CORIOAMNIONITIS

DEFINICION

La corioamnionitis es una infeccin del liquido amnitico y de las membranas que lo

contienen.
Infeccin inespecfica de la cavidad amnitica, de sus anexos y eventualmente del feto
(bolsas o membranas amniticas), que se origina durante la gestacin a partir de las 22
semanas o en el transcurso del parto. (MINSA)
Tambin se le denomina infeccin intraamnitica o amnionitis
Puede ser acompaada o no de RPM
CORIOAMNIONITIS o TRIPLE I ?

INFLAMACIN O INFECCIN DE
CORION Y/O AMNIOS
Incluye otras infecciones de 2016
contenido amnitico. "inflamacin y/o
No transmite el grado y gravedad infeccin intrauterina
de la enfermedad M-F .
", abreviado como
Uso solo para fiebre materna.
"Triple I"

Rosemary D et al . Evaluation and management

of women and newborns with a maternal
diagnosis of Chorioamnionitis.ACOG : 127 (3) ,
EPIDEMIOLOGIA

Complica entre el 2 a 11% de todos los embarazos.

En USA 1 4 % de todos los nacimientos se complican con corioamnionitis.
40 -70% de los nacimientos pre termino con rpm o trabajo de parto espontaneo
1 a 13% de los nacimientos a termino
12% de las cesreas primarias en gestantes a termino falla de progresin d tdp despus
de una rpm
FACTORES DE RIESGO
 FISIOPATOLOGIA

Infeccin antergrada
del peritoneo a travs de
las trompas de Falopio
 Etapa I:
Proliferacin de grmenes en la vagina y el cuello uterino.

Etapa II:
Invasin de la decidua por los microorganismos, por lo que se presenta una reaccin inflamatoria marcada,
dada en una deciduitis puede devenir corionitis (producir invasin de los vasos fetales: coriovasculitis).

Etapa III:
Infeccin del amnios (amnionitis). Se debe aclarar que no es necesaria la rotura de membranas para que se
produzca este proceso morboso, pues el ascenso de los microorganismos pude producirse con membranas
sanas.

Etapa IV:
Invasin del feto por diferentes localizaciones. Cuando la infeccin alcanza la decidua parietal y,
posteriormente, se disemina a la basal, ha ocurrido otro mecanismo que permite alcanzar el espacio
intervelloso y despus producir la infeccin sistmica fetal
Grmenes implicados
Polimicrobiana 65% de los casos
Ureaplasma 47% .
urealiticum
Mycoplasma 30%
hominis
Anaerobios( 25%
gardnerella
vaginalis)
Bacteroides 30%
Aerobios : SBGB 15%
Sepsis neonatal
Gram (-) : 8%
Escherichia coli
Va Listeria Raras ocasiones
Hematgena monocytogenes
PTL ( trabajo DE PARTO pretermino)
P-PROM ( RPMPretermino)
PTB : PARTO PRETERMINO
MMP : metaloproteinasas de la matriz.
CUADRO CLINICO

Corioamnionitis clnica:
Fiebre materna signo mas importante / 95 100%
>90% sensitivity
Sensibilidad en el fondo uterino for
Taquicardia materna ( mas de 100/min) 50 - 80% chorioamnionitis
Taquicardia fetal (mas de 160/min) 40 70%
Liquido amnitico purulento o con mal olor.
TTO RAPIDO
 DIAGNOSTICO

Es bsicamente clnico ( dc en fiebre sin foco aparente sobre todo si hay rpm o
sospecha).

La mayora de los casos tiene curso subclnico dx se basa es identificar complicaciones

Se puede manifestar posparto con:
RN mal olor o signos de infeccin
Fiebre posparto precoz

Signo de sospecha: Amenaza de PPT refractario al tratamiento

DIAGNOSTICO CLINICO

CA CRITERIOS DIAGNOSTICO POR GIBBS (1982)

clinica
1.-Fiebre materna > 37.8 C

2.- Dos o mas criterios clnicos menores :

Taquicardia materna > 100lpm
Taquicardia fetal > 160 lpm
Leucocitosis materna > 15000
Irritabilidad uterina ( dolor a la palpacin
abdominal y/o dinmica uterina)
Leucorrea vaginal maloliente.

