HIPERALDOSTERONISMUL

FEOCROMOCITOMUL SI
ALTE TUMORI NEUROENDOCRINE
 Hiperaldosteronismul

Sistemul renina- angiotensina-aldosteron

Renina enzima produsa in aparat juxtaglomerular renal

elib
presiunue de perfuzie renala
continut tubular de Na
SNSimpatic (pozitia de ortostatism)-catecolamine
hipoK+ -emie
elib presiune de perfuzie renala (ex.HTA)
dieta Na +
Angitensinogenul 2globulina produsa in ficat
 Reglarea secretiei de aldosteron

-Filtrat glomerular

Aldosteronul-produs in SRAA
zona glomerulara a
cortexului adrenal
Kaliemie
ACTH

ALDOSTERON
HIPERALDOSTERONISM
Cauze (cele mai frecvente):

Tumora SR unilat (benigna, exceptional maligna) secretanta

de aldosteron (sdr Conn)
Hiperplazie primara idiopatica a gl SR
diferentierea celor doua forme=esentiala

PARTICULARITATI CLINICE:

HTA varsta <30 ani

HTA moderata
HTA severa sau rezistenta la pluriasocieri medicamentoase
manifestari clinice in legatura cu hipoK+ : sdr poliuro-polidipsic, fatigabilitate, crampe
musculare, pareza sau paralizie periodiaca
rareori: expresia investigatiilor adresate unui incidentalom SR

!!! In absenta tratamentului cu diuretice, hipoK+-emia la un pacient hipertensiv sugereaza

excesul de mineralocorticoizi
!!! Normopotasemia nu infirma dg. de hiperaldosteronism
1. Teste de depistare identificarea excesului aldosteronic
1. Electroliti (Na+, K+)- hipokaliemie spontana !!

(in absenta trat. diuretic, hypotensiv, steroizi, K+, ori laxative in ultimile 4 sapt)
HipoK+ emia nu e obligatorie (> 20% sunt normokalemici)!

2. Conc. aldosteronului plasmatic (PAC) (15 ng/dL (416 pmol/l) si activitatea

reninei plasmatice (PRA)((< 1.0 ng/mL/h) (8 -10 am)
! Renina sau normala= exclude dg.

3. Raportul PAC-PRA = testul de electie pentru identificarea

hiperaldosteronismului primar

Desi cutoff-urile pt un raport PAC-PRA crescut sunt dependente de laborator, un raport

PAC (in ng/dL)-PRA (in ng/mL/h) 20-30 (555 in pmol/l per ng/ml/h)+ PAC 15 ng/dL
(416 pmol/l) sugereaza puternic dg
PAC (ng/dl)/ renina plasm.directa (DPR)(mU/l)>3.7
2. Teste de confirmare
Un raport PAC-PRA nu este intotdeauna dg, si hiperaldosteronismul primar tb confirmat
prin demonstrarea lipsei supresiei normale a secretiei de Ald cu:

Testul de incarcare cu sodiu (si masurarea Ald din urina/ 24-ore)

O excretie urinara de Ald > 12 mcg/24 h (in ziua 3 a unei diete bogate in Na) =
secretie autonoma de Ald.
sau
Testul la incarcarea cu NaCl (2l sol NaCl 0.9% iv- 4 ore) (si masurarea PAC)
Subiecti normali supresia PAC dupa expansiunea volemica cu ser fiziologic
isoton; In hiperaldosteronismul primar absenta supresiei

3. Explorari pt detectarea leziunii responsabile de excesul

aldosteronic (deosebirea adenomului (sdr Conn) si hiperplazia bilaterala
idiopatica)

ECO abdominal
CT suprarenalian = de prima intentie
Scintigrafia SR cu 131I-labelled 6--iodomethylnorcholesterol (NP-59)
Cateterizarea selectiva a venelor SR testul standard in diferentierea formei unilaterale
de cea bilaterala
Dg diferential

