Epidemiologa

La H.D.A. es una emergencia mdica frecuente

con una incidencia anual de 100 casos por cada
100.000.
La etiologa es diversa pero las causas ms
frecuentes son las lceras ppticas
gastroduodenal (50-60%), las erosiones
(20%) y las vrices esofgicas(10%).
 Epidemiologa

El 80% de la H.D.A. deja de sangrar ..

La morbilidad y la mortalidad justamente tiene
lugar en el 20% de los pacientes restante en los
que la hemorragia contina o recidiva.
Es 4 veces ms frecuente que la H.D.B.
 Epidemiologa
Edad de aparicin: en la actualidad ms de la mitad de
los pacientes con H.D.A. son mayores de 60 aos de
edad, lo cual es considerado como un factor
pronstico de riesgo.
En cuanto a la lcera pptica gastroduodenal, la
hemorragia contina siendo la complicacin ms
frecuente, con una mortalidad del 46%.
 Concepto
H.D.A:
Es aquella que se produce a nivel de los
primeros segmentos del aparato
digestivo y comprende desde el esfnter
esofgico superior (cricofaringeo) hasta
el ngulo duodeno- yeyunal (Treitz),
incluyendo sus glndulas anexas.
 Clasificacin evolutiva

Hemorragia aguda
(menos de 3-4 das).

Hemorragia subaguda
(entre 5 y 10 das).

Hemorragia crnica
(ms de 10 das).
Clasificacin cuantitativa

Hemorragia ligera

Hemorragia moderada

Hemorragia severa
 Valoracin clnica del volumen intravascular y
hemodinmico.
Parmetro G1 G2 G3 G4

Prdidas en ml 750 750-1500 1500- >2000

2000

Prdidas 15% 15-30% 30-40% >40%

en %

FC <100 >100 >120 >140

 TA Normal Normal Disminuida Disminuida
FR Normal Disminuida Disminuida Disminuida
Diuresis >35 30-35 20-30 14-20
en ml/h

Estado Ligeramente Moderadamen Confuso Letargo

mental ansioso te ansioso
 Causas ms frecuentes

lcera pptica gastroduodenal (50

60%).
Erosiones gstricas y duodenales (20%).
Vrices esofgicas (10%).
Sndrome de Mallory Weiss (5-15%).
Esofagitis grado II-III reflujo G.E y H.H
(5-10%)
 Diagnstico

Clnico.

Endoscpico.

Otros mtodos.
 Diagnstico de
HDA
Fase sindrmica

Exploracin fsica
HCL Anamnesis Valoracin de la hemorragia y
clasificacin, repercusin
Sintomatologa hemodinmica

Estudios complementarios
Analtica general. Hemoglobina, hematocrito, coagulacin,
bioqumica general, pruebas cruzadas.
 Edad

El aumento de la esperanza de vida hace que

esta entidad se presente mas frecuentemente
en pacientes con edad ms avanzada.
Distribucin segn sexo

26%

74%

Masculino Femenino
Fuente: HC procedentes del departamento de archivo del Hospital Calixto Garcia..
 Enfermedades asociadas

El riesgo se incrementa a medida que aumenta el

nmero de enfermedades asociadas.

Todos los autores coinciden que la mortalidad por esta entidad

no solo est relacionada con la edad y la presencia de shock
hipovolmico sin tambin con las enfermedades asociadas.
 A.I.N.ES.
Se estima que del 13-35% de las complicaciones de
las lceras ppticas gastroduodenal son debidas al
uso y abuso de los A.I.N.E.S. y A.S.A.

Los ulcerosos que consumen A.I.N.E.S. tienen 3

veces ms posibilidades de tener un episodio
hemorrgico agudo que los que no la consumen.
 Tabaco
Disminuye la presin del esfnter pilrico.
Disminuye la secrecin de bicarbonato
pancretico.
Altera el flujo sanguneo.
Retarda la cicatrizacin.
Aumenta la secrecin de cido clorhdrico.
 Alcohol
Al igual que la bilis, el alcohol atraviesa la barrera de
mucus-bicarbonato, altera la resistencia de las
clulas de la mucosa y permite la retro difusin de
cido clorhdrico con el consiguiente dao mucoso.
 Fase etiolgica

-Permite establecer diagnstico y pronstico

-Reduce la estancia hospitalaria.
-Menores requerimientos transfusionales.
Endoscopa
-Disminuye la incidencia de resangrado y
ciruga. digestiva alta
-Mejora la supervivencia.

Diferentes mtodos endoscpicos hemostticos

Deben realizarse de forma precoz.
 Diagnstico video endoscpico

La videopanendoscopia oral se ha convertido en la

herramienta indispensable para el correcto
diagnstico de la lcera pptica gastroduodenal
sangrante y debe realizarse en las primeras 24 horas
de comienzo del sangrado, pues su demora limita las
posibilidades de encontrar la lesin sangrante.
 Tratamiento

Objetivos del tratamiento

Realizar adecuada estabilizacin hemodinmica.

Hacer el diagnstico del sitio de sangrado.

Detener la hemorragia.

