Sunteți pe pagina 1din 64

SPONDILOARTROPATIILE

SERONEGATIVE
DEFINITIE

Grup de afeciuni inflamatorii cronice


caracterizate prin afectarea primar a
articulaiilor sacroiliace i periferice,
absena FR n serul bolnavilor i
asocierea cu alele HLA-B27.
CRITERIILE DE ADMITERE N GRUPUL
SPONDILARTRITELOR SERONEGATIVE

Absena FR;
Absena nodulilor subcutanai;

Prezena HLA-B27;

Agregare familial;

Debutul mai frecvent la aduli tineri, n special brbai;

Prezena leziunilor de sacroileit i spondilit;

Artrite periferice de obicei asimetrice;

Prezena entezopatiilor periferice i axiale;

Manifestri extraarticulare frecvente;

Semne radiologice de afectare sacroiliac sau a

coloanei vertebrale.
ACTUAL SUNT INCLUSE N CADRUL
SPONDILARTRITELOR SERONEGATIVE
URMTOARELE ENTITI:
Spondilita anchilozant;
Artritele reactive;
Artrita i spondilita psoriazic;
Sindromul Reiter;
Artrita i spondilita enteropatic;
Spondilartropatiile juvenile;
Spondilartropatiile nedifereniate.
CRITERII DE DIAGNOSTIC A ARTRITELOR
INFLAMATORII SERONEGATIVE
1961- Criteriile de la Roma- se refereau doar la spondilita
ankilozant;
1966 Criteriile de la New York;
1981 Criteriile ARA pentru sindromul Reiter;
1984 Criteriile de la New York modificate;
1992 Criteriile ESSG ( European Spondyloarthropathy Study
Group);
1993 - Criteriile AMOR pentru diagnosticul spondiloartropatiilor.
CRITERIILE ESSG (1992)
Durere inflamatorie la nivelul coloanei

sau

Sinovit asimetric predominant la membrele inferioare

PLUS una sau mai multe dintre urmatoarele:

Durere fesiera alternanta;

Sacroileita;

Entezopatie;

Antecedente familiale de spondiloartropatie;

Psoriazis;

Boala inflamatorie intestinala;

Uveita, cervicita sau diaree aparute cu cel mult o luna iiinaitea artritei.
Criteriile Amor pentru diagnosticul artritelor inflamatorii seronegative (1993)

Simptome clinice sau istoric de:


1. Durere dorsala sau lombara nocturna sau redoare matinala an coloanei dorsolombare; 1p

2. Oligoartrita asimetrica; 1p

3. Durere fesiera; 2p

4. Degete in cirnat; 2p

5. Talalgii sau alte dureri entezopatice; 2p

6. Irita; 2p

7. Uretrita negonococica sau cervicita cu cel mult o luna innainte de debutul artritei; 2p

8. Diaree acuta aparuta cu cel mult o luna aparuta innaintea debutului artritei; 1p

9. Psoriazis, balanita sau boala inflamatorie intestinala(Colita Ulceroasa sau Boala Crohn). 1p
CRITERIILE AMOR PENTRU DIAGNOSTICUL ARTRITELOR INFLAMATORII SERONEGATIVE (1993)

Semen radiologice :
10. Sacroileita bilaterala gradul II sau unilaterala gradul III; 2p
Teren genetic:
11. Prezenta HLA B27 sau istoric familial de spondilita ancholozanta, artrita reactiva, uveita, psoriasis
sau BII; 2p
Raspuns la tratament:
12. Ameliorarea durerii la 48 de ore dupa administrarea AINS si/sau reaparitia durerilor in 48 de ore
dupa oprirea AINS; 2p

Se stabileste diagnosticul de spondilartopatie daca punctajul adunat este > = cu 6.


ARTRITA PSORIAZICA

Psoriazisul (hiperkeratoza = proliferare celular in exces a epidermului i a sinovialei) este o afeciune


cutanat cronic, cu o frecven de 1-2 % in populaia general; 20-25% dintre bolnavi fac artrit
psoriazic.
AP - Atropatie inflamatorie cronic nsoit de modificri clinice, ce includ artralgii, hiperemie,
tumefiere, deseori cu redoare matinal prelungita i manifestari radiologice caracteristice, ce apar la
bolnavii cu psoriazis cutanat sau pot fi premergatoare psoriazisului.
Apare la 7-35% din pacientii cu psoriazis cutanat;
Afecteaza ambele sexe in mod egal, cu usoara predominanta la barbati;
Virsta predominanta 35-45ani;
ETIOLOGIE:

Necunoscut
Factori infecioi virali sau bacterieni

Factori traumatici

Dezechilibre imunologice

Predispoziia genetic:

Agregare familial pt psoriazis(1/3

HLA-B27 n peste 50% din cazurile cu afectare

axial
HLA-B39, HLA-B3 i HLA-DR7 pt interesarea

articulaiilor periferice
PATOGENIE

AP ESTE O PATOLOGIE T-LIMFOCITAR-DEPENDENTA.


