Sunteți pe pagina 1din 35

Una dintre cele mai frecvente leziuni ale

genunchiului o reprezinta intinderea sau ruptura de


ligament incrucisat anterior.
Atletii care practica sporturi de performanta precum
fotbal si baschet sunt mai predispusi sa sufere de
leziuni ale ligamentelor incrucisate anterioare.
In cazul in care ati suferit o leziune a ligamentului
incrucisat anterior, este posibil sa aveti nevoie de
interventie chirurgicala pentru reluarea integrala a
functiei motorii a genunchiului dvs. Decizia in acest
sens depinde de cativa factori, precum gravitatea
leziunii si nivelul activitatii dumneavoastra
Anatomie
Trei oase se intalnesc pentru a forma
articulatia genunchiului: femurul, tibia si
rotula (patella). Patela este pozitionata
anterior pentru a asigura un oarecare grad
de protectie.
Oasele sunt inter-conectate prin ligamente.
Sunt patru ligamente principale, care
actioneaza ca niste franghii/parghii
puternice pentru a tine oasele impreuna si
a mentine stabilitatea genunchiului.
Ligamente colaterale
Aceste ligamente sunt situate pe partile
laterale ale genunchiului. Ligamentul
colateral medial este situat pe interior iar
cel colateral lateral este situat pe exterior.
Ele controleaza miscarea laterala a
genunchiului si il protejeaza impotriva
miscarilor neobisnuite/atipice.

Ligamente incrucisate
Ligamentele incrucisate se afla in interiorul
articulatiei genunchiului. Ele se
incruciseaza pentru a forma un X", cu
ligamentul incrucisat anterior in fata si
ligamentul incrucisat posterior in spate.
Ligamentele incrucisate controleaza
deplasarea anterioara si posterioara a
genunchiului.
Ligamentul incrucisat anterior traverseaza
genunchiul pe diagonala, prin mijlocul
acestuia. El impiedica tibia sa gliseze in
fata femurului si contribuie la stabilitatea
rotationala a genunchiului.
Rolul ligamentului incrucisat anterior. LIA
(ligamentul incrucisat anterior) impreuna cu
musculatura coapsei, si celelalte ligamente
asigura stabilitatea necesara la nivelul
articulatiei genunchiului atat in plan sagital
cat si in cel rotational. Rolul LIA este dublu:
LIA se opune rotatiei interne a tibiei fata
de femur, datorita orientarii si directiei
fibrelor sale
Se opune translatiei anterioare a tibiei
fata de femur , impiedicand astfel o
miscare de sertar anterior a tibiei fata de
femur.
Descriere
Aproximativ 50% din leziunile ligamentului
incrucisat anterior intervin simultan cu leziunea
altor structuri ale genunchiului, cum ar fi
cartilajul articular, meniscul, sau alte ligamente.
Leziunile ligamentare se numesc entorse" si au
diferite grade de gravitate.
Entorsele de gradul 1. In entorsele de gradul 1
leziunea ligamentului este moderata, acesta
fiind usor intins dar pastrandu-si capacitatea de
a mentine stabilitatea genunchiului.
Entorsele de gradul 2. O entorsa de gradul 2
provoaca o intindere a ligamentului pana intr-
acolo incat acesta se rupe partial. Acest tip de
entorsa este adesea denumit ruptura partiala a
ligamentului incrucisat anterior.
Entorsele de gradul 3. Cel mai
adesea, acest tip de
entorsa este denumit
ruptura de ligament
incrucisat anterior.
Ligamentul este rupt in
doua bucati iar genunchiul
isi pierde stabilitatea.
Rupturile partiale ale
ligamentului incrucisat
anterior (LIA) sunt rare;
majoritatea leziunilor LIA
reprezinta rupturi complete
sau aproape complete ale
ligamentului incrucisat
anterior.
Cauze