Clinic Barcelona . Protocolo de

corioamniontis .
EN CASO DE NO CUMPLIR LOS CRITERIOS
CLASICOS

CA SUBCLINICA
TINCION DE GRAM:
- Se realiza en LA no centrifugado
- Desventaja: no detecta micoplasmas
- ms de 50 leucocitos x campo.

ESTUDIO ANATOMO PATOLOGICO

- De placenta y cordn
- Hallazgo histolgico en la corio clnica y subclnica
 DX DIFERENCIAL

Infecciones extrauterinas pueden causar fiebre y dolor abdominal con o sin tdP:
PIELONEFRITIS
APENDICITIS SON FUNDAMENTALES UNA
NEUMONA
HC MINUCIOSA Y EX CLINICO
DE CALIDAD
o Condiciones no infecciosas asociadas a dolor abdominal:
TROMBOFLEBITIS
COLITIS El panel de expertos concluye : la fiebre
DPP materna por s sola no debe dar lugar
automticamente a un diagnstico de la
infeccin (o corioamnionitis) y aun
tratamiento antimicrobiano.
Rosemary D et al . Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of Chorioamnionitis.ACOG :
127 (3) , Marzo 2016
 NUEVA
CLASIFICACION
ACOG
2016

1.Fiebre materna aislada (no Triple I)

2. Se sospecha Triple I

3. Triple I Confirmado

T + TM+TF= >90% sensibilidad

para CA

Rosemary D et al . Evaluation and

management of women and newborns with
a maternal diagnosis of
Chorioamnionitis.ACOG : 127 (3) , Marzo 2016 CA histolgica
 Prenatal
BIOMARCADORES
Evaluar de manera objetiva el nivel de postnatal
riesgo para la sepsis de aparicin
temprana.

Biomarcadores prenatales Biomarcadores posnatales

Propuesta de AMNIOCENTESIS : invasiva y
los resultados de cultivo no estn a tiempo (
dependen de los medios ) LA : (pH,
glucosa , IL6 y 8 ,PCR,leucocitos)
Bsqueda de marcadores no invasivos en
fluidos biolgicos (orina) o mnimamente
invasivos (SANGRE MATERNA , secreciones
cervicovaginales o l avado vaginal de
fluido en casos de RPM) ( PCR , IL 6 ,
ferritina , leucocitos)
Actualmente ninguno de los marcadores es
lo suficientemente sensible para
diagnosticar Triple I.
Afecta la atencin posnatal del RN.
Totalmente tiles (Retira parte de la subjetividad
de la interpretacin de los sntomas de la sepsis)
SANGRE DEL CORDN Y DEL NEONATO, muestra <
72 h sgtes al nacimiento.( IL 6 y 8,Procalcitonina ,
PCR , haptoglobina)
La interpretacin de algunos BM como la PCR Y
LA IL-6 es confundida por los cambios fisiolgicos
que ocurren en el periodo postnatal inmediato,
que afectan su especificidad.
Los hemocultivos neonatales son "el estndar de
oro para la sepsis de aparicin temprana", pero
su uso est severamente limitada por ambos
resultados falsos negativos y falsos positivos
Alan T et al .Diagnosis and Management of clinical Chorioamnionitis . Clin Perinatol
2010; 37 : 339-54
MARCADORES ECOGRAFICOS
CC: < 25 mm, predispone ascenso de bacterias a
nivel IU
marcador predictor de PP y RPM y CA.
 CA
HISTOLOGICA
78.7%

SIGNO PATOGNOMONICO DE
CA
 Involucin del timo
fetal
Di Naro et al. publicaron en el ao
2005 un estudio donde
demostraron 100% de funisitis en
pacientes con un dimetro del timo
por debajo del percentil 5 para la
edad gestacional

sensibilidad del 93% y una

especificidad del 75% para
identificar sndrome de
respuesta inflamatoria fetal y
funisitis

Consecuencia del efecto apoptotico de corticoides por estrs agudo

que conlleva activacion eje H-H-S ( lib de citoquina 1y 6 ante la
presencia de IIA y fetal )
< P5 para EG.
LA < = 5 cm al evaluar el ILA en la tcnica de IV C o < P5 para la edad
gestacional.
SRIF ( compromiso del flujo sang renal fetal) , - orina : - LA
+ R de PP < 48h -> Marcador de resultado adverso perinatal y terminacin
de gestacin.
 Perfil biofsico fetal

Se cree que la liberacin de mediadores inflamatorios secundarios a infeccin de la

cavidad amnitica puede ser responsable de los cambios del PBF en infeccin
intraamnitica, como son:
- disminucin de movimientos respiratorios fetales
- disminucin de movimientos fetales
- oligohidramnios

EL PBF permite descartar CA solo 24h posteriores al test.