SE FORMEAZA CENTRU GERMINATIV(ASEMENATOR CU CEL LOCALIZAT LA NIVELUL PIELII) FORMAT
DIN LIMFOCITE T CD4, SI LIMFOCITE B CD20, POSIBIL LIMFOCITELE-T CD8.
OSTEOLIZA SI OSTEOGENEZA IMPERFECTA (FACTORI PROINFLAMATORI-TNF-ALFA, IL, ACTIVATORI AI
OSTEOCLASTILOR);
ANGIONECROZA;
PROLIFERAREA SINOVIEI (FORMAREA PANUSULUI);
TIPURI DE ARTRITA PRORIAZICA

OLIGOSRTRITA ASIMETRICA(ARTIC;
ARTRITA INTERFALANGIANA DISTALA
POLIARTRITA SIMETRICA SAU ASIMETRICA
AFECTAREA AXIALA (SACROILEITA)
ARTRITA MUTILANTA
ARTRITA PSORIAZICA JUVENILA
OLIGOARTRITA ASIMETRICA

CEA MAI FREGVENTA


FORMA(50% DIN PACIENTI);
AFECTAREA ASIMETRICA A
ARTICULATIILOR
INTEFALANFGIENE DISTALE SI
PROXIMALE ALE MIINILOR SI
PLANTELOR SIA ARTICULATIILOR
MCF;
TENSINOVITA FLEXORILOR-DEGET
IN CIRNAT;
ARTRITA INTEFALANGIANA DISTALA
-Forma rara(8-16%
din pacienti);
Se asociaza de regula
cu afectarea
psoriazica a unghiei;
POLIARTRITA SIMETRICA SAU ASIMETRICA

IN 25-40% CAZURI DE AP ESTE SIMETRICA


MIMEAZA ASPECTUL AR, DAR SE DEOSEBESTE
DE EA PRIN PREZENTA SACROILEITEI;
AFECTEAZA ARTICULATIILE RCC, IFP SI D
EVOLUTIV ARE TENDINTA SPRE ANCHILOZA SI
DEFORMARE, DAR MAI PUTIN EXPRIMAT DECIT
IN PAR SP.
AFECTAREA AXIALA

AFECTAREA IN PROCESS A COLOANEI VERTEBRALE SI/SAU A


ARTICULATIILOR SACROILIACE;
MAI FREGVENT ESTE AFECTATA ARTICULATIA SACROILIACA
TABLOU CLINIC ASEMENATOR CU B.BEHTEREV, DAR ASOCIERE A
PSORIAZISULUI CUTANAT SEVER;
IMPLICAREA ARTICULATIEI ATLANTOAXIALE (EROZIUNI, SUBLUXATIE);
RADIOLOGIC SINDESMOFITE NONMARGINALE ASIMETRICE, OSIFICARE
PARAVERTEBRALA, CALCIFICAREA DISCULUI.
ARTRITA MUTILANTA
LEZIUNI OSTEOLITICE ALE FALANGELOR ARTICULATIILOR METACARPIENE.
DE OBICEI- DEGETELE MIINILOR DEGETE TELESCOPATE
ARTRITA PSORIAZICA JUVENILA
PREVALENTA LA FETITE DE 10 ANI
IN 50% CAZURI MONOARTICULARA
IN 35-40% CAZURI AFECTAREA ARTICULATIILOR INTERFALAGIENE DISTALE
63-71% CAZURI AFECTAREA UNGHIILOR PITTING (EROZIUNE PUNCTIFORMA)- SEMN
PATOGNOMONIC
28% CAZURI ASOCIATA CU HLA-B27, IAR PREZENTA HLA-B8 BOALA SEVERA, HLA-B17 FORMA
USOARA

Mai mult de 3 puncta, inclusiv, + afectiune inflamatorie acuta(art, cv, enteze)


EXPLORRI PARACLINICE

Anemie normocrom
Teste inflamatorii pozitive
HLA-B27 n 50% din cazuri
Examenul radiologic: tumefacia prilor moi, eroziuni, geode, demineralizri, subluxaii i anchiloze
articulare
Caracteristic:
Eroziuni la nivelul articulaiilor IFD
Leziuni osteolitice ale ultimei falange i rezorbii osoase ale epifizelor falangiene cu aspect
de toc n climar sau degete telesco-pate
Osteofitoz peridiafizar sau juxtaarticular
Sacroileita = unilateral a articulaiilor sacroiliace
Sindesmofite mari, unilaterale, asimetrice
Sindesmofitele cervicale prezente din primele stadii
Tomografia computerizat i scintigrafia osoas: afectarea precoce a articulaiilor sacroiliace
TRATAMENT
Ains
Aspirina 2-3 g/zi cu protecie gastric
Indometacin-25mg de 3-4 ori/zi-oral,

Fenilbutazon n caz de pelvispondilit psoriazic 200mg de 3 ori/zi-3 saptamini, (doza de atac)

, apoi cite 100-200 md/zi.

