Sunteți pe pagina 1din 69

Vasculitele sistemice

Carina Mihai
Mihai Bojinca
Cuprins
1. Introducere: definiie, clasificare
2. Mecanisme patogenice
3. Diagnostic diferenial
4. Reguli generale de tratament
5. Principalele vasculite
5.1. Vasculite primare ale vaselor mari
5.2. Vasculite primare ale vaselor medii i mici
5.3. Vasculitele vaselor mici

2
1.Definiie i clasificare
Vasculitele = afeciuni caracterizate de inflamaia
peretelui vascular cu consecine locale (asupra
teritoriului irigat) i sistemice

Etiologie foarte variat


Mecanisme complexe cu implicarea sistemului
imun
Afectare clinic foarte variat n funcie de tipului
de vase afectate i de localizarea acestora
Clasificare Chapel Hill 2012
Tipul vasului afectat Vasculite primare

Vase mari Arterita cu celule gigante


Boala Takayasu
Vase medii Poliarterita nodoas (PAN)
Boala Kawasaki
Vase mici Granulomatoza Wegener
Sindromul Churg-Strauss
ANCA+
Poliangeita microscopic
Purpura Henoch-Schnlein
Vasculita urticarian
hipocomplementemic CIC
Vasculita crioglobulinemic
Sdr Goodpasture (Ac aMBG)
Clasificare Chapel Hill 2012
Alte vasculite
Vase de dimens boala Behcet
variabile Sdr Cogan

Vasculite asociate PR, LES, sarcoidoz


unor boli
sistemice
Vasculite de Infecii: VHB, VHC, lues
etiologie Medicamente: ex hidralazina
cunoscut Paraneoplazice

Vasculite afectand Vasculit leucocitoclazic cutanat


1 organ Vasculit primar a SNC
Esenial:
Elementul definitoriu n vasculite este aspectul
histologic (biopsia) cu:
inflamaia peretelui vascular
eventual necroz fibrinoid a acestuia
infiltrat inflamator perivascular
eventual obliterare vascular (vase mici)
eventual leziuni granulomatoase i
necrotizante tisulare
Vasculit reumatoid: afectarea unei arteriole necroz
fibrinoid, infiltrat inflamator limfoplasmocitar
Granulomatoza Wegener - leziune granulomatoas
pulmonar necrozat central, cu infiltrat inflamator
PMN i celul gigant
2. Mecanisme patogenice
Depunerea de complexe imune circulante pe
endoteliu (vasculitele vaselor mici)
Anticorpi anti-celul endotelial: lezarea
endoteliului, inflamaie
Anticorpii anti-citoplasma neutrofilelor
(ANCA): rol patogenic incert
Leziuni granulomatoase i altele
Consecina leziunii vasculare:
stenoz/obliterare / tromboz => ischemie
Diagnostic diferenial n vasculite
Cu alte boli care produc leziuni ischemice:
Embolia grsoas, emboli colesterolici, endocardita
infecioas, mixomul atrial
Displazia fibromuscular. Calcifilaxie
Consum de droguri
Sdr antifosfolipidic.
Arteriopatie obliterant, Insuf. venoas cronic
Vasculite secundare:
Boli de es. conj: PR, LES
Infecii: streptococi, stafilococi, enterobacterii, Neisseria,
Rickettsiae, lues, micobacterii, VHB, VHC, CMV, VZV, HIV
Neoplazii: mielodisplazii, limfom, mielom; colonice,
renale, urinare
4. Reguli generale de tratament

Glucocorticoizi

Imunosupresoare clasice

Biologice
5. 1. Vasculite primare ale arterelor
mari
Caractere histologice comune
Arterita Takayasu mai frecvent n Asia

