Hermina Novida

Seminar dan Workshop Tata Laksana Diabetes Mellitus,

Gresik, 07 September 2017
The Prevalence of Diabetes Mellitus
Worldwide

(IDF 2015) Diabetes Atlas

Diabetes around the World

IDF 2015. Diabetes Atlas3

4
 Diabetes Mellitus Classification
-cell destruction, usually leading to absolute
Type 1 DM insulin deficiency, autoimmune, ideopathic

Varied, ranging from dominant insulin resistance

Type 2 DM accompanied by relative insulin deficiency to a
predominantly insulin secretory defect with
insulin resistance

Any degree of glucose intolerance with onset or

Gestational first recognition during pregnancy
DM

5
Rudianto et al. Indonesian Society of Endocrinologys Summary Article of DM National Clinical Practice Guidelines. JAFES. May 2011 26(1)
 Differences of
Type 1 and Type 2 Diabetes
Type 1 Type 2
Pathophysiology Range: Insulin resistance
-cell destruction, absolute with insulin deficiency to
insulin deficiency insulin secretory defect with
insulin resistance
Age Any >30 years

Weight Usually lean Obese

Onset of
Abrupt Gradual
signs/symptoms
Symptoms Hyperglycemia, ketosis Few classic symptoms

Treatments Insulin therapy May require Insulin therapy

6
 Clinical Presentation
T1DM T2DM
Frequent urination Any of the Type 1 symptoms
Usual thirst Frequent infections
Extreme hunger Blurred vision
Unusual weight loss Cuts/bruises that are slow to heal
Extreme fatigue and irritability Tingling/numbness in the hands/feet
Recurring skin, gum,
or bladder infections

7
http://www.diabetes.org/diabetes-basics/symptoms/?loc=DropDownDB-symptoms
 Insulin Deficiency is Often Already
Established when T2DM is Diagnosed
DIAGNOSIS
20
Postprandial
15
glucose
Glucose
(mmol/l)

Fasting
10 glucose

250
Relative -cell
function (%)

200 Insulin resistance

150
100 Insulin
level
50 -cell failure
0

MACROVASCULAR CHANGES
Clinical
features
MICROVASCULAR CHANGES

Years 10 5 0 5 10 15 20 25 30
8
Adapted from Rhodes CJ. Science. 2005;307:380-4.
 Diagnosis DM (Perkeni, 2015)

1. Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dL, puasa disini

adalah kondisi tidak ada asupan kalori minimal 8 jam.
2. Pemeriksaan glukosa plasma > 200 mg/dL 2 jam setelah tes
toleransi glukosa oral (TTGO) dengan beban 75 gram glukosa.
3. Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dL jika
didapatkan keluhan klasik.
4. Pemeriksaan HbA1c > 6,5% dengan menggunakan metode
High-Performance Liquid Chromatography (HPLC) yang
terstandarisasi oleh National Glycohaemoglobin
Standarization Program (NGSP).
Interpretasi Tes Laboratorium untuk Diagnosis
Diabetes dan Prediabetes
Glukosa Darah Glukosa Plasma 2
HbA1c (%) Puasa (mg/dL) jam setelah TTGO
(mg/dL)

Diabetes > 6,5 > 126 > 200

Prediabetes 5,7-6,4 100-125 140-199

Normal < 5,7 < 100 < 140

Perkeni, 2015
Impaired: Fasting Glucose & Glucose Tolerance

Impaired Fasting Glucose (IFG):

A condition in which the blood glucose level
is between 100 mg/dL to 125mg/dL after an
8- to 12-hour fast.

Impaired Glucose Tolerance (IGT):

A condition in which the blood glucose level
is between 140 and 199 mg/dL at 2 hours during an
oral glucose tolerance test (OGTT).