Corticoterapia

n formele active care nu rspund la AINS

PDN 10 mg/zi(10-20) cu reducerea treptata a dozei(cite 1 mg la 1-3 saptamini, sau chiar luni).

Intraarticular cu preparate cu aciune lung (volon, kenalog, kenacort) n formele trenante limitate la una sau cel

mult dou articulaii


Terapie de fond cu viz modificatoare de boal
Sulfasalazina 2-3g/zi- control acceptabil al formelor spondilartropatice i articulare dar ineficece sub aspect

dermetologic
Methotrexat 7.5-15 mg/sptmn n 3 prize la 12 ore interval-ind. n formele cu potenial distructiv, actual n

fruntea opiunilor terapeutice


Azathioprina

Ciclosporina 3-5mg/kg controlul formelor poliarticulare, efect favorabil

Asupra afectrii cutanate


Asocieri ciclosporin-methotrexat-forme severe de AP

Antimalaricele- efect favorabil articular dar pot exacerba lez. Cutanate

Leflunomid(arava) nc. 1oomg/zi-3 zile, ntreinere 20mg/zi-rsp.Favorabil


Terapii Biologice

Inflixiamb- 3mg/kg in saptamina 0,2,6,8cu posibilitatea maririi dozei pina la 10mg/kg.


Asocierea cu MTX- prelungeste durata remisiunii.
Adalimumab-40mg s/c la 2 saptamini;
Etanercept-25mg s/c de 2 ori pe saptamina;
TRATAMENT
Controlul leziunilor cutanate
Intervenie patogenic comun asupra mecanismelor lezionale articulare i
cutanate dar i prin abordare dermatologic particular
Retinoizii- derivai de sintez ai vit. A, adm po/gel
Puva-terapia psoriazisului cu efecte benefice cutanate i articulare:
metoxipsoralen + radiaii UV tip A
Prevenia distruciei articulare i a handicapului
Kinetoterapia n perioadele de acalmie ale bolii.
Tratamentul ortopedico-chirurgical
Pt monoartrite trenante care nu rspund la tratamentul medicamentos
Sinovectomii
Intervenii corectoare
Implantarea de proteze articulare
SPONDILITA
ANCHILOZANT (SA)
SAU
BOALA BECHTEREV
SPONDILITA ANCHILOZANT (SA)
SAU
BOALA BECHTEREV

Maladie inflamatorie de cauz necunoscut, care afecteaz n primul rnd


scheletul axial; articulaiile periferice precum si structurile extraarticulare pot fi
de asemenea afectate.

Epidemiologie:
Mai frecvent la brbai tineri ntre 15-30 ani

Raport b/f = 2.5/1

Inciden 1/1000 locuitori

> 90% aparin clasei HLA-B27 (predispoziia genetic)


Etiologie:

