Sunteți pe pagina 1din 69

ANEMIILE

Mecanisme si modalitati de stabilire a


diagnosticului
II

1
Tipul anemiei Exemple cauze
Mecanism de
producere
Anemie Anemie feripriv Pierdere cronic de snge, deficit de fier,
microcitar, tulburri n metabolismul fierului.
hipocrom Anemie Captare deficitar de fier de ctre
sideroblastic eritroblati, sintez defectuoas de
porfirine sau hem, de cauz congenital
sau dobndit
Talasemia Sintez defectuoas, determinat genetic,
a lanurilor alfa sau beta-globuline
Anemie Anemia pernicioas Deficit congenital sau dobndit de factor
macrocitar, intrinsec
normocrom Anemia prin caren Deficit de acid folic
de acid folic
Anemie Anemia aplastic Proliferare deficitar a celulei stem -
normocitar, eritropoez insuficient
normocrom Anemia Hemoragii acute sau cronice
posthemoragic
Anemia hemolitic Distrugerea prematur a eritrocitelor
Anemia Deficit genetic de sintez a hemoglobinei
drepanocitar
Anemia din boli Infecii cronice, inflamaii, neoplazii.
cronice 2
Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIER


INVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII (ANEMIA
DIN BOLI CRONICE)
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR
INVESTIGAREA ANEMIEI SIDEROBLASTICE
3
INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIER

Teste pentru diagnosticul deficitului de fier


Fe. din circulatie
Sideremia

Transportul Fe
Transferina
Saturatia transferinei
CTLFe capacitatea totala de legare a Fe

Fe din Depozite
feritina
sideroblastii

4
Teste pentru diagnosticul deficitului de fier
A. Determinarea Fe seric
1. Sideremia
valori normale: 50-150 g Fe/dL
valori sczute: anemia feripriv, anemia din bolile cronice

2. Transferina valori normale: 250 mg/dL


- valori crescute: anemie feripriv

3. Capacitatea totala de legare a Fe (CTLF) = Transferrin Iron binding capacity (TIBC) )


valori normale: 300-360 g /dl
- in anemiile prin deficit de Fe, CTLF este crescuta

4. Saturaia procentual a transferinei sau coeficientul de saturaie


a transferinei (CS):

valori normale: 30-50 %


valori sczute: anemia din bolile cronice, anemie feripriv
valori crescute: talasemie, suprancrcare cu Fe
5
Teste pentru diagnosticul deficitului de fier

B. Evaluarea depozitelor de Fe

1. Feritina seric
nivelul ei seric reflect depozitele totale de Fe din organism
prima variabil ce se modific la scderea stocurilor tisulare de Fe
valori normale: B = 16-300 ng/dL [g/L]; F = 4-160 ng/dL [g/L]
valori sczute: anemie feripriv
valori crescute: suprancrcare cu Fe, boli inflamatorii cronice

2. Hemosiderina
prin lizarea eritrocitelor se elibereaz Hb, care va fi nglobat i apoi degradat de
ctre macrofage, rezultnd hemosiderin i porfirin
suprancrcarea cu Fe determin acumularea hemosiderinei n esuturi, cu instalarea
hemosiderozei

6
Sideremia
Sideremia sau Fierul = 50 150 g/dl
Interpretare
Scderea nivelului de Fe :
anemie prin deficit de fier
pierdere cronic de snge
boli cronice ( boli infectioase, boli autoimune)
trimestrul III de sarcin
absorbtie deficitar,
Creterea nivelului de Fe :
cresterea absorbtiei Fe
anemie hemolitic
tansfuzii multiple
tratament excesiv cu Fe

Valorile foate mari - determina simptome ale intoxicatiei Fe dureri abdominale, greata, varsaturi,
diaree hemoragic, cianoz i convulsii. Decesul survine la valori peste 1800 g/dl

Determinarea sideremiei, fr feritina, transferin sau capacitatea total de legare a fierului (


CTLFe) este o evaluare limitata a Fe, cu excepia intoxicatiei cu Fe.

7
Transferina
este o proteina de transport, sintetizat n cantitate mare n ficat,
reglat de nivelul de absorbie al fierului.
Transferina este saturat cu Fe n proporie de 33%.
Transferina = 250 mg/dl

Interpretare
Scderea transferinei :
anemia microcitar din boli cronice,
deficit de proteine ( ari, malnutrii )
boli infecioase cronice,
deficit genetic atransferinemie ereditar,
boli hepatice acute i renale cronice,
Creterea transferinei :
anemie prin deficit de fier
sarcin
8
Capacitatea total de legare a fierului
(TIBC- Transferrin Iron binding capacity)
Reprezint cantitatea de Fe pe care ar transporta-o transferina, dac ar fi saturat 100% cu
Fe.

valori normale CTLF = 300 360 g/dl


este corelat cu nivelul transferinei, dar relaia nu este liniar

Scderea CTLFe :
hemocromatoza
anemia din boli cronice
ciroza hepatic
talasemie
boli renale cronice
Creterea CTLFe :
deficit de Fe
pierdere de snge acut sau cronic

9
Saturaia transferinei

este un index care evalueaza saturatia cu Fe.


Se calculeaza cu formula :
Saturatia transferinei= sideremie
CTLF
Saturatia transferinei = 30 50 %.