Arterita giganto-celular (arterita temporal,


Horton) (AGC)
Se poate asocia cu Polimialgia reumatic
(PMR)
Arterita Takayasu (AT)
Histo = inflamaie granulomatoas a aortei i
ramurilor ei; panarterit focal
Clinic: debut < 40 ani, cu claudicaie a extremitilor
(mai ales membre superioare)
Obiectiv: puls brahial diminuat/absent, diferen
>10 mmHg TA dr-stg, sufluri arteriale (abdominal,
subclavicular), dispnee, dureri toracice etc
Arteriografie sugestiv: stenoz/ocluzie aort i
ramuri dg. dif ateroscleroz, displazie fibromusc.
AngioRM, PET-CT, ecografie
Arteriografie
Angiografie
artnd
stenozarea Ao
abdominale i
a aa. Iliace
comune - la o
femeie tnr
cu arterit
Takayasu

Neinvaziv:
angioCT,
angioRMN
Inflamaie aortic
Tomografie cu
emisie de
pozitroni cu
18F-
fluorodeoxi-
glucoz (18F-
FDG-PET):
captare
crescut n
aort, aa.
subclavii i aa.
mezenterice
Criterii ACR
Vrsta sub 40 ani
Claudicaia extremitilor
Puls sczut la 1 sau 2 artere brahiale
Diferen de TA de minim 10 mmHg ntre
brae
Sufluri artere subclavii sau aort abdominal
Modificri arteriografic sugestive
3/6
Arterita giganto-celular (AGC)
Arterit granulomatoas afectnd ramurile
mari ale aortei, mai ales ramurile
extracraniene ale aa carotide
Afecteaz frecvent artera temporal
Debut > 50 ani
Asociere in cca 40-50% cazuri cu polimialgia
reumatic (PMR)
Invers, cca 15-20% PMR asociaz AGC
AGC aspecte clinice
Vrsta > 50 ani. F/B = 3/1. Cea mai frecvent
vasculit
Cefalee (unilateral) cu debut recent. Sensibilitate a
scalpului
Anomalii de a temporal (indurat, nepulsatil,
dureroas la palpare) dg. dif. cu ATS
Claudicaie maseteri, muchi faciali
Amaurosis fugax/ cecitate permanent prin
neuropatie optic ischemic anterioar (lezarea aa
ciliare posterioare), vertij, afectare cerebeloas,
diazartrie etc
Manifestri sistemice: febr, oboseal, G
AGC: aspectul a temporale i FO cu
modificri de nevrit optic ischemic
AGC aspecte paraclinice
VSH > 50 mm / 1h, CRP crescut, anemie cronic -
asociat cu boala inflamatorie
Imagistic (nou!): eco Doppler, angioRM, FDG-PET
Histo (biopsie a. temporal): vasculit cu infiltrat
mononuclear, celule gigante polinucleate i
granuloame
Leziunile sunt dispuse discontinuu, segmental
Afecteaz media distrugnd limitanta elastic
intern. Se pot gsi i n adventice la nivelul vasa
vasorum
AGC ecografie, semn halou
AGC: ngroarea mediei+ intimei, granulom
n peretele vasc. cu celule gigante
AGC + AT: tratament
GC n doze medii/mari = Prednison 0,5-1 mg/kg
(40-60 mg/zi) timp de 2-4 spt (pn la
rezoluie simptomelor) apoi scdere progresiv
la 7,5-10 mg/zi sau metilprednisolon 32-48
mg/zi. La nevoie iniial puls-terapie cu
metilprednisolon PEV
Cazuri refractare la GC: GC asociai cu MTX, AZA
sau anti IL-6 (AGC) Tocilizumab. Anti TNF?
Durata trat: cca 2 ani (AGC se vindec!)
Polimialgia reumatic
Nu este o vasculit
Clinic: durere+ redoare
matinal n centuri
scapular, pelvin i
CV cervical
Uneori artrit periferic
Vrsta> 50 ani
VSH > 40 mm/1h, CRP
PMR: imagistic
IRM sau ecografic: PET cu fluoro-
bursit subacromial, deoxiglucoz: captare
sinovit scapulo- crescut n regiunea
humeral, tenosinovite umerilor i oldurilor
(biceps), bursit
trohanterian;
tenosinovite periferice
(mini, picioare)
Criterii EULAR / ACR PMR
Obligatorii: peste 50 ani, dureri bilaterale umeri,
CRP, VSH crescute
Redoare matinal peste 45 minute
Dureri / limitare mobilitate olduri
FR, ACPA abseni
Fr alte afectri articulare
Eco umr:bursit subdeltoidian, tenosinovit
bicipital, sinovit umr. old: sinovit sau bursit
trohanterian
PMR: tratament
GC n doz mic = Prednison 10-20 mg/zi
sau metilprednisolon 8-16 mg/zi
Au valoare de test terapeutic = ameliorare n
primele 24 h
Dup 2-4 spt. dozele se scad la 7,5-10 mg/zi
Durata trat: cca 2 ani (PMR se vindec)