Intervenia klebsiellei, plasmidiilor sau


bacililor enterici gram negativi
Rolul favorizant al suprasolicitrilor fizice,

efortului prelungit sau microtraumatismelor


repetate
Asocieri cu colita ulceroas, boala whipple,

boala crohn, sindromul behet, psoriazis sau


sarcoidoz
PATOGENIE
Patogenia SA este incomplet cunoscut. Un numr de trsturi ale bolii incluznd nivelul seric
crescut de IgA i reactanii fazei acute, histologia inflamatorie i asocierea strns cu HLA B27
implic mecanismele mediate imun. Nu a fost identificat nici un eveniment specific sau agent
exogen care s declaneze boala dei unele trsturi comune cu artrita reactiv i boala
inflamatorie intestinal sugereaz c ar putea fi implicate bacteriile enterice.
Titruri serice crescute de anticorpi fa de anumite bacterii enterice, n special klebsiella
pneumoniae sunt ntlnite frecvent la pacienii cu SA. Mai mult, au fost evideniate interrelaii
antigenice ntre HLA B27 i anumite bacterii enterice, dar nu se cunoate nc dac aceti factori
sunt implicai n patogenia SA.
Faptul c HLA B27 joac un rol direct, este dovedit prin aceea c oarecii transgenici pentru
B27 dezvolt spontan spondilit mpreun cu colit, artrit periferic i alte leziuni caracteristice
ale spondilartopatiilor.
COLOANA VERTEBRALA
Patologie
Leziunea iniial const din prezena esutului de
granulaie la jonciunea dintre inelul fibros al discului
cartilaginos si marginea corpului vertebral.
Fibrele periferice ale inelului fibros sunt erodate si n
final nlocuite cu esut osos formnd sindesmofitul, care
se dezvolt apoi prin osificare encondral continu,
unind n final corpii vertebrali adiaceni.
Clinic
Progresia ascendent a acestui proces d aspectul de
coloan de bambus" observat radiografie Pierderea mobilitii coloanei cu limitarea
Alte leziuni ale coloanei vertebrale includ osteoporoza flexiei anterioare, laterale i a extensiei coloanei
difuz, erodarea corpilor vertebrali la marginea discului, lombare i limitarea expansiunii cutiei toracice.
vertebre ptrate" si inflamaia si distrucia graniei Scderea mobilitii nu este proporional cu
ntre disc si corpul vertebral. Artrita inflamatorie a gradul anchilozei osoase, putnd fi datorat i
articulaiilor interapofizare este frecvent, cu erodarea spasmului muscular secundar durerii i
cartilajului de ctre panus, procesul fiind adesea urmat
inflamaiei.
de anchiloza osos.
SACROILEITA Corespondentul radiologic= eroziunile
corticale cu condensare subcondral i
pseudolrgirea spaiului articular, iar ulterior
Este una din manifestrile precoce.
osificarea (anchiloz articular)
Leziunea iniial const din esut de
granulaie sub-condral coninnd
limfocite, plasmocite, mastocite,
macrofage si condrocite.
Marginile sclerotice ale articulaiilor
erodate neregulat sunt nlocuite gradat de
regenerarea fibrocartilajului si apoi de
osificare.
n final articulaia poate fi n totalitate
obliterat.
PATOLOGIE

Artrita periferic: panus ce erodeaz i distruge cartilajul normal dup


care se produce osificarea i anchiloza articular. Nu apar viloziti
sinoviale ca n PR.
Entezita: inflamaia inseriilor osoase ale tendoanelor i ligamentelor,

iniial eroziv, distructiv cu osificare cicatriceal ulterioar


Manifestri extraarticulare:

Oculare (uveit anterioar acut, leziuni cicatriceale ale irisului)

Cardiace (iao)

Intestinale (leziuni inflamatorii ale mucoasei colonului i valvei

ileocecale)
TABLOU CLINIC
Debutul maladiei poate fi:
Central:
Dureri persistente n regiunea fesier supero-intern sau lombar, unilaterale,

bilaterale, sau alternativ n bascul cu iradiere sciatic nalt ;


Redoare matinal care cedeaz n timpul activitii fizice;

Rareori debut dorsal sau cervical, cu dureri intermitente cu exacerbri

nocturne;
Manifestri generale: greuri, inapeten, astenie fizic, subfebriliti.

Periferic (20%)

Oligoartrit subacut sau cronic, asimetric predilect la nivelul membrelor

inferioare;
Entezopatii (tendinit achilian, fasciita plantar cu talalgii) .

Mixt (25%)

Cu manifestri extraarticulare: cel mai frecvent uveit anterioar acut.


TABLOU CLINIC
Perioada de stare:
Evoluia = progresiv ascendent cu anchiloz vertebral n stadii finale
Stadiul sacro-iliac
Dureri n regiunea fesier supero-intern cu iradiere sciatic nalt

Durerea provocat la examinarea articulaiilor sacro-iliace

Stadiul lombar
Dureri lombare sau lombosacrate cu limitarea progresiv a mobilitii

tergerea lordozei lombare fiziologice

Diminuarea micrilor de flexie anterioar i lateral la acest nivel

Contractur muscular de aceeai parte (semnul corzii de arc forestier)

Testul schober < 5 cm

Distana degete-sol la flexia anterioar a coloanei vertebrale

Stadiul dorsal
Dureri dorsale sau toracice inferioare

Cifoza/ rectitudine dorsal

Disfuncie ventilatorie de tip restrictiv

Msurarea circumferinei toracelui pe linia mamelonar n I i E

Stadiul cervical
Dureri persistente, redoare i uneori contractur muscular

mobilitii cervicale (indici occiput-perete, menton-stern, ureche-umr)


TABLOU CLINIC
Artrite periferice: 50%, trenante, mai puin
distructive ca n PR, dar cu tendin
pronunat de evoluie spre anchiloz osoas
Membrul inferior

Simfiza pubian la femei cu dureri intense

Mai rar membrul superior.