La presencia de mov resp fetales = ausencia de infeccin
en RPMOP, su ausencia no confirma la infeccin
 Disfuncin diastlica

Evidenciada en ecografia doppler

SRIF: mx secundario para preservar el

flujo sanguneo cerebral ante la
disminucin del GC.
Feto incapaz de mantener volumen de
latido : hipoperfusin cerebral ,
hipotensin e isquemia cerebral ->
leumalacia periventricular.

En RPMOP : corrobora Dx de infeccin

fetal , y predice mayor riesgo de sufrir
leucomalacia periventricular.
MANEJO NEONATAL

ATB = QUE LA Sugieren 36 h de ATB

MADRE para RN a trmino a
la espera de los
resultados del
hemocultivo -

Rosemary D et al . Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of
Chorioamnionitis.ACOG : 127 (3) , Marzo 2016
 COMPLICACIONES

COMPLICACIONES
MATERNAS FETALES NEONATALES Y A LARGO
PLAZO:
Incrementa 2 a 3 veces el Muerte fetal Muerte perinatal
riesgo de cesarea. Sepsis neonatal Asfixia
2 a 4 veces de endometritis. El FIRS sd de respuesta Sepsis neonatal
Infeccion de herida inflamatoria fetal agrava las Shock sptico
operatoria. complicaciones. Neumonia
Abceso pelvico. Signos histopatolgicos del Hemorragia intraventricular
Bacteremia. FIRS son funisitis y vasculitis
Dao en la sustancia blanca
Hemorragia posparto. corionica
cerebral.
A LARGO PLAZO: paralisis
cerebral.
TRATAMIENTO

Terapia ANTIBIOTICA debe iniciar lo mas pronto posible realizado el DX.

Fundamental prevenir complicaciones materno fetales.
LA CESREA PARA AGILIZAR EL PARTO no est indicada t de inicio de t atb y parto
no aumenta a la morbilidad.
MANEJO MATERNO Fiebre aislada, Triple I con sospecha o NO ES INDICACION
confirmada DE CESAREA
TTO INTRAPARTO RAPIDO : evita
complicaciones MF
Se finalizara la gestacin bajo
cobertura ATB de amplio Ampicilina 2g EV /6h +
espectro. gentamicina 1.5mg/kg EV c/8h

Obito fetal o feto no viable Ceftriaxona 1g c/12h

+ metronidazol 500mg
c/8h

Puede enmascarar fiebre y retrasar decisin Control de la La antipirticos e hidratacin

oportuna T juiciosa puede ser requerida.

TTO POSTPARTO: Estudios no sugieren tto postarpo ( vaginal o ATB posparto no

Mujeres con parto
cesrea) excepto si tiene otros factores maternos como: deben ser
vaginal
- Bacteriemia continuados.
- Septicemia
- Fiebre persistente

Mujeres con Agregar Clindamicina 900mg

cesrea IV (anaerobios) o metronidazol:
- En cesrea una dosis posparto = eficacia que una - riesgo de endometritis
De larga duracin

Rosemary D et al . Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of
MINSA
1. Deteccin de factores asociados.
2. Colocar va EV segura.
3. Iniciar tratamiento antibitico: Ampicilina 2gr EV cada 6 horas y Gentamicina 5 mg/kg peso EV
cada 24 hrs.
4. Otra alternativa: Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas y Gentamicina 5 mg/kg peso EV cada
24 horas.
5. Monitoreo materno fetal.
6. se pueden evaluar usar otras alternativas de antibitico terapia en caso de que sea necesario:
Ceftriaxona 1 gr EV cada 24 horas, Amikacina 500 mg cada 12 horas y Metronidazol 500 mg EV
cada 8 horas.
7. Corioamnionitis: culminar la gestacin luego de estabilizacin hemodinmica del caso.
8. Sepsis: Culminar gestacin despus de administrar primera dosis de antibitico.
 Esquema
MULTIAGENTE

Infecciones en el embarazo. Dr
Manuel S. Purizaca
ESQUEMA MONOAGENTE
Alternativas recomendadas