Interpretare
Creterea saturaiei transferinei
hemocromatoz
talasemie
hemosideroza
boli hepatice acute
Scderea saturaiei transferinei
anemia feripriv
maligniti
anemia din boli cronice

10
Determinarea depozitelor de Fe
- Feritina -
Feritina reflect depozitul de Fe i este un indicator fidel al statusului total al Fe.
- Deoarece fierul tinde sa formeze, impreuna cu oxigenul, radicali daunatori pentru
organism Fe este incorporat intr-o structura numita feritina, ce circula libera in
plasma;
- feritina se gaseste de asemenea si intracelular, depozitand fierul;

- feritina este un complex ce contine hidroxid feric ( Fe2+ ) i o protein,


APOFERITINA, care provine din sistemul reticuloendotelial
- feritina este o particula sferica alcatuita din 24 de monomeri de apoferitina, ce
poate ingloba intre 2000 si 4500 fe atomi de fier trivalent

- nivelul ei seric reflect depozitele totale de Fe din organism


- prima variabil ce se modific la scderea stocurilor tisulare de Fe

determinarea feritinei este mai sensibil i mai specific dect determinarea


concentraiei Fe sau CTLF pentru diagnosticarea deficitului de fier.
ncepe s scad naintea apariiei anemiei i a altor modificri 11
Determinarea depozitelor de Fe
- Feritina -
Valori Normale:
Brbai : 16-300 ng/dL [g/L]
Femei : = 4-160 ng/dL [g/L]

valori sczute: anemie feripriv


valori crescute: suprancrcare cu Fe, alcoolism (feritina este
un reactant de faza acuta, iar alcoolul induce un status pro-
inflamator), afeciuni hepatice, diabetul zaharat, bolile
inflamatorii cronice, IR terminala (scade productia de
eritropoietina si prin urmare si incorporarea fierului in hem)

12
Determinarea depozitelor de Fe
Hemosiderina

Daca feritina este o forma de depozitare a fierului prezenta atat in plasma,cat


si intracelular, hemosiderina este o forma strict intracelulara de depozitare a
fierului, si reprezinta un complex format din agregate de fier si feritina
Spre deosebire de feritina, care cedeaza usor fier atunci cand acesta este
necesar organismului, hemosiderina cedeaza mult mai greu fier;

prin lizarea eritrocitelor se elibereaz Hb, care va fi nglobat i apoi


degradat de ctre macrofage, rezultnd hemosiderin i porfirin

suprancrcarea cu Fe determin acumularea hemosiderinei n esuturi, cu


instalarea hemosiderozei

13
Depozitele de Fe
Determinarea sideroblatilor
n mduva osoas, normoblatii conin granule de fier ( colorate )
denumite sideroblati.
Eritrocitele care conin pete de fier se numesc siderocite.
Valoarea normal a sideroblatilor = 20-50%

Coloraia fierului din mduva osoas este standardul de aur al deficitului de


fier: prezena fierului exclude deficitul de fier. Dispariia fierului din
mduv se produce nainte de apariia modificrilor n sngele periferic,
ceea ce apare n anemia prin deficit de fier.
Singurii pacieni care beneficiaz de tratamentul cu fier sunt cei la care
depozitele medulare de fier sunt sczute.
Valori Normale :
Mduva osoas : 20-50 % sideroblati
Sngele periferic : fr sideroblati

14
EVALUAREA DEPOZITELOR DE Fe DIN
MADUVA OSOASA

15
ANEMIA FERIPRIV
feritina seric = investigaia de prim intenie n diagnosticul anemiei feriprive !!!

Este singura anemie hipocrom n care scade feritina!!!

cause anemie feripriva:


aportul insuficient (malnutriie)
deficit de absorbie (malabsorbie, excizie chirurgical a duodenului)
deficit de transport (atransferinemie)
deficit de utilizare (intoxicaie cu Pb, sechestrare de Fe)
pierderi n exces (sngerri GI/ genitale)
consum crescut (sarcin, lactaie, copii, adolesceni)

paraclinic:
a) Hb, Hct, Er (numr i indici eritrocitari)
b) bilanul Fe (sideremia, CS, CTLF, feritinemia, hemosiderina)
c) examen morfologic: snge i maduv hematogen
d) alte teste utile n anemia feripriv:
protoporfirina eritrocitar
receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrin
receptor)
16
ANEMII PRIN DEFICIT DE FIER INVESTIGATII SUPLIMENTARE

Protoporfirina eritrocitar
este crescut n tulburri ale sintezei hemului (anemie feripriv, intoxicaii cu Pb, anemie
sideroblastic)
poate fi folosit ca test screening pentru identificarea anemiei feriprive sau a intoxicaiei
cu Pb
nu poate face diferenierea ntre anemia feripriv i intoxicaia cu Pb sau anemia din
procesele inflamatorii sau neoplasme

Receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrin receptor)


rol: transportul Fe legat de transferin n interiorul celulei
este exprimat pe suprafaa celulelor care necesit Fe i acioneaz ca un transportor al
moleculelor de Fe
deoarece precursorii eritrocitari prezint cel mai mare numr de receptori pe suprafaa lor
i deoarece aceti receptori sunt eliberai n circulaie, nivelul lor reflect masa eritroid
din mduva hematogen
valori normale: B = 2,2-5 mg/L; F = 1,9-4,4 mg/dL (valorile depind de laborator!!!)
valori crescute: anemie feripriv

17
Anemia Feripriv (etape de evoluie)

Faza 1 - concentraia hemoglobinei i sideremia sunt normale, dar scad


depozitele de fier, pierderea depind aportul. Feritina scade treptat, timp n
care crete absorbia si concentraia plasmatic a transferinei.
Faza 2 feritina se epuizeaz, transferina crete, sideremia scade, deci fierul
disponibil pentru eritropoiez scade.
La nivel medular va fi afectat etapa de maturaie, cu apariia hiperplazie
eritroblastice, cu nucleu matur /citoplasm imatur.
Cnd sideremia scade sub 50%, iar coeficientul de saturatie scade sub 16%
eritropoieza este afectat, la nivel medular scad sideroblatii.
Faza 3 apare o anemie normocitar, normocrom.
Faza 4 anemia devine microcitar i apoi hipocrom.
Faza 5 deficitul de fier va induce treptat apariia simptomatologiei
nespecifice: astenie, dispnee, paloare, iritabilitate, cefalee

18
ANEMII PRIN DEFICIT DE FIER

Deficitul de Fe evolueaz n etape:

n fazele iniiale cnd nc mai exist Fe n depozite (stadiul prelatent)


