Sunteți pe pagina 1din 109

PERSISTENA CANALULUI

PERITONEO-VAGINAL
Canalul peritoneovaginal
Embriologie
Procesul vaginal
Precursorul canalului peritoneovaginal
Apare n luna a 3-a via intrauterin
Diverticul ce ptrunde prin orificiul inghinal
profund

Testiculul coboar n luna a 7-a


Se ataeaz de-o parte de procesului vaginal
Canalul peritoneovaginal
Embriologie
Procesul vaginal
Poriunea care nconjoar testiculul -> tunica vaginal
Poriunea dintre peritoneu i vaginal se nchide ->
desfiinarea comunicrii

Inelele Ramonede inele de condensare


Antreneaz nchiderea
mpart canalul peritoneovaginal n 3-4 poriuni
Properitoneal
Interstiial
Funicular
Scrotal
Canal inghinal Anatomie
4 perei
Peretele anterior
Aponevroza oblicului extern
n partea lateral fibre din oblicul intern i transvers

Peretele posterior (anterior spre posterior i dinspre


medial spre lateral)
Ligamentul Coles
Tendonul conjunct
Ligamentul Henle
Ligamentul Hesselbach
Fascia transversalis
Canal inghinal Anatomie
4 perei
Peretele superior
Marginile inferioare ale m. oblic intern i transvers
(lateral)
Marginea inferioar a tendonului conjunct (medial)

Peretele inferior
Ligamentul inghinal
Ligamentul lacunar
Canal inghinal Anatomie
2 orificii
Orificiul inghinal profund
Orificiul inghinal superficial

Cordonul spermatic
Ligamentul rotund
Canal inghinal Anatomie
Cordonul spermatic
3 fascii
Spermatica extern
Cremasterica
Spermatica intern

3 artere
A. testicular
A. cremasteric
A. deferenial
Cordonul spermatic
3 vene
V. testicular
V. cremasteric
V. deferenial

3 nervi
Ram. Genital a n. genitofemural
N. ilioinghinal
N. iliohipogastric

Vase limfatice
Persistena canalului peritoneovaginal

Hernie inghinal indirect


Hidrocel
Chist de cordon spermatic
Chist de canal Nuck
HERNIA INGHINAL INDIRECT
Definiie
Persistena canalului peritoneovaginal larg
Antrenarea viscerelor din cavitatea
abdominal
Anse intestinale
Epiploon
Ovar
Tromp uterin
Diverticul Meckel (hernie Littre)
Apendic (hernie Amyand)
Inciden
1-5% populaia general

10% dac exist antecedente heredocolaterale

10-30% prematuri

B/F - 9/1
Localizare

60% partea dreapt

25-30% partea stng

10-15% bilateral
Factori de risc
Fibroz chistic
unt ventriculo-peritoneal
Dializ peritoneal
Ascit
Defecte de perete abdominal (omfalocel,
gastroschis, extrofie de vezic urinar)
Luxaie congenital de old
Testicul necobort
Boli de esut conjunctiv
mucopolizaharidoze
Diagnostic clinic
20% dintre pacieni sunt asimptomatici
Formaiune pseudotumoral
Inghinal/inghino-scrotal
Consisten renitent-elastic
Reductibil prin manevre de taxis
Expansiv la efort sau la creterea presiunii
intraabdominale
Nedureroas
+/- modificri la nivelul tegumentelor supraiacente
Reducere prin taxis
Hernie inghinal reductibil
Hernie inghinal
Diagnostic clinic
Permite palparea testiculului la polul inferior
Volum i consistena normal

Formaiunea de la nivelul regiunii inghinale


NU se poate reduce
HERNIE
Dureroas INGHINAL
n tensiune STRANGULAT
NU se poate palpa marginea superioar
Hernie inghinal
Diagnostic imagistic