Talalgii frecvente: localizare inferioar sau

posterioar
Alte entezite: dureri intense cu limitarea

micrilor membrului inferior


Stadiul avansat:
Pierderea mobilitii ntregii coloane
postur caracteristic (de schior)
TESTUL SCHOBER
METOD DE APRECIERE A FLEXIEI COLOANEI LOMBARE.
PACIENTUL ST N PICIOARE CU CLCIELE APROPIATE I SE MARCHEAZ DOU PUNCTE PE COLOAN LA 5 CM
DEDESUBTUL I LA 10 CM DEASUPRA JONCIUNII LOMBOSACRATE (IDENTIFICAT PRIN TRASAREA UNEI LINII
ORIZONTALE NTRE SPINELE ILIACE POSTEROSUPERIOARE). PACIENTUL EXECUT APOI O FLEXIE MAXIMAL I SE
MSOAR DISTANA DINTRE CELE DOU PUNCTE. DISTANA DINTRE CELE DOU PUNCTE CRETE CU 5 CM SAU MAI
MULT N CAZUL UNEI MOBILITI NORMALE A COLOANEI I CU MAI PUIN DE 4 CM N CAZUL UNEI MOBILITI
LOMBARE SCZUTE.
EXPANSIUNEA TORACIC SE MSOAR CA DIFERENA NTRE UN INSPIR MAXIMAL I UN EXPIR MAXIMAL FORAT N
SPAIUL PATRU INTERCOSTAL LA BRBAI SAU DEDESUBTUL SNILOR LA FEMEI. EXPANSIUNEA TORACIC NORMAL
ESTE DE 5 CM SAU MAI MULT.
Manifestrile extraarticulare

Mai frecvent ntlnite n stadiile avansate ale bolii.


Afectarea ocular:
Uveita anterioar (40%) si unilateral cu dureri, fotofobie, lcrimare;
Irita, uneori recidivant;
Afectarea cardiaca:
Insuficien aortic secundar procesului inflamator care intereseaz sigmoidele aortice.
Se produce o ngroare a cuspelor valvei aortice i a aortei n apropierea sinusului Valsalva, cu
esut cicatricial adventiceal dens i proliferare fibroas intimal. esutul cicatriceal se poate
extinde n septul ventricular producnd bloc atrioventicular.
Afectarea pulmonar: rar, n formele severe de SA
Fibroz interstiial apical uni/bilateral;
Chiste pulmonare suprainfectate cu bacterii sau fungi (aspergillus).

Afectarea colonului:
Leziuni inflamatorii microscopice ale colonului i valvei ileocecale au fost identificate la 25-
50% din pacienii cu SA, chiar i la cei care nu prezentau manifestri clinice evidente de boal
inflamatorie intestinal.
Nefropatia cu IgA a fost raportat cu frecven crescut.
EXPLORRI PARACLINICE
Examenul radiologic
Sacroileita bilateral
La debut tergerea conturului osos cu pseudo-lrgirea spaiului articular
Ulterior aspect neregulat datorit eroziunilor osoase margine de timbru potal (semnul de
sze
Osteoscleroz periarticular cu creterea opacitii osoase la nivel sacroiliac
Anchiloza osoas cu dispariia interliniei articulare sacroiliace
Radiografia coloanei vertebrale (fa i profil)
Osificri subligamentare anterioare i laterale
Sindesmofite, mai precoce la nivel T12-L1 (semnul venz)
Coloan n trestie de bambus
Semnul romanus: eroziunea juxtadiscal a unghiului vertebral anterior vizibil pe radiografia de
profil
Dispariia concavitii conturului vertebral anterior vertebre ptrate
Osteoporoza corpilor vertebrali
Tardiv spondilodiscit cu angulaii importante ale coloanei
Tasri ale corpilor vertebrali cu osificri discale anterioare (bloc vertebral)
EXPLORRI PARACLINICE
Examenul radiologic
Radiografia articulaiilor periferice:

Normal sau
Pensri ale interliniei articulare
Eroziuni
Demineralizri osoase
Anchiloze la nivelul articulaiei coxofemurale sau simfizei pubiene
Entezita: leziuni erozive, osteofitice sau osteocondensate
Scintigrafie osoas

Tomografie computerizat

Rezonan magnetic nuclear

Explorri biologice
Antigenul HLA-B27 (90-95%)

Anemie moderat, normocrom, normocitar

VSH crete n puseele evolutive

IgA crescut (asociat uneori cu gn cu depozite de IgA )

FR, AAN abseni

Fosfataza alcalin crescut (50% dintre formele avansate)