Penicilina cristalina 5 millones cada 6 h + gentamicina 3-5 mg/kg/da. En caso de alergia

a la penicilina: Eritromicina 0.5 1 gr cada 6 a 8 horas.
Ampicilina 2 grcda 6 hrs + gentamicina 3-5 mg/kg/dia, una dosis diaria.
Ampicilina sulbactam 2 gr c 8 hras + clindamicina 600 900 mg cada 8 horas ( si la
paciente requiere cesrea)
Ceftriaxona 1 gr c 12 hrs + clindamicina 600 900 mg cada 8 hrs.
A TODOS ESTOS REGIMENES SE DEBE AGREGAR UN MACROLIDO PARA LA COBERTURA
CONTRA EL UREAPLASMA.
Manejo segn edad gestacional

A TERMINO:
- Inducir el trabajo de parto inmediatamente hecho el dx.
- Disminuir el n de tactos vaginales
- Se procurar la culminacin del embarazo por via vaginal, minima riesgo de infeccin.
34 -36 proceder como el anterior.
DE 30 33 semanas
- Estimular la madurez pulmonar fetal 12 mg IM de betametasona cada 24 hrs en dos
ocasiones.
Embarazos de 25 sem y 30 -> incremento de peso
Embarazo < a 24 sem: parto inmediato, costo beneficio, mantener atb durante 7 das del
puerperio.
CULMINACION POR CESAREA

En caso de indicacin, la cesrea debe realizarse con los mximos cuidados de asepsia y
considerar las siguientes medidas:
La incidencia de infecciones es similar entre las vas de abordaje.
El abordaje extra peritoneal no tiene ventajas sobre el abordaje clsico
Evitar el derrame de LA en la cavidad mediante uso de compresas
Evitar uso indiscriminado de electro bistur
Realizar lavados prolijos entre los tejidos que se puedan infectar.
Cambio de guantes para el cierre de la pared abdominal.
PREVENCION

Educacion en Salud sexual y reproductiva por ciclos de vida.

Higiene personal y sexual
Control prenatal de calidad, buen tto de infecciones cervico vaginales.
Capacitacion del personal.
Dotar a los establ de salud con medios de ayuda dx requerida.
FIEBRE PUERPERAL
MULTIPLES CAUSAS
DEFINICION

Definimos fiebre puerperal cuando se constata una

temperatura termometrada superior a 38 C, en dos
ocasiones separadas al menos seis horas, desde las 24
horas del parto hasta seis semanas posparto.
PRINCIPALES CAUSAS

1) ENDOMETRITIS PUERPERAL
2) INFECCION DE HERIDA QX ( EPISIOTOMIA, CESAREA)
3) MASTITIS PUERPERAL
4) PIELONEFRITIS AGUDA
5) OTRAS INFECCIONES SISTEMICAS NO RELACIONADAS CON EL
PARTO
6) TROMBOFLEBITIS PELVICA SPTICA DX DE EXCUSION
ENDOMETRITIS PUERPERAL

Aparece 1 a 10 das posparto ( 3er y 4to dia)

Es un cuadro clnico potencialmente grave que sin tratamiento puede
evolucionar a una pelviperitonitis difusa e incluso a una septicemia puerperal
Los microorganismos ms frecuentemente implicados son:
- Aerobios (Escherichia coli y otras enterobacterias, estreptococos., Enterococcus
faecalis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis*, Ureaplasma urealitycum*). (*
A pesar de ser dos microorganismos que se aslan con frecuencia en los cultivos, su
relacin causal directa con los cuadros de endometritis no est bien definida).
- Anaerobios (Prevotellaspp., Bacteroides, fragilis, Peptostreptocuccusspp)
INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA

Esta infeccin de pared abdominal

complica el 5% de los partos por
cesrea.
Se da entre el 4 -7 dia tras la
intervencin
Agentes de la propia flora cutnea,
vaginal o de la cavidad amnitica
MASTITIS PUERPERAL

Infeccion del parnquima mamario relacionado con la lactancia materna.

Se presenta frecuentemente en la 2 a 3 semana de inicio de la lactancia
Microorganismos causales:
Estreptococos y anaerobios boca y faringe del RN
Staphylococcus aureus piel
TTO atb de amplio espectro
DIAGNOSTICO

ANAMNESIS
EXPLORACION FISICA

Exploracin fsica por sistemas: es importante descartar cualquier foco infeccioso que
justifique el cuadro febril (signos menngeos, adenopatas, exploracin ORL, auscultacin
pulmonar, exploracin abdominal, signos de tromboflebitis, etc.).
Exploracin ginecolgica completa (valoracin de loquios, movilizacin cervical,
descartar masas anexiales, etc.).
 CRITERIOS DE INGRESO

Sospecha de endometritis puerperal.