Ecografia de canal inghinal


Util pentru diagnosticul diferenial
Explorare contralateral
Canal peritoneovaginal persistent
Orificiul inghinal intern > 4-5 mm diametru
Diagnostic imagistic
Diagnostic imagistic
Diagnostic diferenial
Patologia canalului peritoneovaginal
Hidrocel
Chist de cordon spermatic
Chist de canal Nuck
Hernie inghinala direct
Hernie femural
Adenopatie inghinal
Scrot acut
Testicul necobort
Tumori scrotale
Grsime prepubian
Management
Indicaie chirurgical
Pacienii peste 3 luni
Intervenie
Fr malformaii asociate programat
Hernie reductibil

Pacientul cu episod de strangulare Urgen


Risc crescut de strangularea chirurgical
Management
Prematuri indicaie chirurgical

Greutate 2000 g
Vrst gestaional 60 sptmni postconcepie
Intervenie chirurgical nainte de externarea din
maternitate
Management

Abord
Clasic

Laparoscopic
Transperitoneal
Management
Abord clasic
Pacient n decubit dorsal
Incizie n pliu abdominal inferior
Centrat pe orificiul inghinal profund
Identificarea aponevrozei m. oblic extern
Identificarea orificiul inghinal superficial
Disecia fibrelor m. cremaster cu expunerea
funiculului spermatic
Reperarea canalului peritoneovaginal
Disecia elementelor funiculului
Abord clasic
Management
Abord clasic
Deschiderea canalului peritoneovaginal
Explorarea canalului contralateral
Introducerea unui telescop de 70
Ligatura canalului peritoneovaginal
Fir lent resorbabil
nchiderea breei n planuri anatomice
NU este necesar utilizarea de materiale protetice
Management
Explorare contralateral
Vrsta mic (sub 1 an)
Sexul feminin
20% dezvolt hernie contralateral
Hernia inghinal stng

Pacienii sex feminin


Se pune n eviden sacul herniar
Se disec, se deschide i se poate seciona n bloc cu
ligamentul rotund

Risc de recuren 0.8-3.8%


Management
Abord laparoscopic avantaje

Expunere bun
Posibilitatea evalurii contralaterale
Disecie minim
Evitarea
Lezrii deferentului
Lezrii vaselor testiculare
Ascensionarea iatrogen a testiculului

Risc recuren 0.7-4.5%


Abord laparoscopic
Abord laparoscopic
Abord laparoscopic
Abord laparoscopic
Hernia ncarcerat
Hernie ireductibil
Dureroas
Eritem la nivel inghinal
Pacient agitat
Dureri abdominale intermitente
Vrsturi
Tranzit prezent
Scaune sangvinolente
Se reduce sub anestezie
Se amn intervenia chirurgical 24-48 ore
Hernia strangulat
Urgen chirurgical
Afectarea vascularizaiei coninutului herniar
Apar semne de ocluzie interstinal
Absena tranzitului intestinal
Vrsturi fecaloide
Distensie abdominal
Radiografie abdominal simpl
Nivele hidroaerice
Hernia strangulat
Indicaie chirurgical de urgen

Risc
Torsiune si necroz de ovar
Torsiune i necroz de testicul
Necroz de ans intestinal
Complicaii postoperatorii
Recuren 1-2%

Atrofie testicular leziune vascular

Durere inghinal leziune nerv

Hidrocel lezare circulaie limfatic sau a sacului


distal restant

Ascensionarea postoperatorie a testiculului


HIDROCELUL
Hidrocelul Definiie

Acumulare lichidian ntre foiele parietal i


visceral ale tunicii vaginale
Diagnostic clinic
Formaiune pseudotumoral
Consisten lichidian
Nedureroas
Transparent la manevra de transiluminare
Tegumente supraiacente indemne
Dimensiuni variabile
Mai mare seara
Dup efort
Dup infecii
Palpare dificil a testiculului
Diagnostic clinic
Hidrocel manevra de transiluminare
Diagnostic imagistic

Ecografie canal inghinal i testicular bilateral

Cantitate normal de lichid peritesticular 2-3 mm


Diagnostic imagistic
Hidrocel bilateral
Mangement
NU este o urgen chirurgical

Are indicaie chirurgical


Dac se suspicioneaz asociere cu hernie inghinal
Dup 1-2 ani dac nu se resoarbe
Risc de atrofie testicular
Mangement
Intervenie chirurgical
Identic cu cea a herniei inghinale
Excizia vaginalei nu este necesar
La adolesceni
Apare ca o complicaie a curei chirurgicale a
varicocelului
De novo
Idiopatic
Tumori testiculare 15%
CHISTUL DE CORDON SPERMATIC.
CHISTUL DE CANAL NUCK
Definiie