Ligamentul incrucisat anterior se poate


rupe prin mai multe mecanisme:
Schimbarea brusca a directiei;
Oprirea brusca;
Decelerarea in timpul alergarii;
Aterizarea incorecta in urma unei sarituri;
Contactul direct sau coliziunea, asa cum
se intampla in cazul placarii in rugby.
Mai multe studii au relevat faptul ca, in
anumite sporturi, incidenta leziunilor LIA
este mai mare la femeile atlet fata de
barbatii atlet. Se presupune ca acest
lucru se datoreaza diferentei de conditie
fizica, forta musculara si control
neuromuscular. Alte posibile cauze ale
acestei incidente a leziunilor ligamentului
incrucisat anterior, diferentiate in functie
de sex, includ laxitatea ligamentara mai
mare la femei si efectele estrogenului
asupra proprietatilor ligamentelor.
Simptome
In cazul unei leziuni a ligamentului incrucisat
anterior, este posibil ca pacientul sa auda un
fel de pocnet" si poate simti ca genunchiul
cedeaza sub greutatea proprie. Alte simptome
sunt:
Durere si inflamare. In 24 de ore, genunchiul se
va umfla. Fara tratament, durerea si inflamatia
pot disparea de la sine. Totusi, daca pacientul
incearca sa reia activitatea sportiva, cel mai
probabil genunchiul va fi instabil, caz in care
acesta risca sa provoace o leziune
suplimentara a meniscului;
Imposibilitatea executarii miscarii complete de
flexie/extensie;
Sensibilitate la nivelul intregii articulatii;
Disconfort in timpul deplasarii.
Examen medical
Diagnosticul unei rupturi de LIA se bazeaza pe
anamneza pacientului, examenul clinic si examinarile
paraclinice (Rx, RMN). De cele mai multe ori acest
diagnostic este pus pe baza testelor clinice, dar
uneori instabilitatea articulara poate fi mascata de
catre o musculatura foarte bine dezvoltata la nivelul
coapsei pacientului. Examenele complementare
(radiografiile, RMN), confirma, acest diagnostic si
permit efectuarea unui bilant al genunchiului,
preoperator oferind informatii despre celelalte
structuri care puteau fi lezate in cadrul
traumatismului: meniscurile, cartilajul
articular. Artroscopia este inutila doar pentru a afla
diagnosticului.
Circumstantele accidentului:
Ruptura LIA (ligamentul incrucisat anterior) apare aproape
intotdeauna in timpul unui accident sportiv. Sporturile care
predispun la astfel de leziuni sunt: fotbalul, skiul, basketul,
handbalul, lupte.
Aceasta leziune apare este cel mai adesea ca urmare a
unei miscari rotationale puternice: rotatia interna a tibiei in
raport cu femurul, sau mai frecvent rotatia externa a
femurului in raport cu tibia. Sportivul resimte astfel o durere
violenta la nivelul genunchiului si un zgomot (cracment)
datorat ruperii ligamentului. Acest cracment este foarte
frecvent, dar nu este absolut necesar.
Uneori pacientul poate acuza instabilitate la nivelul
genunchiului imediat dupa accident, dar de cele mai
multe ori acest simptom este perceput mult mai tarziu
(cateva saptamani). Imediat dupa accident, genunchiul
se poate umfla, doare, este mai cald, apare o limitare a
miscarilor de flexie si extensie, mersul este schiopatat si
dureros. Aceste simptome difera ca intensitate de la
pacient la pacient.
Examenul clinic:
Confirma diagnosticul de ruptura de ligament
incrucisat anterior prin evidentierea unui semn clinic
esential: sertarul anterior al tibiei fata de femur.
Pentru a se evidentia acest semn, se pot efectua mai
multe teste: testul Sertarului anterior, testul Lachman,
testul Pivot Shift. Examenul clinic complet trebuie sa
includa verificarea integritatii meniscurilor, a
ligamentelor colaterale, pentru ca leziunile asociate
sunt extrem de frecvente, mai ales ruptura meniscului
intern sau a ligamentului colateral medial. Uneori
poate fi dificil de pus un diagnostic corect daca
genunchiul este umflat, dureros global, musculatura
contractata din reflex iar mobilitatea este limitata. In
acest caz examinarile complementare sunt
necesare(Rx, RMN). In prezent RMN este indicat ca
investigatie aproape obligatorie in aceste cazuri
pentru o pregatire cat mai buna a cazului
chirurgical.
Examene complementare
Radiografiile standard de genunchi completeaza