N NE
N Hb
N Hct
N MCV
N MCH
N MCHC
N/ uor NR
Frotiul de snge Normocromie/hipocromie, normocitoza; N/ uor NR
N Sideremie
N/usor CTLF
N Saturaia transferinei
Feritina seric
N/ uor Hemosiderina
N PEL (protoporfirina eritrocitar liber) = FEP (free erythrocyte protoporphyrin)
N Le, Tr

19
ANEMII PRIN DEFICIT DE FIER

Pe msur ce depozitele de Fe se epuizeaz (stadiul latent)


NE
Hb
Hct
MCV
MCH
MCHC
Frotiul de snge Er hipocrome microcitare; NR
Sideremie
CTLF
Saturaia transferinei
Feritina seric
/absent Hemosiderina
PEL (protoporfirina eritrocitar liber) = FEP (free erythrocyte protoporphyrin)
N Le, Tr

20
n stadiile tradive = Anemie feripriv franc
Anemii
NE
Hb
Hct
MCH
MCHC
MCV
Hipoplazia Reticulocite
seriei /abseni Sideroblati
eritrocitare
Frotiul din Er hipocrome hipocrome i microcitare. Pe msur ce deficitul de Fe se accentueaz,
snge se constat apariia: anizocitozei, poikilocitozei, Er n "int", Er n "vrf de creion"/
periferic "plrie de mexican" i uneori a Er nucleate.
NR
Sideremie (< 30 g/dL)
CTLF
Saturaia transferinei (< 15%)
Feritina seric
absent Hemosiderin
PEL (protoporfirina eritrocitara libera) = Free erythrocyte protoporphyrin (FEP)
N Le, Tr

21
DEFICITUL DE Fe IN ORGANISM

CONTINUTUL FE DIN ORGANISM ESTE < NORMAL

ETAPA Rezerve de Fe Sideremia Saturatia Tf Hb

Depletia de Fe N N N

Deficitul de Fe fara anemie N

Deficitul de Fe cu anemie absente

22
ANEMII PRIN DEFICIT DE FIER INVESTIGATII SUPLIMENTARE

sTfR (variaz invers proporional cu starea depozitelor de Fe)


Transferina seric
Testul Hemocult: de obicei este pozitiv n sngerri GI
Investigarea sintezei protoporfirinei, porfirinei i globinei din eritrocite
Msurarea turn-over-ului Fe plasmatic folosind ca trasor Fe radioactiv
Msurarea absorbiei Fe folosind ca trasor Fe radioactiv
Biopsia de mduv osoas - rar indicat pentru diagnosticul anemiei feriprive!!!
celularitate N/ (hiperplazie eritroid discret)
a) normoblati feriprivi cu unele diseritropoieze (micronormoblati)
b) sideroblatii i macrofagele ncarcate cu Fe - sunt absente
hemosiderina scazut sau absent din macrofagele maduvei hematogene

23
INVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE

24
ANEMIA MEGALOBLASTIC

este cauzat de scderea sintezei de ADN

precursorii Er sunt de dimensiuni mult mai mari dect normalul i se caracterizeaz printr-
un asincronism nucleo-citoplasmatic

metamielocitele gigante sunt i ele caracteristice anemiei megaloblastice (nucleu mare, n


form de potcoav, uneori de form neregulat, ce conine cromatin zdrenuit)

megacariocitele megaloblastice pot fi anormal de mari, cu lipsa granulaiilor n


citoplasm, iar n megaloblastoza sever, nucleul poate fi hiposegmentat

25
MODIFICAREA ABSORBTIEI
COBALAMINEI In stomac, pentru a nu fi degradata
de aciditatea de la acest nivel,
cobalamina (vitamina B12) se leaga
de haptocorina (o GPr ce se gaseste
in multe secretii). Ulterior, in
duoden, proteaze de la acest nivel
digera haptocorina, si, deoarece
cobalamina se poate absorbi numai
legata de factorul intrinsec (o GPr
secretata de celulele parietale
gastrice), la nivel duodenal vit.B12
se leaga de factorul intrinsec.
Complexul cobalamina-factor
intrinsec ajunge in ileon, fiind abs
de celulele ileale prin endocitoza
mediata de receptor (implicand
cubilina). In lizozomi, cobalamina e
eliberata si apoi transportata spre
polul sanguin, unde e preluata de
TC (transcobalamina), proteina ce
transporta vitamina B12 spre
tesuturi.

26
DISTRIBUTIA SI UTILIZAREA COBALAMINEI

Cobalamina este necesara pentru 2 tipuri de reactii celulare:


In mitocondrii: Conversia metimalonil CoA (rezultata in urma -oxidatii
acizilor grasi sau a degradarii unor aminoacizi) in succinil co A, care intra
in ciclul Krebs si este utilizata in productia de ATP.
In citosol: realizeaza conversia homocisteinei (nociva pentru tesuturi) la
metionina, aminoacid necesar metilarii a numeroase molecule biologice,
inclusiv a ADN-ului. In reactia ce are loc pentru formarea metioninei,
grupul metil al metiltetrahidrofolatului este donat atomului de sulf al
homocisteinei. In absenta cobalaminei, metiltetrahidrofolatul nu mai este
conjugat si iese din celula, nemaiputand fi folosit in sinteza ADN-ului.
Totodata, metionina nu se mai formeaza, in schimb cresc nivelurile de
homocisteina, aminoacid nociv pentru organism (predispune la
ateroscleroza).
Anemia din deficitul de cobalamina se datoreaza abilitatii reduse a
celulelor de a retine (prin conjugare) metil tetra hidrofolatul, ce trebuie
poliglutamat (in prezenta vitaminei B12) pentru a putea fi retinut in
celula.
27
Rolul cobalaminei si al folatului in sinteza ADN-ului
Lipsa fie a vitaminei
B12, fie a folatului
incetineste sinteza de
ADN (A), iar lipsa
cobalaminei duce la
pierderea de acid folic,
ce nu poate fi retinut
intracelular decat daca
primeste grupari
glutamat (in prezenta
vitaminei B12). Lipsa
cobalaminei duce si la
sinteza anormala a
mielinei, probabil tot
prin lipsa metioninei. (B)

