Ghiduri

Perk J et al. Eur Heart J, 03.05.2012

Sa corectam dislipidemiile cf ghidurilor V. VINTILA 2014

Definitie de termeni: sclerosis = ingrosare, intima arteriala
athere = gel, acumulare de lipide

Definitie: acumulare de lipide, initial subendotelial, apoi in

toata grosimea peretelui arterelor medii si mari,
cu modificarea proprietatilor elastice ale vasului,
cu stenozarea sau dilatarea anevrismala a lui.

ATS = boala focala in timp si spatiu, zone sanatoase alternand

cu zone profund afectate, lez. tinere coexistand cu lez.
vechi fibrozate.
 Factori de risc ai ATS
fact. neinfluentabili: - varsta
- sex masculin
- AHC de evenim. ATS precoce
fact. influentabili: 1 dislipidemia ChT, LDL-C, HDL-C
genetic
fumat
obezitate
sedentarism
steroizi anaboliz.
b blocante
hipertrigliceridemie
2 hipertensiunea arteriala
3 fumatul
 Factori de risc 2
4 diabetul zaharat
5 obezitatea

Sindrom metabolic - obezitate viscerala

2007 80 cm femei 94 cm barbati
BMI > 25
- HTA
- diabet zaharat
- HDL scazut
- Tri crescute
Altii: sedentarism, homocisteina , Lp (a), fibrinogen ,
PAI 1, r. imune / autoimune,
componenta infectioasa (Chlamidia, B. Kawasaki)
HTA necesitatea controlului strict al valorilor tensionale
Fumatul modifica profilul lipidic - LDL
- Trig
- HDL
modifica raportul factorilor de coagulare
Fibrinogenul
Eliberarea de NA
modifica adezivitatea si agregabilitatea Lp
Dislipidemia
Perete arterial normal

Tunica adventitia
Tunica media
Tunica intima
Endothelium
Subendothelial connective
tissue
Internal elastic membrane
Smooth muscle cell
Elastic/collagen fibres

External elastic membrane

endoteliu normal
 Balanta endoteliala

Vasodilatatie Vasoconstrictie
Inhibitia cresterii Promovarea cresterii
Antitrombotic Protrombotic
Antiinflamator Proinflamator
Antioxidant Prooxidant
eroziune endotelial
 Classificarea lipoproteinelor

Chilomicrons
Very low-density lipoprotein (VLDL)
Intermediate-density lipoprotein (IDL)
Low-density lipoprotein (LDL)
High-density lipoprotein (HDL)

bazata pe densitate
 LDL-Colesterol

asociat aterosclerozei si evenimentelor

cardiovascular ischemice
10% crestere a LDL = 20% crestere a riscului
cardiovascular
factori de potentare
Scadere HDL-colesterol
fumat
hipertensiune
diabet
 Trigliceride
Asociat cu risc crescut de evenimente cardiace ischemice
Cresterea riscului e generata de:
HDL scazut
LDL-colesterol, izoenzime inalt aterogene
Hiperinsulinemia / rezistenta la insulina
Status procoagulant
hipertensiune
Obezitate abdominala
trigliceride normale <150 mg/dL

trigliceride foarte mari (>1000 mg/dL, 11.3 mmol/L) risc

de pancreatita
 HDL-Colesterol

HDL-colesterol = rol protector contra

aterosclerozei si evenimentelor cardiovasculare
Cu cat mai scazut HDL-colesterol, cu atat mai
mare riscul cardiovascular
Nivel scazut <40 mg/dl denota un risc crescut
HDL-colesterol tinde sa fie invers corelat cu
nivelul de trigliceride
HDL-colesterol este scazut de
fumat
obezitate
sedentarism
 Classification of Dyslipidaemias:
Fredrickson (WHO) Classification
Phenotype Lipoprotein Serum Serum Atherogenicity Prevalence
elevated cholesterol triglyceride

I Chylomicrons Normal to None seen Rare

IIa LDL Normal +++ Common

IIb LDL and VLDL +++ Common

III IDL +++ Intermediate

IV VLDL Normal to + Common

V VLDL and Normal to + Rare

chylomicrons

LDL low-density lipoprotein; IDL intermediate-density lipoprotein; VLDL very low-density

lipoprotein. (High-density lipoprotein (HDL) cholesterol levels are not considered
in the Fredrickson classification.)