intotdeauna bilantul unui genunchi traumatizat.
Radiografia poate fi o investigatie esentiala cand se
constata o fractura la nivelul hemiplatoului tibial
extern (fractura Segond), ceea ce ridica suspiciunea
unei dezinsertii a ligamentului antero-lateral. In
aceasta situatie un test pivot shift pozitiv confirma
diagnosticul si schimba strategia terapeutica care
trebuie sa includa si refacerea in aceasi sedinta a
ALL. Astfel putem afirma ca radiografia este sunt
indispensabile pentru a elimina o leziune osoasa
(fractura).
Examenul RMN (rezonanta magnetica
nucleara) este extrem de util in
confirmarea diagnosticului si stabilirea
planului preoperator. Noi recomandam
efectuarea unei astfel de investigatii la
toti pacientii cu un traumatism la nivelul
genunchiului pentru un bilant cat mai
corect.
Locul artroscopiei in diagnosticul rupturii de LIA. Intr-o
singura situatie artroscopia simpla are indicatie in
prezent in cadrul unui traumatism de genunchi soldat
cu ruptura ligamentului incrucisat anterior: cand
genunchiul este blocat datorita rupturii in toarta de
cos a meniscului intern, care este luxat intercondilian
si au trecut mai mult de 3-5 zile de la traumatism. In
aceasta situatie ligamentoplastia concomitenta cu
sutura de menisc este indicata daca accidentul este
recent si contraindicata daca au trecut cateva
saptamani de la traumatism, sansele de recuperare
fiind mai mici, iar rezultatul mai greu de apreciat. In
aceasta situatie este de preferat efectuarea suturii
de menisc intr-o etapa si ligamentoplastia in alta
etapa, dupa 4-6 luni in functie de evolutie si
recuperare. In afara unui eventual blocaj meniscal
rar al genunchiului, artroscopia genunchiului pentru
diagnostic nu este justificata deoarece ruptura LIA
poate fi diagnosticata cu ajutorul celorlalte metode
(examen clinic si imagistic).
Tratamentul si indicatiile in ruptura
LIA. Tratamentul este eminamente
chirurgical si consta in refacerea
anatomiei genunchiului inlocuind
ligamentul rupt cu o grefa. Scopul
tratamentului este de a oferi pacientului
un genunchi stabil, necesar pentru a
duce o viata normala cu posibilitatea
reluarii activitatilor sportive.
Strategii terapeutice
In cursul istoriei au fost emise multe teorii privind
tratamentul rupturilor ligamentului incrucisat anterior.
Tinand cont ca aceasta leziune nu impiedica mobilitatea
normala a genunchiului, pacientul este capabil sa isi reia
in cateva saptamani posttraumatic activitatea normala
si atunci la prima vedere am putea sa ne gandim ca
indicatia operatorie depinde de activitatea pacientului.
Totusi s-a demonstrat prin numeroase studii ca lipsa
ligamentului incrucisat, chiar daca pacientul este o
persoana sedentara, determina miscari anormale in
articulatia genunchiului care duc in timp la o imbatranire
prematura a articulatiei genunchiului. In prezent exista o
singura optiune cu avantaje si dezavantaje:
ligamentoplastia. Aparitia artrozei in cazul lipsei LIA se
datoreaza miscarilor anormale, care cresc coeficientul
de frecare in articulatie. Nu este nevoie ca pacientul sa
simta o instabilitate in adevaratul sens al cuvantului
pentru a se produce o crestere a coeficientului de
frecare, astfel initiindu-se aparitia leziunilor de cartilaj,
adica a artrozei.
Exista doua momente operatorii: in
perioada acuta a leziunii adica in
primele 3 zile de la traumatism, sau dupa
6 saptamani de la accident. Ideal dupa
parerea dr. Andrei Ioan Bogdan este la
4-6 saptamani de la traumatism, evolutia
pacientului fiind remarcabila
postoperator si recuperarea foarte
rapida.
In aceasta strategie terapeutica, pacientul
este obligat sa faca fiziokinetoterapie
pentru a ajunge cu genunchiul in
parametrii normali inainte de operatie:
dureri minime sau absente, mobilitate
normala, lipsa tumefactiei, tonus muscular
bun. Acest program de recuperare trebuie
efectuat intr-un centru de recuperare, sub
indrumarea unui personal specializat.
Pacientul trebuie sa inteleaga ca
recuperarea pre- si postoperatorie sunt
extrem de importante, fiind un parametru
esential in succesul operatiei.
Tratamentul rupturii de ligament incrucisat
anterior