Persistena canalului peritoneo-vaginal

Acumulare de lichid ntre 2 inele Ramonede


Diagnostic clinic
Formaiune pseudotumoral
Consisten lichidian
Nedureroas
Ireductibil prin taxis
Localizat la nivelul regiunii inghinale
Testicul palpabil la nivelul hemiscrotului
Diagnostic imagistic

Ecografie canal inghinal bilateral


Formaiune chistic bine delimitat la nivel
inghinal
Chist cordon spermatic
Management

Are indicaie chirurgical

Intervenie chirurgical asemntoare cu cea


de la hidrocel
URGENE N CHIRURGIA
PEDIATRIC
APENDICITA ACUT
Apendicita acut
Cea mai frecvent cauz de abdomen acut la
copil

Riscul n timpul vieii


9% sexul masculin
7% sexul feminin
Apendicita acut
Obstrucia lumenului apendiceal
Coprolit
Hiperplazia esutului limfoid
Corpi strini
Parazii
Acumulare de mucus i proliferare bacterian
Creterea presiunii intraluminale
Scderea ntoarcerii venoase i limfatice
Ulterior scderea vascularizaiei arteriale
Necroz i perforaie
Apendicita acut
Tablou clinic
Iniial durere abdominal periombilical,
nespecific
Ulterior localizare n fosa iliac dreapt
Grea, vrsturi, inapeten, diaree
Febr, tahicardie
Apendicita acut
Examen fizic
Durere la palpare n fosa iliac dreapt
+/- semne de iritaie peritoneal
n funcie de stadiul evolutiv
Obezitatea, poziia retrocecal a apendicelui,
apendicele acoperit de epiploon sau intestin
subire
Diagnostic dificil
Apendicita acut
Apendicita acut
Paraclinic
Leucocitoz uoar
Valori mari ale leucocitelor perforaie sau alt
diagnostic
Neutrofilie
Creterea markerilor inflamatori
Proteina C reactiv
Sumar de urin
Fr flor bacterian
Pot fi prezente hematii i leucocite
Apendicita acut
Imagistic
Radiografia abdominal
Prezena coprolitului
Ecografia abdominal
Apendicele poate fi identificat n 10-50% din cazuri

Diametru apendiceal mai mare de 6 mm


Necompresibil
Lichid periapendicular, pericecal
Creterea ecogenitii periapendiculare
Ecografie abdominal
Apendicita acut
Imagistic
CT
Diametru apendiceal mai mare de 6 mm
Grosimea peretelui mai mare de 1 mm

IRM
CT abdominal
Apendicita acut
Diagnostic diferenial
Poate mima orice afeciune intraabdominal

Cauze chirurgicale
Patologia anexial (chist, torsiune, procese inflamatorii)
Diverticulit Meckel
Diverticulit cecal, sigmoidian
Colecistit
Ocluzia intestinal
Limfom
Obstrucie de jonciune pieloureteral
Apendicita acut
Diagnostic diferenial
Cauze medicale
Adenit mezenteric
Gastroenterit viral
Constipaie
Boal Crohn
Infecie de tract urinar
Litiaz reno-ureteral
Pancreatit
Pneumonie lob inferior drept
Apendicita acut
Tratament
Management conservator
Apendicit necomplicat
Antibioticoterapie

Posibilitatea recidivei
Apendicita acut
Tratament
Management chirurgical
Eecul tratamentului conservator n apendicita
necomplicat
Apendicita complicat
Abord clasic sau laparoscopic
Identificarea apendicelui
Ligatura/electrocauterizarea mezoului apendicular
Ligatura bazei apendicelui
Rezecia apendicelui
Abord laparoscopic
Abord laparoscopic
Abord laparoscopic
Apendicita acut
Tratament
Plastronul apendicular
Mas inflamatorie periapendicular