Adapted from Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379391

 Manifestari clinice ale aterosclerozei

Boala coronariana ischemica

angina pectorala, infarct miocardic, moarte subita
cardiaca

Boala cerebrovasculara
AIT,AVC

Boala vasculara periferica

arteriopatie obliteranta
 Patofiziologia placii de aterom
Locuri predilecte: aorta
aa. coronare, mai ales IVA
aa. carotide, mai ales la bifurc.
aa. iliace, femurale
aa. renale, mai ales in primii centimetrii
aa. mezenterice
Locuri neafectate: aa. mamare interne bypass

Mecanism producere zonele de curgere laminara au

endoteliul supus fortelor de razuire
shear stress sinteza NO
in zonele de curgere turbulenta nu
exista shear stress sinteza.NO
ATS
Placa de aterom: - lipide intra si extracelulare
colestril esteri
cristale colesterol
- celule
cel. muscul. netede
macrofage cel. spumoase
limfocite T
cel. endot. migrate din vas
- matrix extracelular
colagen I, III
elastina
proteoglicani
- minerale Ca
Stadii ale aterosclerozei:

striul gras - prima manifestare a ATS

- varste precoce
- reversibilitate
- acumulare intimala - LDL -C
- macrofage
- monocite
- limfocite T
- celule spumoase
- expresie pe celula endoteliala de:
- molecule de adeziune
- receptori scavenger monocitari ce
permit inglobarea continua colesterol
- macrofage cel.spumoase
 placa de aterom: - leziunea adulta a ATS
- striu gras evoluat atractie si proliferare
cel. muscul. netede migr. din medie
matrix extracelular
neoformare vasculara
- dezvolt. lenta in timp, cu per. de activit.
alternand cu per. de inactivit.
- activit. declansata de:
- inflamatie
- evenimente trombo-hemor.
- dezv. placii se face initial spre exterior,
cu mentin. lumen si diam. extern
REMODELARE POZITIVA
- >40-50% gros. perete prolabare la
interior cu formarea de stenoze
REMODELARE NEGATIVA
- in timp - calcificari
- evolutia - spre stenozare progresiva cu aparitia de
colaterale la peste 70 75% stenoza
- supratrombozarea unei placi necritice, fara
colateralizare si necroza in terit. deservit
- placi stabile = colesterol cristalizat mult
celule putine
T placii scazuta
- placi instabile = miez lipidic bogat
celule inflamatorii multe
membrana fibroasa la suprafata rupere
T placii cu ~1 grad C
pasibile de a dezvolta un tromb ocluziv
-placile de aterom - concentrice
- excentrice
Crystals of cholesterol
in the bloodstream
Ruptura placii de aterom si formarea
trombusului
Growth of thrombus
Intraluminal thrombus

Blood Flow

Intraplaque thrombus Lipid pool

Adapted from Weissberg PL. Eur Heart J Supplements 1999:1:T1318

 Tabloul clinic al ATS = Complicatii ale ATS
ATS este asimptomatica pana la aparitia stenoze critice
tromboze
anevrism
embolie
Tabloul clinic este influentat de localizarea leziunilor si
reprezinta S semnelor si simptomelor rezultate din
afectarea tisulara in conditii de inegalitate intre
oferta sangvina de oxigen si nevoi

Tabloul clinic se poate instala progresiv, paralel cu F vas

acut, cu suprapunerea de
tromboza/embolie peste o placa stenozanta necritica,
instabila
Echografie intravasculara
Imagine echografica a tipurilor de placi ATS
Imagine echografica + histologie virt.+ stenturi
 Trombus complet ocluziv

Trombus ce ocupa patial lumen

 Principii terapeutice

1. preventia primara se adreseaza factorilor de risc

si combaterii lor

2. tratamentul manifestarii actulale si combaterea lor

3. preventia secundara a altor manifestari

ateromatoase
Preventia primara combaterea fact. risc si dintre ei
cei mai import. sunt: 1 dislipidemia Ch T
LDL-C
2 DZ
3 fumatul
4 HTA
5 obezitatea si sedntarismul

formula de calcul a fractiunilor de colesterol = Friedewald

LDL = CT HDL TG/5 (la TG < 400mg/dl)
LDL - colesterol - principalul agresor
- dirijeaza intreaga strategie preventiva
- in functie de nr. fact. risc nivelele tinta
 Cine sunt tintele ?
ESC/EAS ACC/AHA

lowering cholesterol levels reduced

ASCVD events and thereby establish
a central, causal role of atherogenic
cholesterol-containing lipoprotein
particles, particularly LDL, in the
genesis of CHD and ASCVD.