Atenie dg dif: manifestri paraneoplazice!


Boala Kawasaki
Vasculit a vaselor medii nu este necrotizant;
agent trigger probabil infecios
Afeciune viral mai ales la copiii < 5 ani, manif
prin:
Febr. Adenopatii
Eritem palmo-plantar / rash difuz
Cheilit (limba zmeurie), conjunctivit
Rar: coronarit cu anevrisme
Tratament: Aspirin, imunoglobuline iv,
plamafereza
Poliarterita nodoas (PAN)
Arterit necrotizant a arterelor medii
(musculare)
Poate afecta i arteriole, capilare, venule;
Histo: leziuni focale i segmentale
Necroz fibrinoid a mediei
Infiltrat inflamator pleiomorfic: PMN, Lf, Eos
Distrucia laminei elastice interne
Formarea de microanevrisme tromboze
Leziuni arteriale n PAN
PAN: aspecte epidemiologice
Afeciune rar inciden <10/milion; vrst ,
ales 40-60 ani, B:F = 1:1

20% cazuri asociere cu VHB (d.r. Ag HBs+ Ag


HBe+ i ADN VHB n conc mari)
PAN: aspecte clinice
Afectare multisistemic
Semne generale (>50% cazuri): febr, scdere
n greutate (min 4 kg n criteriile ACR)
Afectare cutanat (<30% cazuri):
Noduli cutanai/subcutanai
Purpur necrotizant, ulceraii
Livedo reticularis
Urticarie etc.
Livedo reticularis
PAN: aspecte clinice
Mialgii difuze (50%) / durere muscular la
palpare / astenie muscular; artralgii (rar
sinovit)
Afectare sistem nervos:
Periferic (50-70%): mononeuropatii;
mononevritis multiplex; polineuropatii
Paralizii nervi cranieni
Afectare SNC (rar): AVC ischemic/hemoragic,
convulsii, confuzie
PAN: aspecte clinice
Afectare renal:
HTA malign
Nefropatie ischemic cu evoluie spre IRC
Afectare gastrointestinal (cca. 40%): dureri
abdominale, hemoragii, perforaii, ischemie
Afectare testicular cu durere la palpare (a se
exclude alte cauze ex traume, infecii etc)
Afectare ocular: uveit, vasculit retinian
Poate evolua fatal (hemoragii GI, vasculit renal
sau SNC)
PAN - paraclinic
Modificri nespecifice dar a cror absen pune
n dubiu dg: VSH, CRP crescute, anemie cronic
simpl, leucocitoz, rar: eozinofilie
Imagistic: modificri angiografice specifice
(microanevrisme, stenoze i ocluzii arteriale)
Microanevrismele cca 60% cazuri: rinichi,
ficat, mezenter
Nu sunt patognomonice; se pot remite sub
trat
PAN evoluie i tratament
Tratament ca vasculite ANCA + anti VHB (dac e cazul)
Sub tratament este vindecabil
Scor de severitate FFS (5 factors score):
Proteinurie > 1g
Retenie azotat = creatinin > 1,5 mg/dl
Cardiomiopatie
Afectare SNC
Afectare GI
Scor de 2 sau > = form sever de PAN
Vasculite primare ANCA-asociate ale
vaselor mici
Vasculite de aa + vv medii i mici, asoc cu ANCA:
Granulomatoza Wegener (poliangiita
microscopic asociat cu granulomatoz) GW
= GPA
Sindromul Churg-Strauss (poliangiita
microscopic asociat cu granulomatoz i
eozinofilie) SCS = GEPA
Poliangiita microscopic PMA
Vasculitele ANCA+
Afecteaz vase mici (aa + vv) uneori si artere medii