11
 Kelompok Risiko Tinggi

Kelompok dengan berat badan lebih (Indeks Massa Tubuh [IMT] 23

kg/m2) yang disertai dengan satu atau lebih faktor risiko sebagai berikut:
1. Aktivitas fisik yang kurang.
2. First-degree relative DM
3. Kelompok ras/etnis tertentu.
Kelompok risiko
4. Riwayat tinggi
dengan bayidengan hasil
BB >4 kg atau pemeriksaan
GDM.
glukosa5. plasma
Hipertensi normal sebaiknya diulang setiap 3
(140/90 mmHg)
tahun 6. HDL <35 mg/dL dan atau trigliserida >250 mg/dL.
(E),
7. Wanita dengan sindrom polikistik ovarium.
kecuali8.pada
Riwayatkelompok
prediabetes. prediabetes pemeriksaan
diulang9. tiap
Obesitas berat, akantosis
1 tahun (E). nigrikans.
10. Riwayat penyakit kardiovaskular.

Usia >45 tahun tanpa faktor risiko di atas.

 Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Patokan
Penyaring dan Diagnosis DM di Indonesia
Bukan Belum Pasti DM
DM DM
Plasma vena <100 100-199 200
Kadar glukosa
darah sewaktu Darah kapiler <90 90-199 200
(mg/dL)
Kadar glukosa Plasma vena <100 100-125 126
darah puasa
(mg/dL)
Darah kapiler <90 90-99 100
 Organs Involved with Glucose Homeostasis
Pancreas
Liver Kidneys
Sulfonylureas
Glinides, GLP-1RA
DPP-4 Inhibitors
Metformin
SGLT2
TZDs
Inhibitors
Hyperglycemia
-glucosidase inhibitors
Adipose TZDs GLP-1RA, Colesevelam
Insulin GLP-1RA
Bromo-
criptine Gut

Muscle
Brain
Holst JJ, rskov C. Diabetes. 2004;53:S197-S204.
14
Lebovitz HE. Diabetes Rev. 1999;7:139-153.
 Management

Medical Nutrition Physical

Therapy activity
Education

Oral anti diabetics

Monitoring
& Insulin

15
 Prinsip pengaturan makan SEIMBANG sesuai dengan
kebutuhan kalori dan zat gizi.

Tepat 3J : Jadwal, Jenis dan Jumlah

BNI : Batasi-Nikmati-Imbangi

Makanan seimbang : Karbohidrat, protein, dan lemak

Karbohidrat : 60-70%
Protein : 10-15%
Lemak : 20-25%
 Menghitung Kebutuhan Kalori
(Askandar, 2006)

BBR = Berat Badan Relatif IMT = Indeks Massa Tubuh

BB BB in kg
X 100 % IMT =
TB - 100 (TB)2

Under nutrition < 80 % Underweight < 18.5

Under Weight < 90 %
Normal 18.5 22.9
Normal 90 100 %
Overweight > 110% Overweight > 23
Obesity mild 120 - 130 % at Risk 23 24.9
Intermediate 130 - 140 %
Obese I 25 29.9
Severe > 140 %
Morbid > 200 % Obese II > 30

Under weight BW x 40 60 Kcal

Normal BW x 30 Kcal
Over weight BW x 20 Kcal
Obesity BW x 10 15 Kcal
 Distribusi Kalori dan Jadwal Makan
Askandar Tjokroprawiro, 1978-2006

06.30 Makan Pagi 20% Kcal. Bulan Puasa

09.30 Snack 10% Kcal. 18.00 (30% Kcal) : Makanan Utama I
12.30 Makan Siang 25% Kcal. 20.00 (25%Kcal) : Makanan Utama II
15.30 Snack 10% Kcal. 21.00 (10%Kcal) : Snack
18.30 Makan Malam 25% Kcal. 03.00 am (25%Kcal): Makanan Utama III
21.30 Snack 10% Kcal. 03.30 (10%Kcal) : Snack
 Latihan jasmani dilakukan secara teratur (3-4x seminggu
selama kurang lebih 30 menit), diluar kegiatan sehari-hari.
Latihan jasmani yang dianjurkan adalah yang bersifat aerobik,
seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging dan berenang.
Hindari kebiasaan hidup yang kurang gerak dan bermalas-
malasan.
20
 Target of Treatment