Prevenir la recurrencia.
 Tratamiento mdico

Medidas generales.
Ingreso:
UCI (pacientes en shock, con alto riesgo de recidiva,
enfermedades asociadas, ms de 60 aos,
intubados).
Resucitacin segn lo dispone el ABCD:
Proteger vas areas (mantenerlas permeables).
Paciente en decbito dorsal, sin almohada y los
miembros Inferiores ligeramente elevados / 10
15 grados.
Oxigenoterapia suplementaria .
Intubar (cuando halla sangramiento activo con
alteraciones mentales).
Tratamiento mdico

Medidas generales
Realizar adecuada estabilizacin hemodinmica.
Monitoreo (pulso, T.A, F.C, F.R, Temp., Oximetra
de pulso).
Sonda vesical y medir diuresis.
Lavado gstrico con sonda NG gruesa (s.s.f).
Enemas evacuantes (hepatopatas crnicas).
Llevar hoja de balance hdrico
 Tratamiento mdico

Tratamiento especfico
Antagonistas de los receptores H2 (ranitidina).

Inhibidores de la bomba protones (omeprazol,

esomeprozol).

Prostaglandinas y sus anlogos sintticos

(misoprotol, emprostil y arbaprostil).

Somatstatina y sus anlogos sintticos

(octritido, lanretido, vapretido).

Citoprotectores (sucralfato, almagato, bismuto ).

 Indicaciones para la ciruga de urgencia

Escasez de sangre compatible o dificultad

de obtenerla.

Negativa del paciente a ser transfundido.

Pacientes mayores de 50 aos.

Pacientes que padecen de una o ms

enfermedades crnicas.

Sangramientos moderados que se repitan por tercera

vez.
 Conclusiones

La frecuencia de la hemorragia digestiva alta por

lcera pptica se incrementa con la edad y ms
de la mitad de la muestra en nuestro estudio
tena 56 ms aos, lo que reafirma que la
esperanza de vida de la poblacin cubana es
superior a los 78 aos.
 Conclusiones

El envejecimiento poblacional condicion la

aparicin de enfermedades asociadas, que
requirieron para su control de regmenes dietticos
y teraputicos (medicamentos ulcerognicos) que
propiciaron la aparicin de la complicacin ms
frecuente de la lcera pptica: La hemorragia.
 Conclusiones

La hemorragia digestiva alta por lcera pptica fue

ms frecuente en el sexo masculino y ello puede
estar influenciado por el rgimen de vida de los
mismos, que los somete a mayor stress y el uso de
sustancias irritantes del tubo digestivo (tabaco,
alcohol, etc.).
 Conclusiones

La edad avanzada de los enfermos, las enfermedades

asociadas, los hbitos txicos, el shock hipovolmico as
como la demora en la realizacin de la endoscopia
diagnstica e intervencionista en las primeras 24 horas de
iniciado la hemorragia, obliga al cirujano general ha
emplear cada vez ms el tratamiento mdico (por el
riesgo quirrgico) y como consecuencia lgica de esto el
aumento de la mortalidad y la estada hospitalaria.
HEMORRAGIAS
DIGESTIVAS
BAJAS
 HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA
Definicin
Hemorragia Digestiva Baja
(HDB): Prdida de sangre
por el recto, cuyo origen se
encuentra distal al ngulo
de Treitz. Su magnitud
puede variar desde el
sangrado leve hasta la
hemorragia exsanguinante.
 CLASIFICACION
Aguda: Hemorragia de menos de 3 das de duracin. Esta puede ser
moderada o masiva.
a.- Hemorragia Digestiva Baja Moderada:
Se clasifica as, cuando hay una compensacin en la hemodinmica
inicial, con restauracin gradual del volumen y contenido plasmtico.
b.- Hemorragia Digestiva Baja Masiva:
La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensin ortosttica nos
indica su gravedad y se corresponde generalmente con una prdida
sangunea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a
100 ml/hr.
Crnica: Prdida de sangre continua (varios das o semanas) o intermitente.
Hemorragia Digestiva Baja Oculta: Corresponde a las prdidas digestivas
que no modifican las caractersticas macroscpicas de las heces, por lo
tanto se reconocen slo por la positividad de los exmenes qumicos de
deteccin de sangre en heces.
Causas de Hemorragia Digestiva Baja por grupo de edad

A cualquiera edad Recin Lactantes Preescolares

nacido y
escolares
Fisura anal Alergia a Divertculo de Plipos
protena Meckel con juveniles
lctea mucosa ectpica
Infeccin enteral por Entero Invaginacin Prpura de
enteropatgenos colitis intestinal Schnlein-
(colitis infecciosas) necrosante Henoch

Colitis asociada a Sndrome Colitis

antibiticos hemoltico ulcerosa
urmico
Malformaciones Hiperplasia Enfermedad
vasculares del nodular linfoide de Crohn
intestino
Poliposis familiares Fiebre
Tifoidea
Causas de Hemorragia Digestiva Baja7h7777h