28
Rolul cobalaminei si al folatului in sinteza ADN-ului
http://lpi.oregonstate.edu/infocenter/vitamins/vitaminB12/figure9_2.html

29
Anemii megaloblastice
etiologie:
a) deficitul de acid folic:
- aport sczut/ malnutriie
- afectarea metabolismului folatului
- consum crescut
- malabsorbie
b) deficitul de cobalamin:
- malabsorbie prin producie inadecvat de factor intrinsec
- afeciuni ale ileonului terminal
- medicamente (neomicin)
- deficit de transcobalamin

Acidul folic - valori normale: 6-20 ng/mL


- valori sczute semnificative pentru diagnostic: < 4 ng/mL

Cobalamin - valori normale: 200-900 pg/mL


- valori sczute semnificative pentru diagnostic: < 100 pg/mL
30
Anemii megaloblastice

NE
Hb
Hct
MCV
NR
Le, Tr (mai ales n cazurile severe de anemie megaloblastic)
Frotiul de - pancitopenie:
snge a) Er prezint anizocitoz marcat, poikilocitoz marcat, macroovalocite; n
cazurile severe pot aprea punctaii bazofile i resturi nucleare (inelele Cabot i
corpusculii Howell-Jolly).
b) Ne hipersegmentate (Atenie: o singur celul cu 6 lobi nucleari sugereaz
anemie megaloblastica!!!) persist cteva luni dup tratamentul corespunzator
c) Tr au form bizar, sunt semnificativ mai mici dect normalul i variaz larg
n dimensiuni (PDW )
Biopsia de hipercelularitate
mduv (util mitoze anormale
pentru depozitele de Fe din macrofage
diagnostic) Er - modificri megaloblastice (asincronism nucleo-citoplasmatic) n special al
liniei roii, cu hiperplazie eritroid i hematopoiez ineficient
- sideroblati
- raportul precursorilor G/E = 1/1 sau

31
Anemii megaloblastice

/N Sideremia

Feritina seric

LDH (LDH1 si LDH2 - ambele se gsesc n Er; LDH1 > LDH2 n anemia
megaloblastic, n timp ce n alte anemii este invers)

Eritropoietina, dar mai puin crescut dect n alte anemii de aceeai severitate;
surprinztor, nivelul ei scade brusc dup o zi de la administrarea tratamentului
corespunzator, un interval mult prea scurt pentru a se putea modifica Hct

32
Anemii megaloblastice

Teste utile pentru diagnosticul diferenial ntre


deficitul de acid folic i deficitul de cobalamin

1. Determinarea acidului folic:

a) folatului seric
- este cel mai precoce indicator
- n deficitul de cobalamin, nivelul folatului seric poate fi mai mare dect ateptrile

b) folatului eritrocitar
- este un indicator mai bun al rezervelor de folat tisular
- nu poate face diferena ntre anemia megaloblastic prin deficit de folat i cea prin
deficit de cobalamin

33
Anemii megaloblastice

2. Determinarea cobalaminei serice:

scade la marea majoritate, dar NU la toi

valori normale pot fi ntlnite n deficitul de cobalamin cauzat de: boli


myeloproliferative, defecte genetice ale metabolismului cobalaminei,

valori sczute: vegetarieni, n sarcin (25% din cazuri), n prezena deficitului de


transcobalamina I, n anemia megaloblastic prin deficit de folat (30% din cazuri)

n deficitul de cobalamin, nivelul folatului seric poate fi mai mare dect ateptrile

34
Anemii megaloblastice

3. Determinarea aciduriei metilmalonice:

exceptnd defectele genetice, aciduria metilmalonic este un indicator de ncredere pentru


deficitul de cobalamin

n mod normal, n urin exist urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi)

n deficitul de cobalamin, metilmalonatul urinar (inferfera cu activit. MM mutazei


MetilmalonilCoA Succinil CoA)

administrarea de cobalamin restabilete excreia normal a acidului metilmalonic urinar


n cteva zile

35
Anemii megaloblastice

4. Determinare acidului metilmalonic seric i a homocisteinei serice

evalueaz depozitele tisulare de cobalamin

nivelurile lor naintea cobalaminei serice

n deficitul de cobalamin si/sau folat, crete nivelul seric al amndurora

nivelurilor lor pot demonstra o deficien a cobalaminei i folatului n organism, chiar i


n condiiile unui nivel seric normal al cobalaminei si folatului

36
Anemii megaloblastice

5. Testul Schilling (investigheaz absorbia de cobalamin i prezena FI)

testul prezint avantajul c poate furniza informaii utile chiar i dup ce deficitul de
cobalamin a fost tratat corespunztor (se recomanda repletie de B12 si folati, deoarece
celulele tubului digestiv pot fi afectate si cauza malabsorbtiei!)

iniial, se administreaz pe cale orala cobalamin marcat radioactiv. Dup 2 ore se


administreaz i.m. cobalamin nemarcat radioactiv (refacerea depozitelor). Apoi se
recolteaz urina pe 24 ore i i se msoar radioactivitatea.

valori normale: n primele 24 de ore se excret cel puin 7% din cobalamina marcat
radioactiv administrat

dac valorile sunt sczute => se administreaz cobalamin marcat radioactiv mpreun cu
FI:
a) dac se corecteaz: anemie Biermer (deficit de FI)
b) dac nu se corecteaz: alte cauze ce determin malabsorbie ileal de cobalamin
(se efectueaza si alte etape ale testului: administrare de antibiotic si ulterior de enzime
pancreatice) 37
ANEMIA DIN BOLILE CRONICE SI DIN INFLAMATII

- apare la pacienii care dezvolt infecii cronice, inflamaii cronice sau unele neoplasme
- cauza: citokinele inflamatorii inhib producia de eritrocite (prin stimularea sintezei
hepatice a unui hormon reglator al nivelului de Fe - numit hepcidin -care blocheaz
eliberarea Fe din macrofage i hepatocite)

