UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTN

Facultad de Medicina Humana

CIRUGA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR

ANEURISMAS DE AORTA

Alumno: Cristian Alfonso Vsquez Guadalupe

 DEFINICION

El dimetro artico vara

dependiendo del segmento
estudiado, el gnero, la edad
y la talla del paciente, que
han permitido establecer
rangos de normalidad

Esta dilatacin
debe ser mayor al
50% del dimetro
normal del vaso.
Los aneurismas se definen
como una dilatacin arterial
localizada, que es
producida por una
debilidad de la pared
(congnita o adquirida).
 CLASIFICACIN
Aneurisma verdadero (fusiforme o sacular) Aneurisma falso
(pseudoaneurisma)

En el subtipo fusiforme
hay una dilatacin se forma cuando
de un aneurisma
simtrica de toda la existe una seccin
verdadero cuando
circunferencia, parcial de la pared de
estn afectadas las
mientras que en el una arteria. La sangre
tres paredes arteriales
sacular hay una que escapa del vaso
(ntima, media y
dilatacin ms genera un hematoma,
adventicia).
localizada, semejante el que posteriormente
a una evaginacin. se organiza creando
una pseudocpsula
fibrosa.
Prevalencia de AAA

La incidencia es directamente proporcional a la edad

y los mayores de 60 aos tienen un riesgo elevado.

Es 4-5 veces ms frecuente en hombres

La incidencia es mayor en blancos

El diagnstico es casual y el numero de personas con

AAA no diagnosticado es desconocido.

En USA aproximadamente 250,000 personas tienen

AAA y 50,000 son tratados por ao.
ANEURISMAS DE AORTA
FISIOPATOLOGIA
 Los aneurismas degenerativos o
arteriosclerticos son los ms frecuentes
(etiologa ms frecuente en los abdominales).

1. Degenerativos: arteriosclerticos, fibrodisplasia, protsicos.

2. Congnitos.

3. Infecciosos.

4. Asociados a arteritis:

lupus, arteritis de clulas gigantes, Takayasu.

5. Anormalidades del tejido conectivo:

Marfn, necrosis qustica de la media (AA proximal, frecuente en el Sd de Marfn,

en el Sd de Ehlers-Danlos, durante el embarazo y secundaria a HTA).

6. Mecnicos:

postestenticos, traumticos.
 Aneurismas de aorta torcica es la degeneracin de la media,
arteriosclerosis (arco y a. descendente), infeccin y trauma. La
mayora fusiformes, excepto los infecciosos. Menor tendencia a la
ruptura espontnea sin manifestaciones previas.

La clasificacin que se usa es la

de Stanley Crawford, segn la
longitud afectada:
ANEURISMA DE AORTA TORAXICA:
TIPOS
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL
(+ frecuentes)

aorta infrarenal y se extienden hacia la bifurcacin artica, y

hasta en un 5% engloban a arterias renales o arterias viscerales.

La mayora son fusiformes con tendencia a hacer trombos en su

interior estrechando la luz.
En un 20% de ellos se ha demostrado asociacin familiar.
La tasa de mortalidad global del AAAR varia de 65% a un 85%, y
aproximadamente la mitad ocurren antes de que llegue a quirfano.
Aneurismas traumticos de aorta
Por desaceleracin horizontal.
 La diseccin artica (DAo) aparece con ms frecuencia en el varn (2:1)
entre los 60-70 aos, generalmente hipertensos. Se caracteriza por la
creacin de una falsa luz en la capa media. Se clasifican dependiendo de
la localizacin de los desgarros primitivos, as como de la extensin
retrgrada o antergrada. Por su simplicidad e implicacin teraputica se
usa:

Tipo A: afectacin de aorta ascendente (70%),

Clasificacin independientemente de su extensin distal.
de Stanford Tipo B: limitada a la descendente.

Tipo I: desde aorta ascendente hasta

La clasificacin de
DeBakey (1965) que
atiende a su localizacin:
cayado y aorta descendente.
Tipo II: solo afecta a aorta ascendente (la
ms frecuente en el sd de Marfn).
Tipo III: solo aorta descendente distal a
la subclavia izquierda.
Diseccin aortica
La localizacin ms frecuente es la aorta
Se considera aguda si ascendente, entre 1-5 cm por encima del
dura menos de 2 seno de Valsalva derecho 65%,

semanas, subaguda entre

2 y 6 semanas y crnica aorta descendente proximal debajo de
si su duracin es mayor la subclavia izquierda 20%,
de 6 semanas.

artico transverso en el 10%

La etiologa ms
frecuente es la HTA,
seguida de la necrosis
qustica de la media. aorta distal toracoabdominal en el 5%.
 Recientemente se han descrito otras
dos formas etiolgicas de la DAo:

