creat, eletrlitos, CK, CKMB, DHL;
EAS
 Acidente Botrpico
Tratamento:
Geral
Membro elevado
Analgesia
Hidratao
Especfico
Soro antibotrpico (SAB);
Soro antibotrpico-crotlico (SABC);
Antibotrpico-laqutico (SABL)
Tratar complicaes locais
Sind. Compartimental: Faciotomia;
Drenar abscessos;
Debridar reas necrosadas.
 Acidente Botrpico
Drogas pr-soroterpicas (controverso)
Aprox.15 minutos antes do incio da soroterapia;
Antagonistas H1;
Antagonistas H2 (cimetidina 10mg/kg ou
ranitidina 3mg/kg);
Hidrocortisona 10mg/kg (mx 100mg);
Questes
Se o TC permanece alterado no dia
seguinte a infuso do Soro
Repetir 2 ampolas e reavaliar;
No adianta infundir vitamina K
Diluio do Soro???
Se o paciente apresentar
anafilaxia/choque anafiltico durante a
infuso do soro
Suspender infuso
Tratar a anafilaxia
Retornar o tratamento heterlogo aps.
Questes
Acidente crotlico
 Acidente crotlico
Identificao da cobra
Toda cascavel tem fosseta loreal
Toda cascavel tem um guizo na cauda
Apresenta desenhos de losangos escuros
e cores claras na margem;
 Acidente Crotlico
No identifiquei a cobramas olha a
cara do sujeito:
 Acidente Crotlico
E ele urinou
 Acidente crotlico
Veneno
Miotxico (mioglobina)
Neurotxico
Ao pr-sinptica: inibe a liberao da
acetilcolina bloqueio neuromuscular
Coagulante

Crotoxina Crotamina Convulxina Enzima do tipo trombina

 Acidente Crotlico
Quadro Clnico
Local
Ausncia ou discreta dor local
Sem edema ou equimoses;
Geral
Mal estar, vmitos, sudorese, secura na boca;
Neurolgico
Face miastnica (fcies neurotxica de
Rosenfeld);
Oftalmoplegia
Diplopia
Paralisia velopalatina dificuldade de deglutio
 Acidente Crotlico
Manifestaes sistmicas
Musculares
Mialgia
Rabdomilise: Leso direta da fibra
(mioglobina mioglobinria)
Distrbios da Coagulao
Aumento do TC
Incoagulabilidade sangunea
Insuficincia renal aguda necrose tubular
nas primeiras 48h (ao direta do veneno
ou da mioglobina)
 Acidente Crotlico
Exames Complementares
Hemograma
TC (vis do examinador)
CK, DHL
TGO, TGP
Uria, creat, Eletrlitos
EAS
 Acidente Crotlico
Tratamento
Geral
Hidratao adequada: prevenir IRA
A diurese osmtica pode ser induzida com manitol
Oligria persistente: diurticos de ala (furosemida)
Alcalinizao da urina (NaHCO3 parenteral): evita precipitao
intratubular de mioglobina;
Vacina anti-tetnica;
Especfico
Soro anticrotlico, antibotrpico-crotlico (SABC).
Pr-soroterapia
Prognstico
Bom nos leves e moderados e naqueles atendidos at 6h aps
picada.
Nos graves: depende do grau da IRA.
Acidente Laqutico
 Acidente Laqutico
Identificao da cobra:
Toda Surucucu tem fosseta loreal
Toda Surucucu tem escamas eriadas na
cauda, a qual termina com um anexo
drmico (ponta de osso)
Maior cobra venenosa das amricas (pode
chegar a 3,4m).
Possue losangos escuros, sem margem
clara.
 Acidente Laqutico
Acidentes raros na literatura (pouco
documentados);
Serpente de grande porte: No existe
acidente leve: sempre moderado ou
grave;
Animal tende a docilidade; ataca se
ameaado;
 Acidente Laqutico
Quadro clnico
Dor fortssima e repercusso hemodinmica
(hipotenso) em 20 minutos!!!