BMI (kg/m2) 18.5 <23

Blood Glucose
Pre Prandial Glucose (mg/dL) 80-130
Post Prandial BG (mg/dL) <180
A1C (%) <7.0
Systolic Blood Pressure (mmHg) <140
Diastolic Blood Pressure (mmHg) < 90
Triglyceride (mg/dL) <150
HDL Cholesterol (mg/dL) >40 / >50
LDL Cholesterol (mg/dL) <100/<70
22
PERKENI GUIDELINES 2015
 Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan komplikasi

Ekstrapolasi epidemiologis menunjukkan manfaat dari

penurunan rata-rata HbA1c 1%
21% Kematian terkait
Diabetes*
Komplikasi
37% mikrovaskular spt.
HbA1c Penyakit ginjal dan
kebutaan *
1% 14% Serangan
jantung*
Amputasi atau
43% penyakit pembuluh
darah tepi yang fatal *
* p<0.0001
** p=0.035 Stroke **
12%
Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412
 Organs Involved with Glucose Homeostasis
Pancreas
Liver Kidneys
Sulfonylureas
Glinides, GLP-1RA
DPP-4 Inhibitors
Metformin
SGLT2
TZDs
Inhibitors
Hyperglycemia
-glucosidase inhibitors
Adipose TZDs GLP-1RA, Colesevelam
Insulin GLP-1RA
Bromo-
criptine Gut

Muscle
Brain
Holst JJ, rskov C. Diabetes. 2004;53:S197-S204.
24
Lebovitz HE. Diabetes Rev. 1999;7:139-153.
 Factors to consider when choosing an
antihyperglycaemic agent

Effectiveness in lowering glucose

Safety profile

Tolerability

Cost

Effect on body weight

Other effects (e.g. reduction in cardiovascular endpoints with

metformin, empagliflozin)

Nathan DM et al. Management of Hyperglycemia in type 2 Diabetes, a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy, a consensus statement
from ADA/EASD. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
 Antihyperglycemic Therapy in Type 2 Diabetes
(ADA, 2016 with Modification)

Metform Sulfonyl Thiazolidi DPP-4 SGLT-2 GLP-1 Insulin

in urea nedione Inhibitor Inhibitor RA
Efficacy High High High Intermed Intermedi High Highest
iate ate
Hypo Low risk Moderat Low risk Low risk Low risk Low risk High
Risk e risk risk
Weight Neutral/ Gain Gain Neutral Loss Loss Gain
Loss
Side GI/Lactic Hypogly Edema, Rare Genitouri Gastroin Hypogly
Effects acidosis cemia Heart nary, testinal cemia
failure, Dehydrati
Fracture on
Costs Low Low Low High High High Variable