Anticorpii ANCA (anti citoplasma neutrofilelor)
descoperii prin imunofluorescen indirect,
ulterior au fost demonstrate intele antigenice:
pANCA (perinuclear): mieloperoxidaza din
granulele PMN. PMA, GEPA
cANCA (citoplasmatic) : proteinaza 3 din
granulele PMN. GPA
Pot aprea i n alte boli imune: LES, PR, Sjogren
pANCA (anti-MPO) i cANCA (anti-PR3)
Granulomatoza Wegener = GPA
Histologic
Vasculit necrotizant afectnd mai ales vasele
mici ( PAN) + artere medii (idem PAN)
Granuloame n peretele vascular dar i
extravascular
Inflamaie necrotizant
Localizare predilect n cile respiratorii
sup+inf = sinusuri, sept nazal, laringe, trahee,
bronhii
Glomerulonefrit necrotizant
GPA aspecte clinice
Manifestri ORL:
Rinit / sinuzit cu rinoree purulent
hemoragic perforaie de sept nazal
Deformare n a a piramidei nazale
Otit medie cronic
Noduli pulmonari vizibili Rx / CT, leziuni
cavitare (dg dif TBC!), hemoragii alveolare
Manifestri renale: glomerulonefrit
necrotizant
GPA
GPA aspecte clinice
Artralgii, artrite, mialgii
Manifestri neurologice (idem PAN)
mononevrit multiplex, afectare SNC
Manifestri cutanate: purpur vascular,
necroze ischemice periferice, livedo reticularis
Altele: episclerit,uveit, tromboze venoase,
TEP, afectare cardiac
GW - diagnostic
Inflamaie oral sau nazal
Radiografie pulmonar cu noduli, infiltrate sau
caviti
Sediment urinar cu microhematurie sau
cilindri hematici
Biopsie cu inflamaie granulomatoas
arterial, perivascular,extravascular.
Sindromul Churg-Strauss - GEPA
Vasculit necrotizant afectnd mai ales vasele
mici ( PAN) + artere medii (idem PAN))
Granuloame necrotizante n peretele vascular
dar i extravascular, asociind eozinofile
Localizare predilect n pulmon; tract GI,
cord, piele
Pneumonie eozinofilic
Glomerulonefrit necrotizant
Sdr Churg-Strauss (GEPA) aspecte clinice
Manifestri respiratorii frecvent primele
manifestri: rinit alergic, polipoz nazal,
sinuzit maxilar, astm bronic
Eozinofilie sistemic cu:
Infiltrate pulmonare eozinofilice sdr Lffler
Manifestri digestive prognostic prost
Manifestri neurologice idem PAN, GPA
Manifestri cutanate: purpur vascular, noduli
subcutanai
Afectare renal, ocular, cardiac risc deces
GEPA - diagnostic
Astm bronic
Eozinofilie sangvin cu Eos> 1000/mmc
Mono sau polineuropatie
Infiltrate pulmonare fugace
Anomalii ale sinusurilor paranazale
Eozinofilie extravascular biopsie cu
acumulare extravascular de eozinofile
Poliangiita microscopic (PMA)
Iniial considerat o form microscopic de PAN
= vasculit necrotizant afectnd mai ales vase
mici (PAN) rar artere medii (ca n PAN)
Simptome generale febr, scdere ponderal
Afectare renal: GN necrotizant ca n GW > 80%
cazuri;
HTA cca 25-30%. Afectare SNP, SNC, ocular
Alte manifestri: cutanate purpur; pulmonare
hemoragie alveolar; digestive