INVESTIGATII
Insuficienta productie de eritrocite
Sideremie scazuta prin stimularea hepcidinei de IL 6 (ce creste in inflamatii)
Capacitate de legare a Fe - scaderea CTLF se dezvolt mai ncet dect Fe
seric
Depozite de fier crescute cu cresterea feritinei serice prin incapacitatea de
utilizare a Fe

Frotiu periferic: Anemie normocroma normocitara sau usor hipocroma


microcitara
Frotiu medular: sideroblasti scazuti, concentratia Fe in macrofagele medulare e
crescuta
Nu raspunde la tratamentul cu Fe
38
ANEMII DIN BOLILE CRONICE SI DIN INFLAMATII

NE, Hb, Hct


N/ uor MCV
Frotiul din snge Er cu morfologie nediagnostic (de obicei normocrome normocitare)
periferic N/ uor NR
Sideremia
CTLF
Saturaia transferinei
Transferina seric
N/ Feritina seric (< 60 g/L sugereaz co-existena unei anemii feriprive)
N/ Depozitele de Fe din mduva hematogen
sTfR
Biopsia de mduv hematogen
este rar indicat
sideroblatii sunt sczui, dar macrofagele ncrcate cu Fe sunt crescute
caracteristicile anemiei din inflamaie:
creterea depozitelor de Fe
scderea nivelului de Fe circulant
scderea numrului de sideroblati

39
ANEMIA APLASTIC

Cauzele cele mai frecvente sunt:


Expunerea prelungita la substante toxice (Benzen, hidrocarburi clorurate, compusi
organofosforici)
Post infectioasa (vir Epstein Barr, HIV, vir hepatitic non A,B,C,D, E,G)
Raspuns idiosincrazic la medicamente (ticlopidina, cloramfenicol)
In boli autoimune (ex LES, AR, boli tiroidiene autoimune)
Iatrogena: post iradiere, post chimioterapie
ereditara

pacienii cu anemie aplastic au diferite grade de pancitopenie

uneori numai o singur linie celular este afectat i poate conduce la un diagnostic
precoce (aplazie eritroid, amegacariocitoz trombocitopenic). La aceti pacieni,
alte linii celulare vor deveni insuficiente n scurt timp (zile-sptmni) permind
un diagnostic corect

40
CARACTERISTICILE ANEMIEI APLASTICE

Anemie aregenerativa, cu indice reticulocitar scazut


Nivele plasmatice crescute de EPO
Punctia medulara: putine celule hematopoetice cu multiple
spatii inlocuite cu adipocite sau chiar spatii acelulare.
este o pancitopenie

41
ANEMIA APLASTICA

%Ret. (n ciuda nivelurilor mari de eritropoietin)


IPR
Le (Ne , Mo , Ly uor)
Tr (dar funcionale)
Frotiul de de obicei fr modificri morfologice ale Er, Le, Tr; uneori pot fi
snge prezente macrocite
Sideremie
CS
nivelurile plasmatice ale factorilor de cretere hematopoietic
Biopsia de celularitate
mduv celulele normale hematopoietice sunt nlocuite cu esut grsos
MRI
difereniaz celulele grase de celularitatea hematopoietic
ajut la stabilirea densitii celularitii hematopoietice

42
ANEMIA HEMOLITIC

proces patologic care const n distrugerea precoce a H => duratei lor de via

markerii de hemoliz patologic: bilirubina totala si indirecta, urobilinogenul


urinar, LDH, scad haptoglobina, hemopexina, pe frotiu sange periferic
(schizocite i reticulocitoz) si pe frotiu medular (hiperplazie eritroid)

poate avea loc:


intravascular (incompatibilitate ABO, anticorpi, protez de valv
cardiac, anemie hemolitic microangiopatic)
extravascular (n splin)

43
PROTEINELE TRANSPORTOARE ALE Hb si al HEM

HAPTOGLOBINA
hemoglobina eliberata prin liza intravasculara a hematiilor se leaga de haptoglobina - complex
rapid captat de sistemul monocito-macrofagic - nivelul de haptoglobina
- are un T1/2 = 5 zile
fiecare molecul poate lega 2 molecule de Hb => complexul haptoglobin-Hb [T1/2 = 10-30
min] care ajunge la ficat, unde hemul din Hb este transformat in Fe i biliverdina, iar
biliverdina este catabolizat n bilirubina
haptoglobina liber din plasm cnd se formeaz n exces complexe haptoglobin-Hb
(AHAI; situaii n care Er anormale sunt distruse n splin de ctre macrofage)

HEMOPEXINA
hemul eliberat din Hb oxidare= hematina legata de hemopexina
Hemul eliberat in circulatie se leaga 1:1 de hemopexina
- fiecare molecul poate lega o molecul de hem => complex hemopexin-hem [T1/2 = 7-8 ore]
care ajunge la ficat, unde hemul este transformat in bilirubina
cnd ntreaga cantitate de hemopexin este saturat cu hem, excesul de hem se leag de
44
albumin => methemalbumin
HEMOLIZA AUTOIMUNA (AHAI)
AHAI se caracterizeaza prin:
scurtarea duratei de viata a Er prin distrugere splenica de catre macrofage sau
prin liza directa intravasculara
prezenta de autoanticorpi fata de eritrocite
Testul (antiglobulinic) Coombs direct pozitiv - detecteaza Ig sau fragmente de
complement pe suprafata Er
In functie de temperatura la care au o activitate optima, anticorpii (Ac) se
clasifica in:
pacienti au Ac la cald (Ac au activitate optima asupra Er la 370C) si sunt de tip IgG (80%
din cazuri)
Pacienti cu Ac la rece (activitate optima la < 370C) sunt fie aglutinine (IgM), fie
hemolizine (IgG).
AHAI:
Primare (50%) fara o alta patologie asociata
Secundare in neoplazii, boli infectioase, medicamente