La lcera artica aterosclertica

penetrante (UP, ulceracin de una
El hematomaintramural o DAo sin
lesin arteriosclertica artica que
desgarro intimal (HI, hemorragia
penetraen la lmina elstica interna,
contenida en la capa media
formando un hematoma en la
extendida hasta la adventicia,
media de la aorta descendente,
producida por rotura de los vasa
permaneciendo localizado o
vasorum) y
extendindose unos centmetros, sin
formar una segunda luz).
 CLNICA : AA torcicos
Sntomas antes de su rotura.
En la aorta ascendente
ocasiona insuficiencia artica
Dolor en trax y abdomen, por con o sin insuficiencia cardiaca
compresin de estructuras secundaria.
musculoesquelticas, es lo ms frecuente. Raro sndrome de vena cava
superior.

En el cayado disfona (compresin del

n. recurrente en la concavidad del
cayado), disnea o estridor, tos,
neumonitis distal al rea de obstruccin,
hemoptisis(erosin traqueal o del
parnquima).

En la aorta descendente
disfagia y/o hematemesis
(compresin o erosin
esofgica). Ictericia
secundaria a compresin portal.

La clnica de la rotura suele ser la de un

dolor fuerte centrotorcico.
 Complicaciones como:
embolismos perifricos,
disecciones, roturas (80% a los 5 aos tras el diagnstico).
Dolor de espalda por erosin de cuerpos vertebrales,

paresia o paraplejia secundaria a compresin espinal.

Fallo cardiaco secundario a fstulas aorto-cava o vena ilaca.

Embolizacin distal, trombosis y obliteracin de ramas arteriales

distales.
La presencia de enfermedad valvular artica por alteracin de la
posicin de las valvas por el crecimiento del aneurisma es incluso
ms grave que el propio crecimiento del aneurisma y causa de
indicacin quirrgica.
CLINICA : AA abdominales
AA abdominales.(3/4 partes son asintomticos en el momento del
diagnostico (se estima que solo un tercio se diagnstica antes de
que se rompa).

Los sntomas y signos son :

AAA sin rotura suelen
ser asintomticos.
masa pulstil supraumbilical
izquierda

Se diagnostican de manera
incidental:
Durante la exploracin fsica en
pacientes coronarios, con
enfermedad perifrica o cerebro
vascular.
En un estudio radiolgico por otro
dolor abdominal vago crnico
en hipogastrio as como en la
parte inferior de la espalda,que
puede durar horas o das.
Puede producirse
ureterohidronefrosis, sobre todo si
el aneurisma es inflamatorio
o afecta a la bifurcacin
iliaca.

motivo

Complicaciones como trombosis

aguda o embolizacin distal.
AAAR La rotura es anunciada
por la trada clsica
 La diseccin artica
El dolor severo es el sntoma ms frecuente (85%),

comienzo sbito,

carcter desgarrante,

lacerante,

de tipo pulstil,

que se irradia siguiendo el sentido de la diseccin

localizado en la cara anterior del trax, cuello y mandbula cuando es de Ao

proximal, o localizado en zona interescapular y abdomen si es distal,

apariencia de shock con tensiones arteriales conservadas o altas.

DIAGNOSTICO

El diagnstico por exploracin fsica tiene una

sensibilidad del 39 % y mejora segn aumenta el
tamao del aneurisma hasta el 76 % en AAA
mayores o iguales a 5 cm de dimetro.
La ecografa abdominal es un estudio accesible y
muy til para la deteccin del AAA con una
sensibilidad del 87.4 % y
especificidad del 99.9 %.
La tomografa axial computarizada (TAC) es el
estndar de oro para el diagnstico, as como
para el plan quirrgico con una
sensibilidad y especificidad que rebasan el 95 %.
DIAGNOSTICO
Clnica
Ecografa: precisa las dimensiones del aneurisma
TAC: adems permite visualizar sangre
extravasada
Aortografa: solo precisa luz y extravasacin,
puede infravalorar el dimetro del aneurisma si
se reduce el dimetro de la luz por la presencia
de trombos murales, ya que el contraste delimita
exclusivamente los canales articos por los que
circula la sangre.
Angioresonancia.
AngioTEM.
 CT Scan

Mide el dimetro intraluminal

en planos perpendiculares.

Aneurisma
ANGIOTEM
RUPTURA DE ANEURISMA

Solo 50% de los casos de ruptura llegan

a un servicio de Emergencia vivos

Solo 50% de los que llegan a la sala de

ciruga sobreviven a la ciruga abierta.