Antibioticoterapie
+/- apendicectomie la 6-12 sptmni

Evoluie nefavorabil
Drenaj percutan
+/- apendicectomie la 6-12 sptmni
Apendicita acut
Complicaii
Infecii de plag

Abcese intraabdominale

Ocluzie intestinal

Fistul enterocutanat
TORSIUNEA DE TESTICUL
Torsiunea de testicul
2 tipuri
Intravaginal
Mai frecvent la adolesceni
Torsiunea funiculului spermatic n interiorul vaginalei
Apare secundar unei fixri anormale a testiculului i
epididimului
Extravaginal
Perinatal
Torsiunea funiculului proximal de tunica vaginal
Lipsa fixrii vaginalei la nivel scrotal
Torsiunea de testicul
Torsiunea de testicul
2 peak-uri
Sub vrsta de 3 ani
Dup pubertate
Clinic
Durere cu debut brusc, unilateral, la nivelul
scrotului
Iradiere la nivelul abdomenului inferior i coapsei
Grea, vrsturi
Pot aprea episoade de torsiune intermitent
Torsiunea de testicul
Examen fizic
Testicul de dimensiuni mrite
Poziie nalt scrotal
Poziie transversal, cu epididimul situat anterior
Tegumente scrotale edemaiate, hiperemice
Reflex cremasterian absent

Examinare dificil din cauza durerii


Torsiunea de testicul
Torsiunea de testicul
Torsiunea de testicul
Paraclinic
Sumar de urin
Excluderea patologiei inflamatorii (orhiepididimit)

Imagistic
Ecografie testicular
Absena fluxului vascular testicular
Torsiunea cordonului spermatic
Torsiunea de testicul
Torsiunea de testicul
Torsiunea de testicul
Diagnostic diferenial
Torsiunea de hidatid
Orhiepididimit
Hernie inghinal strangulat
Hidrocel
Edem scrotal idiopatic
Hematom scrotal posttraumatic
Torsiunea de testicul
Tratament
Urgen chirurgical

Durata torsiunii (ore) Rata viabilitii testiculare


<6 85-97%
6-12 55-85%
12-24 20-80%
> 24 < 10%
Torsiunea de testicul
Tratament

Detorsionare manual

Dinspre medial spre lateral (2/3 din pacieni)

Coborrea testiculului

Dispariia rapid durerii


Torsiunea de testicul
Tratament
Explorare chirurgical
Detorsionare
Evaluarea viabilitii testiculului
Infiltrarea funiculului spermatic cu xilin
Orhidectomie sau orhidopexie

Explorarea contralateral obligatorie


Orhidopexie contralateral
Torsiunea de testicul
Torsiunea de testicul
TORSIUNEA DE OVAR
Torsiunea de ovar
Inciden sczut n populaia pediatric
15% din toate cazurile de torsiune de ovar

Majoritatea cazurilor patologie preexistent


Chiste ovariene sau anexiale
Formaiuni tumorale (teratoame)

Mai frecvent pe partea stng


Torsiunea de ovar
Tablou clinic
Durere abdominal n etajul abdominal inferior
Iradiere n flanc, inghinal i posterior
Grea, vrsturi

Examen fizic
Durere la palpare n etajul abdominal inferior
Palparea unei mase tumorale
Torsiunea de ovar
Paraclinic
Sumar de urin
Beta-HCG sarcin ectopic
Hemogram

Imagistic
Ecografie
Ovar de dimensiuni crescute
Absena vascularizaiei ovariene
Prezena unei patologii preexistente (chiste, tumori, etc.)
Torsiunea de ovar
Torsiunea de ovar
Torsiunea de ovar
Torsiunea de ovar
Diagnostic diferenial
Apendicit
Litiaz renal
Adenit mezenteric
Sarcin ectopic
Boal inflamatorie pelvin
Torsiunea de ovar
Tratament
Urgen chirurgical

Laparotomie/laparoscopie exploratorie
Detorsionare
Rezecia formaiunilor preexistente
Conservarea ovarului indiferent de aspectul
intraoperator
+/- ooforopexie n cazul torsiunilor bilaterale
asincrone
Torsiunea de ovar
Torsiunea de ovar
Ooforopexie
V mulumesc!