Sunteți pe pagina 1din 53

TULBURRILE DE

CONDUCERE
BLOCURILE
ATRIOVENTRICULARE
Structurile cardiace de conducere a impulsului electric:

Nodul sinoatrial (NSA)- pacemaker-ul dominant cardiac, ritmul generat -


60-100 bpm.

Cile internodale- conduc impulsurile electrice ntre NSA i NAV.

Nodul atrioventricular (NAV)- ritmul generat -40-60 bpm.

Fasciculul His- transmite impulsurile electrice ctre ramurile sale dreapt i


stng

Sistemul Purkinje- localizat la nivelul terminal al ramurilor fasciculului


His; ritmul generat -20-40 bpm.
Transmiterea impulsului din atrii se face prin
fasciculele: Bachmann (anterior),
Wenkenbach (mijlociu) i Thorel (posterior)
! Blocurile fasciculare
BLOCURILE
ATRIOVENTRICULARE
Blocurile atrioventriculare -ntrzierea sau
ntreruperea intermitent sau permanent a
conducerii de la atrii la ventriculi

Cel mai frecvent perturbarea conducerii


atrioventriculare se localizeaz la nivelul
nodului atrioventricular- ntrziere a
impulsului atrial la acest nivel.
BLOC A-V GRAD I

- alungirea timpului de conducere prin sistemul


jonctional A-V, dar toate activrile atriale sunt
transmise la nivelul miocardului ventricular.

-EKG- alungirea intervalului PR (PQ) peste


limita superioar a normalului (0,20 sec la
adult), fiecare und P fiind urmat de
complexul QRS corespunztor.
- Cauze : organice (leziune), tulburari vegetative
(tonus vagal crescut)
BLOC A-V GRAD I
BLOC A-V GRAD I
BLOC A-V GRAD II

- dintr-un numr oarecare de activri atriale, o parte nu


se transmit miocardului ventricular, ceea ce creeaz
neregularitatea ritmului de baz

- rata de conducere- exprim raportul dintre numrul


total de activri atriale (P) i cele care se transmit la
ventriculi (QRS).

- rata de blocare- exprim numarul de activri atriale ce


nu sunt conduse.
BLOC A-V GRAD II
(TIP MOBITZ I)
- forma cea mai comun a BAV grad II
- alungirea progresiv a conducerii AV, pana la blocarea unui stimul
atrial, dup care ciclul se reia, fenomenul repetndu-se periodic.
- Intervalul PR (PQ) se alungete progresiv pn cnd unda P nu
mai este urmat de un complex QRS (P blocat)

- Dup o pauz, intervalul PR i reia valoarea sa iniial i secvena


se repet.

- Intervalele R-R sunt mari, dar mai mici dect dublul intervalului R-
R de baz
BLOC A-V GRAD II
(TIP MOBITZ I)
- variabilitatea intervalului P-R (clasic, alungirea lui)
naintea undei P blocate
- ! Se urmresc trasee lungi
- relaia de proporionalitate invers ntre intervalul RP
i PR (cu ct intervalul RP este mai scurt, cu att
intervalul PR este mai lung)

- intervalul P-R cel mai scurt este cel care urmeaz


imediat pauzei

Medicaie, ischemie arter coronarian dreapt


BLOC A-V GRAD II
(TIP MOBITZ I)
BLOC A-V GRAD II
(TIP MOBITZ I)
BLOC A-V GRAD II
(TIP MOBITZ II)
- Blocarea izolat sau sistematizat a unui stimul atrial, neprecedat
de ncetinirea progresiv a conducerii stimulilor anteriori rezult
bradicardie, cu scderea DC.

- apariia unei unde P blocate, fr modificarea prealabil a


intervalelor PR. Dac apare alungirea PR ne gndim la BAV I
asociat !

- intervalul PR constant

- intervalul RR, care cuprinde unda P blocat, este dublul


intervalelor R-R de baz

- Raportul ntre activrile atriale i cele ventriculare poate fi de 3:2,


4:3 (cel mai frecvent), 5:4, etc.