TRATAMENT
Tratament
Nu exist un tratament curativ

Activitatea fizic este permis n formele uoare

Repaus prelungit 12-18 ore pe pat tare n formele severe, n puseu

Diet hipercaloric

Tratament

A. Terapia convenional

I. Medical - AINS

- Droguri antireumatice modificatoare de boal

II. Fizical - recuperatorie

III. Chirurgical

B. Terapii biologice
TRATAMENTUL
Tratament medicamentos
AINS
Cele COX2 eficienta similara celor neselective cu avantajul efectelor adverse digestive reduse; atentie rscul trombotc
Test terapeutic, se merge la doze maxime
Alte AINS: diclofenac, piroxicam, meloxicam, ketoprofen, celecoxib
DMARDS
Sulfasalazina 2-3 g/zi i mesalazina 800mg/zi
Srurile de aur
Antimalaricele rspuns terapeutic nesatisfctor
Azathioprina rspuns terapeutic modest
Methotrexat la pacienii cu SA refractar la AINS
Corticosteroizii
Valoare terapeutic n controlul simptomatologiei SA rezistente la AINS
Administrare po/puls terapie/injectabil intraarticular
Bifosfonaii
Inhibitori poteni ai resorbiei osoase osteoclastice utili n terapia
Osteoporozei i dterminrilor metastatice osoase pamidronat,
Alendronat, risedronat
TERAPIA BIOLOGIC anticorpi monoclonali
Infliximab 5mg/kg pev la 0, 2, 6s i repetat la 6s
Etanercept
TRATAMENTUL
Tratament ortopedic chirurgical
Pt tendin la deformri ale coloanei vertebrale sau anchiloze invalidante
Corsete gipsate pentru cifozele dorsale
Proteze coxofemurale
Subluxaii atlantoaxiale i atlantooccipitale
Fracturi i dislocri vertebrale
stenoze spinale
Tratament balneofizical
n fazele de acalmie pt pstrarea mobilitii articulare
Kinetoterapie, hidroterapie (not)
n perioadele de stabilitate a bolii pot fi recomandate i curele heliomarine sau curele termale n staiunile cu
profil reumatologic
TRATAMENT
Evoluie
n pusee separate de perioade de acalmie cu afectarea n totalitate a coloanei vertebrale dup 10-20 de ani

Complicaii
Vertebrale:

Fractura de corp vertebral chiar la traumatisme minime, determinnd tetraplegie sau mai rar paraplegie

Sindromul de coad de cal

Pulmonare:

Fibroza apical unilateral sau bilateral

Suprainfecii cu aspergillus

Disfuncie ventilatorie restrictiv cu insuficien respiratorie

Cardiace:

Iao

BAV grad III

Amiloidoz cardiac

Oculare:

Uveit anterioar acut

Irit

Renale:

Nefropatia glomerular cu iga

Amiloidoza renal

Prognostic
Mai sever dac debutul este precoce n timpul adolescenei

Evoluia este mai agresiv la sexul brbtesc


Artrita Reactiv
ARTRITA REACTIVA

O patologie articular inflamatorie nesupurativ, cu un component autoimun


minimal, ce se instaleaz in urma infectiilor intestinale sau urogenitale,
preponderent la persoane cu predispoziie genetic.
Sdr uretro-conjunctivo-sinovial=artrit reactiv+uretrit/cervicit+ conjunctivit
Sindromul Reiter- triada clasic:
1. Uretrit;
2. Conjunctivit;
3. Artrit.
Clasificare
1. Urogenital; Dupa debutul bolii:
2. Enterocolitic. 1. Acuta <6 luni;
2. Trenanta 6-12 luni;
3. Cronica 12 luni.
Artrita reactiva(ARe)
Inciden
Aproape exclusiv tinerii de 18-40 ani, B/F= 5/1
HLA-B27 prezent n 80%
Etiopatogenie
Forma postdizenteric
Dup episoade diareice acute

Germeni: Sh Flexneri sau Dysenteriae, mai rar Salmonella,

Yersinia, Campylobacter, Clostridium


Frecvena egal pe sexe

Forma dup infecii venerice

Mai frecvent la brbaii tineri

Determinat de Chlamydia Trachomatis / Psittaci

Rar dup infecii cu Ureaplasma Urealyticum (rolul micoplasmelor

incert).
Mecanismul patogenic:
Incomplet elucidat

1. Sensibilizarea celulelor competente cu endo- si exotoxinele bacteriene specifice;


2. Lansarea cascade inflamatorii la nivelul cartilajului articular:
3. Activarea enzimelor litice articulare si osteoclastelor in articulatia afectata prin
inflamatie aseptica.