Hiperaldosteronsim primar: Ald + renina plasmatica

Hiperaldosteronism secundar: Ald+ renina plasmatica
Excesul de mineralocorticoizi, altii decat Ald: Ald + renina
plasmatica
Tratament
I. Chirurgical (suprarenalectomie unilaterala
laparoscopica=trat de electie (excelent)in adenomul SR
secretant de Ald

II.Tratamentul farmacologic
in hiperplazia bilaterala CSR idiopatica
sdr Conn, cand chirurgia=contraindicata, refuzata,
preoperator
Spironolactona=trat. medicamentos de electie
25-400 mg/zi (K+, TA)
Eplerenona (antagonist selectiv la niv de receptor
mineralocorticoid)
25mgX2/zi
Alte antihipertensive: Amilorid, IECA, sartani, diuretice tiazidice
 Feocromocitomul si paragangliomul

Feocromocitomul= tumora cu origine in tesutul cromafin MSR

Paragangliomul= tumora cu origine in tesutul cromafin

extraadrenal-t.ganglionare simpatice paraaortice, organul
Zuckerkandl, peretele vezicii urinare
 Biosinteza catecolaminelor (A, NA, dopamina)
-la niv tes.cromafin MSR sau apartinand neuronilor ggl.
simpatici
-precursorul= tirozina
PNMT: phenylethanolamine-N-methyltransferase

Tyrosine DOPA Dopamine Norepinephrine Epinephrine

Tyrosine - Dopa - Dopamine
hydroxylase decarboxylase hydroxylase PNMT

Adrenalina (epinefrina) nu este produsa in paraganglioame

 Epinephrine
Norepinephrine

MAO 2
COMT 1,3 COMT 1,3
3,4-dihydroxyphenylglycol
(DHPG)

Metanephrine Normetanephrine
MAO 3 COMT 3
MAO 3
AD3

3-methoxy-4-hydroxmandelic acid
VMA

Metabolismul catecolaminelor de catre catechol-O-methyltransferase (COMT),

monoamine oxidase (MAO) si aldehyde dehydrogenase (AD) in (1) MSR sau
feocromocitom, (2) SN simpatic sau (3) ficat si rinichi.
Particularitati clinice

HTA paroxistica
HTA permanenta, partial responsiva/rezistenta la medicatia conventionala
atacuri paroxistice (paroxismul consecinta eliberarii de CA)
Hipotensiune ortostatica in intervalul intercritic
Simptome suspecte: cefalee, palpitatii-tahicardie, dureri toracice de tip anginos,
dureri abdominale, varsaturi, hipersudoratie
anxietate extrema, senzatie de moarte iminenta
Fata: fie paloare, fie flush in cursul paroxismului cu o senzatie de flush dupa criza
Scadere ponderala

Complicatii acute ale HTA si cardiomiopatiei indusa de catecolamine:IMA, ICC,

AVC, encefalopatie hipertensiva, disectie de aorta

Manifestari din partea conditiilor genetice asociate feocromocitoamelor/

paraganglioamelor:
neurofibromatoza Von Recklinghausen, vonHippel-Lindau, MEN2A, MEN2B
1. Diagnosticul hormonal (paraclinic) in feocromocitom
Nici un test nu este suficient (absolut) sensibil si specific pentru dg. Feocromocitomului!!!

1. Metanefrine libere plasmatice (fractionate) (metanefrine si normetanefrine)

= cel mai sensibil test in dg.feocromocitomului

2. Metanefrine urinare fractionate (urina 24-h)

sensibilitate similara, dar mai dificil de efectuat
amblele sensibilitate de aprox 97%
nivel < 3X limita sup a valorilor normale = mai probabil nu e feocromocitom
nivelul excretiei de metanefrine >600 g/d (3.0 mol/d) sau de normetanefrine >
1500 g/d (8.2 mol/d)= probabilitatea unui feocromocitom este

Pacientii cu nivele de metanefrine plasmatice prezinta cel mai probabil un feochromocytom adrenal,
intrucat paragangliomele nu secreta epinephrine sau metanephrine
Factori de eroare: paracetamolul, IMAO, antidepresive triciclice, fenoxibenzamina, nitroglicerina, labetalol, metoclopramid, fumat, cafea
3. Chromogranin A serica

test util in dg si monitorizarea tu nesecretante (majoritatea paraganglioame),

ce nu pot secreta catecolamine ori metanefrine
4. Teste dinamice (de stimulare/supresie)

Testul de suppresie la clonidina:

Clonidine = un blocant alfa 2 adrenergic central ce suprima eliberarea NA la niv
sinapselor nervoase simpatice
Distinge pacientii cu feochromocitom de indivizii normali dar cu nivele
ale normetanefrinelor

Cum se efectueaza acest test?