American Diabetes Association. Diabetes Care. January 2016 Volume 39, Supplement 1
 Insulin in Indonesia
Awal Kerja Puncak Kerja Lama Kerja
Sediaan Insulin Kemasan
(Onset) (Peak) (Duration)
Insulin Prandial (Meal Related)
Insulin Short Acting
Reguler (Actrapid, Humulin R) 30-60 menit 30-90 menit 3-5 jam Vial, pen/cartridge
Insulin Analog Rapid Acting
Insulin Lispro (Humalog) 5-15 menit 30-90 menit 3-5 jam Pen/cartridge
Insulin Glulisine (Apidra) 5-15 menit 30-90 menit 3-5 jam Pen
Insulin Aspart (Novorapid) 5-15 menit 30-90 menit 3-5 jam Pen, Vial
Insulin Intermediate Acting
NPH (Insulatard, Humulin N) 2-4 jam 4-10 jam 10-16 jam Vial, Pen/cartridge
Insulin Long Acting
Insulin Glargine (Lantus) 2-4 jam No Peak 18-26 jam Pen
Insulin Detemir (Levemir) 2-4 jam No Peak 22-24 jam Pen
Insulin Campuran
70% NPH 30% Reguler
30-60 menit Dual 10-16 jam Pen/cartridge
(Mixtard, Humulin 30/70)
70% Insulin Aspart Protamin
10-20 menit Dual 15-18 jam Pen
30% Insulin Aspart (Novomix 30)
75% Insulin Lispro Protamin
5-15 menit Dual 16-18 jam Pen/cartridge 28
30% Insulin Lispro (HumalogMix 25)
 Summary
Screening for risk factors for development of DM helps identify
patients early
T1DM & T2DM can be distinguished by age onset, weight, and
progression of signs and symptoms
Each have different underlying pathophysiology and thus require
different treatment and management strategies
There are several different classes of anti-hyperglycemia
medications available
Biguanides, sulfonylureas, thiazolidinediones, alpha-glucosidase
inhibitors, DPP-IV inhibitors and GLP-1 receptor agonists
Each class differs in their target site, pharmacology, efficacy and
safety profile
Treatment algorithms aid in choosing which medication to use for
each patient
29
 Hermina Novida

Seminar dan Workshop Tata Laksana Diabetes Mellitus,

Gresik, 07 September 2017
 Case
Tn SU seorang pria berusia 52 tahun melakukan kontrol
gula darah karena keluhan nyeri badan. Kadar glukosa
darah sewaktu yang dilakukan didapatkan nilai 352
mg/dL. Pasien menyangkal gejala baal, kesemutan di
tangan atau kaki, dysuria, sakit dada, batuk, atau
demam. Pasien tidak punya riwayat diabetes dan tidak
ada riwayat keluarga diabetes.
Nilai HbA1c 9.6%. nilai elektrolit, BUN, dan kreatinin
normal.Pemeriksaan fisik didapatkan BB 85 kg, TB 170
cm. Tekanan darah 130/80 mmHg, dan pemeriksaan
lain tidak menujukkan adanya kelainan (tidak
ditemukan retinopati atau neuropati).
Terapi yang anda berikan pada pasien ini ?
a. Modifikasi gaya hidup saja
b. Modifikasi gaya hidup + Metformin
c. Modifikasi gaya hidup + Metformin +
Sulfonilurea
d. Modifikasi gaya hidup + Insulin
 Bagaimana dengan diet pada pasien ini?
Aktivitas fisik apakah yang disarankan untuk
pasien ini?
 Setelah diberikan terapi selama 3 bulan,
didapatkan hasil GDP 90 mg/dL dan GD post
prandial 140 mg/dL, HbA1c didapatkan 6,6%,
tekanan darah 120/80 mmHg.
Hasil pemeriksaan lipid menunjukkan
kolesterol LDL 160 mg/dL, trigliserida 257
mg/dL
 Bagaimana penanganan pasien ini
selanjutnya?
 Pasien tidak pernah kontrol, pasien minum
obat tidak teratur, 2 tahun kemudian pasien
datang dengan keluhan banyak kencing dan
penurunan berat badan drastis. Pasien juga
mengeluh batuk dan kadang sesak napas.
Pemeriksaan fisik didapatkan rhonki di
lapangan paru kanan, TB 170 cm, BB 50 kg
Pemeriksaan laboratorium HbA1c 11,5%, GDP
235 mg/dL dan GD PP 350 mg/dL. Foto
thoraks menunjukkan gambaran TB paru.
Bagaimana tata laksana pasien ini selanjutnya?
1. Dosis metformin dan sulfonilurea dinaikkan
2. Pasien diberikan kombinasi insulin basal,
OAD dilanjutkan
3. OAD dihentikan, pasien diberikan kombinasi
insulin basal bolus
4. OAD dilanjtkan diberi kombinasi insulin basal
bolus