pANCA+ (anti-MPO)
Vasculite necrotizante - tratament
Forme severe (FFS>1): obinerea remisiunii cu
GC doze mari (pulsterapie metil prednisolon 1g x 3 zile
PEV/lun, minim 6 luni, sau prednison 1 mg/kg 3
luni 15 mg /zi)
Ciclofosfamid (pulsterapie ex 1 g/luna PEV, sau po
1.5-2.5 mg/kg/zi) sau Rituximab (RTX) sau
Micofenolat mofetil
Eventual Ig IV, plasmaferez; biologice.
ntreinere: azatioprin, MTX, Micofenolat mofetil sau
RTX + corticoterapie doz mic circa 2 ani
Vasculitele vaselor mici asociate cu
complexe imune
Primare:
Angiita cutanat leucocitoclastic
Vasculita crioglobulinemic
Purpura Henoch-Schnlein (vasculita cu IgA)
Sdr Goodpasture (vasculita cu Ac anti
membran bazal glomerular)
Secundare: HCV, alte infecii, medicamente
Purpura Henoch-Schnlein
Vrsta < 20 ani
Purpur vascular = palpabil
Dureri abdominale de tip ischemic angor intestinal
agravare postprandial; diaree sangvinolent
Artralgii sau artrit
Uneori afectare renal prognostic prost
Histo: vasculit cu PMN n peretele vascular
Depozite vasculare de Ig A
De cele mai multe ori trat este simptomatic, AINS, la
nevoie cortizonice, imunosupresoare
Vasculite leucocitoclazice
Leucocitoclazia =
distrucia
leucocitelor,
ducnd la
prezena
nucleilor PMN
care pudreaz
leziunea
(nuclear dust)
Vasculite crioglobulinemice
Crioglobuline = globuline care precipit la rece FR fals
pozitiv!
Ig monoclonale (n leucemii, gamapatii monoclonale)
Ig monoclonale i policlonale
Ig policlonale
Clinic: fen Raynaud, purpur, artralgii/artrite, renale,
neurologice, etc
Etiologie: leucemii, gamapatii monoclonale, infecii
(VHC, VHB, HIV), boli autoimune (PR, LES)
Vasculite crioglobulinemice
Corticoterapie
Imunosupresie
Rituximab
Tratamentul infeciei VHC interferon free
Tratramentul bolii hematologice
Boala Behcet
Ulceraii orale recurente
Ulceraii genitale recurente
Leziuni oculare: uveit, vasculit retinian
Leziuni cutanate: pseudofoliculit, de tip
eritem nodos sau pyoderma gangrenosum
Leziuni vasculare: tromboze venoase sau
arteriale, anevrisme
Test patergie pozitiv
Boala Behcet
Pot aprea manifestri severe SNC
Manifestri digestive asemnatoare cu cele
din bolile inflamatorii intestinale risc
perforaie
Teste de laborator nespecifice
Tratament: Colchicin, cortizonice,
Azatioprin, Ciclofosfamid, biologice
Sdr Goodpasture
Afeciune rar
Hemoptizii hemoragii alveolare
Sdr nefritic bioptic glomerulonefrit cu
proliferare extracapilar
Ac anti MBG +
Prognostic variabil
Vasculite secundare afectnd vasele
medii + mici
PR
LES
Sdr Sjgren
Reactiv la medicamente sau infecii
Paraneoplazic
Concluzii
Suspiciunea de vasculit e indus de
Afectare sugestiv cutanat
Afectare multipl de organ/sistem ex SN +
renal
Diagnostic diferenial complex adesea
necesit biopsie
Tratament adecvat tipului de afectare de
organ/sistem