Tratamentul unei leziuni de ligament


incrucisat anterior variaza in functie de
nevoile individuale ale pacientilor. De
exemplu, atletii tineri care practica diverse
sporturi, si persoanele active vor avea cel
mai probabil nevoie de interventia
chirurgicala pentru a-si putea relua cu
succes activitatea sportiva. Pentru
persoane mai putin active, de regula
varstnici, revenirea la o viata normala se
poate face si fara interventie chirurgicala.
Tratament nechirurgical
Un LIA rupt nu se va vindeca niciodata
fara interventie chirurgicala.
Tratamentul nechirurgical poate fi
eficient pentru persoanele in varsta si
sedentare. Daca stabilitatea generala
a genunchiului este nealterata,
doctorul ortoped poate recomanda
alternative mai simple, ne-chirurgicale,
cum ar fi:
Purtarea unei orteze. Pentru a proteja
genunchiul de instabilitate. De
asemenea, pentru a-si proteja
genunchiul, este posibil ca pacientilor
sa li se recomande utilizarea carjelor
pentru a evita plasarea greutatii pe
piciorul afectat.
Kinetoterapie. Pe masura ce inflamatia
se reduce, poate fi demarat un
program de recuperare atent gandit,
care include exercitii specifice menite
sa asigure reluarea functiei
genunchiului si fortificarea musculaturii
piciorului.
Rezultatul operatiei pentru tratarea
rupturii ligamentului incrucisat anterior
depinde de 3 parametrii:
tehnica chirurgicala;
grefa folosita la reconstructie;
recuperarea pre- si postoperatorie.
Tehnica chirurgicala este o problema extrem
de controversata, care a suferit foarte multe
schimbari in ultimele 3 decenii, dar totusi
putem simplifica discutia spunand ca se
opteaza in prezent pentru o reconstructie
anatomica a ligamentului. Aceasta
reconstructie urmareste pozitionarea grefei cat
mai aproape de ligamentul natural, dar
aceasta idee este greu de atins pentru ca
ligamentul natural are o origine si o insertie mai
intinse decat grefa folosita, are o dubla
orientare fata de grefa si are 2 bandelete cu
pozitie si roluri bine definite, fata de grefa care
este o singura bandeleta. De aceea aceasta
interventie chirurgicala nu reuseste pe deplin
sa atinga parametrii doriti, ideali din punct de
vedere ai pozitionarii grefei.
Strategia terapeutica cuprinde:

1. Reeducarea functionala
Este vorba despre un program de kinetoterapie, bine
condus si bine supravegheat. Acest tratament poate
fi tratamentul definitiv la pacientii de peste 50 de ani
si permite o viata normala, fara dureri cu integrare
socio-profesionala si familiala rapida, cu practicarea
unor sporturi ca atletismul, natatia, ciclismul. Unele
sporturi de pivot sunt permise cu rezerva ca
pacientul sa poarte o orteza de genunchi. Aceasta
decizie este dificila si este bine sa va consultati cu
medicul ortoped. Varsta nu este un parametru
extrem de important, dar totusi in jurul varstei de 50
de ani pacientul cat si medicul trebuie sa se
gandeasca foarte atent pentru a lua o decizie
corecta.
2. Reconstructia ligamentului incrucisat anterior