Similitudinea antigenic ntre antigenul HLA-B27 i GP din peretele bacterian


Anticorpi anti-chlamydia la 50% din formele dup infecii venerice
Anticorpi anti-yersinia circulani i secretori
Artrita reactiva(ARe)
Tablou clinic
Episod infecios digestiv sau genital
Interval de laten 1-4 S

Triada artrit-uretrit-conjunctivit +/- leziuni cutaneo-mucoase i cardiace

Semne generale la debut: febr, astenie fizic, scdere ponderal.

Artrita:

De obicei mono sau oligoarticular, asimetric, trenant (1-4 S)

Tumefacie important i dureri intense

Localizat mai frecvent la articulaiile mari ale membrelor inferioare

Uneori epanament voluminos (genunchi)

Frecvent tendinite i fasciite (entezopatii)-cu manifestari inflamatorii

In cazul formelor cronice pot fi antrenate in proces art. Mici ale miinilor si

plantelor-oligoartrita asimetrica-deget in cirnat.


Rar afectare axial sacroiliac i interapofizar: lombalgii usoare in 50%

cazuri, in forma active a bolii, cu limitarea usoara a flexiei lombare;


In formele severe-se aseamana cu b.Behterev
Afectarea ocular:
Conjunctivita care se vindec rapid poate precede sau acompania debulul Bolii;
Uveite, episclerite, cheratite, si ulceratii corneene.
Leziunile urogenitale:
Uretrit la brbai, de obicei de la debut, nespecific, se vindec uor
Cervicit/salpingit la femei, mai greu diagnosticate deoarece acuzele subiective sunt
minime
Semne de infectie enterocolitica:
Crize diareica si colica abdominala persistenta sau alternanta;
Colita ulceroasa nespecifica si Boala Crohn se poate asocial fregvent cu Are
Afectarea renala:
Afectare renala nesemnificativa: microhematurie, proteinuria nesemnificativa.
In forme grave: glomerulopatii cu depozite de Ig A;
Amiloidoza renala in 9 cazuri;
Alte manifestri clinice:
Ulceraii bucale, leziuni cutanate: keratodermia blenoragic-rash cutanatpapulo-scuamos
pe talpi si palme mai fregvent;
Unghii opace, friabile, galbui;
Ulcerele bucale-marunte, superficiale, indolore, pe limba si palatal dur;
Manifestri cardiace (IAo, BAV, aortita si regurgitatie aortica, miocardita, tromboflebita
recidivanta)
1. Papule si placi hiperkeratozice
cu pustule (asemanatoare
psoriazisului pustulos);

2. Placi eritemato-descuamative;
leziuni eroziv-exudative pe un
fond erite matos asociate cu cruste;

3. Eritrodermie.
Explorri paraclinice
Creterea VSH, fibrinogen, 2-
globuline, leucocitoz, prot C
reactiv prezent
Ex lichidului articular: aspect

inflamator nespecific
HLA-B27 n 80%

FR negativ.

AGU;

Punctia articulara in caz de sinovita


DETERMINAREA AGENTULUI ETIOLOGIC AL BOLII

IZOLAREA AGENTULUI PATHOGEN:


MICROBIOLOGIE CLASICA(FROTIU URETRAL, COL UTERIN SAU IZOLARE DIN MASELE FECALEPE
CULTURE BIOLOGICE);
IMUNOLOGICE (DETERMINAREA TITRULUI ANTICORPILOR SPECIFICI IN SERUL PACIENTILOR);
MOLECULAR BIOLOGICE (PCR).
Rx articular

Normal n stadii iniiale, necesitnd scintigrafie


osoas sau CT
n formele cronice, recidivante: osteoporoz,

ngustri ale interliniei articulare, eroziuni osoase,


hiperostoze, spiculi osoi
Sacroileit unilateral cu sindesmofite de dimensiuni

mai mari i asimetrice


Diagnostic pozitiv

Se bazeaz pe criteriile generale al spondilartritelor seronegative cu


excluderea semnelor Spondilartritei Anchilozante i a Artritei
Psoriazice

Clinic: subiect tnr, cu infecie digestiv / genital urmat de artrit,


conjunctivit, uretrit i/sau cervicitei i hla-b27 pozitiv
DAREA- scorul de activitate a ARe
1. Numrul articulaiilor tumefiate;
2. Numrul articulaiilor dureroase;
3. Aprecierea gradului durerii de ctre pacient;
4. Aprecierea strii globale de pacient;
5. Valoarea proteinei c-reactive mg/dl
Tratamentul medicamentos al ARe
Antibioticele sunt folosite pentru tratarea infeciei de baz, tratamentul specific pentru ARe fiind de
fond (DMARD).
Tratamentul antibacterian este util cnd infecia este documentat. Tratamentul se administreaz
simultan la partenerii cuplului.
Se pot utiliza urmtoarele grupe de preparate:
1. Grupul tetraciclinei: Doxiciclina - 200 mg/zi 10-14 zile