Local: Semelhante ao botrpico
Sistmico
Semelhante ao botrpico
Sndrome compartimental no comum;
Trade clssica (sndrome vagal)
Hipotenso (bradicardia)
Vmito
Diarria (dor abdominal);
 Acidente Laqutico
Veneno laqutico (proteoltico, neurotxico, hemorrgico):
Atividade ativadora do plasminognio
Atividade coagulante do tipo trombina-simile
Ao hemorrgica (hemorraginas);
Ao inflamatria (Metaloproteinases);
Ao proteoltica (proteases)
Ao miotxica (fosfolipases)
Ao desfibrinante (gerao de trombina ou ao direta sobre o
fibrinognio);
Ao do tipo cininogenase (hipotensiva)
Ao de peptdeos potenciadores da bradicinina (impedem a
metabolizao da bradicinina e a converso da angiotensina I em II
choque)
Ao neurotxica (bloqueio neuromuscular): face miastnica,
disfagia.
 Acidente Laqutico
Exames complementares
Tempo de Coagulao (vis do
examinador);
Hemograma;
Ur, creat, eletrlitos, CK, CKMB, DHL;
EAS
 Acidente Laqutico
Tratamento
Geral
Hidratao Venosa
Atropina:
agente parassimpaticoltico
bradicardias (FC < 60 bpm) sintomticas
BAVs sintomticos
Pode impedir a parada cardaca (crianas 0,02 mg/kg at 5-5
minutos)
Drogas vasoativas;
Vacina anti-tetnica;
Especfico
Soro antilaqutico (SAL) ou antibotrpico-laqutico (SABL).
10 a 20 ampolas.
Pr-soroterapia
Acidente Laqutico
Acidente Micrrico
 Acidente Micrrico
Identificao da cobra
No possui fosseta loreal
Corpo ornado de anis geralmente amarelo
e preto e vermelho;
Micrurus frontalis e Micrurus corallinus
Difcil diferenciao entre falsae
verdadeira (algumas espcies de coral
verdadeira so desprovidas de anis
vermelhos);
Mesma famlia das Najas e da Taipan;
 Acidente Micrrico
Ditos populares
Vermelho com amarelo perto, fique esperto.
Vermelho com preto ligado, pode ficar
sossegado
Anis completos em volta do corpo:
verdadeira...
 Acidente Micrrico
Coral verdadeira: olho com dimetro
menor ou igual distncia entre o olho
e a abertura bucal, e ausncia da
escama loreal
Acidente Micrrico
 Acidente Micrrico
Falsa coral: olho com dimetro maior
que a distncia entre o olho e a bucal, e
presena da escama loreal.
 Acidente Micrrico
Quadro clnico
Local:
Parestesia
Sistmico
Vmitos
Facies miastnica: ptose palpebral, flacidez
dos msculos da face, oftalmoplegia.
Turvao visual, diplopia, miose/midrase
Dificuldade para deglutio (paralisia do vu
palatino).
Ausncia de mialgias (diferente do crotlico);
 Acidente Micrrico
Acidente GRAVE!!!!!
Complicao comum:
Insuficincia respiratria
Paralisia flcida da musculatura respiratria
compromete a ventilao;
 Acidente Micrrico
Exames laboratoriais
Inespecficos
No h alterao no TC.
 Acidente Micrrico
Veneno: Neurotxico
Ao ps-sinptica
NTXs competem com Ach pelos receptores
colinrgicos da juno neuromuscular:
semelhante ao curare;
Responde a neostigmina (prolonga a vida
mdia do neurotransmissor melhora rpida
da sintomatologia)
M. frontalis
 Acidente Micrrico
Veneno: Neurotxico
Ao pr-sinptica
Atuam na juno neuromuscular, bloqueando a
liberao de Ach pelos impulsos nervosos,
impedindo a deflagrao do potencial de ao
(presente na cascavel sulamericana);
No antagonizado pelas substncias
anticolinestersicas.
M. coralliunus
Recapitulando...
Recapitulando
Recapitulando identificao...
Recapitulando identificao...
Erythrolamprus aesculapii