Exista mai multe tipuri de grefa:


autogrefa recoltata de la pacient, este cea mai des folosita
grefa, este ieftina, este foarte buna pentru ca integreaza cel
mai bine, dar nu intotdeauna are dimensiunile dorite: lungime si
grosime. Autogrefa este de mai multe tipuri: hamstrings, tendon
rotulian (BTB), tendon cvadricipital, fascia lata. In prezent cea
mai des folosita ca prima intentie este hamstrings, iar BTB se
foloseste in revizii (cand se rupe si grefa initiala). Totusi o
categorie de sportivi la care grefa BTB este recomandata ca
prima intentie sunt fotbalistii. In USA la sportivii de performata
(fotbal, fotbal american, chiar si basket cu toate ca aceasta
categorie din cauza sariturilor repetate apare tendinopatia
rotuliana ulterior) grefa folosita este BTB.
-allogrefa recoltata de la alt pacient si adusa de la banca de
tesuturi:este o grefa ideala ca dimensiuni si structura, fiind de
tendon achilean. Grefa are grosimea dorita, tendonul este
foarte rezistent, dar sansele de integrare sunt mai mici decat in
cazul autogrefei, iar pretul este in jur de 2000ero. De aceea
aceasta grefa, in lume, este mult mai rar folosita, fiind o optiune
serioasa in anumite cazuri.
-grefa artificiala: este o optiune excelenta in prezent, mai ales
pentru sportivii de performanta, permitand reluarea rapida a
activitatii si o siguranta superioara asupra grefei din punct de
vedere al recuperarii acesteia.
Ziua 1
Pacientul va fi sub efectul rahianesteziei pentru inca aproximativ 6 ore ,
perioada in
care ramane imobilizat la pat sub supraveghere medicala. Nu are voie
sa consume
alimente pana la disparitia anestezicului din organism. Pe linia venoasa
se administreaza
analgezice si antibiotice si deasemenea se mentine hidratarea
organismului. Daca medicul anestezist decide sa monteze si un cateter
peridural in coloana, se pot administra suplimentar analgezice. Membrul
inferior va fi bandajat cu fasa elastica pentru a reduce edemul, si
imobilizat in orteza blocata in extensie.
Genunchiul se pozitioneaza procliv (ridicat pe 2 perne) si local se aplica
pungi cu gheata. Datorita sangerarii se introduce un tub de dren care
se poate pastra 24-48h.
Pe perioada internarii
se vor administra analgezice si antiinflamatoare pentru incurajarea
mobilizarii precum si antibiotice in scop profilactic
medicatia de fond pentru afectiuni colaterale trebuie continuata sau
intrerupta numai cu acordul medicului anestezist sau ortoped. Nu luati
medicamente fara acordul medicului curant
se vor efectua pansamente sterile zilnic sau la 2 zile.
aplicatii locale de gheata cu pungi sau cu ajutorul dispozitivului tip
Cryo-cuff, care se repeta de 3-4 ori pe zi, aprox 15 minute fiecare
sedinta.
Deasemenea se pune gheata dupa fiecare sesiune de mobilizare
activa a genunchiului.
mobilizarea activa incepe in prima zi dupa operatie,odata cu
suprimarea tubului de dren
in timpul mersului, calcam cu sprijin in limita tolerantei durerii. Greutatea
pusa pe picior nu afecteaza calitatea fixarii, iar durerea poate fi data
de prezenta edemului din genunchi. Nu uitati sa puneti gheata in
perioadele de repaos si in special la sfarsitul zilei.
Este incurajata flexia genunchiului pana la 90 grd, iar extensia trebuie sa
fie totala.
Daca nu se remite edemul, flexia poate fi ingreunata.
Pentru o buna circulatie si preventia formarii de cheaguri de sange la
nivelul membrului inferior se practica flexii si extensii ale piciorului,initial
pasiv cu ajutorul
unui prosop aplicat deasupra calcaiului, apoi activ contractand muschii
gambei
Pacientul se externeaza in medie la 3-5 zile de la
operatie, in momentul in care
Extensia gambei este completa si comparabila cu a
membrului opus
Flexia genunchiului de 90 grade
Pacientul se poate mobiliza cu sprijin pe picior, fara
dureri severe
Stie sa se mobilizeze in carje, sa urce si sa coboare
scari

Acasa, pacientul va continua recuperarea, va lua


medicatia prescrisa si va aplica pansamentele in
conditii de maxima sterilitate. Este interzisa
introducerea genun-chiului operat sub jet de apa
calda in cursul dusului ,imbaierea totala in cada,
samd. Toaleta locala se practica doar cu solutie
antiseptica prescrisa de medic sau de la farmacie.
Firele de sutura se scot in medie la 12-14 zile
Edemul postoperator

se datoreaza sangerarii excesive cat si efectului bandei


hemostatice aplicata pe coapsa in cursul interventiei. De obicei
se remite dupa cateva zile,sunt tratament antiinflamator si
aplicatii de gheata

Infectia
este raportata ca rara, 1/200 din pacienti. Se administreaza de
rutina antibiotice oral si injectabil pentru a elimina riscurile.