45
EXAMENE LABORATOR IN AHAI
Anemie de diferite grade
Cresterea reticulocitelor
Test Coombs + in AHAI cu Ac la cald
Frotiu: policromatofilie (prin recticulocitoza),
sferocite (datorata distrugerii partiale a
membranei Er de catre Macrofagele splenice),
fragmente de Er (schizocite)
Bilirubina ind, urobilinogen crescuta
Haptoglobina scazuta
In hemoliza supracuta => hemoglobinurie

46
Anemii hemolitice
Er
Hb
Hct
% Ret. (excepie: malnutriie, infecii, insuficien medular sau datorit bolii de
fond)
Ocazional Le, cu Ne
N/ Tr

Titrul complementului
Frotiul de snge policromazie, sferocitoz, fragmente de Er, Er nucleate
Biopsia de mduv hiperplazie eritroid
Hb plasmatic
BN
moderat BT (4-5mg/dL)
BD < 15% din BT
Urobilinogenul urinar
Absent Bilirubina urinar
Haptoglobina liber
Hemopexina liber
LDH
Prezent Hemoglobinuria - n hemoliza hiperacut 47
TESTUL COOMBS DIRECT

esenial pentru diagnosticul AHAI

detecteaz prezena Ac anti-


Er/complementului legate de Er in vivo

Er sunt splate cu ser i apoi se toarn peste


ele ser care conine Ac anti-IgG. Dac Er
sunt acoperite cu IgG sau C3 se produce
aglutinarea lor i testul este considerat
pozitiv

pozitivarea testului se poate asocia cu: reacii


transfuzionale, AHAI, medicamente, hiper--
globulinemie

48
TESTUL COOMBS INDIRECT

Depisteaza Ac din plasma pacientului, nelegati de Er.


Serul pacientului este incubat cu Er normale la
temperatura Ac cercetat
Celulele sunt spalate, suspendate in solutie salina si apoi
sunt testate pentru aglutinare cu serul antiglobulina
Nivelul de Ac nelegati din plasma depinde de nivelul
total de Ac produsi si de afinitatea lor pentru Er.

49
ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICITE DE STRUCTURA MEMBRANARA
SFEROCITOZA EREDITARA
Testul de fragilitate osmotic a eritrocitelor

sferocitoza ereditar este o anemie hemolitic ereditar prin defect de


membran, caracterizat prin hemoliz extravascular

n soluii hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidrateaz; n soluii


hipotone, Er se hiperhidrateaz, devin sferice i n final hemolizeaz

soluia 0,9% NaCl are aceeai osmolariate ca i plasma (soluie izoton)

cnd Er prezint o fragilitate osmotic normal, ele ncep s hemolizeze la o


concentraie de 0,5% NaCl. ntre 0,400,42% NaCl lizeaz 50% dintre Er, iar
la 0,35% NaCl sunt lizate complet

n sferocitoza ereditar (icter hemolitic congenital), Er sferice vor fi hemolizate


mai rapid dect celulele normale n soluii hipotone

50
ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICITE DE STRUCTURA MEMBRANARA
SFEROCITOZA EREDITARA
Boala se caracterizeaz prin apariia unui defect de membran eritrocitar, datorit
reducerii coninutului lipidic care va determina scderea suprafeei membranei
eritrocitare, aceasta devenind sferic.
Permeabilitatea membranei se modific, K+ iese din celul i Na+ intr, modificnd
gradientul ionic al celulei printr-un consum crescut de ATP, necesar pentru
activarea pompei Na-K.
Consumul crescut de ATP va determina o cretere a consumului de glucoz.
Scderea aportului de glucoz prin hipoglicemie sau a glicolizei, va determina
acumularea sodiului n eritrocite.Sodiul atrage apa i determin creterea volumului
eritrocitelor, cu ruperea membranei eritrocitare i hemoliz.
Sferocitele avnd un volum mic se rup repede prin creterea volumului eritrocitar.
Aa cum tim sediul unde hemoliza este cea mai mare este n splin, unde la nivelul
pulpei splenice concentraia glucozei este sczut, iar pH este acid, limitnd
glicoliza.
Sferocitele devin rigide, nu pot strbate fenestraiile de la nivelul pulpei roii
splenice, unde sunt captate i distruse de macrofage.

51
ANEMIA DIN INSUFICIENTA RENALA
boala de baz determin modificri particulare ale nivelului acidului folic, Fe i
transferinei, care sunt agravate de insuficiena relativ a mduvei hematogene ce
caracterizeaz anemia din bolile renale cronice (scaderea sintezei de eritropoietina).

eritropoietina
N/ NR
Er
Le, Tr
Frotiul de snge anemie normocrom normocitar; ocazional Er
deformate
Biopsia de mduv de obicei este normal, ns n IRA este hipoplazic
hematogen

52
HEMOGLOBINOPATII

I. Productie insuficienta a unui tip de lant (talasemii)


II. Alterarea structurala a unui lant de Hb (siclemie)

53
HEMOGLOBINOPATII

I. Talasemiile defecte cantitative n biosinteza lanurillor i .


Thalasemia major : Hgb A1: 5 - 20 %
Hgb A2 : 2 3 %
Hgb F: 65 100%
Diagnostic: electroforeza Hb

II. Siclemia (Drepanocitoza) - defect calitativ n sinteza


lanului majoritar Hb S
- modificare de form a eritrocitelor (secer)
- risc crescut de infarctizri (conglomerat de eritrocite)
- durat de via mai mic a eritrocitelor - anemie
- hemoliz datorit modificrilor de form a eritrocitelor
Diagnostic:
HPLC (high performance liquid chromatography): metoda de separare a
proteinelor pe coloane, in mediu lichid a componentelor
54
I. TALASEMII
Talasemiile reprezint un grup de anemii hemolitice, microcitare congenitale,
caracterizate printr-o sintez defectoas a hemoglobinei, asociat cu un proces de
eritropoiez ineficient.