2. Grupul macrolidelor: Claritromicin - 1 g/zi 10-14 zile; Azitromicin - 500 mg prima zi, apoi
250 mg/zi 6 zile; Roxitromicin - 300 mg/zi 10-14 zile

3. Grupul Chinolonelor (a fi administrate pentru o perioad de 10-14 zile): Ciprofloxacina 1 g/zi;


Ofloxacina 400 mg/zi; Lomefloxacina 400 mg/zi; Perfloxacina 800 mg/zi

Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid+chinolon sau


tetraciclin+chinolon. Durata optim a terapiei antibacteriene este de 10-14 zile, prelungirea acesteia
nu aduce beneficii terapeutice.
AINS
Pentru combaterea artralgiilor i semnelor de artrit.
Se prefer terapii discontinue, de scurt durat, pe parcursul episoadelor algice, individualiznd
alegerea ains in funcie de toleran, rspuns terapeutic i de riscul reaciilor adverse.
Obligatoriu: diclofenac (75-150 mg/24 ore n 2 prize) sau
Meloxicam (7,5-15 mg/24 ore n 2 prize) sau
Nimesulida (100-200 mg/24 ore n 2 prize) sau
Indometacina (25-100 mg/24 ore n 3 prize).
Prezint o alternativ important n cazul aplicaiilor locale prin forma de unguent n asociere cu
dimetilsulfoxid (50% de sol. Pe ap distilat izolat sau n combinaie cu analgin (0,5g),
heparin (5000 UA), sol. Diclofenac (3,0 ml) zilnic), 5-7 proceduri la o cur, dar i solitar a AINS
n form de unguent, crem sau gel.
Preparatele ains vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni n scop de gastroprotecie.
Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate GCS

Glucocorticosteroizii sistemici se administreaz n special la pacienii ce nu rspund la tratament


cu preparate AINS sau care prezint reacii adverse ctre AINS, n prezena semnelor obiective de
inflamaie sau n prezena dovezilor atingerilor sistemice.
Durata tratamentului nu va depei 10-14 zile.
Pot fi folosite:
1. Prednosolon 5-15 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, atingerilor
sistemice i rspuns la tratament;
2. Metilprednisolon 4-8 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, atingerilor
sistemice i rspuns la tratament
Glucocorticosteroizi intraarticular (metilprednisolon, betametazon).
Tratamentul medicamentos al ARe de fond (remisiv
DMARD)
La pacienii cu formele cronice sau persistente de ARe n pofida folosirii medicaiei susnumite, pot fi
folosite medicamente de linia a doua, aa-numitor DMARD.
Sulfasalazina s-a dovedit eficient n afectrile articulare periferice, unde produce o ameliorare
relativ durabil, ns manifestrile axiale nu sunt influenate.
Doza util terapeutic este de 2 g/24 ore, cu cretere treptat de la o doz iniial de 500 mg/zi, testnd
tolerana i eficiena. n cazurile non-responsive se poate prescrie o doz maximal de 3 g/24 ore pn
la atingerea efectului, urmat de scdere lent-progresiv, cu stabilirea unei doze de ntreinere care s
controleze durabil boala.
Lipsa eficienei constatat dup 4 luni de tratament, oblig la stoparea administrrii.
Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/sptmn, oral sau intramuscular n asociere urmat de administrarea -
acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic n afara zilelor de administrare de MTX).
Este indicat la ineficiena sulfasalazinei, n afectrile axiale, n cazul atingerilor sistemice, la o
progresie rapid a bolii (chisturi, eroziuni articulare)
TRATAMENTUL BIOLOGIC
AINS si GCS rezultate bune in timp, astfel
Numarul pacientilor cu forme cornice este mic,

Nu sunt studii clinice randomizate care ar demonstra efucacitatea agentilor biologici


Totusi au fost demonstrate eficacitatea (56%) :
Blocanti tnf-alfa:
1. Infliximab,
2. Adalimumab,
3. Etanercept
Evoluie i prognostic
Evoluie favorabil cu remisiuni la 2-6 S de la debut
Recidive frecvente n urma unui nou contact cu

agentul declanator.
15-30% din pacieni au evoluie cronic nefavorabil

cu uveit anterioar i apariia n timp a spondilitei


anchilozante
Complicaiile ARe

1. Cardita, miocardita;
2. Aortita cu insuficiena valvei aortice;
3. Glomerulopatiile;
4. Amiloidoza renal;
5. Sinovite reactive recurente;
6. Uveit cronic;
7. Anchiloze articulare.