Redoare articulara
poate fi rezultatul proceselor de cicatrizare intraarticulara. Riscul
de redoare este mai mare in cazul tendonului patelar, si este
strans corelat cu programul de recuperare, aparand la pacienti
putin complianti la kinetoterapie
Ruptura sau laxitatea grefei
Grefa se poate rupe la sportivii de performanta care se revin prea
repede pe teren. Deasemenea, tendonul se poate slabi la persoane cu
hiperlaxitate ligamentara, care vor avea in continuare genunchi instabil.
In acest caz, se va face revizia ligamentului

Complicatii la locul donor


.Durerea la ingenunchere apare frecvent la refacerea cu tendon
patelar.In reconstructia soft tissue poate aparea anestezie pe fata
interna a genunchiului si gambei, prin afectarea unei radaci senzitive
nervoase.

Tromboza venoasa profunda.


Complicatie foarte rara, dar posibila in cazul oricarei interventii
chirurgicale pe membrul inferior. Se administreaza anticoagulante
injectabile sau oral pentru a minimiza riscul

Materialul de fixare
in cazul suruburilor metalice, acestea pot cauza iritatii pe structurile moi
din jur si necesita inlaturare. De retinut ca se pot scoate numai dupa ce
se confirma integrarea grefei in os. Odata cu introducerea suruburilor
resorbabile, incidenta acestei complicatii s-a redus simtitor.
Recuperare si kinetoterapie

Kinetoterapia intensa este cheia succesului dupa orice


ligamentoplastie, indiferent
de varsta, nivel de activitate sau tehnica folosita. Se
prefera ca acest proces sa inceapa chiar inainte de
interventie chirurgicala , pentru a pregati pacientul atat
din punct de vedere fizic cat si psihologic. Imobilizarea
prelungita si repaosul dupa evenimentul acut pana la
interventia chirurgicala duce la atrofia severa a
cvadricepsului, iar recuperarea postinterventie va fi mai
dificila.
Recuperarea se poate face acasa, dupa programe
individualizate care vor fi inmanate de catre medicul
curant, sau intr-un centru specializat, sub supravegherea
kinetoterapeutilor. Activitati precum ciclismul sau
joggingul pot fi reluate la aproximativ 3-4 luni , iar
reintegrarea totala in sport apare cam la 6 luni. Sportivii
de performanta se recupereaza in general mai repede
decat cei recreationali, datorita nivelului de antrenament.
In general recuperarea este considerata
completa odata cu:

flexia si extensia totala a genunchiului


disparitia edemului
disparitia durerii
minim 90% din forta cvadricepsului refacuta
diferenta de circumferinta a coapsei fata
de membrul neoperat e de max 1cm
proprioceptie restabilita (echilibrul postural)
Reintegrarea la locul de munca
Perioada dupa care ne putem intoarce la
locul de munca depinde de tipul de
activitate prestat. Daca munca este mai
mult sedentara (munca de birou), revenirea
la serviciu decurge dupa scoaterea firelor,
in medie la 2 saptamani. Daca implica
mobilizare (munca de teren) , in medie
dupa 4-6 saptamani. Profesiile care
presupun munca fizica, ridicare de greutati
prezinta un risc crescut, iar reintegrarea se
face tardiv, dupa 2-4 luni.
Revenirea pe terenul de sport

Inot: permis la 4-6 saptamani, se prefera


stilul liber. Evitati brasul pana la 4 luni
Jogging: in medie la 2-3 luni, pe linie
dreapta, fara schimbari bruste de directie.
Activitati aerobice moderate: 10-12
saptamani.
Golf:3-4 luni
Tenis de camp:4-6 luni
Fotbal european:5-6 luni
Sporturi de contact: 9 luni