- Ischemie, IMA
BLOC A-V GRAD II
(TIP MOBITZ II)
BLOC A-V GRAD II
(TIP MOBITZ II)
BAVgr II tip II 2/1 +BRD
BAV de grad inalt sau avansat
-blocarea a dou sau mai multor impulsuri atriale
consecutive.
-undele P blocate sunt mai numeroase dect cele
conduse.
-btaia condus la ventricul -captur ventricular.
- PQ este constant la fiecare captura ventriculara
-raport mare al blocrii conducerii AV (3/1; 4/1; 5/1;
6/1).
- Pot aparea ritmuri jonctionale de inlocuire in scopul
prevenirii sincopelor Adams Stokes
BAV II 2:1
Din 2 activri atriale doar una este transmis
ventriculului iar cealalt este blocat
Dg diferenial:
- Bradicardia sinusal
- ESA bigeminate
- BAV III
BLOC A-V GRAD III
DISOCIATIA ATRIO-VENTRICULARA-
-imposibilitatea transmiterii impulsurilor sinoatriale la
miocardul ventricular

-miocardul atrial i miocardul ventricular -activai


independent de ctre nodul sinoatrial i respectiv de
ctre un centru idioventricular.

-blocul A-V este complet-nici unul din impulsurile


atriale nu traverseaz nodul AV, iar ventriculii
nestimulai pun n aciune un pacemaker ectopic
(hisian sau idioventricular)
BLOC A-V GRAD III
DISOCIAIA ATRIO-VENTRICULAR-
criterii ECG
-undele P se succed regulat, ritmic, cu frecven variat

-complexele QRS se succed ritmic, regulat, cu o


frecven mai mic dect cea a undelor P

-ntre succesiunea undelor P i a complexelor QRS nu


este nicio relaie constant, repetabil

-undele P nainte de QRS, suprapuse peste QRS, sau


dup QRS
BLOC A-V GRAD III
DISOCIAIA ATRIO-VENTRICULAR
BLOC A-V GRAD III
DISOCIAIA ATRIO-VENTRICULAR
BLOCURILE ATRIO-VENTRICULARE
TULBURRILE DE CONDUCERE
INTRAVENTRICULAR
- exist o diviziune trifascicular a fasciculului His n:
ramura dreapta, fasciculul antero-superior stng i
fasciculul postero-inferior stng.
-fiecare fascicul poate fi blocat complet, rezultnd
blocurile unifasciculare: bloc de ramura dreapt
(BRD), bloc de ramur stng (BRS), hemibloc
anterior stng (HBAS) i hemibloc posterior stng
(HBPS).
-se pot asocia ntre ele rezultnd blocuri bifasciculare.
-blocul complet trifascicular echivaleaz cu blocul AV
gr III
Consecinte electrofiziologice ale blocului
de ram
Durata complexului QRS crete (0,16-0,18s)
ST-T prezint deviere secundar, att ca orientare ct i ca
form
Imaginea direct a blocului se obine n derivaiile a cror ax
de inregistrare are aceeai orientare cu a ventriculului blocat
BRD n V1, aVR
BRS n DI, aVL, V5 i V6
Devierea de ax
BLOCUL MAJOR DE RAMUR
DREAPT
-ramura dreapt a fasciculului His este ntrerupt complet

-primul care se depolarizeaz -ventriculul stng (contrar


normalului)

-ventriculul drept se activeaz ntr-o a doua etap prin


transmiterea undei de excitaie dinspre stnga spre dreapta
-repolarizarea se realizeaz de asemenea, desincronizat, conform
principiului c primul teritoriu activat este primul repolarizat
-apar modificri secundare de faz terminal n derivaiile V1-V2
(depresia segmentului ST i inversarea undei T)
BLOCUL MAJOR DE RAMUR
DREAPT
Criterii de diagnostic ECG

1 -durata QRS - crescut n toate cele 12 derivatii (0,14-0,16 sec)

2 -aspectul complexului QRS: RR, rR sau rsR n V1-V2 (undele R sunt de


durat crescut, largi) i de tip qRs n derivaiile stngi

3 modificri secundare de faz terminal -prezente de partea blocajului, n


derivaiile drepte (V1-V2).

4 axa QRS -normala/DAD/nedeterminabila sau chiar


DAS
BLOCUL MAJOR DE RAMUR
DREAPT
BLOCUL MAJOR DE RAMUR
DREAPT
BLOCUL MAJOR DE RAMUR
STNG
-ramura stng a fasciculului His este blocat

-exagerarea asincronismului depolarizrii miocardului


ventricular; ordinea de depolarizare este normal

-ca urmare a ntrzierii marcate a activrii ventriculului stng se


scurteaz etapa depolarizrii simultane a celor dou mase
ventriculare.