Cea mai frecventa boala monogenica la om

Se caracterizeaza prin dezechilibrul ratei de producere a celor doua tipuri de


lanturi de Hb:
Deficit de sinteza de lanturi , ducand la un exces de lanturi a in talasemia
Deficit de sinteza de lanturi a, ducand la un exces de lanturi in talasemia a

In functie de modificarea genica, talasemiile pot fi impartite in:


Forme in care nu se produce deloc lantul a sau
Forme in care lantul e sintetizat, dar in cantitate insuficienta

Forme:
Talasemia majora forma homozigota
Talasemia minora forma heterozigota

55
CONSECINTE ALE DEFICITULUI CANTITATIV
DE LANTURI GLOBINICE
Reducerea sintezei de lanturi de Hb determina reducerea formarii tetramerului de
Hb functional, solubil si cu proprietatile de legare fiziologica reversibila a
oxigenului.
Consecinte:
Morfologic, aceasta se exprima prin hipocromie si microcitoza. In cazurile in
care sinteza lantului este partial realizata, hipocromia si microcitoza sunt greu
decelabile.
Functional prin disfunctia eliberarii oxigenului la nivel tisular si prin
precipitarea sau formarea de tetrameri anormali .

Lanturile libere -, -, si au o solubilitate diferita de cea a Hb normale [sunt


fie insolubile, fie formeaza homotetramerii (Hb H (Hb 4 )) si respectiv Hb
Bart - excesul de lanturi ) ]
Lanturile a produse in exces duc la alterarea precursorilor eritrocitari cu
instalarea unei anemii severe prin hematopoieza ineficienta.
Lanturile produse in exces formeaza o molecula de Hb 4 (Hb H),
solubila si care nu precipita in maduva. Totusi, ea prezinta un grad de
instabilitate si precipita in hematiile imbatranite. Anemia este mai degraba
hemolitica decat diseritropoetica.
56
CARACTERISTICILE HEMATOLOGICE ALE
TALASEMIILOR
-TALASEMIA a-TALASEMIA
Anemia din -talasemie are 3 Anemia din a-talasemie are 2
caracteristici importante: caracteristici importante:
1. Eritropoieza ineficienta cu 1. Cauza majora este hemoliza
distructie intra-medulara a prin precipitarea
precursorilor eritrocitari homotetramerilor 4 in
(componentul principal) hematiile imbatrinite
2. Hemoliza rezultata din 2. Hematiile cu deficit de
incarcare in Hb (hipocromie si
distructia hematiilor mature microcitoza)
ce contin lanturi a in exces.
3. Hipocromia si microcitoza Exista un grad mult mai mic de
datorata reducerii in eritropoieza ineficienta
ansamblu a formarii de Hb. Deoarece lanturile non a exista si
In aproape toate formele de in Hb fetale, anemia se instaleaza
talasemie , persista formarea de din timpul vietii intrauterine.
Hb F. Hb H are o disociere aproape
Formele heterozigote de hiperbolica a curbei de O2, cu mare
talasemie au un nivel ridicat afinitate pt O2, diminuand
de Hb A2. semnificativ eliberarea tisulara de
O2.
57
Alfa talasemia

Se caracterizeaz prin scderea sintezei lanurilor alfa, avnd un


model complex de transmitere genetic.

Forma homozigot de alfa talasemie cu defect genetic dublu, este


incompatibil cu viaa, deoarece lanurile nu se sintetizeaz,
rezultnd un tetramer de lanuri hemoglobina Bart, care nu poate
transporta oxigenul.

Forma heterozigot poate fi pentru o singur gen - asimptomatic,


n timp ce defectul genetic dublu induce un tablou clinic similar cu
heterozigoii din beta-talasemie.
Deficitul de sintez a lanurilor determin sinteza n exces a tetramerilor
de lanuri , rezultnd Hb H.

58
Beta talasemia

Se caracterizeaz prin scderea sintezei lanurilor .


Heterozigoii sunt purttori i au o anemie microcitar medie,
asimptomatic talasemia minor.
La homozigoi apare - talasemia major cunoscut i sub numele
de anemia Cooley.
Pacienii prezint:
anemie sever,
icter, splenomegalie,
sideroz hepatic,
hiperplazia mduvei hematogene,
suprancrcarea cu fier, datorit transfuziilor repetate.
Hiperactivitatea mduvei hematogene produce ngroarea oaselor craniene, a eminenelor
malare, la oasele lungi producnd fracturi patologice.
59
EXAMENE DE LABORATOR

-TALASEMIA MAJORA -TALASEMIA MINORA

Hb= 9-11g/dl
Scurtarea duratei de viata a Er. Er sunt microcite hipocrome
Hb foarte mult scazuta (indicii Er sunt foarte utili
Anizcitoza, poichilocitoza, pentru screening)
hipocromie, hematii in tinta, MCH= 20-22 pg
punctatii bazofile MCV= 50-70 fl
Reticulocite moderat crescute Nr de Er poate fi usor crescut
Ex. maduvei: hiperplazie
Usoara leuco si trombocitoza eritroida usoara, cu rare
Ex. maduvei: hiperplazie punctatii bazofile
eritroida, Erbl cu punctatii Durata de viata a Er e aprox
bazofile, depozite de Fe. normala
Cantitate de Hb F crescuta Hb A2 creste usor (3.5-7% din
totalul Hb)
Nu exista Hb A HbF e crescuta in 50% din
Hb A2 e crescuta cazuri, dar e < 5% din Hb.
60
ELECTROFOREZA HEMOGLOBINEI

Hemoglobina normal i anormal poate fi detectat prin electroforez, care const


n hemoliza hematiilor, urmat de migrarea materialului hematic pe benzile standard
n funcie de tipul de Hb cunoscute.
Cele mai comune forme de Hb adult normal sunt HbA1, HbA2 i HbF (Hb fetala).
Cele mai cunoscute hemoglobine anormale (hemoglobinopatii) sunt HbS
(responsabila de anemia cu celule n secer) i HbC (forme de anemie hemolitica).
Atenie!!! Rezultatele trebuie s fie interpretate n funcie de transfuziile de snge
efectuate n lunile precedente testarii.