24 % mueren antes de la ciruga

(Hospital)

Mortalidad Global 78 a 94 %.
RUPTURA de ANEURISMA de Aorta
Abdominal

Pueden romper dentro de

El 80% rompe hacia espacio
VCI formando una fstula
retroperitoneal
arteriovenosa

Rompe en tracto digestivo

formando fstula
aortoentrica (sospecharla
si hay sangrado intestinal)
La Sociedad de Ciruga Vascular y Sociedad Internacional de
Ciruga Cardiovascular recomienda:

REPARAR LOS ANEURISMAS

MAYORES A 5 CMS DE DIMETRO Y
AQUELLOS CON TASA DE
CRECIMIENTO SUPERIOR A 0.5 CMS
AL AO
TRATAMIENTO
 Mortalidad
Ciruga < 8%
Endoprtesis < 1%

Promedio internacin
Ciruga abierta 7d
Endoprtesis 2d

J Vasc surg 1994

N Eng J Med 1997

PRE-ENDOPROTESIS POST-ENDOPROTESIS
Abordaje de la Aorta Ascendente:
Esternotoma mediana y canulacin femoral arterial CEC habitual en
hipotermia de 28 30 C
Tcnicas Quirrgicas
Reemplazo de Aorta Ascendente
 Aneurisma de Aorta Ascendente
Reemplazo de la Aorta Ascendente + Vlvula Ao

4-5
Reemplazo de la Raz y Aorta Ascendente
BENTALL DEBONO CLASICO
 Aneurisma de Aorta Ascendente

Reemplazo de la Raz y Aorta Ascendente :

Bentall modificado
Aneurisma de aorta
Ascendente: Marfn
Aneurisma de Aorta Ascendente
Reemplazo de la Raz y Aorta Ascendente :
Tcnica de Cabrol
 Aneurisma de Aorta Ascendente

Reemplazo de la Aorta Ascendente con suspensin

y preservacin de velos.
TRATAMIENTO MEDICO

Beta Bloqueadores reducen tasa de crecimiento y reducen

riesgo de ruptura
Modificar Factores de riesgo
No Fumar
Ecografia o TAC seriadas (cada 3 a 6 meses)
 El 70 al 75 % de los AAA son asintomticos, una gran
proporcin de ellos se descubren como hallazgos
imagenolgicos en el estudio de otras patologas.

La complicacin ms temida de los AAA es:

la ruptura, su mortalidad postquirrgica calculada

es del 47 %;
El 66 % de los pacientes que debutan con un
aneurisma roto fallecen antes de llegar al hospital o
antes de entrar a ciruga,
La mortalidad global est en el rango del 77 al 90 %
La mortalidad a 30 das para ciruga electiva es de 5
al 8%
FACTORES DE RIESGO
 4 estudios aleatorizados controlados ms importantes son:
Multicenter Aneurysm Study (MASS),
Chichester,
Viborg y
Western Australia
 Se realiz un estudio longitudinal, descriptivo,
prospectivo en un perodo comprendido entre junio y
octubre del 2012 con el objetivo principal de estimar la
frecuencia de AAA por ultrasonido Doppler dplex en
pacientes de ambos sexos mayores de 65 aos.
Se tomaron como criterios de seleccin:
hombres de 65 aos o ms con o sin antecedente de tabaquismo,
y
mujeres con antecedente de tabaquismo con 65 o ms aos de
edad.
Se aplic el cuestionario con el que se obtuvo la siguiente
informacin: sexo, edad, antecedentes de tabaquismo,
hipertensin arterial, diabetes mellitus (DM) y dislipidemia.
Se realiz el rastreo Doppler dplex en la cama del
paciente, se identific la aorta abdominal infrarrenal y
mediante un corte transversal de la misma se identific
su dimetro mayor anteroposterior. Se tom como
criterio diagnstico para AAA el dimetro mayor o
igual a 30 mm.
 Se incluyeron 144 pacientes internados en el Hospital de
Especialidades
media de edad fue de 72.7 6.7,
el 95.1 % del total de pacientes fueron del sexo masculino.
13 % continuaban fumando
31.3 % tenan historial de consumir ms de 10 cigarrillos al da.
2.8 % no tenan control de la presin arterial sistmica.

Se realizaron un total de 146 ultrasonidos,

2 pacientes se excluyeron del estudio dado que tcnicamente no fue
posible visualizar la aorta abdominal.
10 (6.9 %) AAA todos en hombres;
93.1 % (134 pacientes) restante present un dimetro en la aorta
abdominal de 1.6 a 2.9 cm, lo cual es considerado como normal .