-repolarizarea se realizeaz complet desincronizat, primul


teritoriu miocardic ventricular complet repolarizat fiind
peretele liber drept.
BLOCUL MAJOR DE RAMUR
STNG
BLOCUL MAJOR DE RAMUR
STNG
Criterii de diagnostic ECG
1.Durata QRS -crescut (0,14-0,16 sec) n toate cele 12 derivaii.

2.Aspectul complexelor ventriculare:


-de tip QS sau qrS n derivaiile V1-V2
-de tip RR sau rR n derivaiile DI, aVL, V5-V6.

3.Faza terminal (ST-T) -modificri de tip depresia segmentului ST i


inversarea undei T de partea blocajului (derivaiile stngi).

4.Axa QRS- normal sau DAS (foarte rar DAD)


BLOCUL MAJOR DE RAMUR
STNG
BLOCUL MAJOR DE RAMUR
STNG
COMPLEX QRS n blocurile de ramur

BRS BRD
activarea indirecta face ca ventriculul stang sa acivarea indirecta face ca ventriculul drept
se depolarizeze mai tarziu decat cel drept. sa se depolarizeze mai tarziu decat cel
stang
Complexe QS sau qrS in V1 - in forma de Complexe rSR in V1 in forma de M
W Complexe qRS in V6 - in forma de W
Complex RsR' in V6- in forma de M

Mnemotehnic: WILLIAM Mnemotehnic: MARROW


Recapitulare tulburari de
conducere...
BAV grad I
BAV grad III
BAV II tip 1
HEMIBLOCURILE
Fascicolul anterior: perete anterior, sup i lat al
VS
Fasc post: perete post i inf al VS

Se anastomozeaz subendocardic
HEMIBLOCURILE
ncetinirea/blocajul undei de activare ntr-unul
din fasciculele stngi
Se produce o ntrziere de 0,02 sec a activrii
la nivelul reelei Purkinje astfel ca durata QRS
poate fi normal sau uor crescut fr a depi
0,13-0,14 sec
Forma QRS normal.
ST- T de aspect normal
Apar modificri de ax (Criteriul cel mai
important)
HBAS
Relativ frecvent
Activarea VS: faa stng sept, perete postero-inf i apoi cel
antero-sup
Repolarizare normal
Ax QRS: -30 i -90
Durata QRS normal
Fr modificri de faz terminal
Pentru susinerea dg trebuie excluse alte cauze de deviere
stng: IM postero-inf sau cauze hemodinamice ( valvulopatie,
boala cardiaca congenitala, HTA)
HBSA

-EKG -unda R- nalt n DI, aVL


-unda S adnca n aVF, DII, DIII
-HBSA -deviaie axial stng (-30 pana la -90 grade).
HBPI
F rar
Activarea VS: faa stng sept, perete antero-sup i
perete postero-inf
Ax QRS ntre 90 i 120
Durata QRS normal
Fara modificari de faza terminal
--EKG -unda R nalta n derivaiile inferioare
-unda S adnca n derivaiile stngi laterale.
-HBSP -deviaie axial dreapt (+90 pana la 180
grade).
Bloc bifascicular= BRD+ HBAS
Cel mai frecvent se asociaza BRD cu
HBAS. Cea mai frecventa cauza este
ischemia difuza care afecteaza ambii
ventriculi: IMA, cardiomiopatii, HTA

La 2 ani de la aparitie aprox 20% din cazuri


manifesta si aspecte pe fasciculul
posterior= bloc complet !!!!necesita
peacemaker
Bloc bifascicular= BRD+ BFPI
Form mai rar deoarece fasciculul posterior
primete adesea snge din ambele coronare i
mai rar de difereniat de BRD de tip I care are
DAD. Se poate vorbi de aceast form cnd
BRD are deviere acccentuat a ntregii
depolarizri, mult peste 120
Blocurile trifasciculare
HBAS asociat cu BRD la care se adaug o
tulburare de conducere i pe fasciculul postero
inferior
HBPI asociat cu BRD i BAV de grad I sau II

i n aceste dou situaii se pstreaz legatura


atrio-ventricular. Trecerea ctre blocul de
gradul III atrio-ventricular este oricnd
posibil