Sin diarrea Con diarrea

Fisuras anales A. Enterocolitis infecciosa
Poliposis rectales y de Bacteriana
colon Parasitaria
Poliposis familiar de Colitis pseudomembranosa
Peutz-Jeghers Enterocolitis necrosante
Divertculo de Meckel B. Colitis no infecciosa
Invaginacin intestinal Alergia a la protena de leche de
Prpura de Schnlein- vaca
Henoch Sndrome hemoltico urmico
Vlvulo intestinal Enfermedad de Crohn
Malformaciones
intestinales
Colitis ulcerosa
 DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
SONDA NASOGASTRICA
METODOS ESPECIALES
 TRATAMIENTO
El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja vara de acuerdo a la
magnitud del sangramiento y a la etiologa.
1) Pacientes estables o con sangramiento crnico: Debe hacerse un estudio
etiolgico de acuerdo a los mtodos diagnsticos descritos. El tratamiento
depender de la causa de la hemorragia.
2) Pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben
estudiarse hospitalizados, idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos,
durante la fase de la estabilizacin hemodinmica. La vasopresina, colocada
mediante una infusin endovenosa en solucin glucosada, por una vena
perifrica, detiene la hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su
efecto es transitorio, permite completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4
U/min. por 20 a 40 min. Produce vasoconstriccin del territorio esplcnico.
Debe usarse con cautela, porque puede producir vasoconstriccin de otras reas
vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino.
 ALERGIA A PROTEINA LACTEA
Es un cuadro relativamente
frecuente que se ve en el
recin nacido o lactante que
ha recibido frmulas
artificiales. Se ha descrito
muy rara vez en nios
alimentados al pecho, en los
cuales el antgeno podra
pasar a travs de la leche
materna. Su presentacin
suele ser monosintomtica,
de mnima repercusin en el
paciente, y autolimitada.
 SINDROME HEMOLITICO
UREMICO
Esta entidad consiste en una
vasculitis que se manifiesta,
clsicamente por anemia
hemoltica, trombocitopenia e
insuficiencia renal aguda. El
cuadro clnico es precedido
habitualmente por un sndrome
diarrico agudo, con fiebre, dolor
abdominal, vmitos y
deposiciones alteradas,
generalmente con sangre. Despus
de algunos das de iniciado el
cuadro diarrico, aparece palidez
y oliguria o anuria, y el
hemograma muestra una
trombocitopenia y una anemia
hemoltica.
 FISURA ANAL
Constituye una causa muy
frecuente de hemorragia
digestiva a cualquiera edad.
Se asocia habitualmente a
constipacin y, con menos
frecuencia, a diarrea. El
sangramiento es escaso, en
forma de estras o gotas de
sangre roja, que se eliminan
con la deposicin, o despus
de defecar, y se acompaa
de dolor anal.
 POLIPOS RECTALES
Junto con la fisura anal,
constituyen una de las causas
ms frecuentes de hemorragia
digestiva en el nio. Son
lesiones prominentes de la
superficie de la mucosa rectal,
muy frecuentes (se pueden
encontrar en el 1% de los
preescolares o escolares), y
benignas.
Generalmente son nicos,
aunque pueden ser numerosos y
se localizan en la regin
rectosigmoidea, especialmente
en los ltimos centmetros del
recto.
 DIVERTICULO DE MECKEL

El cuadro clnico constituye con

frecuencia una emergencia
mdica, pues provoca
hemorragias masivas, con
anemia aguda y shock. La sangre
eliminada presenta con
frecuencia las caractersticas de
hematoquezia, es decir una
mezcla entre melena y
rectorragia. Es la causa ms
frecuente de sangramiento
digestivo grave en lactantes
previamente sanos, sin sntomas
de obstruccin intestinal.
 INVAGINACION INTESTINAL
Constituye una causa frecuente de
hemorragia digestiva en lactantes,
especialmente en los menores de
un ao.
Hay un sndrome de obstruccin
intestinal, con dolor abdominal
habitualmente intenso,
intermitente, acompaado de
vmitos. En las primeras 24 horas
de iniciado el cuadro doloroso,
aparecen deposiciones frecuentes
con mucosidades y sangre de
color rojo obscuro (con aspecto de
"jalea de grosella")
 COMPLICACIONES
En cuanto a complicaciones,
pueden ser muchas, pero la
principal es que el paciente
presente un cuadro de shock
hipovolmico y no pueda ser
recuperado de ste. En el caso
de un adulto mayor, es ms
complicado, ya que la
compensacin es mucho ms
difcil por tener complicaciones
que pueden ser
cardiorrespiratorias.
 PREVENCION
Si bien, algunas patologas
son congnitas, una dieta
balanceada, rica en fibra
diettica, disminuye en gran
medida patologas asociadas
a HDB, como por ejemplo:
Cncer de Colon,
Hemorroides, etc. Debido a
que sta aumenta la
velocidad del trnsito
intestinal y sana
conformacin de las heces.
 PRONOSTICO
El pronstico puede ser
bueno, si se toman las
medidas necesarias en la
urgencia respectiva,
pero siempre est la
posibilidad de que el
cuadro se complique,
sobretodo en un adulto
mayor descompensado.