Nivelul normetanefrinelor plasmatice libere este masurat inainte si la 3 h dupa adm
de clonidina p.o. 0.3 mg/kg;
- raspuns normal : normetanefrinele (> 40%)
- feocromocitom: fara supresie

5. Alte teste de laborator

VMA urinar slab sensibila (63%) si specifica
Le cu Ne , Eo
Hiperglicemie, hipercalcemia, VSH
calcitonina, PTH, Ca (Men2A)
 2. Explorari pentru localizarea feocromocitoamelor

1. CT de abdomen si pelvis torace (pt depistarea paraganglioamelor)

- tu.izodensa, inomogena, cu zone lichidiene si calcificari
2. RMN de abdomen si pelvis
-tumora hiperintensa in T2, cu aspect marcat heterogen (zone lichidiene, calcificarI)
3. Scintigrafia cu Metaiodobenzylguanidine (MIBG)

Scintigrafia utilizand 123I-MIBG sau 131I-MIBG este utila pt:

A stabili daca o masa adrenal este feochromocitom, paraganglioame oculte imagistic, si
Confirmarea daca o anumita masa extra-adrenala este paragangliom sau neuroblastom
screeningul pacientilor pentru metastaze
detectarea feocromocitoamelor aparent nefunctionale

4. Positron Emission Tomography

Scanarea PET cu 18F-FDA - PET scanning using radioisotope-tagged dopamine: 6-[18F]

fluorodopamine (18F-FDA-PET).
Tratamentul feocromocitoamelor si paraganglioamelor

MEDICAL

Controlul HTA preoperator (TA130/85mmHg)(7-14 zile preoperator) cu evitarea hTA ortostatice si hidratare adecvata
(previne hipotensiunea postoperatorie)=vitale inainte de chirugie

a.Blocante de canale de calciu

Nifedipina 30-60mg 1-2X/zi
Nicardipina iv in criza hipertensiva-intraoperator
b. Alfa-blocante
Fenoxibenzamina 10mg
Doxazosina (Cardura, Kardura) 2-16mg/zi
Prazosin 0.5-10mg/zi 2-3X/zi
c.IECA
d. blocante
! Se adauga doar dupa inceperea terapiei antiHTA cu blocante de calciu sau alfa-blocante pt
combaterea flushingului, tahicardiei
Metoprololul
e. Metirozina
Inhiba enzima tyrosine hidroxilaza, ce catalizeaza prima reactie din biosinteza CA
Rezervata tratarii HTA din feocromocitoamele metastatice (ef adverse)
1 caps=250 mg 1caps/6 h 4g/zi
excretia de CA cu 35-80%

CHIRURGICAL
Prepararea perioperatorie
Nitroprusiat de Na iv pt crizele hipertensive
Nicardipina
Fentolamina

Laparoscopia -pt feocromocitoamele 6 cm

Laparotomia- pt feocromocitoame largi, paraganglioame, metastaze intraabdominale
BIBLIOGRAFIE

Duncea I. Endocrinologie. Editura Medical Universitar

Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 2011
Duncea I. Explorri paraclinice n bolile endocrine, Editura
Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 2000
Dumitrache C. Endocrinologie. Editura Medicala Bucureti.
2000
Zbranca E, Endocrinologie-ghid de diagnostic si tratament in
bolile endocrine, Iasi-Editura Polirom, 2008
Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology, Ninth Edition,
2011, The McGraw-Hill Companies
V mulumesc!