Tinta: LDL-C
V. VINTILA 2014
 ESC/EAS: pt tinte cf categoriei de risc CV total

Risc total MIC:

risc SCORE < 1%
Risc Categorie
risctotal MODERAT:
CV total Dislipidemie
(SCORE)
risc SCORE 1% si < 5%
Risc<total
MIC 1% MARE:
LDL<115

MODERAT 1-5%
un FR (CT>300 LDL~>200)
MARE DZ organ LDL<100
5-10% tinta/FR cv
boala renala cr moderata (FG 30-60)
F. MARE LDL<70
risc SCORE
10%, bolnavi 5% si < 10%
(-50%)
Risc total FOARTE MARE:
bolnavi CV (ats)
DZ 2 sau DZ 1 + organ tinta/FR cv
boala renala cr severa (FG<30)
V. VINTILA 2014
risc SCORE 10%
DIETA: - colesterol max. 3 oua / saptamana
- grasimi saturate: untura, slanina, carne grasa,
unt, smantana, frisca
- dieta mediteraneana = ulei, peste, vegetale

MEDICATIE: inhibit. HMG-CoA reductaza (statine)

- Simvastatin 10 - 40mg/zi
- Atorvastatin 10 80 mg/zi
- Fluvastatin 10 - 80 mg/zi
- Rosuvastatin 10-40 mg/zi
[ CI. Sarcina, r. adv. - hepatice GPT, GOT
- musculare CK]
MEDICATIE:
niacina rezine ce inhiba absorbtia alimentara
ezetimibe inhiba absorbtia la marginea perie gastrica
scade cu 20% LDL, nu supravietuirea
inhibitori PCSK9 - evolucumab Ac monocl. inj.
- alirocumab LDL cu 45%
- bozolucumab scos supravietuirea
fibrati - fenofibrat trigliceridele
- bezafibrat nu supravietuirea
medicatie de crestere a HDL- C torcetrapib scos
- anacetrapib
HDL 20-30%
- dalcetrapib
supravietuire
 combaterea DZ (2)

Dislipidemie aterogena: LDL , Tri

DZ = echivalent de boala cardiovasculara

Nevoie de interventie precoce

HTA - sub control strict < 140/90cf ghidurilor actuale
(in DZ < 130/80
125/80 la pacienti renali) parere personala

fumatul - oprirea definitiva

- cea mai cost-eficienta masura profilactica

scaderea in greutate - efortul depus de cord

- rezistenta receptorului
periferic celular la insulina
- amelioreaza metabolismul
lipidic
Tratamentul manifestarii ATS este specific fiecarei
localizari in parte ; impune si combaterea in acut a
factorilor de risc vezi Atorvastatin

Preventia secundara se aseamana cu preventia primara

in ceea ce priveste fact. risc, cu mentiunea ca
interventiile se realizeaza in clasele de risc mediu si inalt
Defintii

1. Clinica = durere retrosternala cu caractere constant

in timp si care apare in urma unui effort fizic sau emotional

2. Fiziopatologic = imbalanta intre nevoia si oferta de O2 la

celula miocardica
Mecanism de producere
1. Ischemie
2. Membrana celulara afectata
stimulare chemo- si mecano-receptori cord

Descarcare bradikinina, adenozina

Fibre simpatice si vagale aferente

Ggl simpatic toracic 5 si cai aferente spinale

Clinica
Durere intre epigastru si mandibula
Durere care se instaleaza in secunde si trece la repaus sau NTG
Conditii de aparitie - efort fizic sau emotional
Durata > 10 minute ori infarct
- ori nu e durere cardiaca
Iradiere membru stg, membru dr
- mandibula
- epigastru
- torace posterior
Fenomene de insotire palpitatii
- dispnee
- greata, vasatura
Clasificarea durerii anginoase
 Tipuri de angina

1. Boala structurala - coronariana

2. Functionala tahicardie, anemie, valvulopatii, hipertiroidie

3. angina de efort fizic, emotional, stress termic

 Acuratete
Sensibilitate Specificitate
Test efort ECG 0.68 0.77
Test efort eco 0.85 0.81
Test efort 0.81 0.79
dobutamina
Examinare paraclinica
 Tratament

1. Nefarmacologic
evitare consum miocardic O2
- oxigenoterapie
- temperatura constanta
- combatere fact. precipitanti pt angina functionala
 Tratament
2. Farmacologic
simptomatic nitroglicerina sl prima linie de trat
0.5 mg la 5 min., repetat 1 data
- nitrat cu actiune lunga
- ranolazine altele
- nicorandil
- trimetazidine
+ viza prognostica - betablocante - metoprolol 50-200 mg
- bisoprolol 5-10 mg
- betaxolol 10-20 mg
- Ca blocante amlodipina 5-10 mg
- verapamil 80-240 mg
- diltiazem 60-180 mg
ASA /Clopidogrel, statine, IEC pt substratul patologic
Interactiuni si efecte adverse
Interactiuni si efecte adverse (2)
Revascularizare
Strategia de revascularizare
Strategia de revascularizare (2)