El anlisis de regresin logstica demostr que el tabaquismo

activo es un factor predictivo significativo para el
diagnstico de aneurisma de aorta abdominal y que
incrementa el riesgo en 8.5 veces comparado con aquellos
pacientes que no fuman.
Multicentre Aneurysm
Screening Study (MASS)
En el estudio MASS se incluyeron 67 800 hombres
edad de 65 a 74 aos,

se dividieron en dos
grupos.
Al grupo 1 (n = 33 839) se le realiz un ultrasonido Doppler abdominal, se
detectaron 1333 AAA

grupo 2 (o de control) no se le practic ningn estudio, a ambos grupos se les dio

seguimiento.

En el grupo control hubo mayor ciruga de urgencia, la mortalidad asociada a AAA

fue de 113 en el grupo control y de 65 en el grupo problema (OR = 0.58, IC: 95 % =
0.42 - 0.78).
La mortalidad total por todas las causas no vari entre grupos. El estudio concluy
que los programas de escrutinio producen una disminucin de la mortalidad
asociada a AAA. Los autores recomiendan que el escrutinio se efecte solo en
hombres mayores de 65 aos, debido a una baja incidencia de AAA en mujeres.
 Viborg, Dinamarca, Lindholt y
Juull
Poblacin de 12 639 hombres con edades de entre
64 y 73 aos.
Los resultados fueron que se detectaron 512 AAA.
El grupo control (6306)
31 intervenciones (20 urgentes y 11 programadas), fallecieron 27 por AAA y
1019 por todas las causas.
con el cribado, la mortalidad especfica por AAA se reduce en un 67 % y la
ciruga urgente en un 75 %

El estudio concluye que la mortalidad asociada al AAA se reduce mediante un

programa de cribado y en los hombres daneses de entre 64 a 73 aos, este
parecer ser costo-efectivo.
La reevaluacin cuando el dimetro de la aorta abdominal es menor a 2.5 cm
est injustificada, siendo necesaria a los 5 aos si el dimetro es entre 2.5 y 2.9
cm.
 Australia, Jamrozik y Brown
41 000 hombres de entre 65 y 79 aos, los resultaros fueron los siguientes:
la prevalencia de AAA es de 7.2 %,
edad: 4.8% entre 65-69 aos;
7.6 % entre 70-74 aos;
9.7 % entre 75-79 aos, y
10.8 % entre 80-83 aos,
El tamao del aneurisma se increment con la edad.
En relacin al dimetro, de 875 AAA descubiertos:
699 (80 %) medan entre 3 y 4.4 cm;
115 (13 %) entre 4.6y 5.4 cm,
61 (7 %) igual a 5 cm o ms.
Hubo mayor mortalidad a los 30 das
tras ciruga urgente (4/7, 24 %)
que tras ciruga programada (7/161, 4.3 %).
El seguimiento se realiz cada 6-12 meses cuando el tamao de la aorta
era entre 3 y 4.9 cm, y se deriv a ciruga si era mayor o igual a 5 cm. El
estudio concluy que un cribado de hombres entre 65 y 74 aos reduce la
mortalidad asociada al AAA
Revisin de Crochane del 2009

Revel una disminucin de la mortalidad relacionada con AAA en hombres (OR = 0.60; 95
% IC: 0.47 a 0.78),
este anlisis incluy la mortalidad quirrgica de reparacin de AAA de manera urgente o
electiva.

Las guas internacionales recomiendan realizar deteccin a todos los hombres mayores
de 65 aos y a las mujeres menores de 65 aos con antecedente de tabaquismo; sin
embargo, para que el tamizaje sea til, es necesario establecer primero que en la
poblacin existe una incidencia mayor a 4 % en estudios preliminares.

El resultado de este estudio demuestra que la frecuencia de AAA en pacientes con

factores de riesgo en nuestro medio es del 6.9 % y que el dimetro ms frecuentemente
encontrado oscila entre los 3 y 4 cm, los aneurismas de este tamao son totalmente
asintomticos y solo se pueden detectar a travs de estudios de gabinete,
El factor de riesgo que ms se asocia a AAA fue el tabaquismo, no ocurre lo mismo con la
DM 2 que parece actuar como un factor protector, el 59 % de los pacientes presentaron
antecedentes de HTAS y el 47 % dislipidemia. Los resultados de este estudio se suman a los
dos nicos estudios publicados en Latino-amrica (cuadro III) que reportan porcentajes
bajos en comparacin a los encontrados en nuestro estudio.
CONCLUSION
La frecuencia 6.9 %, y se sugiere realizar de forma rutinaria
deteccin mediante un estudio Doppler dplex para identificar
esta enfermedad, con la finalidad de disminuir la
morbimortalidad.
Los estudios de tamizaje deben hacerse todos los pacientes con
factores de riesgo y que tienen una edad mayor a los 65 aos,
como algo preventivo.