Valori normale :
HbA1: 96.5 % - 98.5 %
HbA2 : 1.5% - 3.5 %
HbF ; 0% - 1%
Hb S 0%
Hb C 0%
61
II. SICLEMIA boala celulelor n secer
Este o hemoglobinopatie structurala caracterizata
prin productia de Hb structural anormala (HbS),
in cantitati normale

Alterarea consta in substituirea acidului glutamic


cu valina la aminoacidul 6 al lantului al Hb
Hb S redus este de 50 de ori mai puin solubil dect
Hb A redus.
n hipoxie HbS deoxigenat (redus), formeaz
polimeri, apoi fibre lungi care deformeaz hematia ntr-o
form tipic de secer polimerii de Hb se aaz
pe axul lung al hematiei, iar membrana se pliaz
pe acest coninut rigid. Pt. heterozigoi fenomenul de
siclemie apare la pres. sczute ale O2.

62
SICLEMIA boala celulelor n secer
Iniial exist cicluri de siclizare, hematiile revin la forma iniial.
Ulterior deformarea este ireversibil. Att hematiile siclizate ct i cele
nesiclizate sunt mai puin plastice.
Ele produc fenomenul de ncetinire a circulaiei cu obstrucia vaselor
mici, cu infarct tisular consecutiv.
Stare homozigot a bolii cu HbS este asociata cu morbiditate
considerabila si mortalitate.
Diagnostic: -anemie hemolitica: - Cresterea LDH, Bilirubinei, Reticulocite
- Scaderea: haptoglobinei serice, hemopexinei
- anemia este normocroma, normocitara cu Er in secera
- Hb= 5-11g/dl (in perioadele de stare)
- MCHC scazuta
- Feritina serica crescuta
- Examenul medular: hiperplazie eritroida
- Dg se pune prin HPLC (high performance liquid chromatography;este o

63
ANEMIA SIDEROBLASTICA

grup de afeciuni caracterizate printr-o captare ineficient a fierului,


avnd ca efect scderea sintezei de hemoglobin.

Pot fi
primare determinate prin deficit genetic, care se transmit X-linkat
(anemia ereditara sideroblastica cu ataxie) sau autosomal recesiv
(miopatia mitocondriala cu anemie sideroblastica)
secundare sunt inhibate enzimele implicate n sinteza hemului, ca
urmare a unor afeciuni asociate: inflamaii, neoplazii, medicamente
(izoniazid, alcoolism cronic, cloramfenicol), alcoolismul cronic, radiaii.

64
ANEMIA SIDEROBLASTICA
Anemia sideroblastic primar
este o afeciune rar
poate fi piridoxal sensibil, sau piridoxal insensibil

Forma piridoxal sensibil


se caracterizeaz prin incapacitatea ncorporrii fierului n protoporfirin, fier care
se depoziteaz n mitocondrii (deficitul ALA-sintetazei (sintetaza acidului amino-
levulinic)).
Adm. de vit. B6 (piridoxin) n doze mari, poate ameliora sinteza.
Vitamina B6 - n forma sa activ de piridoxal fosfat, este un cofactor al enzimei
ALA-sintetaz (sintetaza acidului amino-levulinic), care intervine n sinteza acidului
delta-aminolevulinic, prima etap n sinteza hemului.

Forma de anemie sideroblastic piridoxal insensibil


se caracterizeaz prin deficit de coproporfirinoxidaz, cu blocarea trecerii
coproprofirinogenului in protoporfirina (etapa de sinteza a hemului)
Determina creterea coproporfirinei din cauza deficitului de coproporfirinoxidaz,
la care se asociaz un deficit funcional mitocondrial, care mpiedic sinteza hemului. 65
ANEMIA SIDEROBLASTICA
Anemie microcitar, hipocrom

Absorbia fierului la nivel intestinal este crescut, crete sideremia,


crete saturaia transferinei, scade transferina.

Diagnosticul se face prin biopsie medular, unde se evideniaz o


creterea a sideroblatilor, cu apariia unui inel perinuclear caracteristic
(aparitia sideroblatilor inelari) i crestere a feritinei.

Mduva hematogen este hiperplaziat, datorit stimulrii


eritropoiezei, dar o parte din eritrocite sunt distruse nainte de a fi
eliberate n circulaie (eritropoieza ineficienta).

Manifestrile sunt cele comune anemiei la care se asociaz semne de


suprancrcare cu fier: hepato i splenomegalie, piele cu aspect
bronzat, tulburri de ritm cardiac, accidente coronariene (combinarea
fierului cu oxigenul i formarea de radicali liberi, care oxideaz LDL i
lezeaz endoteliul coronarian, favoriznd ateroscleroza).

66
ANEMIE SIDEROBLASTICA

67
INVESTIGAII DE LABORATOR SUPLIMENTARE PENTRU
STABILIREA ETIOLOGIEI N CAZ DE ANEMIE

testul hemocult anemie feripriv

acidul folic, vitamina B12, acidul metilmalonic, homocistein, testul Shilling


anemie macrocitar/ megaloblastic

bilirubin, LDH, haptoglobin, hemopexin, methemalbumin anemie


hemolitic

testul de fragilitate osmotic a eritrocitelor sferocitoz (anemie


hemolitic)

testul Coombs anemie hemolitica autoimun

68
electroforeza hemoglobinei talasemie

analize de snge pentru stabilirea grupului sanghin, a Rh-ului i a


compatibilitii sanghine pentru investigarea unei posibile anemii
izoimune n perioada neonatal i pentru eventuale transfuzii sanghine

stabilirea raportului uree/ creatinin care furnizeaz informaii asupra


nivelului azotemiei sanghine necesare investigrii funciei reanale
anemia din insuficiena renal

methemalbumin anemia hemolitic

69