Cuadro clnico compatible con retencin de restos ovulares (metrorragia persistente, subinvolucin
uterina)
Patologa materna: incluye la inmunodepresin, tratamiento con inmunosupresores, diabetes
mellitus, anemia puerperal (definida por una hemoglobina inferior a 8 g/dl), corticoterapia,
enfermedades sistmicas (lupus eritematoso sistmico, esclerodermia...). Mal estado general.
Signos de alarma analticos: leucocitosis superior a 20,000 leucos, desviacin marcada a la izquierda,
PCR muy elevada (>15-20mg/dL o >150-200mg/L) signos de sepsis (leucopenia, afectacin
coagulacin)
Imposibilidad de acudir a tratamiento o seguimiento ambulatorio.
Factores sociales (barrera lingstica que imposibilita la comunicacin y el cumplimiento)
Intolerancia tratamiento oral.
Fracaso de tratamiento ambulatorio.
 ENDOMETRITIS
endomiometritis o endoparametritis
DEFINICION

Invasin de grmenes patgenos a la cavidad uterina luego del

parto, comprendiendo la decidua, con posibilidad de invadir la
capa muscular.
La infeccin puede favorecerse si existe retencin de restos placentarios.
Se caracteriza por presentar fiebre mayor de 38 C, pasadas las 48 horas del parto (
SOBRE TODO CESREA), en dos controles cada 6 horas.
FACTORES DE RIESGO

DEPENDIENTES DE LA
DEPENDIENTES DE LA MADRE
ATENCION DEL PARTO
Bajo nivel socioeconmico Carencia de guas de
Anemia atencin en el Est Salud
Edad materna, madre Personal no capacitado
adolescente TdP Prolongado
Vaginosis Tactos vaginales excesivos
RPM Cesrea con tdP
Edad gestacional pre Monitoreo fetal interno
termino Instrumentacion uterina
Patologa materna Extraccion manual de
infecciosa: ITU o diabetes placenta
Cesrea sin ATB terapia
ClASIFICACION
CUADRO CLINICO

Fiebre alta postparto o post cesrea.

Escalofros.
Dolor uterino intenso a la palpacin.
Sub involucin uterina.
Dolor a la movilizacin del cuello uterino.
tero sensible.
Loquios purulentos y malolientes.
DIAGNOSTICO

Se basa en la HC, importante identificar factores de riesgo.

EX CLINICO: Signos vitales, exploracin del sist respiratorio, mamas, abdomen, perineo,
examen pelvico y extremidades inferiores.
Generalmente:
- Fiebre > a 38c
- Taquicardia
- Dolor en fondo uterino
- Flujo vaginal mucopurulento maloliente ( a veces no)
- Leucocitosis
EXAMENES AUXILIARES
DX DIFERENCIAL

PIELONEFRITIS AGUDA
INFECCION DEL SITIO QX
ATELECTASIA
NEUMONIA
TROMBOFLEBITIS
APENDICITIS
TRATAMIENTO

Antibiticos endovenosos
Se suspenden si se encuentra afebril de 24 a 48 horas, tolera dieta regular y
deambulando sin dificultad.
Continuar con ATB va oral por 7 das

TEMPRANA: continuar con tto que se instauro previo al parto corio

MEDIATA: gentamicina + clindamicina = GOLD ESTNDAR

Para enterococcus faecalis 25% ampicilina o vancomicina en alergicas

TTO ALTERNATIVO: CEFOXITINA 1gr c/ 6 hr IM o EV

 PREVENCION

Aplicar las guias o protocolos de atencion.

DURANTE
EL En la hc identificar los factores de riesgo

CONTROL Deteccion y manejo de las infecciones del tracto genital

PRENATAL Educar a la paciente acerca del auto cuidado e higiene

Evitar el excesivo # de tactos vaginales

DURANTE
Sobre todo en RPM
LA
ATENCION
Consignar en la HC cada tacto realizado, persona y motivo

DEL TdP
Atencin del parto con la debida asepsia

PERSONAL CON LESIONES EN PIEL DE MANOS NO DEBE INTERVENIR EN LA ATENCION DEL TDP, PARTO Y
PUERPERIO